Este documento resume la artritis reumatoide. Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente las articulaciones y puede causar destrucción del cartílago y hueso. Sus síntomas incluyen dolor, hinchazón y rigidez en las articulaciones. También puede afectar otros órganos. El diagnóstico se basa en los síntomas y hallazgos en exámenes de laboratorio e imágenes.

1. UNIVERSIDAD NACINAL DE SAN MARTÍN – FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ARTRITIS
REUMATOIDE
PRESENTADO POR:
Alvites Cabrejos, Jorge Luis
Bartra Jiménez, Teobaldo
Chávez Irene, Jorge
Contreras Díaz, Eber
INMUNOREUMATOLOGÍA – Dr. Jorge Ríos Barrera

2. ARTRITIS REUMATOIDE - CONCEPTO
Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2010
Enfermedad inflamatoria, autoinmune y
crónica.
De etiología desconocida que afecta
principalmente grandes y pequeñas
articulaciones en forma simétrica
Produciendo engrosamiento sinovial,
destrucción de cartílago articular y la
aparición de erosiones óseas que llevan a
deformidad articular permanente.
Artropatía inflamatoria
• Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas)
• Crónica (> 6 semanas de duración)
• Aditiva
• Bilateral
• Simétrica
• Erosiva y deformante

3. ARTRITIS REUMATOIDE - EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)
• ♀:♂ = 3:1
• Prevalencia aumenta con la edad y las
diferencias entre sexo disminuyen a edades
avanzadas
• 4to y 5to década de vida = 80% pctes 35 – 50
años de edad
• Predisposición genética: 4 veces más en
pctes con AR con familiar de 1°
consanguinidad con AR
16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166

4. ARTRITIS REUMATOIDE - EPIDEMIOLOGÍA
• Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces, concordancia
del 20-25%
o AR puede producir incapacidad y muerte prematura
o 60-90% de AR deterioro progresivo
o 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años
o Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4

5. ARTRITIS REUMATOIDE - PATOLOGÍA
Los cambios histológicos dependen del órgano
afectado
Cartílago articular, ligamentos, tendones y
hueso
Inflamación en la membrana sinovial (edema,
exudado de fibrina)
Cambios tempranos en la microvasculatura
sinovial
- oclusión de la luz
- edema de las células endoteliales y espacios
entre las células
- angiogénesis

6. ARTRITIS REUMATOIDE - PATOLOGÍA
• Hiperplasia sinovial
• La infiltración temprana de células Tm CD4, pequeños agregados
nodulares y difusos de LTCD8
• Formación de folículos linfoides con centros germinales en etapas
avanzadas
• Formación de tejido de granulación que se extiende al cartílago y se
conoce como paño.
• El paño invade activamente y destruye el hueso periarticular y el
cartílago en el margen entre la sinovial y el hueso formando erosiones
marginales.

7. ARTRITIS REUMATOIDE - PATOLOGÍA
• 20% de los pacientes presentan manifestaciones extraarticulares clínicamente
evidentes
• La afección subclínica es frecuente
• Formación de nódulos reumatoides con aspecto histológico de granuloma
• Sobre los puntos de presión
• Los traumatismo leves pueden precipitar la necrosis
• FACTOR REUMATOIDE
• Asociado a enfermedad mas severa y extraarticular
• Su producción es dependiente de células T (influenciado por HLA-DRB1)
• Las células B que lo producen son policlonales y presentadoras de
antígeno en las respuestas inmunes secundarias

8. ARTRITIS REUMATOIDE - ETIOPATOGENIA
Predisposición
individual: HLA DR4,
DR1, DR10. Poligénica
Factores ambientales:
- Infecciones: VEB,
CMV, micoplasma,
rubeola, parvovirus
- Tabaco (único factor
demostrado).
CONSECUENCIA
INMUNOLÓGICA

9. ARTRITIS REUMATOIDE - ETIOPATOGENIA

10. ARTRITIS REUMATOIDE - ETIOPATOGENIA

11. • St generales: artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión...
-Afectación POLIARTICULAR
-Tumefacción SIN ERITEMA
-SIMÉTRICA
-St ppal: DOLOR al movimiento.
-Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.
-RIGIDEZ matutina ≥ 1h
Las más frecuentes:
-METACARPOFALÁNGICAS
-MUÑECA
-INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP)
-METATARSOFALÁNGICAS.
Fase avanzada:
-Carpo en tenedor
-Pulgar en Z
-Desv cubital de dedos
-Hiperext IFP (cisne)
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA ARTICULAR

12. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA ARTICULAR
• Otras afectaciones:
• Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker.
• Columna: Subluxación atlo-axoidea.
Rara dorsal. NO lumbar.
• Temporomandibular.
• Cricoaritenoidea: disfonía
• Huesecillos del oído: sordera.

13. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA ARTICULAR – EXAMEN FISICO
• Inflamación simétrica de articulaciones persistente.
• Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser
captada
• Palpación fundamental de las articulaciones:
• Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis
• Palpación:
• Sinovitis: articulación esponjosa
• Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme
• Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF
• Dolor en movimiento pasivo
• Calor en la palpación
• Limitación del rango motor de la articulación

15. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR – Relacionado con nivel de FR

16. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Nódulos reumatoides
• 20-30% de los pacientes
• Signo de peor pronostico,
• Se asocian a factor reumatoide +
• También se dan en Lupus
Localización: codos y tendón Aquiles, pero tb. pueden
aparecer en cualquier órgano como hueso, T.G.I,
laringe, cuerdas vocales, oídos, corazón, pulmones,
pleura y ojos
Texto basico de reumatologia clinica. Dr. LUIS A HERNANDEZ
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR

17. Texto basico de reumatologia clinica. Dr. LUIS A HERNANDEZ
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Nódulos reumatoides
• Se ve en artrtisis reumatoide y lupus
• Puede confundirse con tofos de gota
• Curso mas agresivo en los pacientes con AR y nódulos
• Pueden aparecer o empeorar con el tto MTX
• No precisan tratamiento, salvo que den molestias

18. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Vasculitis : tipos en AR
• Leucocitoclástica: púrpura palpable por
inflamación venular post-capilar
• Pequeñas arterias: pequeños infartos en
pulpejos digitales, asociados con neuropatía distal
sensorial frecuente.
• Vasos medianos: semeja PAN con arteritis
visceral, mononeuritis multiplex, livedo
reticularis.
• Pioderma gangrenosum

19. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
VASCULITIS
En la forma más agresiva (vasculitis necrosante) puede producir:
• Polineuropatía o mononeuritis múltiple
• Afectación cutánea (necrosis y ulceración)
• Infarto visceral.
• Vasculitis renal, es rara.
• La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en
los pulpejo de los dedos.

20. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Enfermedad Pulmonar: AR
• Puede presentarse en 6
formas:
1. Enfermedad pleural
2. Fibrosis intersticial
3. Enf pulmonar nodular
4. Neumonitis
5. Arteritis
6. Enf de vía aérea
PULMON
Manifestaciones más
importantes:
• PLEURITIS
• BROQUIOLITIS
• NÓDULOS
REUMATOIDES
INTRAPULMONARES
• FIBROSIS PULMONAR

21. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Radiología en complicación AR
Imágenes nodulares…
que pueden cavitarse
Enfermedad pulmonar
• Nódulos Pulmonares: solos o multiples pueden cavitarse o resolverse -
Sind de Kaplan, descartar Ca broncogénico (coexistencia)
• Neumonitis: progresa a compromiso alveolar, insuf. Respiratoria
exudado proteináceo, fibrosis
• Arteritis: hipertensión pulmonar.

22. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
CORAZÓN
• Pericarditis: Es la más frecuente.
Descubierta con frecuencia en la
necropsia.
• Derrame pericardico: características
similares al de la pleuritis.
• Miocaritis y endocarditis: cuando
aparecen suelen ser asintomáticas
Neuropatía AR
• Atrapamiento (túnel carpo)
• Polineuritis
• Neuritis inflamatorias (asociada a vasculitis)
Sintomas de
Neuropatía
• Hormigueos
• Acorchamiento
• Pérdida clara de
fuerza (no solo
cansancio)
• Torpeza para
movimientos o
caminar
• Otros sintomas

23. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
OJO
• -Queratoconjuntivitis seca derivada del síndrome de Sjögren
secundario: es la más frecuente (20%).
• -Epiescleritis o escleritis: es poco habitual (1%). Epiescleritis: leve y
transitoria. Escleritis: afecta a capas profundas y es más grave.
• -Escleromalacia perforante: perforación del globo ocular por
adelagazamiento.

24. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Síndrome Seco - SJÖGREN
• Atrofia glandulas secretoras:
ojos, saliva, ap. digestivo
• Técnicas diagnósticas específicas

25. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Enfermedad renal: AR
• Ramente involucrado
directamente, a menudo
indirectamente
• Amiloidosis: AR crónica y + en
Still´s
• Toxicidad de terapia: fenacetina,
oro, ciclosporina
• Necrotizante en vasculitis
diseminada
• AINEs: IRe prerrenal.
• GMN por fármacos, per sé, por
vasculitis
• Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
Complicaciones
hematológicas
• Anemia normocítica normocrómica
(VSG!):
• Se asocian varias causas: 52% déficit de
Fe, de vit. B12 29%; de folato 21%(de
crónicas)
• Eritropoyesis inefectiva
• Eosinofilia
• Trombocitosis
• Aumento de linfocitos grandes
granulares LINFOMA B de células
grandes.

26. ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR – Relacionado con nivel de FR
• SD DE FELTY
• ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+
• CITOPENIAS (neutropenia)
• Hiperpigmentación de mmii y úlceras.
• Adenopatías.
• Pleuropericarditis.

27. ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS RADIOLOGICOS
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí.
1. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz).
2. Osteopenia yuxta-articular.
3. EROSIONES ÓSEAS:
- Mal pronóstico si precoces.
- En forma de quistes subcondrales o pérdida de
cartílago.
4. Luxaciones/subluxaciones.
5. LA RX PUEDE SER NORMAL
6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

28. ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS DE LABORATORIO
• ANALÍTICA GENERAL:
• Anemia normocítica de procesos crónicos.
• Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis. Con fórmula N.
• Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…).
• Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T.
• Eosinofilia que condiciona peor pronóstico.
• Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α
globulinas.
• Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: 2000-50000 con
predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.

29. ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS DE LABORATORIO
• FACTOR REUMATOIDE:
• AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.
• Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.
• El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3
de los FR+ tienen AR).
• No sirve como screening ni como seguimiento sino como
pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica
sugestiva de AR.
• Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis.
• Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC,
mononucleosis, FPI, endocarditis…

30. ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS DE LABORATORIO
• AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA:
• Sensibilidad similar al FR aunque más precoces.
• Especificidad muy superior (>90%).
• ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%.
AC QUE NOS INTERESAN EN AR:
- FACTOR REUMATOIDE
- AC ANTI CITRULINA

31. ARTRITIS REUMATOIDE - EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
• Mujeres.
• Edad avanzada.
• Afectación rx desde el comienzo.
• FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.
• Nódulos reumatoides.
• Persistencia del brote durante 1 año.
• Nivel socioeconómico disminuido.
• Afectación de más de 20 articulaciones.
• MARCADORES DE ACTIVIDAD:
• VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de
rotura del colágeno.

32. ARTRITIS REUMATOIDE - EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
• La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía
más grave) asociado a:
• Infecciones
• Hemorragia gastrointestinal
• Enfermedades cardiovasculares.
• El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta
enfermedad.

33. ARTRITIS REUMATOIDE - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

34. ARTRITIS REUMATOIDE - DIAGNÓSTICO ARA (antiguos)
Rigidez matutina
> 1h
Artritis de 3 o
más áreas
Simétrica.
Artritis de las
manos
Nódulos
reumatoides
Factor
reumatoide
Alteraciones rx
típicas (erosiones
u osteopenia)
Al menos 4 > 6 semanas

35. ARTRITIS REUMATOIDE - DIAGNÓSTICO ARA (2010)
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras
causas + 10 puntos en la siguiente clasificación:
– Número y lugar de articulaciones afectas:
• De 4 a 10 grandes: 1 punto
• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.
• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.
• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5
puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)
• Positivos “bajos”. 2 puntos
• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.
– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1
punto.

36. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
OBJETIVOS
 Remisión de la actividad clínica y patológica.
 Baja actividad inflamatoria
 Protección de las estructuras articulares y
mantenimiento de la función.
 Individualización de las medidas terapéuticas.
 Mejorar la calidad de vida

37. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
 Educación y apoyo emocional.
 Terapia física – conservar la movilidad
articular, fuerza muscular y resistencia.
 Descanso articularen fases de mayor
actividad.
 Perdida de peso (obesidad)

38. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
a. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

39. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
 Los corticoides por VO a do bajas (<10 mg/día de prednisona o
equivalente) constituyen un tto antiinflamatorio eficaz en la AR. Se
recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/día de prednisona
durante el menor tiempo posible.
 La utilización de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de
articulaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena
respuesta terapéutica al régimen de FMEs (TRIAMCINOLONA)

40. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
 1 ° línea: Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs)

41. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO

42. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO

43. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
- Azatioprina, Ciclosporina
Son opciones menos utilizadas.

44. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
 2° línea: FAMEs biológicos

45. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO

46. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO

47. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO

48. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO

49. ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
 Ortesis
Artrodesis
 Artroplastia

50. GRACIAS