Revisión sobre el cuadro clínico y abordaje terapéutico de un paciente con insuficiencia hepática. Se hace una breve reseña de la situación actual en Panamá en el ámbito de trasplantes hepáticos.

1. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Alberto Córdova | II Semestre 2020
Universidad de Panamá | Facultad de Medicina | Cátedra de Cirugía

2. CONTENIDO2 Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Cuadro clínico y Exámen Físico
Estudios de gabinete e
imagenología
Manejo
Conclusión
Mandal, N. (2016). Illustrated Surgery - A Road Map (1st ed.). New Dehli, India: Jaypee
Brothers Medical Publishers Pvt Ltd. https://doi.org/10.5005/jp/books/12852

3. DEFINICIÓN
¿Qué es la insuficiencia hepatica?
3

4. ”
La insuficiencia hepática (cirrosis) es el resultado final
de una variedad de mecanismos que causan daño
hepatocelular, incluyendo toxinas (alcohol), virus
(hepatitis B y hepatitis C), colestasis prolongada
(extrahepática e intrahepática), autoinmunidad
(hepatitis lupoide) y trastornos metabólicos
(hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de
𝛂1-antitripsina), impidiendo que cumpla sus funciones
homeostásicas adecuadamente.
4 Jr., C. T. M., Md, D. B. R., Md, M. E. B., & Md, K. M. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (20th ed., Vol. 1).
Amsterdam, Netherlands: Elsevier. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.11.001.

5. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL5
Sepanlou, S. G., Safiri, S., Bisignano, C., Ikuta, K. S., Merat, S., Saberifiroozi, M., … Malekzadeh, R. (2020). The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990–2017: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 5(3), 245–266. https://doi.org/10.1016/s2468-1253(19)30349-8
Cetroamérica
Este europeo
Asia central
Sureste
asiático
Sur de Asia
Africa
subsahariana
7ma posición
en rata de
mortalidad y
3er lugar en
prevalencia
37%35%
1,10 M (2,4%) de muertes globales
10,6 M de casos descompensados
112 M de casos compensados
Alto SDI (índice
sociodemográfico) = bajo DALY

6. FISIOPATOLOGÍA6
Jr., C. T. M., Md, D. B. R., Md, M. E. B., & Md, K. M. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery: The
Biological Basis of Modern Surgical Practice (20th ed., Vol. 1). Amsterdam, Netherlands: Elsevier.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.11.001.
• Necrosis
hepatocelular
• Fibrosis
• Regeneración
nodular
Vías colaterales portosistémicas
La cirrosis causa dos fenómenos
principales: insuficiencia hepatocelular
e hipertensión portal.

7. HISTORIA CLÍNICA
7

8. Cuadro clínico:
síntomas
constitucionales
inespecíficos
o Pérdida de peso
o Malestar general
o Debilidad
8
Antecedentes
personales
o Alcoholismo
crónico
o Hepatitis
o Enfermedad biliar
complicada
o Exposición a
hepatotoxinas

9. EXÁMEN FÍSICO
9

10. Signos sugestivos
▹ Telangiectasia
▹ Eritema palmar
▹ Atrofia testicular
▹ Ginecomastia
▹ Bazo palpable
Evidencia
confirmatoria
▹ Ictericia
▹ Ascitis
▹ Borde hepático firme
irregular
▹ Caput medusae
▹ Encefalopatía
▹ Asterixis
10
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas CIMEQ. (2008, January
12). Ginecomastia en paciente con cirrosis alcohólica [fotografía]. Retrieved from
http://galeria.sld.cu/main.php/main.php?g2_itemId=28493&g2_imageViewsIndex=6

11. ESTUDIOS DE
GABINETE E
IMAGENOLOGÍA
11
A

12. HEMOGRAMAAnemia, leucopenia y trombocitopenia.
QUÍMICA SANGUÍNEAHipoalbuminemia, INR prolongado, enzimas hepatocelulares
aumentadas 3x (ALT >> AST), bilirrubina total > 3mg/100ml,
hyponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica.
TIEMPOS DE
COAGULACIÓNTiempo de protrombina aumentado.
12
Realizar
serología por
virus de la
hepatitis A, B y
C.

13. EVALUACIÓN
HEMODINÁMICA
13
• Canulación venosa
umbilical o transhepática
para medición directa de
la presión en cuña
(gradiente portocavo en
exceso >10mmHg genera
varices; >12mmHg
provoca sangrado)
• AngioCT, AngioMR y
USG Doppler se utilizan
como modalidades no
invasivas para la
evaluación anatómica
preoperatoria.
Jr., C. T. M., Md, D. B. R., Md, M. E. B., & Md,
K. M. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery:
The Biological Basis of Modern Surgical
Practice (20th ed., Vol. 1). Amsterdam,
Netherlands: Elsevier.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.11.001.

14. BIOPSIA
HEPÁTICA
14
• La biopsia hepática
percutánea es una
técnica útil para
establecer la causa
definitiva de la cirrosis y
para evaluar la actividad
de la enfermedad
hepática.
• Se utiliza un abordaje
venoso transyugular o
laparoscópico cuando el
paciente presenta ascitis
moderada o coagulopatía.

15. EVALUACIÓN DE LA RESERVA HEPÁTICA
FUNCIONAL: CRITERIOS DE CHILD-PUGH
GRADO A (5-6)
GRADO B (7-9)
GRADO C (10-15)
15
Predecir el resultado quirúrgico o evaluar el
pronóstico a largo plazo en el paciente no
operado.
Mortalidad operatoria
0 – 5%
10 – 15%
>25 %

16. 1. Diagnóstico de la
enfermedad hepática
subyacente.
2. Estimación de la reserva
hepática funcional.
3. Definición de anatomía
venosa portal y hepática
evaluación hemodinámica.
4. Identificación del sitio de la
hemorragia gastrointestinal
superior, si está presente.
16 EN RESUMEN…

17. MANEJO
17
P

18. TRATAMIENTO18
Farmacoterapia
Terapia
endoscópica Cirugía
Tamponamiento
con balón
TIPS (shunt portosistémico
transyugular intrahepático)
o Shunt portosistémico
o Devascularización
o Trasplante hepático
o Bandeo
o Escleroterapia
o 𝛃-bloqueadores
o Vasopresina
o Octreótide

19. TERAPIA ENDOSCÓPICA19
intravariceal paravariceal combinada
ESCLEROTERAPIA – necrosis + trombosis
secundaria de la várice mediante uso de químicos.
LIGADURA – necrosis de la várice mediante la
inducción de isquemia por bandeo.
INDICACIONES
 En episodio hemorrágico agudo
 Prevención de hemorragias
recurrentes

20. TAMPONAMIENTO CON
BALÓN Tubo de Linton
– Nachlas
(sistema de
balón)
Tubo de
Minnesota
(puerto de
aspiración)
20
Tubo de
Sengstaken-
Blakemore
INDICACIONES
 Se utiliza en hemorragias agudas por várices
esofágicas o gástricas, que no responden a la
terapia médica y/o hemostasia endoscópica
 Cuando la escleroterapia endoscópica
inmediata no es posible debido a un
sangrado excesivo que oscurece la vista
Presión Directa

21. TIPS
21
Se avanza una aguja desde una vena
hepática hasta una rama de la vena
porta principal (arriba a la izquierda)
Se coloca un alambre guía (arriba a la
derecha)
Se crea un tracto parenquimatoso
hepático mediante dilatación con balón
(centro a la izquierda)
Se coloca un stent de metal
expandible (centro a la derecha),
creando así la derivación (abajo).
INDICACIONES
 Para el control de la hemorragia
aguda por várices esofágicas/
gástricas después del fracaso de la
farmacoterapia
 Para el control del sangrado
recurrente por varices a pesar del
tratamiento endoscópico
 Terapia puente a transplante renal

22. SHUNTS PORTOSISTÉMICOS22
• observados en la imagen
No selectivos
• derivación lienorenal distal (shunt de
Warren)
Selectivos
• injerto de 8 mm soportado por anillo de
PTFF.
Parciales
Descompresión del sistema portahepático por una
derivación al sistema cava de baja presión.
INDICACIONES
 Opción terapéutica a largo plazo

23. DEVASCULARIZACIÓN23
El procedimiento de Sugiura combina
transección esofágica, desvascularización
esofagogástrica extensa y esplenectomía.
Los vasos colaterales paraesofágicos se
conservan para desalentar la nueva
formación de varices.
INDICACIONES
 Opción terapéutica utilizada para enlentecer
la formación de nuevas varices en pacientes
que no son candidatos a una derivación con
trombosis venosa esplácnia difusa
 Pacientes con trombosis de una derivación
esplenorenal distal

24. TRASPLANTE HEPÁTICO24 INDICACIONES
 Pacientes cirróticos no alcohólicos y
pacientes cirróticos alcohólicos abstinentes
con reserva funcional hepática limitada
(clase B y C de Child) o una mala calidad de
vida secundaria a su enfermedad
Panamá
En nuestro país se han realizado 78
trasplantes hepáticos, desde el 2011, por
etiología alcohólica (45%), hepatitis C (25%),
NASH (8%) y hepatocarcinoma.
Explante del donante y
hepatectomía del donado
Cirugía de banco de
sangre (fase anhepática)
Implante (fase de
reanastomosis)
Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. (2017, June 21). EXITOSO PROGRAMA DE TRASPLANTE DE
HÍGADO EN EL CHDR.AAM | CSS Panamá. Retrieved September 16, 2020, from http://www.css.gob.pa/web/21-
junio-2017chaam.html

25. EN RESUMEN…25
Jr., C. T. M., Md, D. B. R., Md, M. E. B., & Md, K. M. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (20th ed., Vol. 1). Amsterdam,
Netherlands: Elsevier. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.11.001.

26. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
Esplenomegalia
 En casos muy graves requiere esplenectomía (durante el
trasplante hepático SIEMPRE) por el compromiso plaquetario
Ascitis
 Restricción de sodio
 Diuréticos
 Paracentesis (2-3 veces a la semana le extraen 4-5L de líquido)
Encefalopatía
 Restricción proteica
 Lactulosa
 Antibióticos

27. 27 INFOGRAFÍA
o Mandal, N. (2016). Illustrated Surgery - A Road Map (1st ed.). New Dehli, India: Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt
Ltd. https://doi.org/10.5005/jp/books/12852
o Jr., C. T. M., Md, D. B. R., Md, M. E. B., & Md, K. M. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern
Surgical Practice (20th ed., Vol. 1). Amsterdam, Netherlands: Elsevier. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.11.001.
o Sepanlou, S. G., Safiri, S., Bisignano, C., Ikuta, K. S., Merat, S., Saberifiroozi, M., … Malekzadeh, R. (2020). The global,
regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 5(3), 245–266.
https://doi.org/10.1016/s2468-1253(19)30349-8
o Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas CIMEQ. (2008, January 12). Ginecomastia en paciente con cirrosis
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McGraw-Hill Education. https://doi.org/10.1038/gimo36.
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EL CHDR.AAM | CSS Panamá. Retrieved September 16, 2020, from http://www.css.gob.pa/web/21-junio-
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o Solís, P. (2019, August 23). CLÍNICA DE SEGUIMIENTO DE TRASPLANTE HEPÁTICO PILAR DE LA CSS PARA EL
PACIENTE TRASPLANTADO | CSS Panamá. Retrieved September 16, 2020, from http://www.css.gob.pa/web/23-
agosto-2019aa.html