La osteoartrosis es una enfermedad articular progresiva que resulta de múltiples factores y afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas, incrementando su prevalencia con la edad. El manejo incluye modificaciones en el estilo de vida, terapia física y farmacológica, siendo el acetaminofeno el tratamiento inicial recomendado. La glucosamina y el condroitín sulfato muestran beneficios en ciertos subgrupos de pacientes, mientras que el reemplazo articular es una opción en casos refractarios al tratamiento convencional.

1. Reinaldo Badillo Internista – Reumatólogo Universidad Industrial de Santander Bucaramanga - Colombia

2. Introducción Grupo de condiciones, que a través de una vía patológica común, conducen a la perdida progresiva del cartílago articular y a cambios reactivos en los demás tejidos articulares. Resultado de la asociación de múltiples factores: Genéticos, fuerzas mecánicas, procesos celulares y bioquímicos, conducen a la pérdida del cartilago Avances en los últimos años en los mecanismos fisiopatológicos que determinan el daño articular y en el manejo de esta enfermedad

3. IRREGULARIDAD Y REMODELAMIENTO HUESO SUBCONDRAL ENGROSAMIENTO, DISTORSION FIBROSIS DE LA CAPSULA FIBRILACION, VOLUMEN, DEGRADACION CARTILAGO SINOVITIS OSTEOFITOS, TUMEFACCION TEJIDOS BLANDOS HUESO SUBCONDRAL CARTILAGO MARGEN ARTICULAR SINOVIAL CAPSULA Articulación Normal Articulación con O.A.

4. Aspectos Epidemiológicos Enfermedad articular mas frecuente 21 millones de personas tienen OA en los Estados Unidos ( Arthritis Care Res 1995; 9:292 – 301) Causa de pérdida significativa de días de trabajo y de jubilación temprana Es la segunda causa de ausentismo laboral (Gran Bretaña) Más común razón para reemplazo articular de rodilla y cadera

5. Aspectos Epidemiológicos Más frecuente en mujeres posmenopáusicas Incrementa significativamente con la edad Prevalencia Radiológica (OA rodillas): Menores de 45: 2 %. Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%. Despues de los 75 años: 80%. Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones

6. Factores de Riesgo Edad: Despues de los 75 años cambios radiologicos en 80%. Género: Mujeres 2 veces mayor riesgo Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo Traumatismo - Cirugías Debilidad muscular: Déficit propiocepción Factores genéticos: OA de manos (50%)

7. Oliveria SA, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization Arthritis Rheum 1995;38:1134-41

8. Deportes y OA Participación en deportes competitivos aumenta el riesgo Corredores de maratón. Jugadores fútbol, béisbol. Pesistas. El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas (J Rheumatol 1993; 20:704–9) Disminuye el riesgo de OA de rodillas ( Rheumatology 2001; 40: 432-437) Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD

9. Síntomas de OA Dolor articular Exacerbado por la actividad (Mecánico) En enfermedad más avanzada, el dolor se presenta con menos actividad o en reposo El dolor no es causado directamente por daño del cartílago que es avascular y aneural. Rigidez La rigidez matutina menor de treinta minutos Después de períodos de la inactividad

10. Patrones de compromiso articular Monoarticular (anormalidad congénita o trauma) Pauciarticular (edad media) Poliarticular (mas común) Dedos, rodillas, caderas, y la columna dorsal Rara vez afecta c odos, muñecas, tobillos Búsqueda de trauma, anormalidad congénita enfermedad sistémica o micro-cristalina.

11. Hallazgos clínicos Enfermedad articular, de curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulación comprometida Nódulos Heberden y nódulos de Bouchard en manos Deformidad en varo de la rodilla

12. Examen Físico Dolor a la palpación Tumefacción articular, deformidades Derrame sinovial No inflamatorio Crépitos gruesos Interrupción de superficies articulares normalmente lisas Limitación movilidad

13. OA Manos Comúnmente afectadas Rara vez produce dolor y disminución de la movilidad Nódulos de Heberden Nódulos de Bouchard 1ra. CMC: Rizartrosis NHANES III: > 60 años 58% nódulos de Heberden 29.9% nódulos de Bouchard 18.2% rizartrosis Am J Phys Med 2007; 86:12-21.

14. Hallazgos radiológicos Examen muy útil para el diagnóstico Baja sensibilidad, pérdida temprana cartílago Estrechamiento asimétrico, esclerosis, osteofitos

15. Hallazgos radiológicos

17. Manejo de Osteoartrosis Modificación estilo vida Terapia física y rehabilitación Terapia farmacológica Viscosuplementación Lavado y Desbridación artroscópica Terapia quirúrgica

18. Manejo No farmacológico Educación y Provisión de Información Reducción de sobrepeso Terapia física y ocupacional Reposo, abolir actividades de soporte Corregir anormalidades mecánicas Uso de bastones, muletas, caminadores

19. Educación e Información La educación y provisión de información al paciente, reduce el dolor, los costos de la atención y las visitas al médico tratante ( Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.) Programas de auto-manejo, positivamente influencian la percepción del dolor articular y el nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 –9). Se debe recomendar la suspensión del tabaquismo ( Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22)

20. Obesidad y OA La obesidad conduce a aumento del riesgo de OA de rodillas ( The Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18–24) ( J Rheumatol 1993; 20:331–5). Pérdida de 11 libras (en promedio) disminuye el riesgo de OA rodillas en 50% ( The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992;116:535-9) Perder unos 2 puntos en el IMC, puede reducir hasta en un 50% el riesgo de desarrollar OA de la rodilla en mujeres . ( Arthritis Rheum 1997; 40:2260–5).

21. Acetaminofen y OA Mas eficaz que el placebo y comparable en eficacia que los AINE Tiene un excelente perfil de seguridad Papel central en el tratamiento de la OA Droga inicial en el manejo de la OA Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis ( P Courtney, M Doherty. ( Annals Rheumatic Diseases 2002; 61 :767-73)

22. AINE en OA Deben ser considerados en pacientes sin respuesta al acetaminofeno ( N Engl J Med 2006; 354:841-848). Generalmente bien tolerados Importantes efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares En Estados Unidos se producen 16500 muertes anuales relacionadas con el consumo de AINE ( N Engl J Med 1999; 340:1888-9).

23. Factores de Riesgo de complicaciones con AINE Mayores de 65 años Comorbilidad Uso de esteroides Historia de úlcera péptica Historia de hemorragia SGI Uso de anticoagulantes Uso combinado de AINE Presencia de Helicobacter pylori

24. PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO PROSTACICLINA AINE Plaquetas (Vasocontricción) Endotelio (vasodilatación) Membrana celular Acido Araquidónico COx 1-2 LPOx PG E2 TBxA2 PG I2 LTB4

25. AINES y Ciclooxigenasa-2 Disminución de los efectos a nivel gástrico. Efectos cardiovasculares: Retención de agua y sal Precipitar insuficiencia cardiaca Dificultar el control de la presión arterial Aumentar la incidencia de eventos coronarios VIGOR : inexplicable aumento de incidencia de infarto de miocardio con el uso de rofecoxib (N Engl J Med 2000; 343:1520–8). APPROVe : aumento de infarto agudo de miocardio y eventos cerebrovasculares (N Engl J Med 2005; 352:1092-102).

26. AINES y Riesgo C-V Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en seis estudios de observación ( Arthritis Rheum 2005; 52:1968–78) Los riesgos C-V con otros AINE: Se aumenta con diclofenaco, indometacina, meloxicam Naproxeno: riesgo neutro Ibuprofeno: resultados poco concluyentes ( McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44).

27. AINES y Riesgo C-V: Lecciones Inadecuados sistemas de notificación para rastrear los efectos adversos de los medicamentos La influencia de la poderosa industria farmacéutica para obviar los controles y manipular la información Omitieron tres muertes por infarto que se conocían antes del reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber ocultado datos y pidió una rectificación del artículo. Fallas de las agencias reguladoras, que no identificaron las debilidades de los estudios realizados antes de autorizar la comercialización de estos medicamentos .

28. Demandas contra Vioxx La mayor catástrofe de seguridad farmacéutica en la historia Entre 88 mil y 139 mil estadounidenses han sufrido infartos o embolias por Vioxx (Datos de la FDA) 27.000 demandas relacionadas con el medicamento en tribunales estatales y federales de USA. De los 12 litigios que se han celebrado en EEUU, ha ganado ocho Merck Sharp & Dohme Carol Ernst en un tribunal de Texas (253 millones de dólares)

29. Guías de American Heart Association (AHA) Tratamiento dolor SME Acetaminofeno, tramadol, ó analgésicos narcóticos (tiempos cortos) Salicilatos no acetilados AINES No COX-2 selectivos AINE preferenciales AINE selectivos COX-2 Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2007 Feb 26;

30. Terapia combinada Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y AINE, pueden tener eficacia aditiva, en muchos pacientes que no respondan a la monoterapia Rheumatol 2004; 31:5-7 . Una revisión de ensayos clínicos evaluando el efecto del tramadol o tramadol más acetaminofeno: los beneficios fueron pocos; además, los eventos adversos fueron relativamente comunes e hicieron descontinuar la medicación a muchos pacientes Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

31. Sulfato de Glucosamina Frecuentemente utilizada para disminuir los síntomas de OA y disminuir la pérdida del espacio articular Son medicamentos aún no aprobados para OA por la F.D.A. y no existen estudios bien diseñados En 12 estudios donde participó el fabricante, en todos, los resultados fueron positivos. BMJ 2001;322:1439–40. En 3 estudios sin participación del fabricante, no se encontró más efectividad que el placebo Rheumatology 2002; 41:279–84 . West J Med 2000; 172:91–4. J Rheumatol 1999; 26:2423–30.

32. Glucosamina y espacio articular Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 357: 251-56. Pacientes evaluados a 3 años Placebo (n=71) Glucosamina (n=68) Diferencia (95% CI) p Promedio espacio articular -0·31 (-0·57 a -0·04) 0·07 (-0·17 a 0·32) 0·38 (0·02 a 0·73) 0·038 Mínimo espacio articular -0·40 (0·64 a -0·17) 0·11 (-0·10 a 0·33) 0·51 (0·20 a 0·83) 0·002

33. Sulfato de Glucosamina El meta-análisis de McAlindon, encontró un moderado beneficio sintomático para la glucosamina y el condroitin sulfato. JAMA 2000;283:1469–75. Otro meta-análisis en el cual se recogieron datos de 1775 pacientes en 15 estudios, demostró una notable mejoría sintomática con el uso continuado de glucosamina y condroitin, y cambios en la estructura de la lesión del cartílago, solo con la glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:583-93. Sulfato del glucosamina es más eficaz que placebo en síntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67.

34. Sulfato de Glucosamina Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con celecoxib, evaluó 1583 pacientes con OA sintomática de rodillas por 24 semanas El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o en combinación, no reducen el dolor efectivamente en el grupo general de pacientes con OA; solo la combinación puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas entre moderado a severo. N Engl J Med 2006; 354:795-808. La selección de pacientes puede ser importante en la maximización de cualquier ventaja potencial de la terapia con glucosamina y condroitin.

35. Viscosuplementación Inyecciones intra articulares Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sintético) Incrementa viscosidad líquido sinovial Enfermedad leve a moderada con síntomas a pesar de manejo tradicional o intolerancia Pocos efectos secundarios (0-3%)

36. Lavado y desbridamiento artroscópico Remueve detritus, fragmentos cartílago, y cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial Estudios no ciegos, disminución del dolor Mas de 650.000 procedimientos año (National Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u Estudio Controlado de Cirugía Artroscopica para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N Engl J Med 2002;347:81-88) Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60 pacientes en cada grupo, un solo cirujano

37. Evaluación para caminar y flejar Resultados para escala de dolor

38. Osteoartrosis y tratamiento quirúrgico Reemplazo articular Artrodesis Osteotomias Laminectomía

39. Algoritmo manejo OA Terapia no farmacológica Acetaminofen Sulfato de glucosamina (?) AINE no específicos con precaución Tramadol Viscosuplementación Cirugia de reemplazo articular

40. Conclusiones El manejo óptimo de la OA requiere la combinación de medidas no farmacológicas, farmacológicas e intervenciones quirúrgicas en casos avanzados La educación, control de factores de riesgo, de terapia física, corrección de anormalidades mecánicas y el uso de bastones, son fundamentales en el manejo El acetaminofeno es la droga de primera elección. No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares o a riesgo El tramadol y los analgésicos opiodes están recomendados si los AINE están contraindicados, son inefectivos o mal tolerados.

41. Conclusiones La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos sobre los síntomas en algunos subgrupos de pacientes y la glucosamina puede, aparentemente, modificar la estructura articular. Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados para establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios de la viscosuplementación El lavado y desbridamiento artroscópico no se recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados. El reemplazo quirúrgico es recomendado en caso de pacientes refractarios al tratamiento convencional