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Esguince y
luxofractura de tobillo
María Belén López Escalona
Internado Traumatología Victoria
Anatomía
Ligamentos: Visión lateral
Ligamentos: Visión medial
Sindesmosis tibiofibular inferior
Mantiene la unión tibiofibular por encima del nivel articular, siendo fundamental para la
estabilidad del tobillo
El ligamento tibiofibular posteroinferior,
junto con el ligamento interóseo son los
más resistentes de la sindesmosis y su
integridad determina su estabilidad.
ESGUINCE DE TOBILLO
Introducción
 Es el principal motivo de consulta traumatológica en urgencias.
 Corresponde a una lesión de los tejidos estabilizadores pasivos del tobillo (cápsula y ligamentos), producido
habitualmente por una torsión forzada más allá de los rangos de movilidad normales de la articulación.
 El mecanismo de lesión más frecuente es la inversión forzada con lesión parcial o total del complejo
ligamentario lateral, aunque también puede afectar conjunta o aisladamente al complejo medial y/o
sindesmal inferior.
 Su incidencia es 1:10.000 habs./día y representa del 15 al 20% de las lesiones deportivas, siendo más
frecuente en la población adulto-joven activa.
Estabilidad del
tobillo
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anatómicos
estáticos
Congruencia
articular
Complejos
ligamentarios
Elementos
anatómicos
dinámicos
Músculos Tendones
Mecanismo de lesión
Lesiones del complejo
lateral
Fuerzas de inversión y/o rotación interna
aplicadas al pie con el tobillo en flexión
plantar.
Durante el apoyo y despegue
La lesión del LPAA ocurre en primer lugar,
seguida de un grado variable de lesión del
LPC.
En raras ocasiones, una fuerza de mayor
intensidad produce la rotura del LPAP e
incluso la luxación del astrágalo.
Mecanismo de lesión
Lesiones del complejo medial
La rotura del ligamento deltoideo como lesión única
es rara
Se ha estimado en el 5% de las lesiones ligamentosas
del tobillo.
Lo más probable es que una fuerza en eversión o
rotación externa de suficiente intensidad como para
desgarrar el ligamento deltoideo lesione también la
sindesmosis o produzca una fractura de peroné.
Mecanismo de lesión
Sindesmosis tibiofibular
inferior
Tanto la dorsiflexión como las fuerzas en rotación
externa son mecanismos implicados en la lesión de
la sindesmosis.
La prevalencia real de estas lesiones es
desconocida, dado que no suelen reconocerse o
registrarse.
Su lesión completa provocaría una diástasis franca
o latente de la mortaja.
Clínica
Dolor
Aumento de
volumen variable
Equimosis
perimaleolar
variable
Historia clínica
• Antecedentes de trauma y/o cirugías en la zona.
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Examen físico
Inspección
• La tumefacción es constante en lesiones significativas
• Si la exploración se produce en las primeras horas, la
localización de la tumefacción puede contribuir al
diagnóstico preciso, mientras que pasado un tiempo se
extenderá a toda la región lateral del tobillo y al pie.
• Inicialmente la hinchazón inmediatamente inferior y
anterior al maléolo externo es característica de lesión
del complejo ligamentoso lateral.
Examen físico
Palpación
• Debe recorrerse sistemáticamente el pie, el tobillo
y la pierna hasta la rodilla en busca de áreas
sensibles tanto en los relieves óseos como en las
partes blandas.
Criterios de Ottawa
 Se describen para ayudar en la decisión de solicitar radiografías para descartar la presencia
de una fractura en un esguince de tobillo.
 Tienen una sensibilidad cercana al 93%.
Tomar radiografías de tobillo si
hay dolor en la región maleolar y,
al menos uno de los siguientes
signos:
• Dolor óseo en el borde posterior
o la punta del maléolo lateral.
• Dolor óseo en el borde posterior
o la punta del maléolo medial.
• Incapacidad de soportar peso.
Tomar radiografías del pie si hay
dolor en la zona media del pie y, al
menos uno de los siguientes
signos:
• Dolor óseo en la base del quinto
metatarsiano.
• Dolor óseo en el hueso navicular.
• Incapacidad de soportar peso.
Estudio
Radiografía
Es indispensable para descartar
fracturas u otras lesiones asociadas
al esguince, como fracturas
osteocondrales o avulsiones.
Las proyecciones habituales deben
ser la anteroposterior y la lateral del
tobillo, y puede completarse el
estudio con la proyección de
mortaja.
Clasificación
 Clásicamente los esguinces de tobillo han sido estratificados en tres grados siguiendo
pautas generales.
 Estos grados combinarían la lesión anatómica con la clínica y la inestabilidad.
Elongación sin
rotura
macroscópica.
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GRADO
I
Rotura
macroscópica
parcial.
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más marcados con
discreta pérdida de
movilidad y cierto
grado de
inestabilidad.
GRADO
II Rotura completa
con gran
componente
inflamatorio.
Limitación
funcional e
inestabilidad
marcada.
GRADO
III
Clasificación
Tratamiento
 Aproximadamente el 80% de estas lesiones curarán sin secuelas
RICE
Reposo Hielo Compresión Elevación
Acrónimo del inglés
rice, ice,
compression,
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LUXOFRACTURA DE
TOBILLO
Introducción
 Es la fractura más frecuente de una articulación de
carga.
 Se distribuye por igual en hombres y en mujeres,
pero en hombres se da en edades más tempranas,
mientras que en mujeres es más frecuente a partir
de los 50 años.
 Su mecanismo lesional involucra fuerzas
rotacionales.
 En hombres se relaciona con actividad física y
traumas de mayor energía, mientras que en mujeres
se asocia fuertemente al uso de tacos.
 Sobre la lesión influye la dirección de la rotación, la
posición del pie, la magnitud de la fuerza, peso
corporal y peso cargado al momento de la lesión.
Clínica
Examen físico
• Tumefacción,
hematoma, abrasiones
o heridas unilaterales o
bilaterales
• La deformidad es uno
de los signos más
sugerentes de una
luxofractura.
Palpación
• El tobillo debe ser
explorado
circunferencialmente, y
la pierna, a lo largo de
toda su longitud.
Estudio
 Al completar la exploración física deberemos
tener idea de la extensión de las lesiones a uno o a
los dos lados del tobillo y sobre la necesidad de
extender la radiografía a toda la pierna y/o pie.
Estudio radiológico
Obligatorio
Incluye siempre 3 proyecciones:
anteroposterior, lateral y mortaja.
Clasificación
Tratamiento
Ortopédico
• Tipos A y B estables
• Desplazamiento menor a 2 mm.
• Sin acortamiento ni rotación de la
fíbula
• Sin lesión de complejo ligamentario
medial
• Sin inestabilidad sindesmal
Inmovilización con yeso bota corta o bota
inmovilizadora, con pie en 90°, por 6-8 semanas
Carga parcial progresiva de acuerdo al dolor.
Control radiológico semanal.
Rehabilitación al tener consolidación inicial
promedio a las 4-6 semanas
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2-3 veces al día, luego con kinesiólogo.
Tratamiento
Quirúrgico
• Tipos B inestables, con desplazamiento
>2 mm,
• Acortamiento o rotación de la fíbula
• Lesión de complejo ligamentario medial
• Lesión sindesmal.
• En las tipo C
• Falla del tratamiento ortopédico.
• Fracturas bi y trimaleolares
El tratamiento quirúrgico consiste en
reducción abierta de la fractura y
osteosíntesis mediante el uso de
agujas, alambres, placas y/o tornillos.
Se debe realizar control radiológico
posquirúrgico y mantener
inmovilizado sin apoyo por 3 a 6
semanas dependiendo del paciente y
fractura.
Luxofractura de
Maisonneuve
Mecanismo más frecuente
Torsión con eversión del tobillo
Asociada a rotación externa, que determina primero una
lesión sindesmal, luego de la membrana interósea y,
finalmente, la liberación de la energía rotacional a nivel
del tercio proximal de la fíbula.
Luxofractura de
Maisonneuve
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Síndrome de
dolor regional
complejo
Bibliografía
 Martínez, F. M., & In Martínez-Aedo, A. L. U. (2015). Traumatología y
ortopedia: Para el grado en medicina.
 Orrego, M., Morán, (2014). Ortopedia y Traumatología Básica. Universidad
de los Andes.
 Silberman, F. S., & Varaona, O. (2010). Ortopedia y traumatología. Madrid:
Médica Panamericana.
 Cardozo, D. F. R., Rodríguez, N. S., & Cardozo, P. A. R. (2015). Abordaje del
esguince de tobillo para el médico general. Revista Salud UIS, 47(1).
 Bauer, T., & Hardy, P. (2012). Esguinces de tobillo. EMC-Aparato Locomotor,
45(1), 1-11.

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Esguince y luxofractura de tobillo

  • 1. Esguince y luxofractura de tobillo María Belén López Escalona Internado Traumatología Victoria
  • 5. Sindesmosis tibiofibular inferior Mantiene la unión tibiofibular por encima del nivel articular, siendo fundamental para la estabilidad del tobillo El ligamento tibiofibular posteroinferior, junto con el ligamento interóseo son los más resistentes de la sindesmosis y su integridad determina su estabilidad.
  • 7. Introducción  Es el principal motivo de consulta traumatológica en urgencias.  Corresponde a una lesión de los tejidos estabilizadores pasivos del tobillo (cápsula y ligamentos), producido habitualmente por una torsión forzada más allá de los rangos de movilidad normales de la articulación.  El mecanismo de lesión más frecuente es la inversión forzada con lesión parcial o total del complejo ligamentario lateral, aunque también puede afectar conjunta o aisladamente al complejo medial y/o sindesmal inferior.  Su incidencia es 1:10.000 habs./día y representa del 15 al 20% de las lesiones deportivas, siendo más frecuente en la población adulto-joven activa.
  • 9. Mecanismo de lesión Lesiones del complejo lateral Fuerzas de inversión y/o rotación interna aplicadas al pie con el tobillo en flexión plantar. Durante el apoyo y despegue La lesión del LPAA ocurre en primer lugar, seguida de un grado variable de lesión del LPC. En raras ocasiones, una fuerza de mayor intensidad produce la rotura del LPAP e incluso la luxación del astrágalo.
  • 10. Mecanismo de lesión Lesiones del complejo medial La rotura del ligamento deltoideo como lesión única es rara Se ha estimado en el 5% de las lesiones ligamentosas del tobillo. Lo más probable es que una fuerza en eversión o rotación externa de suficiente intensidad como para desgarrar el ligamento deltoideo lesione también la sindesmosis o produzca una fractura de peroné.
  • 11. Mecanismo de lesión Sindesmosis tibiofibular inferior Tanto la dorsiflexión como las fuerzas en rotación externa son mecanismos implicados en la lesión de la sindesmosis. La prevalencia real de estas lesiones es desconocida, dado que no suelen reconocerse o registrarse. Su lesión completa provocaría una diástasis franca o latente de la mortaja.
  • 12. Clínica Dolor Aumento de volumen variable Equimosis perimaleolar variable Historia clínica • Antecedentes de trauma y/o cirugías en la zona. • Episodios similares. • Actividad que se desarrollaba al momento del accidente. • Posición del pie durante el accidente. • Intensidad y localización del dolor. • Rapidez del aumento de volumen y hematomas. • Posibilidad de apoyar la extremidad.
  • 13. Examen físico Inspección • La tumefacción es constante en lesiones significativas • Si la exploración se produce en las primeras horas, la localización de la tumefacción puede contribuir al diagnóstico preciso, mientras que pasado un tiempo se extenderá a toda la región lateral del tobillo y al pie. • Inicialmente la hinchazón inmediatamente inferior y anterior al maléolo externo es característica de lesión del complejo ligamentoso lateral.
  • 14. Examen físico Palpación • Debe recorrerse sistemáticamente el pie, el tobillo y la pierna hasta la rodilla en busca de áreas sensibles tanto en los relieves óseos como en las partes blandas.
  • 15. Criterios de Ottawa  Se describen para ayudar en la decisión de solicitar radiografías para descartar la presencia de una fractura en un esguince de tobillo.  Tienen una sensibilidad cercana al 93%. Tomar radiografías de tobillo si hay dolor en la región maleolar y, al menos uno de los siguientes signos: • Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo lateral. • Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo medial. • Incapacidad de soportar peso. Tomar radiografías del pie si hay dolor en la zona media del pie y, al menos uno de los siguientes signos: • Dolor óseo en la base del quinto metatarsiano. • Dolor óseo en el hueso navicular. • Incapacidad de soportar peso.
  • 16. Estudio Radiografía Es indispensable para descartar fracturas u otras lesiones asociadas al esguince, como fracturas osteocondrales o avulsiones. Las proyecciones habituales deben ser la anteroposterior y la lateral del tobillo, y puede completarse el estudio con la proyección de mortaja.
  • 17. Clasificación  Clásicamente los esguinces de tobillo han sido estratificados en tres grados siguiendo pautas generales.  Estos grados combinarían la lesión anatómica con la clínica y la inestabilidad. Elongación sin rotura macroscópica. Clínica escasa sin inestabilidad. GRADO I Rotura macroscópica parcial. Signos y síntomas más marcados con discreta pérdida de movilidad y cierto grado de inestabilidad. GRADO II Rotura completa con gran componente inflamatorio. Limitación funcional e inestabilidad marcada. GRADO III
  • 19. Tratamiento  Aproximadamente el 80% de estas lesiones curarán sin secuelas RICE Reposo Hielo Compresión Elevación Acrónimo del inglés rice, ice, compression, elevation
  • 21. Introducción  Es la fractura más frecuente de una articulación de carga.  Se distribuye por igual en hombres y en mujeres, pero en hombres se da en edades más tempranas, mientras que en mujeres es más frecuente a partir de los 50 años.  Su mecanismo lesional involucra fuerzas rotacionales.  En hombres se relaciona con actividad física y traumas de mayor energía, mientras que en mujeres se asocia fuertemente al uso de tacos.  Sobre la lesión influye la dirección de la rotación, la posición del pie, la magnitud de la fuerza, peso corporal y peso cargado al momento de la lesión.
  • 22. Clínica Examen físico • Tumefacción, hematoma, abrasiones o heridas unilaterales o bilaterales • La deformidad es uno de los signos más sugerentes de una luxofractura. Palpación • El tobillo debe ser explorado circunferencialmente, y la pierna, a lo largo de toda su longitud.
  • 23. Estudio  Al completar la exploración física deberemos tener idea de la extensión de las lesiones a uno o a los dos lados del tobillo y sobre la necesidad de extender la radiografía a toda la pierna y/o pie. Estudio radiológico Obligatorio Incluye siempre 3 proyecciones: anteroposterior, lateral y mortaja.
  • 25.
  • 26. Tratamiento Ortopédico • Tipos A y B estables • Desplazamiento menor a 2 mm. • Sin acortamiento ni rotación de la fíbula • Sin lesión de complejo ligamentario medial • Sin inestabilidad sindesmal Inmovilización con yeso bota corta o bota inmovilizadora, con pie en 90°, por 6-8 semanas Carga parcial progresiva de acuerdo al dolor. Control radiológico semanal. Rehabilitación al tener consolidación inicial promedio a las 4-6 semanas Ejercicios activos personales de flexo extensión 2-3 veces al día, luego con kinesiólogo.
  • 27. Tratamiento Quirúrgico • Tipos B inestables, con desplazamiento >2 mm, • Acortamiento o rotación de la fíbula • Lesión de complejo ligamentario medial • Lesión sindesmal. • En las tipo C • Falla del tratamiento ortopédico. • Fracturas bi y trimaleolares El tratamiento quirúrgico consiste en reducción abierta de la fractura y osteosíntesis mediante el uso de agujas, alambres, placas y/o tornillos. Se debe realizar control radiológico posquirúrgico y mantener inmovilizado sin apoyo por 3 a 6 semanas dependiendo del paciente y fractura.
  • 28. Luxofractura de Maisonneuve Mecanismo más frecuente Torsión con eversión del tobillo Asociada a rotación externa, que determina primero una lesión sindesmal, luego de la membrana interósea y, finalmente, la liberación de la energía rotacional a nivel del tercio proximal de la fíbula.
  • 30. Complicaciones Lesión de partes blandas. Trombosis venosa profunda. Artrosis postraumática. Retardo de consolidación o pseudoartrosis. Mala unión Rigidez articular. Síndrome de dolor regional complejo
  • 31. Bibliografía  Martínez, F. M., & In Martínez-Aedo, A. L. U. (2015). Traumatología y ortopedia: Para el grado en medicina.  Orrego, M., Morán, (2014). Ortopedia y Traumatología Básica. Universidad de los Andes.  Silberman, F. S., & Varaona, O. (2010). Ortopedia y traumatología. Madrid: Médica Panamericana.  Cardozo, D. F. R., Rodríguez, N. S., & Cardozo, P. A. R. (2015). Abordaje del esguince de tobillo para el médico general. Revista Salud UIS, 47(1).  Bauer, T., & Hardy, P. (2012). Esguinces de tobillo. EMC-Aparato Locomotor, 45(1), 1-11.

Notas del editor

  1. La articulación del tobillo está formada por el astrágalo, que articula con los maléolos tibial y peroneo y la superficie articular distal de la tibia El maléolo peroneo es posterior al maléolo tibial y su extremo es mas inferior La porción supramaleolar de la tibia se conoce como “pilon tibial” La tibia posee dos rebordes anterior y posterior que prolongan distalmente la superficie articular. El reborde posterior representa un limitador a la traslación posterior del astrágalo y contribuye decisivamente a soportar la carga (un 35%), por lo que se denomina «maléolo posterior» o «tercer maléolo»
  2. Los ligamentos del tobillo se dividen en tres grupos diferentes: colateral medial, colateral lateral y sindesmosis. El complejo ligamentoso lateral es el más frecuentemente lesionado y comprende el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneo calcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) El LPAP es el más fuerte de los tres ligamentos y, por tanto, es el que se lesiona con menos frecuencia.
  3. El ligamento deltoideo consta de componentes superficial y profundo. Haz superficial: fino, el más frecuentemente lesionado. Va desde el maleolo tibial al navicular, sustentaculum tali y talo. Haz profundo: grueso, recorrido intraarticular. Va desde el maleolo medial al talo.
  4. El complejo ligamentoso lateral del tobillo se lesiona frecuentemente, especialmente en actividades que requieren el salto y el giro. Los complejos medial y sindesmótico lo hacen en menor proporción.
  5. Su principal síntoma es el dolor Dependiendo de la gravedad, diferentes grados de aumento de volumen y/o equimosis perimaleolar. Es particularmente útil reconstruir el mecanismo de lesión, además de determinar el nivel de actividad y los antecedentes del paciente.
  6. Inicialmente palpar las prominencias óseas (cabeza y diáfisis de la fíbula, maleolo tibial, calcáneo, base del 5to metatarsiano) de distal a proximal, ya que si existe dolor de alguna de ellas se debe pensar en la posibilidad de una fractura. Palpación de partes blandas, donde además de los complejos ligamentarios medial y lateral, siempre deberán evaluarse los tendones, especialmente los tendones fibulares y de Aquiles, ya que su patología podría confundirse con un esguince del tobillo. Evaluar los rangos de movilidad pasivos del tobillo, articulación subastragalina y de Chopart.
  7. Mortaja (anteroposterior en 15° de rotación interna). El ensanchamiento de la mortaja significa la disrupción de la sindesmosis y debe alertarnos también ante una posible fractura del peroné proximal (fractura de Maisonneuve)
  8. Reposo, frío local, compresión y elevación por 24 a 48 horas asociado a analgésicos antiinflamatorios. Se recomienda el uso de hielo por 15 minutos 3 veces al día los 3 a 4 primeros días para controlar la inflamación y la formación de hematomas. Posteriormente se debe aplicar calor para mejorar la irrigación, promover la cicatrización y la reabsorción de hematomas. Grado I: vendaje elástico compresivo durante 7 a 14 días con apoyo a tolerancia habitualmente a partir del segundo día. Luego de la disminución del dolor, rehabilitación funcional. Grado II: vendaje elástico compresivo y reposo durante los primeros 4 a 5 días. Si existe dolor leve a moderado se continua el manejo con una tobillera estabilizadora del tobillo (con barras laterales) y si el dolor es mayor se puede continuar con una bota inmovilizadora ortopédica hasta completar 14 días. Posteriormente vendaje elástico simple o tobillera, asociado a rehabilitación funcional. Grado III: debe ser manejado igual que una fractura estable de tobillo con inmovilización con una bota ortopédica con carga parcial de acuerdo al dolor por 4 a 6 semanas con su respectiva rehabilitación.