Caso Clínico de Perforación esofágica cervical por cuerpo extraño - Hospital Naval Almirante Nef - Febrero 2015

2. Introducción y Objetivo
Introducción Aún en nuestros días, la perforación esofágica continúa
siendo un gran desafío clínico, ya que exige una alta sospecha
diagnóstica, un juicio clínico excelente y un manejo adecuado, basado
en múltiples procedimientos para un órgano de limitada plasticidad,
siendo una verdadera emergencia por las consecuencias desastrosas
de un diagnóstico tardío. A pesar de los avances, la tasa de mortalidad
no ha cambiado en los últimos 10 años, permaneciendo en un 20%.
Objetivo Presentar el manejo quirúrgico y conservador
de una paciente que presentó una perforación
esofágica y realizar una breve revisión del tema
dirigido principalmente hacia la orientación terapéutica,
en el contexto de una perforación iatrogénica.

3. Introducción y Objetivo
Mortalidad:
19%
Condición
Médica
Intervalo
Diagnóstico -
Tratamiento
Etiología y
Localicación
Patología
Subyacente
Perforation of the Esophagus. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 7th Edition, Charles Yeo.
Chapter 39, 478-485.

4. Fuga de
contenido
gastro-
esofágico al
mediastino
Reacción
inflamatoria
necrotizante
Sepsis
Falla
multiorgánica
Muerte
Fisiopatología

5. Etiología
• Iatrogénico (33-75%)
• Síndrome de Boerhaave
(7-19%)
• Lesión intraoperatoria
• Trauma
• Fármacos
• Infecciones
• Neoplásico
• Vascular
• Síndrome de ZE
• Principal Causa:
Instrumentalización
– EDA flexible: 3/10.000
– EDA rígida: 1/1.000
– Dilataciones neumáticas:
0,3%  4% (en acalasias)
– Tratamiento de hemorragia
digestiva (1-2%)
– Tratamientos paliativos
• Ablativos: 5%
• Stents: 5-25%
Esopahgeal emergencies: Things that will wake you from a soun sleep. Gastroenterol Clin N Am, 32 (2003) 1035-1052.

6. Caso Clínico
Paciente O.F.G. 69 años, sexo femenino, hipertensa, dislipidémica e hipotoroidea, es trasladada al SU
del HNAN el día 23/02/2015 a las 19:00 horas, luego que durante el almuerzo, donde ingería carne de
ave, sufre repentino episodio de disnea; es llevada al SAMU más cercano, donde se practica
maniobra de Heimlich eliminando escaso contenido, para ser trasladada al HCVB donde se intenta
EDA visualizándose cuerpo extraño, el cual no puede ser extraído debido a falta de instrumental,
descartándose compromiso de vía aérea y trasladándose. La paciente ingresa vigil, con signos
vitales dentro de la normalidad, con amilasemia 349 U/L, FA: 465 U/L y RGB: 15400 cel/mm3 y al TAC
se evidencia un posible desgarro esofágico. Se le practica una nueva EDA encontrándose a los 20
cm un cuerpo extraño que ocupa y obstruye todo el lumen, el cual se intenta remover (Fig. 1).
logrando extracción parcial, tras lo cual el bolo avanza hasta el estómago. A los 20 cm se
observa mucosa erosionada, friable y con pequeño desgarro profundo, por lo que se
sugiere descartar perforación con un segundo TAC de tórax.

7. • Factores
– Localización
– Tamaño
– Tiempo de Evolución
Clínica
Síntoma/Signo Frecuencia (%)
Dolor 70
Disnea 26
Fiebre 44
Enfisema 25
Neumomediastino 19
Náuseas/Vómitos 19
Neumotórax 14
Derrame pleural 14
Hematemesis 8
Disfagia 12
Empiema 8
Hasimoto CN, Cataneo C, Eldib R, et al. Efficacy of surgical versus conservative treatment in esophageal perforation: a systematic review
of case series studies. Acta Cir Bras 2013;28(4):266–71.

8. • Radiografía de tórax
– Neumomediastino
– Aire subdiafragmático
– Neumotórax
– Derrame pleural
• Gastrofragin
– Meglumina diatrizoato
– Hidrosoluble
– Primer agente a utilizar
– Falsos negativos: 10%
Diagnóstico

9. Diagnóstico

10. • TAC
– Aire o contraste
extraluminal
– Neumomediastino
– Líquido periesofágico
– Engrosamiento esofágico
– Aire en cavidad pleural
– Enfisema subcutáneo
– Detritus
– Observación directa de
la perforación
Diagnóstico

11. Caso Clínico
Este muestra extenso neumomediastino que diseca los
planos cervicales (Fig. 2), acompañado de deterioro
clínico de la paciente, la cual progresa a una
insuficiencia respiratoria y alteración del nivel de
conciencia. Se somete a la paciente a una cirugía de
urgencia de control de daños con cervicotomía lateral
izquierda, explorándose sin encontrar la lesión, por lo
que se realiza una esofagostomía con sonda y una
laparotomía media supraumbilical con cerclaje cardial y
gastrostomía de sonda anclada a la pared. Al día
siguiente bajo anestesia general se instala prótesis
esofágica metálica autoexpansible parcialmente
recubierta (Fig. 3) con estudio contrastado posterior que
no evidencia filtraciones, la cual se retira a los 14 días,
con dificultad debido a formación de tejido hiperplásico
granulatorio en los extremos de la prótesis. Las
imágenes post-retiro muestran una posible perforación a
nivel del extremo superior del stent, la cual es manejada
médicamente. La paciente evoluciona de manera
favorable y es dada de alta a los 15 días, momento
desde el que ha permanecido en buenas condiciones
generales, asistiendo a controles con equipo de cirugía
gástrica alta y tolerando todo tipo de alimentación a la
actualidad.

12. • Principios Básicos
– Diagnóstico oportuno
– UCI
– Regimen cero
– Reanimación
– Monitorización
– Función Cardiopulmonar
– Control de contaminación extraluminal
– Cobertura antibacteriana de amplio espectro
– Apoyo nutricional
– Restauración del tracto gastrointestinal
Tratamiento

13. • Tratamiento Conservador
– Régimen cero por 7 días
– Antibioticoterapia
– Manejo nutricional
– Drenaje pleural a necesidad
– Estudio contrastado de control
Tratamiento

14. Tratamiento

15. • Terapia endoscópica
– Presentación temprana
– Contaminación mínima
– Perforación iatrogénica
– Malignidad
– Esófago proximal
– Unión gastro-esofágica
– >6 cm
• Complicaciones
– Malposición
– Migración
– Obstrucción
Tratamiento

16. • Manejo Quirúrgico
– Reparación primaria
– Desfuncionalización
– Esofagectomía
Tratamiento
La reparación primaria del sitio de la perforación es el
procedimiento óptimo
Daniel P. Raymond. Surgical management of esophageal perforation. UpToDate, Mayo, 2014

17. • Reparación Primaria: Principios Básicos
– Desbridar el tejido desvitalizado del sitio de la
perforación
– La capa muscular se incide longitudinalmente para
exponer toda la extensión de la lesión mucosa
– Cerrar la mucosa con sutura contínua absorbible y
la capa muscular con sutura interrumpida también
absorbible
Tratamiento
Daniel P. Raymond. Surgical management of esophageal perforation. UpToDate, Mayo, 2014

18. Tratamiento
Daniel P. Raymond. Surgical management of esophageal perforation. UpToDate, Mayo, 2014

19. Tratamiento
Charles M. Ferguson. Current Surgical Therapy. Esophageal Perforation, 64-68.

20. Discusión
El manejo no quirúrgico es apropiado en pacientes bien seleccionados, con
perforaciones contenidas y mínima contaminación mediastínica y/o pleural. Está basada
en mantener al paciente en régimen cero, antibióticoterapia de amplio espectro, soporte
nutricional y drenaje mediastínico y/o pleural según necesidad. El potencial rol de la
prótesis endoscópica no está todavía bien definido y en general existe poca experiencia.
Por el momento, es una técnica que estaría recomendada en pacientes de alto riesgo
quirúrgico, esencialmente en patología maligna. Las opciones quirúrgicas incluyen
distintos tipos de procedimiento: reparación primaria, resección esofágica, drenaje
exclusivo y técnica de exclusión y derivación. El tipo de abordaje en intervenciones no
resectivas va a depender de la localización de la perforación (cervicotomía lateral
izquierda, toracotomía derecha y laparatomía media supraumbilica). Para plantear una
reparación primaria se deben cumplir requisitos como un esófago previamente sano,
lograr un debridamiento completo del tejido comprometido alrededor de la perforación,
una técnica adecuada y lograr un correcto drenaje e irrigación del área contaminada,
realizándose en 3 pasos: debridar el tejido desvitalizado del sitio de la perforación,
realizar una incisión longitudinal en la capa muscular para exponer toda la extensión de
la lesión mucosa y cerrar en dos planos, mucosa con sutura continua absorbible y capa
muscular con sutura no continua también absorbible.

21. Conclusión
Conclusión La perforación esofágica es una emergencia, poco común, de difícil
diagnóstico y alta mortalidad. La clínica es polimorfa e inespecífica y el diagnóstico
requiere un alto grado de sospecha, siendo el estudio contrastado hidrosoluble y el TAC
de gran utilidad. La topografía más frecuente es a nivel torácico, predominando las
lesiones instrumentales y espontáneas. El tratamiento médico debe reservarse para
casos muy seleccionados, siendo la tendencia actual el tratamiento quirúrgico
conservador, donde la sutura directa reforzada es la mejor opción, siempre que sea
posible. Los factores pronósticos de mayor importancia son el retardo diagnóstico y de
tratamiento, teniendo en cuenta que la presencia de mediastinitis desde etapas
tempranas se correlaciona con mayor mortalidad.
Bibliografía: Noriega-Maldonado, Perforación esofágica. Cir. Ciruj 2005; 73. 431-435. Hernández, José. Manejo de la perforación
esofágica en un centro de concentración. Doce años de experiencia. Revista latinoamericana de cirugía. Vol 4. No.1 Enero-Abril
2014. Braghetto, Ítalo. Perforación esofágica. Rev. Med. Chile 2005; 133: 1233-1241.