Este documento describe las indicaciones de la manometría esofágica y la pH-metría esofágica. La manometría es la prueba patrón de oro para diagnosticar trastornos motores esofágicos como la acalasia o el espasmo esofágico difuso, pero no debe usarse rutinariamente. La pH-metría es la técnica de referencia para identificar y cuantificar la exposición al ácido gástrico, aunque tiene falsos negativos. Se recomienda realizar un ensayo ter

1. 64 Medicine. 2008;10(1):64-6
Indicaciones de manometría
esofágica
La manometría esofágica (ME) es la única prueba comple-
mentaria capaz de proporcionar un diagnóstico preciso de
los trastornos motores esofágicos, tanto si son primarios o
secundarios a una enfermedad local o sistémica. Sin embar-
go, no debe ser usada como prueba de primera línea en pa-
cientes con disfagia o dolor torácico. Habitualmente la ME
se indica después de la realización de pruebas rutinarias en
estos síndromes, como la endoscopia, que permiten descar-
tar la presencia de patología orgánica. El estudio manomé-
trico se reserva pues para situaciones en las que hay dudas
diagnósticas o en las que la identificación de una dismotili-
dad esofágica alterará nuestro manejo clínico. La evaluación
de una disfagia o de un dolor torácico no cardíaco (DTNC)
sin filiar tras el estudio endoscópico es una de las principales
indicaciones de la ME, ya que supone la técnica patrón oro
para el diagnóstico formal de trastornos motores esofágicos
como la acalasia o el espasmo esofágico difuso (EED)1,2
. Sin
embargo, estas dos entidades son relativamente infrecuentes
y requieren criterios manométricos bien definidos para su
diagnóstico. El significado clínico de otros hallazgos mano-
métricos como las contracciones hipertensas (incluido el
llamado “esófago en sacacorchos”) es más controvertido.
La evidencia disponible sugiere que ni la severidad de los
síntomas ni el curso clínico se correlaciona adecuadamen-
te con hallazgos manométricos no específicos1,2
, y que
estas anormalidades pueden ser inconstantes a lo largo del
tiempo.
Varios estudios han demostrado que los tratamientos
específicos para los trastornos motores pueden mejorar los
parámetros manométricos y no la respuesta sintomática2
, o
al contrario, mejorar la clínica sin que se objetiven cambios
manométricos1
. Por ello, no se recomienda realizar ruti-
nariamente una manometría para valorar la respuesta del
tratamiento farmacológico en pacientes con trastornos
motores.
La valoración manométrica de la función esofágica no
está tampoco recomendada en el diagnóstico de rutina de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Se han des-
crito una amplia gama de alteraciones manométricas en pa-
cientes con ERGE que incluyen disfunción del esfínter eso-
fágico inferior (hipotensión, longitud acortada, incremento
de las relajaciones transitorias) y peristalsis deficiente1-3
. Es-
tos hallazgos no son necesarios para el diagnóstico de ERGE
y no contribuyen a la toma de decisiones terapéuticas en la
mayoría de pacientes. La ME sí se recomienda, sin embargo,
para guiar la colocación de los electrodos de pH en los pa-
cientes que precisan una pH-metría1-3
. Parece demostrado
que la ERGE puede ser responsable de una importante pro-
porción de alteraciones manométricas inespecíficas. Se reco-
mienda realizar un ensayo terapéutico con inhibidores de la
bomba de protones (IBP) antes de instaurar otros tratamien-
tos en pacientes con síntomas esofágicos y en los que la ME
demuestra anormalidades motoras inespecíficas.
En pacientes en los que se ha establecido la indicación
de cirugía antirreflujo, el papel de la ME preoperatoria es
controvertido1-3
. Algunos autores han señalado que la exis-
tencia de alteraciones en la función motora esofágica supo-
ne un riesgo de complicaciones obstructivas tras la cirugía,
considerando pues este hallazgo como una contraindicación
para la terapia quirúrgica. Sin embargo, la ME preoperato-
ria tiene una gran capacidad para predecir los resultados.
Además, se ha demostrado mejoría en anormalidades peris-
tálticas preoperatorias después de la funduplicatura quirúr-
gica4
. Por otro lado, la ME evita la cirugía antirreflujo en
los casos poco frecuentes de sensación de pirosis debida a
trastornos motores como la acalasia, y que en ocasiones pue-
den hacer sentar erróneamente el diagnóstico de ERGE
(fig. 1).
Indicaciones de la pH-metría
esofágica ambulatoria de 24 horas
La pH-metría ambulatoria de 24 horas es considerada aún
por numerosos autores como la técnica de referencia para la
identificación y cuantificación de la exposición al ácido, así
como para el diagnóstico formal de ERGE, aunque en este
último punto existe cierta controversia1,3,5
. La pH-metría tie-
ne limitaciones en la identificación de reflujo ácido patológi-
co por su tasa de falsos negativos, sin embargo es la única
prueba que proporciona información sobre si los síntomas
del paciente están relacionados con el reflujo ácido. Debe
pues incluirse en el informe pH-métrico una medida de aso-
ciación de los síntomas del paciente y los episodios de reflu-
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de pH-metría y manometría
esofágicas
Á. Caunedo Álvarez y J.M. Herrerías Gutiérrez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
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2. jo, como por ejemplo el índice de síntomas y el número de
eventos sintomáticos1
. En ausencia de rangos locales especí-
ficos para definir los límites del reflujo fisiológico ácido, de-
ben utilizarse los siguientes: porcentaje total de tiempo eso-
fágico con pH < 4 Յ 5%, porcentaje total de tiempo
esofágico en bipedestación con pH < 4 Յ 3%, porcentaje de
tiempo esofágico en supino con pH < 4 Յ 8%; número
de episodios de bajada de pH por debajo de 4 durante más de
5 minutos Յ 31
. La pH-metría debe ser realizada tras la reti-
rada del IBP si el propósito de la técnica es excluir un reflu-
jo ácido patológico; mientras que debe llevarse a cabo duran-
te el tratamiento cuando se quiere analizar la correlación
entre los síntomas y la exposición al ácido3,5
.
La pH-metría esofágica no tiene una utilidad significati-
va en el manejo inicial de pacientes con síntomas sugestivos
de ERGE, ya que el ensayo terapéutico con IBP es la actua-
ción de primera línea. En aquellos pacientes con síntomas
sugestivos de ERGE que no responden durante el ensayo
terapéutico, la pH-metría con el enfermo en tratamiento
puede ser útil para obviar intentos repetidos de escalona-
miento de dosis1,6
.
El DTNC y cierta semiología laríngea y respiratoria
(ronquera, disfonía, tos crónica y asma) pueden ser manifes-
taciones atípicas de una ERGE, especialmente en pacientes
con pirosis y regurgitación ácida acompañantes. También en
estos casos el ensayo terapéutico con IBP a altas dosis es la
actuación de primera línea, que debe mantenerse durante
3-4 meses en algunos casos, ya que la respuesta puede ser
tardía. La pH-metría durante el tratamiento puede ser de
utilidad en estos pacientes cuando no existe respuesta a
IBP, para valorar si es apropiado el incremento de la
dosis1
.
Los pacientes en los que se ha establecido una indicación
quirúrgica antirreflujo, y en los que se objetive esofagitis en-
doscópica y buena respuesta a IBP, no requieren la realiza-
ción de una pH-metría ambulatoria de 24 horas antes de la
cirugía. Sí se recomienda, sin embargo, la pH-metría en los
pacientes sin esofagitis endoscópica como estudio preopera-
torio para confirmar la presencia de un reflujo esofágico áci-
do patológico y de una buena correlación entre los síntomas
y los episodios de reflujo durante la técnica1,3,5
. La pH-me-
tría esofágica está también indicada en pacientes con sínto-
mas persistentes tras la cirugía antirreflujo, para confirmar si
existe evidencia de reflujo ácido persistente con una buena
correlación con los síntomas del paciente1,3,5
.
La ausencia de respuesta a IBP en pacientes con síntomas
potencialmente debidos a ERGE supone otra indicación de
pH-metría esofágica con el paciente en tratamiento6
. Aque-
llos pacientes con reflujo ácido persistente en la pH-metría y
un índice de síntomas positivo, a pesar de IBP a dosis están-
dar, suelen responder a dosis doble del antisecretor, pero no
aquellos pacientes con índice de síntomas negativo en la pH-
metría7
. Algunos autores proponen simplemente duplicar la
dosis a modo de prueba, si bien otros argumentan que la va-
loración de la correlación entre los síntomas y el reflujo áci-
do permite obviar la necesidad de intentos repetidos y po-
tencialmente inútiles de incrementar sucesivamente la dosis
de IBP1,4
(fig. 2).
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Aumentar dosis de IBP
¿Patológica?
pH-metría
Impedanciometría
No Sí
¿Respuesta?
Tratamiento de
mantenimiento
con IBP
Tratamiento
específico
¿Patología orgánica?
¿Después de Nissen
o dilatación por
acalasia?
Disfagia esofágica
(tras excluir organicidad)
¿Sospecha de diagnóstico
alternativo (por ejemplo, acalasia)?
Clínica de ERGE con indicación
de cirugía antirreflujo
Ensayo con IBP
Dolor torácico
no cardíaco
Endoscopia Manometría posiblemente indicada
No Sí No
Colocación adecuada
de electrodos de pH-metría
Manometría
claramente indicada
Sospecha
de trastorno motor
esofágico primario
o secundario Sí
No
Sí
Sí
No
Fig. 1. Algoritmo de indicaciones de manometría esofágica.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
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3. Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
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response to high dose omeprazole. Gut. 2005;54:1067-71.
66 Medicine. 2008;10(1):64-6
Sí
¿Esofagitis?
Cirugía antirreflujo
Sí
¿Respuesta?
Tratamiento de
mantenimiento
con IBP
Ensayo con IBP
(ajustar dosis a tiempo
según indicación)
Clínica de ERGE
(patología orgánica descartada)
Sospecha de manifestaciones
atípicas de ERGE
(dolor torácico, síntomas ORL,
síntomas respiratorios)
pH-metría
ambulatoria de 24 h
No
Clínica de ERGE
con indicación de cirugía
antirreflujo
Paciente intervenido
de cirugía antirreflujo
¿Respuesta?
No
Sí
Curación
No
Fig. 2. Algoritmo de indicaciones de pH-metría esofágica.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP: inhibidores de la bomba de protones; ORL: otorrinolaringológicos.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
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