Pae (1)

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD MILPA ALTA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
GENERACION 48
ALUMNA: AGUIRRE CONSUELOS JAQUELINE
PRACTICA HOSPITALARIA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL COMUNITARIO OCUITUCO
DOCENTE HOSPITALARIA: CINTHYA JANET ORTIZ BARRETO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PERIODO: 21/Mayo/2018 - 19/Junio/2018

Fundamentos de Enfermería
2
INDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................3
JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................4
OBJETIVOS GENERALES ...............................................................................................5
OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................................5
MARCO TEÓRICO..............................................................................................................6
CASO CLÍNICO ...................................................................................................................9
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ACUERDO A LA PIRAMIDE DE
MASLOW. ...........................................................................................................................10
METODOLOGÍA ................................................................................................................22
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS EN BASO A LAS 14 NECESIDADES Y
PIRAMIDE DE MASLOW.................................................................................................11
PLAN DE CUIDADOS......................................................................................................13
PLAN DE ALTA.................................................................................................................20
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................22
ANEXO ................................................................................Error! Bookmark not defined.

3
INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un
conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose
en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la
persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte
de enfermería.
Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo
de personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la
salud.
Consta de cinco fases que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación en los que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para
obtener los resultados esperados.
Es considerado humanístico porque los cuidados se planifican y se ejecutan
teniendo en cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la
persona, familia o comunidad. Se considera la mente, el cuerpo y el espíritu, ver el
ser humano de una manera holística. Se enfoca por comprender los problemas de
salud de cada individuo y el correspondiente impacto del mismo en la percepción
de bienestar de la persona y en su capacidad para las actividades de la vida
diaria.
Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por
enfermería, dan respuesta a una necesidad especifica de salud en todos los
campos: promoción, tratamiento y prevención a la salud.

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JUSTIFICACIÓN
La realización de un proceso de atención de enfermería PAE es parte crucial y
guía importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda
persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio humanos.
El proceso de enfermería es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha
caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión con los años.
La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay
que incorporar el conocimiento acumulado a través de métodos científicos para
poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y
vincularse con la persona en el contexto de su mundo único para lograr su salud.
Este Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se realiza con el fin de poder
identificar los problemas reales y potenciales del manejo del paciente con
amputación por complicación de diabetes mellitus y así fomentar el autocuidado, la
promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y
modificar estilos de vida.

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OBJETIVOS GENERALES
Elaborar e implementar el proceso enfermero y cada una de las etapas haciendo
uso de las taxonomías NANDA, NOC y NIC para brindar un cuidado integral y
progresivo al paciente hospitalizado con amputación de ortejo medio de miembro
inferior izquierdo por necrobiosis en pie diabético y ulcera por presión.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Establecer juicios clínicos dedicados a resolver problemas reales y de
riesgo utilizando las Taxonomías de enfermería.
 Establecer planes de cuidado que corrijan los problemas presentados; tales
como la inestabilidad glucémica, fiebre, manejo de la herida postoperatoria,
prevención de infección, corregir los déficits metabólicos etc. de esta forma
se corregirían los principales patrones alterados.
 Ejecutar las técnicas de enfermería para restablecer los patrones
funcionales alterados; y así regular los signos vitales conjuntamente
mantener una estabilidad electrolítica y los niveles normales de glucosa en
sangre; corregir el patrón de eliminación intercambio, e intervenir para la
prevención de infecciones.
 Evaluar los resultados para establecer soluciones y corregir
satisfactoriamente los problemas iniciales.

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MARCO TEÓRICO
DIABETES MELLITUS TIPO II DESCOMPENSADA
Resulta imprescindible conocer la Diabetes Mellitus (DM) al hablar sobre el pie
diabético, ya que es la patología que lo provoca. La Diabetes Mellitus, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como una enfermedad crónica
que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el
organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una
hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada
es la hiperglucemia (aumento de azúcar en sangre), que con el tiempo daña
gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos
sanguíneos . Las complicaciones de la DM se componen en macro vasculares
(enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica)
y las microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).
Entre las complicaciones microvasculares destaca el pie diabético
FISIOPATOLOGÍA PIE DIABÉTICO
Podemos definir tres factores implicados en la aparición de lesiones a nivel de los
pies en los pacientes diabéticos: neuropatía, isquemia e infección (Anexo III).
a)NEUROPATÍA La neuropatía es la base fundamental sobre la que se
desarrollan las manifestaciones del pie diabético. Se trata de una poli neuropatía
que afecta tanto al sistema vegetativo como al somático. La aparición de esta
complicación, al 6 igual que la nefropatía y la retinopatía, va ligada al tiempo de
progresión de la enfermedad, así como al control metabólico. La afectación del
sistema nervioso autónomo puede llevar a una hipo perfusión por el
mantenimiento de fístulas arteriovenosas a través de la microcirculación, y ello a
pesar de un aporte arterial normal.
Otra consecuencia de la neuropatía autónoma es la disminución en la secreción
cutánea, volviéndose la piel más seca y susceptible al desarrollo de lesiones. La
neuropatía motora contribuye a la atrofia de los músculos intrínsecos del pie,
predominando entonces el tono de la musculatura flexora, con deformidades que
crean puntos de presión en las cabezas de los metatarsianos y en el dorso y la
punta de los dedos. La neuropatía sensitiva es la principal causa de lesiones, ya
que los pacientes son incapaces de detectar estímulos dolorosos y responder a
ellos, lo que lleva al desarrollo de úlceras, necrosis y pérdida de tejido sin que el
paciente sea consciente de ello.
b) ISQUEMIA El componente isquémico del pie diabético es consecuencia directa
de la macroangiopatía, expresada en forma de enfermedad arterial periférica
(EAP). La EAP es una de las manifestaciones clínicas de los procesos
aterotrombóticos, junto a la cardiopatía isquémica y a la enfermedad
cerebrovascular. La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente con

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gran peso en el desarrollo de la EAP. El déficit de aporte sanguíneo al pie se
traduce en una mayor dificultad para la cicatrización de las lesiones producidas
por la neuropatía, así como en una menor capacidad de defensa frente a la
infección.
c) INFECCIÓN El riesgo de infección observado en el pie diabético se debe a la
pérdida de continuidad de la envoltura cutánea del pie propiciada por la neuropatía
que hace que se produzcan muchas más lesiones y a la isquemia que retrasa su
cicatrización. Esta pérdida de continuidad supone una puerta de entrada para los
microorganismos.
ANEMIA MICROCITICA
La anemia microcítica, también llamada microcitosis, es una alteración en la cual
los glóbulos rojos que se encuentran en el torrente sanguíneo suelen ser más
pequeños de lo que son normalmente, los cuales se miden por su volumen
corpuscular medio.
Los glóbulos rojos, igual conocidos como eritrocitos, son considerados células
sanguíneas que se encargan de transportar el oxígeno a diferentes tejidos del
cuerpo al mismo tiempo que eliminan el dióxido de carbono. Este proceso puede
conseguirse gracias a la hemoglobina, la cual es una proteína compleja del
organismo y es lo que provoca las características de la sangre, por ejemplo, su
color.
Es por lo anterior que aquellos pacientes que sufren de microcitosis suelen
presentar, generalmente, de cansancio crónico, agotamiento y falta de aire; no
obstante, es frecuente que los pacientes de este trastorno se mantengan de
manera asintomática, por lo que es importante realizarse revisiones médicas
habitualmente.
El trastorno del tamaño de los eritrocitos es un estado patológico de los glóbulos
rojos o hematíes, en el cual existen diferentes dimensiones en lugar de que todos
los eritrocitos tengan un diámetro igual. Esta alteración suele presentarse en
aquellas personas que se han sometido a una transfusión de sangre. Al variar
el tamaño de los glóbulos rojos, también existe una diferencia en la hemoglobina

8
que se encuentra dentro de estas células sanguíneas, lo que puede generar
diferentes síntomas.
Las personas con anemia microcítica cuentan con glóbulos rojos más pequeños
de lo que deberían ser y puede deberse también a mutaciones en la formación,
condición que suele ser hereditario. Asimismo, otra causa podría ser un déficit de
hierro debido a que, por su tamaño, no cuentan con la hemoglobina suficiente en
su interior.
A pesar de lo anterior, la causa de este tipo de anemia puede variar dependiendo
de la edad y el sexo del paciente.
Si bien algunos pacientes son asintomáticos, en otros pueden existir ciertos
síntomas en mayor o menor medida, siendo importante acudir al médico al notar
alguno de ellos, entre los cuales se destacan:
 Fatiga y debilidad.
 Sentir la piel fría con el tacto.
 Migraña.
 Molestias en el pecho.
 No poder concentrarse o enfocarse en tareas habituales.
 Pérdida de apetito y de peso corporal.
 Trastornos en el color de las uñas y la piel.
 Coloración amarilla leve en los ojos.

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CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 61 años de edad de nombre Benítez Almiralla Esteban
originario de Salitre, Ciudad Ayala, de ocupación campesino, presenta infección en
tercer ortejo de pie izquierdo con una longitud de 12 cm hacia planta inferior del
pie, refiere iniciar con curaciones en casa sin mejoría, con cambio de coloración y
secreción por lo cual acude a Hospital General de Cuautla el día 28 de mayo,
donde es valorado y hospitalizado para impregnación, posteriormente se envía al
Hospital Comunitario de Ocuituco para ser valorado por Traumatología y realizar
tratamiento por falta de espacio quirúrgico.
Ingresa el día 30 de mayo del 2018 a hospitalización para impregnación atibipotica
y vigilar evolución de ortejo medio y ulcera en talón, asintomático, se diagnostica
con Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada + necrobiosis diabética de
tercer cortejo de pie izquierdo + anemia microcítica.
Signos vitales:
T/A: 100/70 FC: 85X’ FR: 20X’ TEMP: 37.7°C DXTX: 101 MG/DL
AEF: Paciente consciente, tranquilo, cavidad oral hidratada, cuello sin
adenomegalias, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos,
abdomen peristalsis presente, blando, depresible sin dolor a la palpación,
extremidades integras con llenado capilar inmediato, con presencia de ulcera por
presión lateral de talón izquierdo profunda hasta calcáneo con secreción fétida, así
como tercer ortejo de pie izquierdo con cambio de coloración y secreción fétida
moderada.
Refiere antecedentes heredofamiliares de madre diabética, cirugía de tendón flex
en mano derecha a los 25 años, sin transfusiones sanguíneas, o alguna otra
patología. INDICACIONES MÉDICAS DE TRATAMIENTO:
1.- Dieta para diabético
2.- SVT Y CGE
3.- Solución salina 1000cc p/8 hrs.
4.- Continuar con solución Hartmann 1000cc p/ 12 hrs.
MEDICAMENTOS:
a) Ceftriaxona 1g IV c/ 12 hrs.
b) Gentamicina 80 mg. IV c/12 hrs.
c) Enoxaparina 40 mg. SC c/ 24 hrs.
d) Esquema de insulina , Acaón rápida subcutánea.
150-180-2 vl. 181-200 4vl. 201-250 6vl. 291-300 8vl.
e) Pie izquierdo elevado estricto sin apoyo del talón.

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JERARQUIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ACUERDO A LA
PIRAMIDE DE MASLOW.

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METODOLOGÍA
14 NECESIDADES BÁSICAS VIRGINIA HENDERSON
1.- RESPIRAR ADECUADAMENTE
Adulto sin alteración o anormalidad en respiración, refiere no tener problema al
inhalar o exhalar.
Comenta haber sido fumador, consumiendo 3 cigarrillos al día.
Hace 20 años que dejó de fumar.
2.- COMER Y BEBER ADECUADAMENTE (ALTERADO 2)
Refiere consumir refresco en las 3 comidas al día y 3 litros y medio de agua
diarios.
Realiza 3 comidas diarias y una colación entre comida y cena.
Comenta le faltan los incisivos superiores, y dos molares, sin dificultad para
masticar.
3.- ELIMINACIÓN DE LOS DESECHOS CORPORALES
Cuenta con una sonda Foley para la cuantificación de uresis, que es de color
ámbar sin hematuria, la cual sebe ser recolectada.
Así mismo, evacua casi una vez al día con consistencia normal.
4.- MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE POSTURA (ALTERADO 3)
Presenta alteración para la deambulación y adoptar la posición de decúbito lateral
derecho, debido a cirugía por amputación de falange medio de extremidad inferior
izquierda con necrobiosis por diabetes mellitus 2 descontrolada, cuenta con una
sonda de succión (sistema VAC) para mantener la necrobiosis húmeda
favoreciendo la granulosidad del tejido con cambio y limpieza cada 48 horas, y
miembro elevado por ulcera por presión en parte inferior del talón izquierdo.
5.- DORMIR Y DESCANSAR
Presenta calidad del sueño normal, de 7 a 8 horas sin alteraciones.
A su ingreso, refiere dificultad para mantener el sueño.
6.- VESTIRSE ADECUADAMENTE
Refiere utilizar ropa y calzado cómodo para su trabajo y durante el día realiza dos
cambios de ropa.
7.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

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Indica T/A normal 36°C- 36.5°C
8.- MANTENER LA HIGIENE CORPORAL (ALTERADO 1)
El personal de enfermería refiere dar baños de esponja diario al paciente.
9.- SEGURIDAD
Refiere vivir en completa tranquilidad, ya que su colonia es zona de provincia.
Su casa es construida con materiales de tabique, techo de losa, piso de loseta, y
baño de letrina.
10.- COMUNICACIÓN
Refiere vivir con su actual esposa y dos hijas de su esposa, mantiene una buena
relación con ellas, es vigilado por su esposa día y noche desde su ingreso. .
11.- CREENCIAS Y VALORES
Comenta ser creyente, pero con preferencia a ser cristiano.
12.- AUTORREALIZACIÓN
Refiere realizar el oficio de campesino, y comerciante.
13.- OCIO Y ACTIVIDADES RECREATIVAS
Adulto sedentario, pocas veces planta flores o semillas con su esposa, y arreglar
cosas en su casa, refiere ser comerciante y vender cosas de garaje o frutas y
verduras.
14.- APRENDER
Niega acudir a consultas médicas constantes.

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JERARQUIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS EN BASE A LAS 14
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON Y PIRAMIDE DE
MASLOW.
DX REALES
1.- Deterioro de la integridad cutánea r/c destrucción de la superficie y capas de la
piel (dermis y epidermis) e invasión de las estructuras corporales, m/p infección
por enfermedad crónica (pie diabético) y ulcera por presión en miembro pélvico
inferior izquierdo.
2..- Deterioro de la movilidad física r/c limitación del movimiento físico para la
deambulación y cambio de postura en cama m/p amputación de ortejo medio de
pie izquierdo y apoyo insuficiente sobre prominencias óseas.
DX RIESGO
3.- Riesgo de caídas r/c imitación física debido a incapacidad física que afecte la
movilización, periodo postoperatorio por amputación de tercer ortejo de extremidad
inferior izquierda.
4.- Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c, control inadecuado de la glucemia, y
manejo insuficiente de la diabetes.
PROMOCIÓN A LA SALUD
5.- Disposición para mejorar el autocuidado y la gestión de salud M/P Expresa
compromiso de modificar la ingesta de alimentos y líquidos, así como un control
de los factores de riesgo que comprometan la salud del paciente.

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PLAN DE
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

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DX: 1.- Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física por amputación del dedo medio de pie izquierdo dado por destrucción de la superficie
y capas de la piel (dermis y epidermis) e invasión de las estructuras corporales, M/P infección por enfermedad crónica (pie d iabético) y ulcera por
presión.
OBJETIVO INTERVENCIONES
INTERDEPENDIENTES
INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN
(JUSTIFACIÓN)
EVALUACIÓN
Disminuir la continuidad de
destrucción tisular del miembro
pélvico inferior izquierdo
implementando técnicas de
cuidado y limpieza, informando
al paciente y familiares la
importancia y la técnica
correcta de curación, así como
la prevención de factores de
riesgo que comprometan el
estado de salud y progreso del
paciente.
1.- Enseñar al paciente y a
los familiares los
procedimientos de cuidado
de la herida.
2.- Instruir al paciente y
familia la importancia y
rutina habitual del cuidado
de los pies.
3.- Controlar la limpieza y
estado general de los
zapatos y calcetines para
evitar la colonización de
agentes patógenos.
4.- Informar al paciente y
familiar,la técnica correcta
de lavado de manos y las
reglas de asepsia y
antisepsia antes de realizar
las curaciones o evaluar la
evolución de la herida.
5.- Instruir al paciente y
familia la importancia y
rutina habitual del cuidado
de los pies,informando la
técnica correcta del corte
de uñas,secado de los
pies,para evitar la
reaparición de nuevas
infecciones que
comprometan el estado de
salud del paciente.
CUIDADO DE LAS
HERIDAS:
-Monitorizar las
características de la
herida incluyendo
drenaje,color,tamaño y
olor.
-Limpiar con solución
salina fisiológica o un
limpiador no toxico,
según corresponda.
-Cuidado de las heridas
con drenaje cerrado
CUIDADO DE LAS
ULCERAS POR
PRESION:
-Describir las
características de la
ulcera a intervalos
regulares,incluyendo
tamaño,estadio,posición
etc.
-Limpiar la ulcera con
solución no toxica
adecuada con
movimientos circulares
desde el centro a la
periferia.
-Aplicar pomadas según
corresponda.
-Cambiar de posición al
paciente mínimo cada
dos horas.
-Colocar mecanismos de
alivio de presión,según
corresponda.
-Valorar diariamente las
condiciones de la piel
para minimizar o
detectar oportunamente
cualquier signo o
síntoma de lesión
cutánea,sobre todo de
los miembros inferiores,
como:color, dolor,
temperatura,llenado
capilar,turgencia,etc.
-Documentar la
localización,el tamaño y
el aspecto de la herida.
-Realizar la técnica
correcta de lavado de
manos clínico haciendo
uso de los 5 momentos.
Los pacientes diabéticos
presentan deficiencias
en su sistema
circulatorio y las heridas
resultan muydifíciles de
sanar especialmente en
la zona de los pies,
pues pierden
sensibilidad en esta
zona y no perciben dolor
si hay lesiones en las
plantas de los pies,
corriendo el riesgo de
producir ulceraciones
continuas,infección,al
grado de agravarse y
provocar gangrena
viéndose necesaria la
amputación de la
extremidad,por lo tanto
es de vital importancia
realizar los cuidados y
mantener la higiene
correcta.
Durante su estancia
hospitalaria el paciente
presento progreso y
mejoría de la integridad
tisular de la epidermis y
dermis,retirando asíel
sistema VAC por
beneficio de la
granulación.

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INTERDEPENDIENTES
INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
(JUSTIFACIÓN)
EVALUACIÓN
Favorecer la
función
circulatoria por
medio de la
movilización y
el masaje, así
mismo,
participara en
los cambios
posturales para
evitar el riesgo
de ulceras por
presión.
1.- Animar la paciente a
realizar ejercicios de
rango de movimiento,
resistencia y
fortalecimiento,
proporcionando ayuda
cuando sea necesaria.
2.- Informar y enseñar al
familiar la técnica correcta
para ayudar a movilizar al
paciente encamado.
-Realizar baños de
esponja diarios.
-Cuidados de la piel:
Tratamiento tópico.
-Cambio de posición
constante.
-Terapias de ejercicios:
control muscular.
-Monitorización de las
extremidades inferiores.
-Proporcionar dispositivos
como trapecio,
barandales laterales de la
cama, andador, muleta,
etc.
-Instaurar medidas,
ayudas mecánicas o
personales para disminuir
la presión, protecciones de
codos, talones etc.
-Realizar cambios
posturales frecuentes (por
turno, c/2-3hrs).
-Dar el baño de esponja
de manera que al tallar
también sirva como
masaje para todo el
cuerpo.
-Las medidas higiénicas
contribuyen a que los
pacientes se sientan
cómodos y
descansados.
-El agua y el jabón
eliminan el polvo, la
grasa y las células
superficiales que se
descaman
constantemente en la
piel y evitan la
proliferación de
microorganismos
patógenos.
-La movilización
periódica influye en la
circulación, respiración
y ayuda a prevenir UPP.
El masaje activa la
tensión muscular y
disminuye el dolor y el
malestar en general.
El paciente
presentara mejoría
en el funcionamiento
correcto y armónico
del aparato musculo
esquelético en
coordinación con el
sistema nervioso
DX: 2.- Deterioro de la movilidad física R/C Limitación del movimiento físico para la deambulación y cambio de postura en cama M/P Amputación de
ortejo medio de pie izquierdo y apoyo insuficiente sobre prominencias óseas.

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INTERDEPENDIENTES
INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
(JUSTIFACIÓN)
EVALUACIÓN
Disminuir la
probabilidad de
padecer una
caída en su
estancia
hospitalaria
provocando así
daño físico.
Enseñar y
fomentar en el
paciente todos
los cuidados
para evitar
padecer una
caída
domiciliaria
que pudiera
comprometer
su estado de
salud.
1.- Establecer
precauciones especiales
en pacientes con alto
riesgo de lesiones por
caídas.
2.- Informar al paciente y
a los familiares sobre los
factores que contribuyen
a las caídas y como
disminuir dichos riesgos.
-Identificar conductas y
factores que afectan el
riesgo de caídas.
-Realizar de manera
adecuada la valoración
ante el riesgo de caídas,
refiriendo así su correcta
semaforización.
-Ejecutar las medidas de
seguridad universal que
eviten el riesgo de una
caída (Uso de
barandales, posición baja
de la cama, proporcionar
medios de solicitud de
ayuda, como timbres o
luz, asegurar el libre paso
para el paciente,
acompañamiento de
familiar).
-La prevención de
caídas es uno de los
indicadores de calidad
de los cuidados de
enfermería cuyo
seguimiento es común
en todos los programas
de calidad de los
distintos hospitales.
-Las caídas en
pacientes hospitalarios
comprometen su
estado de salud, y
pueden prolongar sus
días de estancia
hospitalaria.
Durante su estancia
hospitalaria no se ha
tenido registro de
padecer un evento
adverso de esta
índole.
DX: 3 Riesgo de caídas R/C Limitación física debido a incapacidad física que afecte la movilización, periodo postoperatorio por amputación de tercer
falange de extremidad inferior

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INTERDEPENDIENTES
INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
(JUSTIFACIÓN)
EVALUACIÓN
Fomentar el
autocuidado
integral
favoreciendo así
los niveles
estables de
glucemia en el
paciente.
1.- Asesoramiento
nutricional del equipo
interdisciplinario.
2.- Realizar educación para
la salud del paciente,
fomentando la
alimentación correcta y
ejercicios físicos
adecuados.
3.- Monitorización de
glucemia de manera
constante.
4.- Apego a tratamiento
farmacológico.
-Informar al paciente sobre
los riesgos y la importancia
de evitar o disminución del
consumo de los alimentos
no permitidos, como:
carbohidratos, sales,
azucares, refrescos de
cola, etc.
-Orientar a la familia sobre
la importancia del apoyo al
paciente en los cambios de
hábitos alimenticios.
-Informar al paciente del
propósito y del beneficio
que aporta realizar el
ejercicio para mejorar la
condición cardiovascular
del organismo
-Valorar los niveles de
glucosa en sangre.
Informar al paciente acerca
del propósito y acción de
cada medicamento del plan
terapéutico.
-Monitorización constante
de los niveles de glucosa en
sangre.
DXTX PREPRANDIAL CON
EIAR SC:
180-220=2UI,
221-260=4UI,
261-300= 6UI + 300= 8UI
Debemos cuidar los
valores de glucosa ya
que el aumento anormal
de sus niveles en la
sangre (hiperglucemia)
caracteriza a la diabetes
mellitus.
Esta alteración
metabólica puede
deberse a un defecto en
la secreción de insulina
por parte del páncreas, a
una irregularidad en la
acción de la misma o a
ambos fenómenos a la
vez.
Durante su
estancia
hospitalaria el
paciente presento
mejoría y
estabilidad en los
niveles de
glucemia a
beneficio de la
administración de
insulina.
DX: 4- Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C control inadecuado de la glucemia y manejo insuficiente de la diabetes

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INTERDEPENDIENTES
INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
(JUSTIFACIÓN)
EVALUACIÓN
Proporcionar
información al
paciente sobre
la educación
para la salud,
que tiene como
finalidad la
adquisición de
conocimientos
y el desarrollo
de hábitos que
forman estilos
de vida
saludables,
que favorezcan
el bienestar y
el desarrollo
personal,
familiar y a la
comunidad.
1.- Determinar el apoyo
de la familia, compañeros
y amigos a las conductas
que mejoren la salud del
paciente.
-Identificar los factores
internos y externos que
puedan mejorar o
disminuir la motivación
para seguir conductas
saludables.
-Centrarse en los
beneficios de salud
positiva inmediata a corto
plazo para conductas de
estilo de vida positivas.
-Destacar la importancia
de formas saludables de
comer, dormir y hacer
ejercicio.
Utilizar el material
didáctico para facilitar el
entendimiento de la
asesoría para el cuidado
de la salud.
-Los hábitos
alimentarios se
relacionan con
creencias culturales,
religiosas y morales.
-La capacidad de
protección se afecta
por el estado
emocional, sensorial y
mental, de comodidad,
movilidad, reposo y
sueño.
-Para una salud optima
se requiere la ingestión
adecuada de
Nutrientes esenciales y
alimentos energéticos.
-La salud de la piel y
mucosas depende
mucho de la nutrición,
la ingesta de líquidos y
el ejercicio adecuado.
-Colocar y distribuir
publicidad atractiva de
forma estratégica para
atraer el interés y la
atención de la
audiencia.
El paciente verbaliza
su compresión y
compromiso sobre
el proceso de
enfermedad y las
complicaciones
potenciales que
puede desarrollar si
no se lleva a cabo
las indicaciones
señaladas en la
asesoría del cuidado
de su salud.
DX: 5.- Disposición para mejorar el autocuidado y la gestión de salud M/P Expresa compromiso de modificar la ingesta de alimentos y
líquidos, así como un control de los factores de riesgo que comprometan la salud del paciente.
[11:34, 17/6/2018] Jacky Bffa 💞: M/P expresa compromiso de modificar la ingesta de alimentos y liquidos y control de los factores de
riesgo que comprometan la salud del paciente

PLAN DE ALTA
El paciente aun no recibe alta por mejoría, pero se le indica a su familiar sobre la
probable alta, se le informan los cuidados que tendrá en casa con su paciente
indicando lo siguiente:
 Movilización y ejercicio:
 El paciente no puede movilizarse fácilmente, brindar apoyo físico en cama
si llegara a costarle.
 Realizar cambios posturales constantes para evitar nuevas UPP.
 Realizar ejercicios físicos que no comprometan la condición del paciente.
 Brindar medios de apoyo como bastón, muletas, entre otros, para prevenir
caídas.
 Alimentación – Dieta:
 Mantener dieta adecuada a indicaciones médicas, respetando necesidades
y gustos del paciente.
 Evitar alimentos que desestabilicen sus niveles de glucosa.
 Proporcionar comidas a temperaturas apetecibles.
 Fomentar el aumento de ingesta de alimentos para recuperar peso.
 Baño – Higiene:
 Bañar al paciente diario evitando cambios bruscos de temperatura, brindar
aseo bucal continuo específicamente tres veces al día.
 Cura de Ulcera:
1. Técnica Estéril
2. Explicar al paciente el procedimiento
3. Analgesia prescrito si precisa.
4. Lavado con Jabón Neutro, agua oxigenada o Solución fisiológica al
0.9%.
5. Secar sin frotar
6. Desbridamiento y limpieza de esfacelos.
7. Aplicación de antisépticos.
8. Apósito estéril y vendaje oclusivo*
9. Almohadillado.
 Hacer curaciones de la UPP ubicada talón izquierdo para evitar el
agrandamiento de esta, cubriendo y evitar que quede húmeda o mojada.
 Proporcionar asistencia familiar en el momento del baño para evitar riesgo
de caídas, al igual que proporcionar la silla de baño o silla de plástico.
 Realizar el vendaje
 Hacer el secado corporal necesario al igual que del cabello sin frotamiento.
 Hacer uso de cremas corporales hidratantes en todo el cuerpo.

21
 Realizar de manera asistida y cuidadosa el corte de uñas.
 Tratamiento – Fármacos:
 Acudir a las consultas médicas indicadas.
 Tomarse los medicamentos recetados en el tiempo indicado con agua
natural y de la manera correcta.
 Monitorizar los niveles de glucemia, según indicaciones médicas.
*A continuación se anexa la técnica de vendaje que el paciente o familiar
realizaran en domicilio.
Vendajes
Útiles para dar estructura estable, proteger, fijar los apósitos primarios y
secundarios sobre superficies irregulares como el pie, moldear muñones
amputados o comprimir, de acuerdo a lo que el caso requiera.
La venda más usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de largo. Los tipos de vendas
a utilizar son la de gasa orillada o la gasa semielasticada.
Técnica
Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir 2/3 de la vuelta anterior, en forma
oblicua al eje de la extremidad
Si la lesión está en el pliegue anterior del tobillo, el pie debe quedar en extensión,
cuidando de no provocar pie equino.
Al existir compromiso de los ortejos, éstos se deben vendar individualmente y con
separación de los espacios interdigitales.
Recomendaciones
• Lavado de manos antes y después de la aplicación del vendaje.
• Utilizar técnica aséptica.
• No poner directamente sobre las úlceras.
• Debe quedar firme y seguro, pero permitir una buena circulación sanguínea y
movilidad.
• Nunca debe ejercer compresión sobre el segmento afectado.
• Proteger los puntos de prominencias óseas.
• Retirar el vendaje para observar la zona vendada en busca de edema o cianosis
y volver a colocarlo.

22
ANEXO1
14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1.- RESPIRACIÓN:
¿Tiene dificultades para respirar? No
¿Ha presentado alguna enfermedad respiratoria en los últimos dos meses? No
¿Está expuesto a algún tipo de humo? No
2.- COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
¿Cuántas comidas realiza al día? 3 y una colación entre comida y cena.
¿Qué tipo de alimentos prefiere o consume constantemente? Carnes, pollo,
pescado, huevo, lácteos, verduras, frutas, pan, etc.
Su esposa guisa con aceite de cocina, pero en ocasiones en cantidades grandes,
azúcar y sal también.
¿Qué tipo de bebida prefiere y en qué cantidad la consume? Refresco en las 3
comidas.
¿Cuántos litros de agua consume diariamente? Tres litros y medio por día
¿Tiene dificultades para deglutir? No
3.- ELIMINACIÓN DE LOS DESECHOS CORPORALES
¿Cuántas veces orina y evacua al día? Evacua 1 o 2 veces al día, orina 4-5 veces
al día
¿Presenta molestias al evacuar u orinar? No
¿Ha notado anormalidades al evacuar u orinar como: color, olor, consistencia, ¿o
sangrado? No
4.- MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE POSTURA
¿Tiene problemas para realizar alguna actividad física? No
¿Pasa mucho tiempo de pie o sentado? Normalmente de pie, por el trabajo.
¿Tiene algún problema muscular o esquelético que le impida realizar alguna
actividad? No

23
5.- DORMIR Y DESCANSAR
¿Cuántas horas duerme? 6 a 7 horas.
¿Tiene dificultad para conciliar el sueño? No.
¿Considera que su sueño es reparador? Más o menos, suele estar cansado por el
trabajo.
¿Utiliza fármacos para dormir? No.
6.- VESTIRSE ADECUADAMENTE
¿Considera que la ropa que usa diariamente es cómoda para realizar sus
actividades? Si
¿Se siente cómodo con el calzado que utiliza diario? Si
7.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
¿Ha presentado alguna alteración de temperatura en los últimos días? No
¿Está expuesto a cambios bruscos de temperatura? No
8.- MANTENER LA HIGIENE CORPORAL
¿Cuántas veces por semana realiza su aseo personal? Diario.
¿Cuántas veces al día lava sus dientes y manos? Se lava los dientes 3 veces al
día después de cada comida, y lava sus manos antes y después de ir al baño,
tomar algún alimento o comer alguna golosina.
¿Cuántos cambios de ropa hace al día? Dos.
¿Con qué frecuencia realiza limpieza doméstica en su hogar? Diario
9.- SEGURIDAD
¿Con quién vive? Su esposa y dos hijas.
¿La zona donde habita es segura? Si, vive en provincia.

24
10.- COMUNICACIÓN
¿Qué tipo de relación afectuosa tiene con su familia o personas que lo rodean?
Muy buena.
¿Pertenece a algún grupo social? No.
11.- CREENCIAS Y VALORES
¿Pertenece a alguna religión espiritual? No, es creyente.
¿Su religión le impide algunos tratamientos por el sector salud? No.
12.- AUTORREALIZACIÓN
¿Se siente satisfecho con su vida hasta ahora? Si, aunque le hubiese gustado
tener una profesión y darle otro tipo de vida a sus hijos y su esposa.
¿Presenta problemas de autoestima? No.
13.- OCIO Y ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿Realiza actividades que le emocionen? Plantar semillas o flores con su esposa y
arreglar cosas en su casa.
¿Realiza actividades al aire libre? No
¿Practica algún deporte? No
14.- APRENDER
¿Realiza o practica actividades de destreza? No
¿Investiga sobre algún tema de su interés? Si, a veces en el periódico o revista.

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