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Perforación esofágica
- 1. Perforación Esofágica Dr. JavierVega S. 2015
- 2. Generalidades • Emergencia. • Altamorbimortalidad. • Poco frecuente. • Etiología variable • Gran variedad de presentaciones. Braguetto I, et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chi 2005; 133: 1233 – 1241.
- 3. Manejo • Controversial. • Noexisten trabajos que demuestren superioridad de un tratamiento sobre otro. Braguetto I, et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chi 2005; 133: 1233 – 1241.
- 4. Manejo Objetivos: • Prevenir ydetener la filtración. • Eliminar y controlar la infección. • Mantener el estado nutricional del paciente. • Restaurar la integridad y continuidad tracto digestivo Braguetto I, et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chi 2005; 133: 1233 – 1241.
- 5. Manejo Braguetto I, etal. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chi 2005; 133: 1233 – 1241.
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- 7. Abordaje • Decúbito supino. •Cabeza a derecha. • Incisión ECM anterior
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- 12. Tratamiento • Generalmente conun drenaje del espacio paracervical es suficiente. • Si la lesión es extensa o hay pérdida de sustancia, se puede hacer una sutura precaria, la cual es indispensable reforzar con un colgajo muscular (pectoral mayor o esternocleidomastoídeo). Zwischenberger J, et al. Surgical aspects of esophageal disease: perforation and caustic injury. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1037-40. Rosiere A, et al. Management of oesophageal perforation after delayed diagnosis. The merit of tissue flap reinforcement. Acta Chir Belg 2003;103:497–501.
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- 17. Drenajes Cervicales • Redóno Penrose. • Uno en el mediastino posterior. • Uno en la región del absceso. • Se exteriorizan por contrabertura, caudal y posterior a la cervicotomía. Rosiere A, et al. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC. E – 40-220.
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- 19. Abordaje • 2/3 Superiores: Toracotomía PosterolateralDerecha (5to EIC) • 1/3 Inferior: Toracotomía Posterolateral Izquierda (7mo EIC) Rosiere A, et al. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC. E – 40-220.
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- 31. Colgajo de PleuraParietal
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- 35. Exclusión y DerivaciónEsofágica • Esofagostoma cervical (fístula salival). • Cierre del esófago distal. • Gastrostomía de descompresión gástrica. • Yeyunostomía de alimentación. Braguetto I, et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chi 2005; 133: 1233 – 1241.
- 36. Exclusión y DerivaciónEsofágica
- 37. Exclusión y DerivaciónEsofágica
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- 48. Abordajes • Idéntico afase abdominal de esofagectomía
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- 53. Drenajes • 2 Jackson-Pratt periesofágicos(derecha e izquierda)
- 54. Pero… Hasta un 30%de los pacientes operados presenta fístulas y requiere de un manejo adicional!!!! Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC, et al. Reinforced primary repair of thoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1995;60:245e248; discussion 248e249.
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- 56. Tratamiento Mínimamente Invasivo • Estudioretrospectivo. • 2007-2013. • 76 pacientes. • Florida, EEUU. David K, et al. Esophageal Perforation Management Using a Multidisciplinary Minimally Invasive Treatment Algorithm. J Am Coll Surg 2014; 4: 768 – 764.
- 57. Tratamiento Mínimamente Invasivo • Stentrecubierto: solución de continuidad. • Laparoscopía/Toracoscopía: drenaje y/o reparación. • Acceso para nutrición enteral: alimentación David K, et al. Esophageal Perforation Management Using a Multidisciplinary Minimally Invasive Treatment Algorithm. J Am Coll Surg 2014; 4: 768 – 764.
- 59. Tratamiento Mínimamente Invasivo • Controla las 48 hrs, TC con medio de contraste hidrosoluble. NO SELLADA, • Nueva EDA y reposicionamiento stent. • Control diario con RxTx • Mala condición clínica o migración: EDA + reposicionamiento. • Se repite procedimiento hasta el sello SELLADA • Se iniciaba régimen hídrico. • Los pacientes eran dados de alta con alimentación enteral noctura. • Se citaban a las 4 semanas para retiro del stent y control con esofagograma. David K, et al. Esophageal Perforation Management Using a Multidisciplinary Minimally Invasive Treatment Algorithm. J Am Coll Surg 2014; 4: 768 – 764.
- 60. Tratamiento Mínimamente Invasivo David K,et al. Esophageal Perforation Management Using a Multidisciplinary Minimally Invasive Treatment Algorithm. J Am Coll Surg 2014; 4: 768 – 764.
- 61. David K, etal. Esophageal Perforation Management Using a Multidisciplinary Minimally Invasive Treatment Algorithm. J Am Coll Surg 2014; 4: 768 – 764. Tratamiento Mínimamente Invasivo
- 62. Tratamiento Mínimamente Invasivo David K,et al. Esophageal Perforation Management Using a Multidisciplinary Minimally Invasive Treatment Algorithm. J Am Coll Surg 2014; 4: 768 – 764.
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Notas del editor
- #3 Emergencia: Tratamiento tardío aumenta contaminación e inflamación, FMO, sepsis no controlada Mortalidad HCUCH: 22%, literatura entre 4 – 44%. Mortalidad se duplica posterior a las 24 hrs. Etiología: iatrogénica, rotura espontánea, ingestión de cuerpo extraño, tumores, ingestión de cuasticos, medicamentos retenidos, esofagitis severa, IOT dificil
- #8 Piel, Celular SC, Platisma, Fascia Cervical Superficial, Retracción Lateral y Posterior del ECM, que permite exponer la vaina carotídea, el esófago cervical y la faringe.
- #10 Disección cuidadosa entre carótida y lóbulo tiroideo izquierdo. La entrada al espacio traqueoesofágico se facilita con la sección de la vena tiroidea media, arteria tiroidea inferior y si es necesario musculo omohioideo. Identificar el nervio laringeo recurrente
- #11 Esofago se encuentra por delante de la columna vertebral, una sonda nasogastrica ayuda a identificarlo.
- #12 Antes de movilizar el esófago hay que despegarlo de todas los tejidos adyacentes ( de manera digital). Si no se visualiza la perforación puede insuflarse aire por la SNG después de haber llenado con agua el espacio traqueoesofágico o con la administración de azul de metileno El mero drenaje del absceso es suficiente (La formación de una fístula no es una catástrofe, pues a menudo es de flujo bajo, se drena con facilidad y tiene resolución espontánea); no hay necesidad de explorar el esófago ni de visualizar la perforación aunque el diagnóstico sea tardío. Irrigar con abundante SF, instalar drenaje penrose o redón (dependiendo si drena pus a mediastino). Régimen 0 por 7 días, NPT, ATB, IBP, exámenes imagenológicos de control
- #13 Pectoral: sumamente vascularizado, proviene de zona no infectada ECM: más facil de realizar pero vascularizacion mas azaroza
- #14 Se procede a realizar una miotomía longitudinal a ambos lados de la brecha para exponer con claridad la lesión de la mucosa, que suele ser más grande que la lesión de la capa muscular. 2 Planos: 1 Mucoso (Sutura continua absorbible 4/0 Ej Vicryl) 1 Muscular (Sutura discontinua no absorbible 3/0 Ej Prolene)
- #15 Se diseña a modo de elipse a la altura de la parte inferior e interna del músculo En la mujer, por razones estéticas, el pedículo puede tomarse a la altura del pliegue inferior de la glándula mamaria Tras la incisión de la piel, la dermis se sutura a la aponeurosis muscular para evitar una interrupción del flujo sanguíneo al movilizar el colgajo. La incisión cutánea se prolonga desde al ángulo externo de la elipse hasta la fosa axilar para exponer el músculo hasta su inserción en el húmero. El colgajo muscular se confecciona por la división del músculo a la altura de su inserción interna en el esternón y de los bordes laterales, en dirección a la inserción humeral
- #16 Hasta el lugar de la cervicotomía se abre un trayecto subcutáneo. Se moviliza el colgajo hasta el espacio traqueoesofágico, se lo hace rotar 180◦ para fijar primero la piel al esófago alrededor de la sutura o de la pérdida de sustancia, con sutura discontinua absorbible (Ej: Vicryl 4/0) y luego el músculo por encima del plano precedente con sutura no absorbible (Ej: Prolene 3/0)
- #17 Ampliar cervicotomía hasta mastoide. El cabo esternal se secciona lo más abajo posible y se separa del cabo clavicular hasta la parte media del ECM. Se fija con sutura no reabsorbible (Ej; Prolene 3/0)
- #22 Se posiciona el paciente en decúbito lateral con el lado a operar hacia arriba Levemente inclinado en posición de Trendelenburg Quiebre de la mesa quirúrgica a nivel de fosa lumbar
- #23 Almohada o cojín debajo de la axila del lado declive y Otra entre las extremidades inferiores para evitar lesiones nerviosas por decúbito La extremidad superior homolateral se extiende hacia delante y arriba apoyándola en la mesa
- #24 Incisión desde el borde anterior del trapecio hasta LAA La incision debe sobrepasar 2 traveses de dedo bajo la escápula
- #25 Piel Celular Subcutaneo Dorsal ancho (secciona) Serrato anTERIOR (DESINSERTA) Musculatura Intercostal (En la direccion de las fibras) Pleura Parietal
- #26 Sección del ligamento pulmonar Sección de pleura mediastínica por detrás del pericardio.
- #27 Ojo con traccionar en exceso el vago y el conducto toráxico
- #28 Idéntico a Esófago Cervical
- #29 La incisión del periostio de la costilla superior se hace en su cara anterior con bisturí eléctrico y se separa del hueso con una legra, en CONTINUIDAD con el músculo intercostal subyacente. Es FUNDAMENTAL preservar la inserción muscular del periostio para evitar el traumatismo del paquete vasculonervioso. Incisión de la pleura parietal se efectúa en continuidad con el colgajo muscular La incisión del músculo intercostal se efectúa cerca del borde superior de la costilla subyacente, dejando en su sitio el periostio y la inserción muscular
- #30 El colgajo queda suspendido sólo por sus inserciones anterior y posterior. El borde anterior del colgajo se comprime con pinzas y se corta con bisturí de hoja fría. El flujo sanguíneo del extremo anterior del colgajo debe ser correcto y los vasos se ligan de forma minuciosa
- #31 El colgajo cubre la sutura al final de la intervención
- #32 Colgajo de referencia por ser eficaz y de práctica simple. La pleura se ha engrosado en respuesta a la inflamación y, por tanto, es un colgajo sólido. La incisión de la pleura se hace a modo de U frente a la perforación y se la despega por delante de la vena ácigos y de las arterias y venas intercostales derechas. En caso de toracotomía izquierda, el colgajo pleural se diseca por delante de la aorta y de las ramas vasculares intercostales izquierdas Cubrir la cara anterior del esófago, o bien toda su circunferencia Después de movilizar el colgajo, éste se fija al esófago con sutura no reabsorbible 3/0 (Prolene)
- #33 Permite reforzar una sutura en el esófago torácico inferior. COLGAJO DE REFERENCIA PARA EL SÍNDROME DE BOERHAAVE. Sólo realiza a través de una toracotomía izquierda y necesita una frenotomía La frenotomía suele consistir en una sección diafragmática radiada que se inicia en la parte media del diafragma, entre los relieves del hígado y del bazo, y se dirige hacia el hiato esofágico Sacrifica el ramo posterior del nervio frénico.
- #34 El fondo gástrico se coge con una pinza de Babcock, mientras que la sección de dos o tres vasos cortos gastroesplénicos facilita el ascenso del estómago al tórax.
- #35 La sutura se refuerza fijando la serosa gástrica a la capa muscular del esófago a ambos lados de la perforación o bien creando un manguito gástrico de 360◦ alrededor del esófago
- #36 Existen grupos que no avalan la realización de la exclusión, básicamente porque postulan que el estasis y crecimiento bacteriano en el segmento esofágico excluido podría llevar a una continua inflamación mediastínica y sepsis, con mortalidades de aproximadamente 40%
- #37 La interrupción de la continuidad del esófago inferior. Por toracotomía o laparotomía. Se secciona el esófago con grapas
- #38 Es fundamental movilizar el esófago cervical LO MÁS LEJOS POSIBLE EN EL MEDIASTINO, con cuidado de no lesionar el nervio recurrente izquierdo. La movilización debe permitir la realización de la ostomía en la parte inferior de lacervicotomía y sin tracción. Ostomía con Vicryl 4/0, punto total Drenajes mediastínicos y pleurales
- #39 Fístula esófago-cutánea controlada. Se introducen en el esófago los dos brazos de un tubo de drenaje en T a través de la perforación, cuya sutura se efectúa con puntos totales de hilo no reabsorbible 3/0. El dren se exterioriza por una incisión contralateral baja. En una zona cercana debe colocarse un dren de tipo Jackson- Pratt (2). Además de los dos drenes pleurales clásicos Tras la opacificación de control a la 3.a o 4.a semana, se moviliza de forma progresiva el tubo de Kehr y se retira, dejando en su sitio el dren de Jackson-Pratt Este procedimiento no se recomienda de rutina ya que igualmente puede persistir la filtración con el desarrollo de sepsis, por lo cual estaría indicado en casos de muy alto riesgo Puede formarse una fístula esofagocutánea, pero suele cerrarse de forma espontánea en la mayoría de los casos.
- #40 Una vez movilizado y rechazado el pulmón, se incide sobre la pleura mediastínica a lo largo del esófago El cayado de la ácigos se secciona entre dos ligaduras de hilo no reabsorbible 3/0
- #41 Se toma contacto con el esófago por debajo de la carina y posteriormente se diseca al contacto, con el dedo o con el disector, y se rodea con un dren de Penrose. Se prosigue la disección hacia abajo, hasta encontrar la zona de disección realizada por vía abdominal. Las hemostasias se realizan al contacto con el esófago.
- #42 La disección al contacto con el esófago se continúa hacia arriba, ayudándose de una tracción sobre el dren de Penrose. Se detiene 1-2 cm por encima del cayado de la ácigos. El esófago se secciona
- #43 Debido a la ausencia de linfadenectomía, no es necesario ligar de forma preventiva el canal torácico a la parte baja del mediastino; no obstante, en tejidos esclerosos muy modificados, puede ser útil hacerlo si la disección periesofágica ha resultado difícil A nivel de T6 gira de derecha a izquierda
- #44 LMSU Se secciona el ligamento redondo entre dos ligaduras y se incide el ligamento falciforme ampliamente con el fin de facilitar la colocación de las valva Para ello se coloca un campo por delante del hiato, detrás del lóbulo hepático izquierdo. Después se incide en este campo el ligamento triangular izquierdo con bisturí eléctrico Se prolonga esta incisión hacia la derecha cerca de la vena suprahepática izquierda. De este modo, se puede reclinar el lóbulo izquierdo hacia la derecha, con una valva maleable.
- #45 se secciona la pars flaccida y después la pars condensa del epiplón menor.
- #46 Posteriormente se libera el borde anterior del pilar derecho del diafragma. Se abre el espacio entre este pilar y el borde derecho del esófago abdominal de arriba hacia abajo Se abre la membrana frenoesofágica por delante del esófago abdominal Se puede realizar entonces la disección en la cara posterior del esófago abdominal con el dedo o con el disector. Al acabar esta disección, un dren de Penrose rodea al esófago y permite una movilización en todas las direcciones durante las siguientes fases.
- #50 Frenotomía Anterior Para Exponer Esófago Abdominal El dedo índice rechaza el pericardio, además se colocan suturas laterales con Seda para traccionar aun más el daifragama Cinta alrededor del esófago favorece disección. Se libera esófago de diafragma, a traves de la sección de la membrana frenoesofagica y liberacion de la adherencia al pilar diafragmatico derecho
- #52 Idem a Cervical
- #53 Según técnica de Nissen
- #59 Stent solo si perforacion es mayor a 2 cm en las perforaciones abdominales
- #60 En caso de fugas proximales o distales se agregaba otro stent