Pancreatitis aguda nuevas clasificaciones segun la revision de atlanta 2012 Radiologia

1. PANCREATITIS
AGÚDA NUEVAS
CLASIFICACIONES
SEGÚN LA REVISIÓN
DE ATLANTA 2012
Dr. Morales R2
Radiología E Imagen

2. Objetivos :
• Exponer las nuevas recomendaciones en el diagnostico de la pancreatitis
aguda basadas en la clasificación revisada de Atlanta en el 2012, según la cual
quedan fijos los siguientes apartados:
• Criterios diagnósticos: clínica compatible, niveles de lipasa/amilasa 3 veces por
encima del valor normal, prueba radiológica compatible.
• Criterio de indicación de las pruebas diagnósticas por TC, ecografía y RM.
• Fases: temprana ( menor de 1 semana) y tardía (mayor de 1 semana).
• Tipos : Pancreatitis aguda edematosa intersticial (PAEI) y pancreatitis aguda
necrotizante.
• Complicaciones en la PAEI (colecciones líquidas agudas, pseudoquiste
pancreático), en la Pancreatitis necrotizante ( colección con tejido necrótico,
necrosis encapsulada).
• Grados de severidad: leve, moderada, severa.

3. • Los antiguos criterios de Atlanta surgidos en el simposio
internacional en 2012 fueron creados para intentar
consensuar la evaluacion objetica de la severidad clínica
y el tratamiento de esta patología.
• Dichos criterios se basaban en factores predictivos de
gravedad

4. • Esta clasificación presentaba inconvenientes ya que
existía discrepancia en la literatura respecto a las
definiciones de las complicaciones locales sobretodo
con respecto a las colecciones liquidas pancreáticas y
peripancreáticas.
• Además de tener escasa aplicabilidad clínica y clasificar
de forma errónea a la pancreatitis grave en un 30 –
40%.

5. • Ante la necesidad de actualizar estas recomendaciones,
surge en e año 2012 la calcificación modificada de
Atlanta, la cual se basa en:
• Factores de gravedad ( y no predictivos).
• Conceptos modernos de enfermedad
• Trata áreas de confusión
• Mejora la evaluación clínica de gravedad
• Facilita la comunicación tanto entre las diferentes
especialidades médicas implicadas en el manejo de la
enfermedad como entre las diferentes instituciones.

6. ULTIMAS RECOMENDACIONES
SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE
ATLANTA MODIFICADA

7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE PANCREATITIS AGUDA

8. 1.- Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis
aguda
2.-Niveles de lipasa y/o amilasa en suero por
encima de 3 veces su valor normal.
3.-Hallazgos característicos en las pruebas de
imagen: TC, US , RM

9. • Si el dolor y los niveles de lipasa y/o amilasa están
elevados en el momento del diagnostico las pruebas de
imagen no son necesarias en un primer momento.
• Si el dolor es altamente sugestivo, PERO los niveles de
lipasa y/o amilasa están por debajo de 3 veces su valor
normal se requiere una prueba de imagen para
confirmar el diagnostico.

10. CRITERIOS DE INDICACION
DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS

11. TAC
1.- Ante la presencia de duda diagnostica
2.- Si hay sospecha de complicaciones:
• Pancreatitis aguda leve que no mejora en 72
horas.
• Pancreatitis con mala evolución clínica o
potencialmente grave desde un inicio.
3.- Como guía de procedimientos intervencionistas.

12. • Recordando que la TAC estadifica la pancreatitis y
facilita el diagnóstico etiológico: litiasis biliar, neoplasia
etc.

13. US
• 1.- Confirman el diagnostico etiológico, básicamente la
presencia de litiasis biliar.
• 2.- para el seguimiento y control de colecciones.
• 3.- Como guía de procedimientos intervencionistas.
• Desventajas:
• Presenta dificultad para detectar litiasis
en el colédoco distal
• Es operador dependiente.

14. RM
• Alternativa a la TC cuando existe contraindicaciones
para el CIV por alergia o insuficiencia renal.
• En la mujer embarazada.
• Es similar a la TC:
• En el diagnostico de la pancreatitis aguda leve.
• En la detección de necrosis pancreática con CIV.

15. • La RM es superior a la TC en:
• Detectar detritus sólidos en las colecciones
líquidas.
• Evaluar la integridad del conducto pancreático.
• En el diagnostico de malformaciones congénitas
que predisponen la pancreatitis aguda: anomalías
de la unión biliopancreatica, páncreas divisum,
páncreas anular.

16. FASES DE LA
PANCREATITIS AGUDA

17. PRIMERA FASE O FASE TEMPRANA
• Corresponde a la primera semana.
• Las alteraciones sistémicas están producidas por la
presencia y duración del fallo orgánico (transitorio si
menor a 48 horas o persistente si la duración es mayor o
del fallo multiorgánico (afectación de 2 o mas órganos
sistémicos).

18. • EL PAPEL DEL RADIÓLOGO ES MENOR debido a:
• Las complicaciones locales pueden aparecer, pero
no son indicativas de severidad.
• Determinar la extensión de la necrosis es poco
segura.
• Los cambios morfológicos no son directamente
proporcionales al fallo orgánico.

19. SEGUNDA FASE O FASE TARDIA
• Pasada la primera semana.
• Las pancreatitis agudas que no se recuperan presentan
cambios morfológicos pancreáticos y peripancreáticos,
asi como complicaciones locales que pueden producir
sepsis y fallo multiorgánico.
• Indican enfermedad moderada o severa.
• EL PAPEL DEL RADIOLOGO ES FUNDAMENTAL para
el diagnostico de estas complicaciones y planificación
del tratamiento.

20. TIPOS DE PANCREATITIS
AGUDA

21. PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA
INTERSTICIAL (PAEI):
• Hallazgos en TAC con CIV:
• 1. Aumento del tamaño del páncreas difuso o focal.
• 2. Realce, generalmente homogéneo de 80 a 150 UH.
• 3. Tejidos peripancreáticos mal definidos - trabeculación
grasa.

25. • 4.-ocasionalmente realce heterogéneo, que no permite
caracterizar a la pancreatitis como definitivamente
edematosa intersticial o necrotizante hasta los 5-7 días,
ya que los hallazgos radiológicos se solapan, por lo que
en caso de duda se recomienda sea descrita como
pancreatitis aguda indeterminada y esperar a ver la
evolución.

27. Hallazgos en TAC con CIV:
1. Áreas únicas o múltiples de necrosis pancreática y
peripancreática en el 75 – 80%, solo peripancreática en
25% o solo pancreática en el 5% de los casos.
2. La falta de realce por debajo de 30 UH se correlaciona
bien con la necrosis (existen falsos positivos por la
presencia de edema).
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE:

28. 3. Tiempo requerido para su diagnostico:
• De 48-72 horas (con menos tiempo aumenta la
tasa de falsos negativos.
• Con mayor precisión y menor tasa de falsos
positivos a partir de los 5- 7 días.
• Un área no realzada a partir del 7º día se
considera necrosis.
4. Puede presentar aumento del tamaño pancreático.
5. Puede presentar infección

31. • Antiguamente era sinónimo de pancreatitis aguda
severa, se ha demostrado que no siempre es así.
• La necrosis exacerba el fallo orgánico, y el fallo orgánico
exacerba la necrosis, pero la necrosis sólo predice
muerte en presencia de fallo orgánico.
• El tratamiento dependerá de su extensión, de la
presencia de infección y solo en casos seleccionados si
es estéril.

32. COMPLICACIONES DE LA
PANCREATITIS AGUDA

34. CORRESPONDIENTES A LA PAEI:
• Colecciones líquidas agudas:
• Aparecen en el 30 – 40% de los casos en las
primeras 4 semanas generalmente en menos de 48
horas.
• Producida por la inflamación tisular o ruptura de los
pequeños conductos pancréaticos periféricos.

35. • Hallazgos en TAC con CIV:
1. Áreas homogéneas de baja densidad (0- 30 UH) sin
componente sólido.
2. No tienen pared definida ( aunque en algunos casos se
describe una discreta pared que se usa para poder diferenciar
a estas colecciones de las necróticas, que carecen de la
misma.
3. Están localizadas adyacentes al páncreas, confinadas por las
fascias peripancreáticas, en saco menor y espacio pararrenal
anterior. Pueden descender por la corretera parietocólica a la
pelvis o ascender al mediastino.

37. • La mayoría permanecen estériles y se resuelven
espontáneamente.
• Pueden complicarse con infección o pseudoquiste.
• Solo se tratan si aparece infección.

38. • Pseudoquiste:
• Sucede en el 50% de los casos a partir de la 4ª semana.
• En su interior hay detritus y células inflamatorias en
comunicación con los conductos pancreáticos, muchos
pseudoquistes se resuelven cuando pierden dicha
comunicación.

39. • Hallazgos en TAC con CIV:
1. Colección líquida con capsula fibrosa que realza con CIV. Si
dicha capsula realza antes de la 4ª semana se caracteriza
como quiste.
2. No presenta componente sólido
3. En ocasiones puede verse la comunicación con los conductos
peripancreáticos.

41. • Complicaciones del pseudoquiste:
• Ascitis o derrame pleural por fuga.
• Peritonitis o shock hemorrágico por rotura:
complicación rara con una mortalidad cercana al
40%.
• Hipertensión portal por efecto de masa.

42. • Solo se trata si presentan síntomas, infección,
crecimiento rápido u obstrucción del intestino, vía biliar u
otros órganos.

43. CORRESPONDIENTES A LA
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE
• Colecciones con tejido necrótico:
• Sucede en las primeras 4 semanas
• Hallazgos en TAC con CIV:
1. Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor
densidad corresponden al tejido necrótico.
Durante la primera semana puede ser difícil de diferenciar
de la colección liquida aguda de la PAE, porque ambas se
pueden manifestar como áreas sin realce homogéneas
hasta que la heterogeneidad se hace evidente a partir de la
4ª semana.

45. • La RM es más sensible en la detección del tejido
necrótico en estas colecciones.
• No tienen pared definida(ni la discreta pared que podía
presentar en ocasiones la colección líquida aguda de la
PAEI, rasgo diferencial con esta).

47. • Necrosis encapsulada:
• Sucede a partir de la 4ª semana
• Hallazgos en TAC con CIV:
1. Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor
densidad corresponden a tejido necrótico.
2. Aparición de capsula que realza con CIV.
•

51. • La necrosis pancreática se puede diagnosticar por TC y
RM con la misma precisión, pero la RM es superior para
detectar los detritus sólidos en las colecciones líquidas.
• Estas colecciones producen la disrupción del conducto
pancreático y las secreciones drenan al área necrosada
o a la colección líquida adyacente presentando difícil
resolución espontanea, pudiendo requerir tratamiento
quirúrgico.

52. OTRAS COMPLICACIONES:
• Infección:
• Las colecciones líquidas agudas, las colecciones con
tejido necrótico, el pseudoquiste y las colecciones
necróticas pueden infectarse.
• El diagnostico viene determinado por:
1. Presencia de burbujas de gas en el interior de la
colección
2. En ausencia de burbujas y con alta sospecha clínica
requiere tinción de gram o cultivo positivo a
gérmenes.

54. • La aparición de fístulas al tracto gastrointestinal por
drenaje espontaneo de las colecciones puede llevar al
diagnóstico erróneo de infección, por lo que hay que
hacer un análisis cuidadoso de las paredes
gastrointestinales adyacentes, y tener esta entidad
presente aunque no se vea la disrupción de las mismas.

56. • El termino ABSCESO PANCREÁTICO se usaba para
definir “ una colección localizada de material purulento
sin material necrótico significativo” , lo cual era muy
infrecuente y producía confusión, así que dicho término
ha sido suprimido.

57. • Hemorragia pancreática:
• Es frecuente y no se correlación con la severidad.
• El termino se ha limitado al marco intraoperatorio o
postmortem.

58. COMPLICACIONES
EXTRAPANCREÁTICAS DE
LA PANCREATITIS AGUDA

59. • Derrame pleural o ascitis.
• Complicaciones vasculares:
• Trombosis venosa esplénica, portal y mesenterica,
por orden de frecuencia de aparición.
• Se asocia a esplenomegalia y varices.

62. • Hemorragia intraquistica:

63. • Complicaciones en órganos abdominales: bazo (infartos,
hemorragia…), renales (colecciones perirrenales,
obstrucción ureteral etc.)
• Afectación del tracto gastrointestinal.

64. GRADOS DE SEVERIDAD DE
LA PANCREATITIS AGUDA

65. • El clínico define la severidad en base a la presencia de
fallo orgánico o multiorgánico y de complicaciones
locales/sistémicas:
LEVE: ausencia de fallo orgánico y de
complicaciones locales / sistémicas.
MODERADA: presencia de fallo orgánico transitorio
(> 48 horas) o de fallo multiorgánico.
SEVERA: presencia de fallo orgánico persistente
(>48 horas) o de fallo multiorgánico.

66. • EL RADIÓLOGO define la severidad usando los scores
radiológicos según los hallazgos en las pruebas de
imagen (TC).
• Antiguamente se usaba el índice de Balthazar, que
puntuaba la pancreatitis en función de la inflamación
pancreática y el porcentaje de necrosis glandular.
• Actualmente se recomienda usar el INDICE
MODIFICADO DE MORTELE, que modifica el sistema
de puntuación de la inflamación y la necrosis y añade
los hallazgos extrapancreáticos no presentes en el de
Balthazar.

68. EJEMPLOS:

83. • CONCLUSIONES

84. • Ante el mejor conocimiento de la fisiopatología de la
pancreatitis aguda y la mejora en su arsenal terapéutico,
esta patología ha sufrido grandes cambios en los ultimos
años, por lo que ha sido necesario actualizar los criterio
para mejorar su diagnóstico y tratamiento según la
nueva clasificación modificada de Atlanta en el 2012.

85. • Conocer las indicaciones de las pruebas
complementarias para solicitarlas solo en caso
necesario.
• En la fase temprana (1era semana)las pruebas
radiológicas tienen un papel limitado y pueden no ser
necesarias a no ser que se sospeche la presencia de
complicación .
• En la fase tardía (2da semana) serán necesarias para
tipificar la PAEI de la necrotizante, basándose en el
correcto diagnostico de la presencia o ausencia de
areas de densidad heterogénea de tejido necrótico.

86. • En algunos casos dudosos sera necesario utilizar el
termino pancreatitis aguda indeterminada ante la
dificultad de tipificarla, debido a la presencia de edema
en la primera semana y esperar a ver la evolución.
• Es necesario utilizar la terminología adecuada para
nombrar a las complicaciones:
• En PAEI: colecciones liquidas agudas / pseudoquiste
• En pancreatitis necrotizante: colección de tejido
necrótico / necrosis encapsulada.

87. • No utilizar el termino absceso o flemón pancreatico.
• Se aconseja gradar la severidad radiologica por TAC en
leve / moderada / severa según el índice de Mortele.

88. Bibliografía.
• Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Goosen Cassification of the acute
pancreatitis_2012: revision of the Atlanta Classification and
definitison by international consensus
• Bollen TL, Sing VK, Maurer R, Comparative avaluation of the
modified CT severity index and CT severitiy index in assesing
severity of acute pancreatitis AJR AMJ 2011.
• Thoeni RF The revised Atlanta Clasification of acute pancreatitis :
Its importance for the radiologist and its effect on treatment.
Radiology 2012 .
• Zaheer A, Sinngh VK, Qureshi RO, The revised Atlanta
Classification for acute pancreatitis: updates in imagin terminology
and guidelines Abdomn Iagind 2013

89. GRACIAS … Morritos