El documento discute la importancia de que los ciudadanos se involucren activamente con su propia salud y los pacientes con sus enfermedades. Esto probablemente mejoraría los resultados del sistema de salud y llevaría a una sociedad más sana con una menor carga de enfermedades. Promover estilos de vida saludables y el compromiso de los ciudadanos con ellos es fundamental en los planes de salud de España. Un ciudadano activo puede reducir los factores prevenibles como el tabaco, el alcohol, la obesidad y la vida sedentaria, lo que resulta en más

1. Madrid, 3 de febrero de 2011

2. La implicación del ciudadano con su salud y del
paciente con su enfermedad es probablemente el
factor que tiene una mayor potencialidad en la
mejora de los resultados del sistema sanitario y
en conseguir una sociedad mas sana y con menor
carga de enfermedad.
La promoción de estilos saludables de vida y en
compromiso de la ciudadanía con los mismos,
elemento nuclear de los Planes de Salud
desarrollados en España.

3. Que aporta un ciudadano activo con su salud???
Reducción de las factores prevenibles que en
mayor medida están sustrayendo años de vida,
principalmente tabaco, alcohol, obesidad y vida
sedentaria.
Como consecuencia:
Mas años de vida en buena salud.
Mejora de los macro indicadores de evaluación
del nivel de salud de la sociedad

4. Que aporta un paciente activo a su enfermedad???
Una garantía de cuidado.
Una garantía de adhesión al tratamiento.
Una oportunidad de actuar sobre los condicionantes
que desestabilizan su enfermedad.
Una oportunidad de intensificar tratamiento en los
inicios de los ciclos de desestabilización clínica.
Como consecuencia:
Mejora los parámetros de control de la enfermedad.
Se reduce la utilización de servicios sanitarios

5. Prevalencia de la obesidad en España
Prevalencia de obesidad por 100 hab. de 18 y más años. España.
20
General
Hombres
Mujeres
15
10
5
1993 1995 1997 2001 2003 2006
Prevalencia de sobrepeso por 100 hab. de 18 y más años. España.
General
Hombres
50
Mujeres
45
40
35
30
25
1993 1995 1997 2001 2003 2006
Fuente: Encuesta Nacional de Salud

6. Prevalencia de la obesidad infantil en España
Prevalencia de obesidad por 100 hab. de 2 a 17 años. España.
25
General
20 Hombres
Mujeres
15
10
5
0
2003 2006
Prevalencia de sobrepeso por 100 hab. de 2 a 17 años. España.
25
General
20
Hombres
Mujeres
15
10
5
0
2003 2006
Fuente: Encuesta Nacional de Salud

7. Prevalencia del sedentarismo en España
Prevalencia de sedentarismo por 100 hab. mayores de 15 años. España.
70
65
60
55
50
45
General
40
Hombres
35
Mujeres
30
1993 1995 1997 2001 2003 2006
Fuente: Encuesta Nacional de Salud

8. Prevalencia de consumo de tabaco y alcohol en España
Prevalencia de consumo de tabaco por 100 hab. mayores de 15 años. España.
50
General
45
Hombres
40 Mujeres
35
30
25
20
1993 1995 1997 2001 2003 2006
Porcentaje de bebedores de
riesgo de alcohol. España.
15 General
Hombres
Mujeres
10
5
0
2006
Fuente: Encuesta Nacional de Salud

9. Retos
Promover estilos saludables de vida en la
población joven utilizando sistemas no
presenciales.
Educación para la salud en el ámbito escolar.
Incorporar la cultura de la salud en todas las
actividades sociales.

10. Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades
Crónicas
►Acción coordinada de todos los niveles
asistenciales involucrados en la atención al
paciente.
Segmentación de la población 1 ►Estandarización y protocolización de las
actuaciones e interacciones con el
Crónicos
complejos
Crónicos
de riego
Crónicos
simples paciente.
Red Asistencial ►Fomento de las acciones de carácter
5 2 4
Agregación y
análisis de Gestión Gestión de Fomento
Iniciativas
Formativas e formativo e informativo que induzcan al
datos informativas
paciente a adoptar un rol más activo en la
del caso enfermedad autogestión
Planes de Trabajo / Protocolos 3
CSSM gestión de su salud.
►Promoción del autocuidado
►Seguimiento a distancia de pacientes
selectivos con alto riesgo de
Pacientes Crónicos
Crónicos Crónicos Crónicos
complejos de riesgo simples
desestabilización clínica.
►Adecuación de los programas
asistenciales a las necesidades específicas
de los diferentes colectivos de paciente
crónicos.
10
10

11. Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades Crónicas
Criterios de Segmentación
Crónicos complejos: El día a día de estos pacientes se
• Más de 3 enfermedades crónicas ó caracteriza por un uso intensivo y
• 2 o más hospitalizaciones en el último año ó recurrente tanto de los servicios de
• 2 o más visitas a urgencias en el último año. atención especializada como de los de
• Adicionalmente, necesidad de soporte social, atención primaria, con las correspondientes
eventualmente de alta intensidad inconvenientes tanto para el paciente como
para el sistema de salud.
En este contexto, las principales
Pirámide de Segmentación de Kaiser Permanente
necesidades en relación con estos
pacientes son las siguientes:
Crónicos •Racionalización del plan de interacciones
complejos
del paciente con el sistema de salud: visitas
a primaria, realización de pruebas,
Crónicos de riesgo tratamiento farmacológico,…
•Seguimiento intensivo para el control del
nivel de estabilización del paciente y evitar
Crónicos simples agudizaciones que deriven en visitas a
urgencias u hospitalizaciones no
programadas
Población
•Educación y formación del paciente para
11
11
fomentar su capacidad de autocuidado

12. Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades Crónicas
Criterios de Segmentación
Crónicos de riesgo: La realidad de estos pacientes hace
• Entre una y tres enfermedades crónicas, una recomendable una gestión y un
de ellas claramente dominante ó seguimiento proactivo de su patología
• Una hospitalización y alguna visita a urgencias con el objetivo de garantizar su
a lo largo del último año evolución hacia una situación estable
• Adicionalmente, sin necesidad de soporte y evitar el riego de complicaciones
social o de baja intensidad) que deriven en un cuadro de
complejidad alta.
Pirámide de Segmentación de Kaiser Permanente
Las prioridades a establecer con este
tipo de pacientes son las siguientes:
Crónicos
complejos
•Control y seguimiento exhaustivo de
su patología dominante y de las
Crónicos de riesgo posibles complicaciones que puedan
surgir a raíz del resto de patologías
•Prevención de episodios agudos
Crónicos simples •Educación y formación del paciente
para fomentar su capacidad de
autocuidado 12
12
Población

13. Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades Crónicas
Criterios de Segmentación
Crónicos simple:
• Una sola patología crónica,
Estos pacientes conviven de
• Sin historial de hospitalizaciones forma natural y estable con su
y/o visitas a urgencias relevante patología, sin que esta incida
• Sin necesidad de soporte social. de forma relevante en su día a
día.
Pirámide de Segmentación de Kaiser Permanente El riesgo de exacerbaciones y
su necesidad de acceso a los
recursos sanitarios es reducido.
Crónicos
complejos
Las prioridades a establecer
con esto pacientes se centran
Crónicos de riesgo
en fomentar su capacidad de
auto cuidado de la enfermedad
Crónicos simples
así como el fomento de hábitos
de vida saludable mediante
acciones de tipo informativo y
Población
educativo 13
13

14. Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades
Crónicas. Tipología de Programas
Tipología de los programas asociados a cada tipo de paciente
Servicios
personalizados
para cada paciente.
Servicios
adaptados a cada
patología.
Servicios
genéricos por
patología
(plataforma de
paciente activo).
14
14

15. Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades Crónicas
Criterios de Segmentación
Pirámide de Segmentación de Kaiser Permanente
•Promover los tradicionales y
permanentes estilos saludables
Crónicos
complejos de vida.
•Principal foco de atención:
Crónicos de riesgo jóvenes y adulto joven.
•Necesidad de actuar en el
entorno escolar.
Crónicos simples
Población
15
15

16. El sistema sanitario funcionando en red con el ciudadano como un
elemento activo de la red
Farmacia
Hospital
RIS
EHR
HIS
c
Casa
c
Médico Paciente
c
c
Enfermero/a

17. Misión
Desarrollar un modelo de relación y servicio a distancia,
“no presencial”, centrado en las necesidades de pacientes,
ciudadanos y profesionales sanitarios

18. Necesidades
Una forma diferente de hacer practica clínica que considerando la
relevancia de la actuación sanitaria y la capacidad de implicación del
ciudadano utilice una diversidad de formas de comunicarse e
interaccionar.
Convencer a los profesionales que concentren su dedicación a
actuaciones con valor añadido, especialmente orientadas a la promoción
de la salud y la anticipación a los problemas en pacientes con dolencias
crónicas.
Convertir al ciudadano en una persona más implicada con su salud
reforzando las actividades de promoción de la salud en el sistema
sanitario.
Actuar sobre el paciente con dolencia crónica convirtiéndole en agente
activo del sistema sanitario y en el medio plazo, en director de su
enfermedad. Un paciente asistido con todos los elementos de
comunicación con el sistema sanitario on line y con equipos de
seguimiento/control que en la actualidad nos ofrece la telemedicina.
Facilitar la coordinación entre profesionales sanitarios para la atención
de pacientes con pluripatología.
18

19. … como lo hacemos …..
Facilitando procesos ….
…. Informando …..
….. Formando…..
…. Implicando …
19

20. Cartera de servicios del Centro de Servicios
Sanitarios Multicanal
Diseñando servicios personalizados y adaptados a las necesidades de cada grupo de interés:
ciudadanos/as, pacientes y profesionales
Trámites Información
•Cita previa •Información sobre sistema
•Trámites sanitario (Cartera servicios,
administrativos CSSM Directorio de centros ….)
•Consultas no • Derechos y deberes de los
presenciales pacientes
•Certificados, •Voluntades anticipadas
informes.. •Protección de datos de
carácter personal
Promoción de salud E. agudas
E. crónicas
•Consulta y consejo sanitario
•Principales problemas de no urgente •Seguimiento domiciliario multicanal
salud •Divulgación de pautas de •Formación del paciente en el manejo de
•Programas de Salud Pública actuación ante los problemas su enfermedad
de salud más comunes •Actualización de evidencias científicas
•Hábitos de vida saludables
•Información al paciente sobre procesos crónicos
•Alertas sanitarias
personalizadas •Seguimiento a domicilio del •Apoyo a redes de autoayuda. Tutorías
alta hospitalaria •Planificación de controles en base a un
contacto único
•Soporte de pacientes por telemedicina

21. Arquitectura de componentes
Responsables de la gestión de
Ciudadanos Pacientes Pacientes trámites ( segundas opiniones
agudos crónicos médicas, cambio de médico) Integraciones y
necesidades
externas
Plataforma de Seguridad (Autenticación, LOPD,.)
Portal web – web 2.0 Canal telefónico SMS Operador de
Aulas virtuales Asistente virtual Participación Widgets Telecomunicacio
Sistema de autenticación vocal nes
Encontrador Personalización Redes Sociales RIA
BI-Cuadro de mando del CSSM
Servicios PIM Sindicación Serv. Tareas Favoritos
PABX y IVR
Servicios Sociales: wikis, blogs y foros
Plataforma de SMS
Gestor de contenidos CTI
Aplicaciones PRM
Sistema de
Sistema de soporte al protocolo Ficha Paciente / Centralización registro de
Gestión de campañas
de consejo médico Visión Única Información actividad del
Sistema de soporte a la Generación de prestador del
Soporte a la Gestión / Histórico de
monitorización y seguimiento de informes de Actividad servicio de
segmentación contactos
enfermos crónicos traducción
Cita Previa lingüistica
Aplicaciones On-line
Integraciones con sistemas internos del Osakidetza, el Departamento de Salud y el Gobierno Vasco
Plataforma de integración Osakidetza y Gobierno Vasco ( Oracle SOA Suite V11 y Omnireplicator DBLink)
Sistema de
S. soporte a la
TIS S. soporte a la registro de S. Gestión de lista
Osabide AP eOsabide tram. cambio de
Base de datos tram. segundas voluntades de espera /
médico y
poblacional opiniones médicas anticipadas Cuadro de mando
especilista

22. Descripción del mapa de procesos
PROCESOS ESTRATÉGICOS
DESARROLLO ESTRATÉGICO
ESTRATÉ MEJORA CONTINUA
RELACIONES
EXTERNAS
PLAN DIRECTOR DEL PROGRAMA DE
EXPLOTACIÓN DE LAS TIC Y LA GESTIÓN DE PROCESOS
TELEMEDICINA • SOCIEDAD
• CIUDADANOS Y AUTOEVALUACIÓN EFQM
PLAN DE GESTIÓN PACIENTES
• PROVEEDORES
GESTIÓN DE RIESGOS
COMUNICACIIÓN
GESTIÓN DEL CAMBIO
C Presencial Web SMS Telf. Chat E-mail TDT
Telemoni-
torización
Correo
Postal C
L 1. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS • Cita previa AP con médicos de familia/ L
pediatra/enfermeras, trámites administrativos TIS …..
I 2. INFORMACIÓN SOBRE EL SISTEMA
I
PROCESOS OPERATIVOS
• Información sobre la cartera de servicios de Osakidetza, Directorio de
CIUDADANO
SANITARIO Centros Sanitarios …..
E 3. PROMOCIÓN DE ESTILOS SALUDABLES DE
VIDA E INFORMACIÓN SOBRE PRINCIPALES
• Infor. estilos de vida saludables, Información programas de Salud
Pública … E
PROBLEMAS DE SALUD
N 4. PACIENTE EXPERTO • Formación a pacientes, aula virtual para pacientes, educación para la
salud, foros ….
N
T 5. CONSEJO SANITARIO • Consejo sanitario y farmacológico.
T
E 6. SEGUIMIENTO A DISTANCIA DE PACIENTES Y
COORDINACIÓN INTERNIVELES ASISTENCIALES
• Telemonitorización y seguimiento domiciliario de los pacientes crónicos,
Programas de seguimiento específico de pacientes crónicos, Creación de E
plataformas web, Seguimiento altas hospitalarias …..
7. ACCESO DEL CIUDADANO A INFORMACIÓN • Acceso a un resumen de su historia de salud
DE SU SALUD
GESTIÓN ECONOMICA-
GESTIÓ ECONOMICA- GESTIÓN RECURSOS
GESTIÓ GESTIÓN DE PERSONAS
GESTIÓ
PROCESOS DE
FINANCIERA MATERIALES
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE RRHH
APOYO
INVERSIONES TECNOLOGIA E
GESTIÓN PRESUPUESTARIA INSTALACIONES INCORPORACIÓN Y ACOGIDA
FORMACIÓN
GESTIÓN CONTABLE APROVISIONAMIENTO
SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
MANTENIMIENTO
COMUNICACIÓN INTERNA

23. Objetivos y alcance del Proyecto
General :
Aumentar el capital de salud de la población seleccionada
(enfermos respiratorios crónicos reingresadores –
fundamentalmente EPOC-)
Específicos:
Disminución del número de re-ingresos.
Disminuir el número de visitas a urgencias.
Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud.
Mejora de la satisfacción del paciente y de los profesionales sanitarios.

24. Objetivos y alcance del Proyecto
Estos objetivos se pretenden alcanzar con el desarrollo de las
siguientes estrategias:
Mejorando el conocimiento de la enfermedad
(educación).
Fomentando la autonomía y responsabilidad del
paciente en el manejo de su enfermedad.
Fomentando estilos saludables de vida en estos
pacientes (sedentarismo, obesidad, tabaco).
Seguimiento cercano de su situación clínica diaria del
paciente.
Tratamiento en fase precoz de las descompensaciones a
través de un dispositivo asistencial de respuesta
inmediata .

25. Esquema general del Proyecto
ORGANIZACIÓN Y LANZAMIENTO DEL PROYECTO
VISIÓN Y ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
FORMACIÓN
TELEMETRÍA EN
DOMICILIO
ASISTENCIA
SELECCIÓN DE EVALUACIÓN DE
MULTICANAL
PACIENTES RESULTADOS
REHABILITACIÓN
APOYOS EXTERNOS
PROCESOS DE CANALES DE DISPOSITIVOS SISTEMAS DE
ACTUACIÓN INTERVENCIÓN DOMICILIARIOS INFORMACIÓN

26. Metodología y Fases de desarrollo
Esquema de fases del Proyecto
1 2 3 4 5 6
Organización y Visión y Definición de
Selección de Plan de Evaluación de
lanzamiento estrategias servicios y
pacientes Implantación resultados
del Proyecto del proyecto procesos
Dispositivos Centro multicanal de Sistemas
de soporte comunicación de información

27. Saturación de O2.
Frecuencia Respiratoria.
Frecuencia Cardiaca.
Actividad física (podómetros /
acelerómetros)
“Check list”: Consulta a demanda
Grado disnea.
Características expectoración.
AMBITO TICs HOSPITAL
DEL A. PRIMARIA
PACIENTE
ENFERMERÍA
NEUMÓLOGO:
Refuerzo de: Consulta programada.
Educación. Consulta a demanda.
Actividad física. Asistencia en urgencias
Cumplimentación adecuada del tratamiento. (mañanas).
Asistencia domiciliaria.

28. Metodología y Fases de desarrollo
Fase 3
Pacientes con enfermedades respiratorias crónicas con 3 o
Selección de mas ingresos hospitalarios relacionados con su
pacientes
enfermedad de base en el último año, o 4 o mas ingresos
en los 2 últimos años.
Definir criterios de selección
de pacientes
Grupo diana y grupo
control ????
Seleccionar pacientes

29. Metodología y Fases de desarrollo
Fase 6
• Indicadores preliminares:
Evaluación de 1. Efectividad clínica:.
resultados • Nº de hospitalizaciones/año relacionadas con
su enfermedad de base.
• Nº de estancias hospitalarias/año
Indicadores de relacionadas con su enfermedad de base.
seguimiento
• Tasa de reingresos.
• Nº de atenciones en Urgencias hospitalarias
Cuadro de Mando relacionadas con su enfermedad de base.
2. Calidad de vida relacionada con la salud:
• Limitación de las actividades de la vida diaria.
• Grado de actividad física
• Ansiedad y depresión.
3. Satisfacción de pacientes (encuesta semestral).
4. Satisfacción de profesionales (encuesta semestral)..
5. Eficiencia:
• Nº de visitas a dispositivos sanitarios:
primaria y especializada.
• Coste en medicamentos

30. Definición de servicios y procesos
MISIÓN: PROPORCIONAR UNA ATENCIÓN A DISTANCIA DE LOS PACIENTES
AFECTOS DE EPOC SEVERA CON EL FIN DE INCORPARAR AL PACIENTE EN EL
MANEJO DE SU ENFERMEDAD Y ACTUAR PRECOZMENTE EN LAS FASES DE
DESESTABILIZACIÓN DE LA MISMA.
PARA QUE - CONTENIDOS:
Para formar al paciente en su enfermedad.
Para adiestrar al paciente en el manejo de su enfermedad.
Para realizar un seguimiento a distancia de los parámetros clínicos
mas importantes para poder actuar precozmente en el inicio de la
desestabilización clínica.
Para crear entornos colaborativos (redes asistenciales) para la
atención al paciente incorporando tres agentes sanitarios
(facultativos, enfermería y el propio paciente) y tres niveles
asistenciales (Paciente, Primaria y Especializada)

31. COLABORATIVOS
EONTORNOS
ADHESIÓN
DEL PACIENTE
CAPACITACIÓN
Y EVALUACIÓN
REGISTRO DE
DATOS
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
PLANIFICADO DIARIO ALERTAS

32. ADHESIÓN • Informar al paciente de los objetivos del seguimiento y
formalizar su adhesión al mismo
DEL PACIENTE
• Formar al paciente en el manejo de su enfermedad y enseñarle
CAPACITACIÓN el manejo de dispositivos .
Y EVALUACIÓN • Realizar las mediciones previas necesarias para la posterior
evaluación del proyecto
• Realizar las actividades planificadas para mantener los equipos
SEGUIMIENTO de seguimiento y control.
PLANIFICADO • Adherir al paciente a estilos saludables de vida y al tratamiento
• Evaluar diariamente el estilo clínico del paciente y los
SEGUIMIENTO problemas que puedan surgir
DIARIO
• Definir, aplicar y evaluar las pautas de actuación ante problemas
ALERTAS surgidos o evolución clínica desfavorable
PROTOCOLOS • Definir las pautas de actuación de los diferentes profesionales
que cooperan en el proceso asistencial.
DE ACTUACIÓN
REGISTRO DE • Definir e implantar de los sistemas de información necesarios
para la gestión del processo.
DATOS

33. 1.- ADHESIÓN DEL PACIENTE
1. Definir una sistemática para informar al paciente de cara
a su reclutamiento para el proyecto (en Primaria).
2. Información de proyecto y procesos.
3. Firma del consentimiento informado
Manuales y • Hoja informativa para pacientes.
procedimientos Actividades
• Consentimiento informado.
de soporte • Elaboración de listado de pacientes • Citación de pacientes diana
diana por cada centro de Salud

34. 2.- CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN
1. Formación del paciente en EPOC.
2. Adiestramiento en el manejo de dispositivos de apoyo.
3. Evaluación inicial.
4. Perfilado del paciente.
5. Registro del `paciente en Web y asignación de claves
Manuales y • Power point de formación a pacientes.
procedimientos • Material formativo a pacientes. Actividades
• Cursos para paciente semanales a
• Evaluación: Encuesta de calidad de
de soporte vida y otras mediciones.
iniciar en mayo
• Sistema de perfilado de pacientes

35. 3.- SEGUIMIENTO DIARIO
1. Evaluación diaria de pacientes en Hospital.
2. Evaluación diaria de pacientes en Primaria.
3. Llamadas programadas para la adhesión al proyecto.
4. Llamadas a demanda para resolver problemas (teléfono y
videoconferencia).
5. Registro de actividades realizadas.
Manuales y • Procedimiento de revisión diaria de
procedimientos casos. Actividades
• Revisión diaria en el inicio de
• Procedimiento de seguimiento del
de soporte paciente (llamadas programadas)
proyecto

36. 4.- ALERTAS
1. Definir esquema general de alerta; cuando, nivel, a quien, como (canal)
y para que.
2. Gestionar alertas: responder diariamente a las alertas.
3. Evaluar la efectividad de las alertas.
Manuales y • Gestión de alertas el inicio del
procedimientos Actividades
• Definir ficha básica de alerta. programa.
de soporte • Gestionar diariamente y semanalmente • Reunión semanal para la
las alertas. evaluación y ajuste de alertas.

37. 5.- SEGUIMIENTO PLANIFICADO
1. Definir protocolo de evaluación periódica: parámetros,
encuestas, etc..
2. Realizar evaluaciones (presenciales o a distancia
Manuales y
procedimientos • Definir procedimiento y cadencias. Actividades
• Realización de evaluación
• Definir encuestas, canales y forma de
de soporte tramitación
(trimestral, semestral , ???)

38. 6.- ENTORNOS COLABOTATIVOS
1. Establecer los enfoques claves para distribuir el compromiso
y la responsabilidad entre Primaria/especializada y
Facultativos/Enfermería.
2. Definir protocolos de actuación compartida.
3. Formar a los profesionales en el proyecto, y en su caso en la
enfermedad.
• Protocolos de coordinación
Manuales y • Power point de formación a
procedimientos Actividades
profesionales. • Presentación a coordinares de
de soporte • Recomendaciones para el reclutamiento proyecto.
de pacientes. • Cursos de formación

39. 7.- REGISTRO DE DATOS
1. Definir base de datos.
2. Actualización periódica de registros.
Manuales y
procedimientos Actividades
• Definir ficha de datos y sistemática de
• Actualizar registro periódicamente.
de soporte cumplimentación