Procedimientos

1. Paracentesis
toracentesis
y
punción lumbar
Dr. Gerson Chen
R2 Medicina Interna

2. Objetivos de la clase
• Describir la utilidad de los procedimientos
• Describir la técnica correcta
• Minimizar las complicaciones post procedimiento

3. Paracentesis
”Parkentein” que significa perforar el costado.
Procedimiento invasivo que consiste en realizar una
punción de cavidad abdominal para obtener líquido
peritoneal con fines diagnósticos y terapéuticos.
Harvey, John J et al. “Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis.” The Medical journal of Australia
vol. 218,1 (2023): 18-21. doi:10.5694/mja2.51795

4. Indicaciones
Ascitis de inicio reciente de causa incierta
Cirróticos con ascitis
Alivio de síntomas en pacientes con ascitis a tensión
Ascitis refractaria
Todd W. Thomsen, MD, Robert W, Shaffer et al. Paracentecis. N Engl J Med 2006;355:e12.

5. Clasificación de la ascitis
Grado Definición
1 Leve – Detectable solo por ecografía
2 Moderado-Causado distensión
abdominal simétrica
3 Grande-causa distensión abdominal
marcada
Harvey, John J et al. “Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis.” The Medical journal of Australia
vol. 218,1 (2023): 18-21. doi:10.5694/mja2.51795

6. Contraindicaciones
Absoluta:
• Coagulación intravascular
diseminada
Relativas:
• Organomegalia
• Trombocitopenia
• Obstrucción intestinal
• Adherencias
intraabdominales
• Vejiga urinaria distendida
Todd W. Thomsen, MD, Robert W, Shaffer et al. Paracentecis. N Engl J Med 2006;355:e12

7. Complicaciones
Pérdida de líquido (3-13%)
Sangrado (0-2.7%)
Perforación de órganos (<1%)
Todd W. Thomsen, MD, Robert W, Shaffer et al. Paracentecis. N Engl J Med 2006;355:e12

8. 3 tipos de complicaciones hemorrágicas
Hematomas de la pared abdominal (52%)
Hemoperitoneo (41%)
Pseudoaneurisma (7%)
Sharzehi, Kaveh et al. “Hemorrhagic complications of paracentesis: a systematic review of
the literature.” Gastroenterology research and practice vol. 2014 (2014): 985141.
doi:10.1155/2014/985141

9. Equipo

10. Aguja de calibre 22
Jeringa de 20 ml
Solución antibacteriana para limpiar la piel
Campo estéril
Frascos estériles, hemocultivos y tubos con EDTA

11. Preparación
• Decúbito supino cabeza
ligeramente elevada.
• Marcar el sitio elegido
• Asepsia
• Anestesia
Harvey, John J et al. “Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis.” The Medical journal of Australia
vol. 218,1 (2023): 18-21. doi:10.5694/mja2.51795

12. Técnica
Todd W. Thomsen, MD, Robert W, Shaffer et al. Paracentecis. N Engl J Med 2006;355:e12

14. Análisis de líquido peritoneal
Test
Proteína total Valores >1g/dl Peritonitis
secundaria
LDH Peritonitis secundaria
Glucosa <50mg/dl sugieren peritonitis
secundaria
Antígeno carcinoembrionario >5ng/ml sugieren perforación de
víscera hueca
Todd W. Thomsen, MD, Robert W, Shaffer et al. Paracentecis. N Engl J Med 2006;355:e12

15. Fosfatasa Alcalina >240u/litro sugieren perforación de
víscera hueca
Amilasa >2000U/litro o cinco veces los
niveles séricos sugieren ascitis
pancreática o perforación
Triglicéridos >200mg/dl sugieren ascitis quilosa
Citología Enviar tres muestras para aumentar
sensibilidad
Cultivo de microbacterias Sensibilidad 50%
Todd W. Thomsen, MD, Robert W, Shaffer et al. Paracentecis. N Engl J Med 2006;355:e12

16. • Peritonitis Bacteriana Espontánea
• >250 Polimorfonucleares
• Punción traumática:
• 1 célula de PMN por cada 250 glóbulos rojos

17. • Gradiente Albumina de suero-ascitis
• Valores de >1.1 ascitis indican hipertensión portal
Gradiente >1.1 g/dl (hipertensión portal) Gradiente <1.1 g/dl
Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa
Ascitis cardiaca Ascitis pancreática
Trombosis de la vena porta Ascitis biliar
Síndrome de Budd-Chiari Síndrome nefrótico
Metástasis hepáticas Serosistis
Todd W. Thomsen, MD, Robert W, Shaffer et al. Paracentecis. N Engl J Med 2006;355:e12

18. Complicaciones
• Disfunción circulatoria inducida por paracentesis
Hipotensión --> Hiponatremia –> Aumento de catecolaminas
Aumento de renina(50%)
• Síndrome hepatorrenal – Muerte
Bernardi, Mauro et al. “Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomi
” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 55,4 (2012): 1172-81. doi:10.1002/hep.24786

19. Cirroticos con
ascitis
Llenado arterial
insuficiente
preexistente
Paracentecis de
gran volumen
Descompresión
mecánica del
lecho vascular
esplácnico que
conduce a la
vasodilatacíon y
acentua la
disminución de la
RVS

20. Disminución adicional
del llenado arterial
Activación de
baroreceptores y
neurohomonales y el
sistema RAAS
Retención rapida de
sodio y agua
Hyponatremia
Reacumulación de
ascitis
Falla renal
Encefalopatía
Kulkarni, A. V., Kumar, P., Sharma, M., Sowmya, T. R., Talukdar, R., Rao, P. N., & Reddy, D. N. (2020).
Pathophysiology and Prevention of Paracentesis-induced Circulatory Dysfunction: A Concise Review.
Journal of clinical and translational hepatology, 8(1), 42–48.

22. • En comparación con los tratamientos alternativos, la albúmina
redujo la incidencia de PICD [odds ratio = 0,39, intervalo de
confianza (IC) del 95 %: 0,27-0,55] , hiponatremia (odds ratio =
0,58, IC del 95 %: 0,39–0,87) y mortalidad (odds ratio = 0,64, IC
del 95 %: 0,41–0,98).
de Mattos, Â. Z., Simonetto, D. A., Terra, C., Farias, A. Q., Bittencourt, P. L., Pase, T. H. S., Toazza, M. R., de Mattos, A. A., &
Alliance of Brazilian Centers for Cirrhosis Care – the ABC Group (2022). Albumin administration in patients with cirrhosis: Current
role and novel perspectives.

23. Pacientes que se le extrae >5 litros: Albúmina 6-8 g/litro de líquido extraído
Pérdida persistente de líquido ascítico
Infección localizada
Hematoma de la pared abdominal

24. Toracocentesis
• Procedimiento diagnóstico
en derrame pleural de causa
desconocida.
• Procedimiento terapéutico
en grandes derrames.

25. Contraindicaciones
• Absolutas:
• Compromiso hemodinámico y respiratorio
• Relativas
• Aumento de tiempo de coagulación (<1.5 veces el rango normal)
• Trombocitopenia
• Ventilación mecánica
• Sitios de infección en la pared torácica
Cantey, E. P., Walter, J. M., Corbridge, T., & Barsuk, J. H. (2016). Complications of thoracentesis:
incidence, risk factors, and strategies for prevention. 22(4), 378–385

26. Equipo

27. Técnica
Todd W. Thomsen, Jennifer de la pena, Gary S. Thoracentecis. N Engl J Med 2006;355:e16

29. Análisis de
liquido
pleural

30. Prueba Método de envió
Recuento de células y diferencial Tubo EDTA Predominio de PMN sugestivo de
proceso agudo, células
mononucleares un proceso crónico
Tinción de gran y cultivo Frasco estéril
Hematocrito EDTA 1-20% Ca pulmonar, embolia o
trauma , >50% del valor sérico
sugestivo de hemotórax
Medición de glucosa Tubo sin aditivo <60mg/dl sugestivo de para
neumónico, cáncer, tuberculosis
Les, ruptura esofágica.

31. Prueba Método de envió
PH Jeringa heparinizada en
hielo
Se requiere de catéter
pleural o sonda torácica
con derrame neumónico
PH <7.2
Triglicéridos Varía >110mg/dl sugestivo de
quilotórax
Amilasa Varía Nivel elevado sugestivo de
enfermedad pancreática o
esofágica

32. Complicaciones
• Neumotórax:
• Incidencia 19%.
• Neumotórax Ex vacuo
Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH. Complications of thoracentesis: incidence, risk factors, and strategies for prevention
. Curr Opin Pulm Med. 2016 Jul;22(4):378-85. doi: 10.1097/MCP.0000000000000285.

33. Dolor
Tos
Infección localizada
Hemotórax
Lesión de órganos intraabdominales
Embolia gaseosa
Todd W. Thomsen, Jennifer de la pena, Gary S. Thoracentecis. N Engl J Med 2006;355:e16

34. Edema pulmonar posterior a la expansión
Hipoxemia + nuevos infiltrados pulmonares dentro de las 24 horas posteriores al drenaje
Drenar <1500ml
Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH. Complications of thoracentesis: incidence, risk factors,
and strategies for prevention . Curr Opin Pulm Med. 2016 Jul;22(4):378-85. doi: 10.1097/MCP.0000000000000285.

35. 1. Equipo
adecuado
2. Establecer el
nivel de
derrame
3. Evidenciar
coagulopatía o
trombocitopenia

36. 4. Avanzar la
aguja en la
superficie
superior de la
costilla
5. Drenaje
<1500ml
6. Retirar la
aguja al final de
la expiración

37. Punción
lumbar
• Indicado por razones
diagnósticas y
terapéuticas.

38. Indicaciones
Indicaciones Diagnósticas Indicaciones Terapéuticas
Enfermedades infecciosas Analgesia/Anestesia
Procesos inflamatorios (esclerosis
múltiple, Síndrome de Guillain
Barre)
Administración de antibióticos
Procedimientos oncológicos
(citometría de flujo )
Quimioterapia
Miles S. Ken T. Sussana L. Dana AV . Lumbar Puncture. N Engl Med 2006;355:e12.

39. Pruebas realizadas en LCR
RECUENTO DE CÉLULAS, RECUENTO
DIFERENCIAL, MEDICIÓN DE
GLUCOSA, PROTEÍNAS, CULTIVOS.
MEDICIÓN DE PROTEÍNAS BÁSICAS
DE MIELINA, RECUENTO CÉLULAS,
CULTIVOS.
RECUENTO DE CELULARESDE
LACTATO, GLUCOSA, PROTEÍNAS.
Miles S. Ken T. Sussana L. Dana AV . Lumbar Puncture. N Engl Med 2006;355:e12

40. Contraindicaciones
• Sospecha de una masa cerebral: Pacientes con alteración del nivel de
conciencia, déficit neurológico focal o papiledema, debe realizarse
una TAC previo a la PL.
• Infecciones en el sitio de punción
• Coagulopatía:
• Cifra superior a >50,000 plaquetas y el cociente INR <1.5
Sempere AP, Berenguer-Ruiz L, Lezcano-Rodas M, Mira-Berenguer F, Waez M. Punción lumbar:
indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y técnica de realización. Rev Neurol 2007;45 (07):433-436

41. Revisión retrospectiva de 900 punciones lumbares para quimioterapia intratecal y compararon los
Eventos adversos en pacientes con recuentos de >50 x109/l y >50x109/L
• <50x109/L no demostró una tasa más alta de eventos adversos posteriores al procedimiento.
• La cohorte de <50x109/L se subdividió y el recuento 21-30x109/L tuvo el porcentaje mas alto de
punciones traumáticas con un conteo mayor de glóbulos rojos.
No observaron casos de hematomas epidurales, no encontraron diferencias significativas de las complicaciones
Hemorrágicas.

43. Punciones Lumbares con plaquetas menores de 50x109/L tuvo mayor incidencia de punciones traumáticas,
pero no se correlaciona con mayor incidencias de eventos adversos graves.

44. Equipo

45. Posicionamiento

48. Análisis de Líquido
cefaloraquideo
• Obtener el volumen más pequeño necesario (3-4ml)
Miles S. Ken T. Sussana L. Dana AV . Lumbar Puncture. N Engl Med 2006;355:e12

49. Complicaciones
• La osteoartritis
• Espondilitis anquilosante
• Cifoescoliosis Dificultan el procedimiento
• Cirugía lumbar previa
• La enfermedad degenerativa de disco
Miles S. Ken T. Sussana L. Dana AV . Lumbar Puncture. N Engl Med 2006;355:e12

50. Complicaciones
Cefalea
• 36.5% dentro las 48 horas
Hernia
• Identificar en anamnesis y examen físico(Tac cerebral)
Hemorragia
• Juicio clínico

51. Referencias
bibliográficas