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EsSALUD
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
 DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA

         REUNION DE RESIDENTES
               JULIO 2009

       LESIONES
   QUIRÚRGICAS DE LA
       VÍA BILIAR
             LUIS A. MARI GUTARRA
              R2 CIRUGÍA GENERAL

           IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
            JEFE DEL DEPARTAMENTO
                   JULIO-2009
LESIONES QUIRÚRGICAS
       DE LA VÍA BILIAR

“La Lesiones de la Vía Biliar
desafortunadamente no son raras y
frecuentemente se convierten en Tragedias”
                                    (Grey-Turner, 1944).
             Grey-Turner RG: Injuries to the main bile duct .Lancet 1944;
             1:621-622. (Quoted from Blumghart LH and
             Thompson JN: The management of benign stricture of the bile
             duct. Current Probl Surg 1987; 1:166).




“Informe Ud. al paciente que se opera de la
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR
      RESEÑA HISTORICA I

• 1882 Langebuch, realiza la primera
  colecistectomia programada.

• 1881 von Winiwater, realiza la primera
  anastomosis de la vía biliar con el intestino:
  colecistoenterostomia hacia colon.

• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de
  una estenosis de la vía biliar.

• 1892 Terrier, el primero en usar un stent.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR
     RESEÑA HISTORICA II
• 1892 Doyen, realiza la primera
  coledocoduodenostomia por litiasis.

• 1897 Roux, realiza la primera anastomosis
  intestino delgado en Y de roux.

• 1905 Mayo, describe la primera operación de
  reconstrucción de la vía biliar tras un lesión.

• 1956 Couinaud, describe la placa hiliar y el
  trayecto largo extrahepatico del conducto
  hepático izquierdo.
                    Braasch JW. Historical perspectives of biliary tract injuries;
                    Surg Clin North Am, 1994, 74(4):731-740.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR
                     DEFINICIÓN
• Se define la lesión quirúrgica como la
  obstrucción, (ligadura, clipado o estenosis
  cicatrizal) sección parcial o total de la vía
  biliar principal o de conductos aberrantes que
  drenan un sector o segmento hepático.
• Traverso: la define como el desgarro o
  sección de la misma con o sin fuga biliar y
  con o sin estrechez.
  Adv Surg 1992; 25:119-169.


               Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in
               management of postcholecystectomy
               biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR
        EPIDEMIOLOGÍA I
• La incidencia después de una
  colecistectomia abierta es de 0.2-0.7%


• La incidencia después de una
  colecistectomía laparoscópica es de
  0.5-0.87%.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                BILIAR
         EPIDEMIOLOGÍA II
• En 1990 se vio un dramático
  incremento de la injurias de la vía biliar
  con la introducción de la
  colecistectomía laparoscópica.
• En una revisión realizada en el Reino
  Unido la prevalencia de lesiones de la
  VBP en 66.163 colecistectomías vía
  abierta fue de 0,2% mientras que en
  11.978 colecistectomías
  laparoscópicas fue del 0,3% Coll Surg 1995; 180:101-125.
                      Strasberg SM, J Am
                             McMahon. Br J Surg 1995; 82: 307-313.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                      BILIAR

                       MECANISMOS I

1.-Errores de identificación de la anatomía
  del tracto biliar, es considerado como la
  factor dominante en torno al 70% de las
  lesiones.
2.-Errores de carácter técnico para el
  sangrado y la posterior clipado de la vía
  biliar / o la arteria principal, fugas biliares
  por inadecuado clipado o tracción y
  subsecuentemente lesión de laand outcome of bile duct
                Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology
                                                               pared
  lateral.      injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobiliary 2000;
                2:3-12.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR

                    MECANISMOS II
1.   Ligadura o sección del conducto biliar equivocado.


3.   La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida tras la
     ligadura del conducto cístico.


5.   La irrigación de la vía biliar principal se puede
     comprometer tras una disección excesiva.


7.   La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una
     tracción excesiva.


9.   Uso inadecuado del electrocauterio. vanSonnenberg E et al: Laparoscopic
                           Moossa AR, Easter DW,
                                injuries to the bile duct: A cause of concern .Ann Surg 1992;
                                215: 203-208.
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
Lesión de vía
biliar
laparoscópica
clásica: exceso
de tracción que
angula la union
cistico
coledociana y
secciona el
coledoco tal       Branum G, Schmitt C, Baillie J, et al: Management of major
                   biliary complications after laparoscopic cholecystectomy.
como si fuera el   Ann Surg 217:532- 540, 1993
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
            BILIAR
      FACTORES DE RIESGO I
 Anatomía peligrosa o falla en la
  identificación de la anatomía:
 Variantes anatómicas: inserción baja del CHD, conducto
 cístico paralelo o en espiral al CHP y variantes
 vasculares.

 como se previene?

  – Incidir la serosa y observar claramente el triangulo de
    Calot ante de realizar cualquier seccion o clipaje.
  – Jamas seccione o clipe sin haber identificado el cistico en
    su emergencia del baciente.
  – Identifique la arteria cistica en el triangulo de Calot y
    seccionela lo mas cerca posible a la pared de la vesicula
  – Cuando no llega a identificar adecuadamente convierta la
    laparosocopia. No insista.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
             BILIAR
       FACTORES DE RIESGO II

 Hallazgos patológicos peligrosos:
  Colecistitis aguda, colecistitis gangrenosa,
  Colecistitis perforada, enfermedad poliquistica
  hepática, cirrosis hepática. Sd. De Mirizzi, vesícula
  escleroatrófica. Pancreatitis crónica, ulcera duodenal
  penetrante.

Como se previene?

  En el Mirizzi y en la escleroatrofica el limite entre el
  baciente y el coledoco se pierde y Ud. cree que esta
  disecando el bacinete y lo que esta haciendo es
  disecar y seccionar el coledoco.
  Cuando es abierta haga una colecistotomia y con el
  dedo en la vesicula identifica el limite.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                BILIAR
         FACTORES DE RIESGO III
 Cirugía peligrosa:
  Retracción excesiva, hemostasia, injurias de
  disección, injurias térmicas.



Como se previene?

Cuando se le complica la colelap……. Convierta. No
  insista en solucionarlo por laparoscopia, el exceso de
  electrocauterizacion y el abuso en el uso de clips
  genera lesiones.


             Martin RF and Rossi: Bile duct injuries: Spectrum, Mechanism of injury, and
             their prevention. Surg Clin North Am 1994; 74(4) :781-803.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                         BILIAR

          Clasificación de BISMUTH

  TIP               DESCRIPCIÓN                  INCIDENCIA
   O
   1     A mas de 2 cm de confluencia de            18-36%
         hepáticos
   2     A menos de 2 cm de confluencia             27-38%

   3     Coincide la confluencia, pero              20-33%
         preservada
   4     Destrucción de la confluencia              14-16%

   5     Afeccion de aberrante CHD o el              0-7%
         colédoco




Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based
on the principles of surgical treatment. World J Surg
2001;25(10):1241–4.
LESIONES
       QUIRÚRGICAS DE LA
           VÍA BILIAR
       Clasificación de
        STRASBERG.
 TIPO                     DESCRIPCIÓN
   A      Fuga biliar en pequeño conducto en
          continuidad con el hepático común
   B      Oclusión parcial de un CHD
   C      aberrante
          Transección sin ligación de un CHD
   D      aberrant.
          Lesión lateral de conductos
  E1      extrahepaticosmas de 2 cm del hilio
          Transección a
  E2      Transección a menos de 2 cm del
  E3      hilio
          Transección a nivel del hilio
  E4      Separación de CHD Y CHI
  E5      TIPO C mas injuria del hilio
Strasberg. An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy.
J Am Coll Surg 1995;180:101–25.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
            BILIAR
Clasificación de Stewart-Way




              Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention
              of laparoscopic
              bile duct injuries. Ann Surg 2003;237:462;
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
PRESENTACIÓN CLÍNICA:


 Durante la cirugía
 Post-operatorio temprano (1 sem):
 Tres meses a más:

            Sicklick et al. Surgical management of bile duct injuriessustained
            during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200
            patients. Ann Surg 2005;241(5):786–92 [
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
 DURANTE LA CIRUGÍA:
• 15% no se reconocen durante la cirugía.
• 85% se reconocen: profusa fuga biliar,
  peritonitis biliar.
• Si hay sospecha, CIO debe ser realizada.
• La no visualización de los conductos
  hepáticos, no debe ser asumido como un
  fluido rápido del contraste hacia el duodeno.
• La conversión hacia colecistectomía
  convencional, debe ser considerada si no se
  ve el CHC( conducto hepático común).
• En el post-operatorio temprano puede causar:
  dolor abdominal, ictericia, drenaje Surgery 24, Ch. 11, Taylor I
                          .In: Recent advances I de bilis por
                          Gouma DJ and Obertop H: Operative bile duct injury

                                     and Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
 POST-OPERATORIO TEMPRANO:
• Malestar general, náuseas, vómitos, anorexia, dolor
  abdominal y febrículas.
• Bilioma, el cual puede estar mucho tiempo antes de que dé
  síntomas.
• 7 días post.cirugía Gut 1996; 38: 141-147
• 3.5 días post-cirugía J Am Coll Surg 1998; 187:246-254
• Usualmente se presentan dentro de los 30 primeros días
• 25% ictericia sin dolor.
• Más del 50% fiebre y sepsis.
• Pocos con fuga biliar externa.
• Si un coducto segmentario es clipado, se produce un atrofia
  asintomática del hígado, yand Obertop H: Operative bile duct injuryfiebre.
                     Gouma DJ que desarrolla abscesos y .In: Recent
                          advances I Surgery 24, Ch. 11, Taylor I and
                          Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
 TRES MESES A MÁS:
• Ictericia obstructiva sin colangitis.
• Estenosis tardías se deberían a isquemia u oclusión
  parcial de la vía biliar.
• Pocos pacientes se presentan con obstrucciones
  intermitentes y colangitis, y frecuentemente
  desarrollan una fístula espontánea hacia duodeno o
  colon.
• Estenosis prolongado genera en cirrosis biliar e
  hipertensión portal.
• El hígado recupera casi total su función, luego de que
  la obstrucción se resuelva.
• Los estigmas hepáticos como: arañas vasculares,
  asterixis, encefalopatía hepática, no son comunes en
  fibrosis por obstrucción biliar.
                     Gouma DJ and Obertop h: Management of bile duct injuries:
                     Treatment and long-term results. Dig Surg 2002; 19: 117–122.
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
DIAGNÓSTICO:
• Laboratorio:
• leucocitosis
• Elevación de bilirrubinas, fosfatasa
  alcalina, GGTP, 5 Nucleotidasa.
• Transaminasas levemente elevadas.
• Disminución de niveles de albumina y
  TP prolongado.
                 Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
                 Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
IMAGENOLOGÍA:        Ecografía abdominal:

• Primer exámen en realizar:
   – detecta colecciones
   – dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.


• Facilita la aspiración percutánea.

• Menos exacta para determinar la etiologia y el nivel de
  obstrucción.

• La sensibilidad depende del grado de obstrucción
  siendo 94% cuando el nivel de bilirrubina es de 10 mg/
  dl y de 47% cuando es menos de 10 mg/dl.
                         Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
                         Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
Colangiopancreatografía resonancia magnética
  MRCP


• diagnostica la causa y el nivel de obstrucción.

• Tiene buena intensidad de señal con la bilis a
  diferencia de los tejidos de alrededor.

• La presencia de la dilatación biliar puede ser
  diagnósticada en un 97-100% de los pacientes.

• El nivel de obstrucción en casi 87%.

• La estenosis de la vía biliar y la coledocolitiasis puede
  ser distinguida en la mayoría de los casos.
                           Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
                           Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
Lesiones De La VíA Biliar
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
TAC ABDOMINAL:
• En lesiones tardías puede detectar los
  biliomas, abscesos hepáticos o atrofia o
  hipertrofia del hemihígado.
• El principal valor de la tac es identificar el
  lugar de la obstrucción.




                       Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
                       Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
Lesiones De La VíA Biliar
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
PCRE.
• La ventaja es que además de ser diagnóstica es
  terapeútica. ( drenaje biliar, colocación de stent ).
• Efectividad de 90-95%.
• Pcre puede detectar estenosis intra y extrahepática
  con sensibilidad y especificidad de 90-100%.
• Sin embargo, PCRE tiene complicaciones como:
  pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión
  cardiorespiratoria (5%)
• PCRE puede detectar el grado y el nivel de estenosis.
• Si el nivel de obstrucción es completa, ERCP no puede
  mostrar la vía biliar proximal.
                          Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology and outcome
                          of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy.
                          Hepatopancreatobiliary 2000; 2:3-12.
Lesiones De La VíA Biliar
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
Colangiografía transparietohepático:
• Es más útil definiendo el árbol biliar proximal.
• Puede servir para realizar dilataciones a través de
  balones.
• Solo se debe realizar para drenaje percutáneo o si la
  cirugía ya está programada.
• Indicaciones:
    Anastomosis bilioentérica( anastomosis en Y de roux
     hepatoyeyunostomia, coledocoyeyunostomía y billroth II
     gastrectomía).
    Presencia de completa estenosis hiliar.
    Falla del ERCP.
• La efectividad es 100% si las vías biliares están
  dilatadas.
                         Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for
                         laparoscopy in management of postcholecystectomy
                         biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.
Exceso de clips
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR
HIDA scan:
• Sirve para ver la extravasación de la
  bilis después de la colecistectomía
  laparoscópica.
• Se puede saber si hay una obstrucción
  completa de la vía biliar si el intestino
  delgado no se ve dentro de los 60 min.
• HIDA no es sensible para detectar
  dilatación de la vía biliar o el lugar o
                    Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
  causa de la obstrucción.2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
                    Journal ,June 3,
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343




British Journal of Surgery 2008; 95: 403–405
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
              BILIAR
      Tratamiento inicial I:


• Excepto en caso de peritonitis no
  hay necesidad de un intervención
  quirúrgica temprana.

• Control de la sepsis, soporte
  fisiológico resucitación con
  fluidos

• Inicio de antibióticos.
                 Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
                 Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                 BILIAR
           Tratamiento inicial II
• Vitamina K.
• Si hay hipertensión portal: (TIPS)
• 70-80% de pacientes responden al
  tratamiento médico.
• Después de controlar la sepsis y
  fístula, el paciente debe ir a casa
  durante 2-3 meses para reducir la
  inflamación periportal y luego se
  evaluara el tratamiento quirúrgico de la
  reparación de la vía H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
                     Pande
                           biliar.
                               Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR
  Procedimientos quirurgicos
1. Reparación Termino-terminal
2. Hepatoyeyunoanastomosis
3. Plastía de la estenosis a lo Heineke-
   Mikulicz.
4. Construcción de la bifurcación biliar,
   cuando esta comprometida.
5. Procedimiento Longmire.
6. hepaticoduodenostomía
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR
         Tratamiento quirúrgico
          Durante el acto operatorio
• Ventajas:
  – Menor morbilidad y mortalidad
  – Tejido normal
  – Buena condición fisiológica
  – Posibilidad de un solo procedimiento.




               Westcott C and Pappas TN: Benign biliary stricture. In: Current
               Surgical Therapy. 6th edition.Vol (1), Cameron JLeditor, Mosby, New
               York, London 1998.p-p 425-443
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                BILIAR
   Durante el acto operatorio I

• Las lesiones laterales pueden pueden
  repararse con sutura directa sobre
  tubo de Kehr a través de una
  coledocotomía inferior o superior, al
  que se lo mantendrá por 3-4 semanas.

• También se menciona que secciones
  parciales que involucran menos de
  180º de la circunferencia de la vía
  biliar pueden reparase con cierre
  primario sobre tubo de Kehr.
                        Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                BILIAR
  Durante el acto operatorio II
• En secciones mayores a 180º de la
  circunferencia el tubo de Kehr debe
  exteriorizarse en forma separada a la
  anastomosis.

• Si el conducto biliar fue seccionado
  totalmente y los extremos pueden
  aproximarse sin tensión, puede ser adecuada
  una anastomosis termino-terminal.

• En lesiones altas se prefiere la realización de
  una hepaticoyeyunoanastomosis en Y de
  Roux ya que es más probableClin N Am 88 (2008) 1329–1343
                             Surg
                                  que ofrezca
  mejores resultados a largo plazo.
sutura



Entrada del
   Kehr
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                 BILIAR
           Tres meses a más
• La reconstrucción de la vía biliar se debería
  realizar tras 6-8 semanas.       Dig Surg 2002; 19:117–122.


• La hepatoyeyunoanastomosis es la más frecuente
  forma de reparar la vía biliar:
   exposición de conductos biliares proximales sanos

   Anastomosis directa con mucosa-mucosa con sutura absorvible
    y de manera inenterrumpida.

   Anastomosis en y de roux a 70 cm. proximal a la
    enteroenterostomia.

   Anastomosis latero-lateral es recomendado cuando la
    disección circunferencial es dificultoso.
                                      J Am Coll Surg 1995; 180:101-125.
Close-up view of
                            hepaticojejunostomy using
                            interrupted 5-0 PDS absorbable
                            suture.




Completed Roux-en-Y
hepaticojejunostomy with 5-F
pediatric feeding tube as biliary
stent.
Lesiones De La VíA Biliar
Lesiones De La VíA Biliar
Lesiones De La VíA Biliar
LESIONES QUIRÚRGICAS
   DE LA VÍA BILIAR




        Heineke-Mikulicz plastic of
        stricture. A- Longitudinal incision.
        B- transverse
        closure. C- Completed and stented
        anastomosis.
         

         




                        Procedimiento
                        Longmire
                     

                     
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR
LESIONES DE AMBOS HEPATICOS A NIVEL DE
      LA BIFURCACION (Bismuth 4).
• Deben unirse
  en forma de
  cañón de
  escopeta
  antes de ser
  empatados al
  yeyuno.

• necesario
  colocar dos
  tubos en U.
Lesiones De La VíA Biliar
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
               BILIAR

 Tubos transanastomóticos
                  VENTAJAS
2. Proporcionar drenaje biliar, evitando
   filtraciones.
3. Permitir lavados disminuyendo la incidencia
   de colangitis.
4. Realizar colangiografías de control.
5. Impedir estenosis, mientras se realiza la
   cicatrización.
6. Cubrir al paciente de una falla de sutura.
                      Mercado MA, Chan C, Orozco H, et al. Prognostic
                      implications of preserved bile duct confluence
                      after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology
                      2005;52(61):40–4.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                     BILIAR
       TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
                                   CTPH
• Define el lugar y causa de la lesión y permite un
  Drenaje biliar externo.
• Paliacion de pacientes que estan graves.
• Identificar muy bien la anatomía en lesiones
  bismuth 3 y 4
                                              Ann Surg 1992; 215: 203-208.
                                   PCRE

• Permite la realizacion de la esfinterotomia para
  disminuir la presion ductal, stents para canalizar
  fugas y drenaje nasobiliar RL and Tsao JI : BiliaryDig Surg 2002; 19:117–122.
                          Rossi
                          North Am 1994; 74: 825-841.
                                                      reconstruction. Surg Clin
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
             BILIAR
          Resultados

• 90% de éxito con reconstrucción en Y
  de roux con hepatoyeyunostomía.
  (79% excelente, 13% bueno)
               World J Surg 2001; 25: 1360-1365.

• La reparación primaria con una
  anastomosis termino-terminal ha
  mostrado ser inefectiva.

              Ahrendt SA and Pitt1995; 130:1123-1130.
                   Arch Surg HA: Surgical therapy of iatrogenic
              lesions of biliary tract. World J Surg 2001; 25:
              1360-1365.
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
                  BILIAR

                  Pronostico
• La morbilidad postoperatoria de una reparación
  biliar es alta.
• Complicaciones están en un 30%.
• La mortalidad en Colecistectomía convencional es
  de 5% y en laparoscópica es de 7.8%.
• BISMUTH sugiere un seguimiento de 5-10 años
  para decir que hay buenos resultados de la
  reparación quirúrgica.
• 12-25% presentan estenosis de anastomosis
  bilioentérica.
     “la penultima     Chaudhary A, Chandra A, SS, et al: Reoperative Surgery for
                       Postcholecystectomy Bile Duct Injuries .Digestive Surgery
   operacion del Dr.   2002; 19 :( 1):22-27.
        Alegria”
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA

            BILIAR      Conclusiones
1.   La lesión de la vía Biliar es la lesión mas grave de la
     colecistectomía.

3.   Una técnica quirúrgica cuidadosa, detección temprana, manejo
     adecuado, minimiza la frecuencia y la morbilidad de las LVB. Es
     importante el uso de la CIO de manera rutinaria en Pacientes
     que no se visualiza bien al anatomía Biliar.

5.   En lesiones reconocidas en el postoperatorio temprano, no
     requiere reparación inmediata, salvo tenga peritonitis biliar.

7.   La reconstrucción tardía (6-8 semanas) está asociada a menores
     complicaciones que una reparación temprana.

9.   La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en Y de roux es la
     mejor manera de restaurar el flujo biliar.
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Lesiones De La VíA Biliar

  • 1. EsSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA REUNION DE RESIDENTES JULIO 2009 LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR LUIS A. MARI GUTARRA R2 CIRUGÍA GENERAL IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO JULIO-2009
  • 2. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR “La Lesiones de la Vía Biliar desafortunadamente no son raras y frecuentemente se convierten en Tragedias” (Grey-Turner, 1944). Grey-Turner RG: Injuries to the main bile duct .Lancet 1944; 1:621-622. (Quoted from Blumghart LH and Thompson JN: The management of benign stricture of the bile duct. Current Probl Surg 1987; 1:166). “Informe Ud. al paciente que se opera de la
  • 3. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR RESEÑA HISTORICA I • 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomia programada. • 1881 von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomia hacia colon. • 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar. • 1892 Terrier, el primero en usar un stent.
  • 4. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR RESEÑA HISTORICA II • 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduodenostomia por litiasis. • 1897 Roux, realiza la primera anastomosis intestino delgado en Y de roux. • 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras un lesión. • 1956 Couinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepatico del conducto hepático izquierdo. Braasch JW. Historical perspectives of biliary tract injuries; Surg Clin North Am, 1994, 74(4):731-740.
  • 5. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR DEFINICIÓN • Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción, (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. • Traverso: la define como el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con o sin estrechez. Adv Surg 1992; 25:119-169. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.
  • 6. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR EPIDEMIOLOGÍA I • La incidencia después de una colecistectomia abierta es de 0.2-0.7% • La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5-0.87%.
  • 7. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR EPIDEMIOLOGÍA II • En 1990 se vio un dramático incremento de la injurias de la vía biliar con la introducción de la colecistectomía laparoscópica. • En una revisión realizada en el Reino Unido la prevalencia de lesiones de la VBP en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3% Coll Surg 1995; 180:101-125. Strasberg SM, J Am McMahon. Br J Surg 1995; 82: 307-313.
  • 8. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR MECANISMOS I 1.-Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como la factor dominante en torno al 70% de las lesiones. 2.-Errores de carácter técnico para el sangrado y la posterior clipado de la vía biliar / o la arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y subsecuentemente lesión de laand outcome of bile duct Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology pared lateral. injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobiliary 2000; 2:3-12.
  • 9. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR MECANISMOS II 1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado. 3. La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida tras la ligadura del conducto cístico. 5. La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva. 7. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva. 9. Uso inadecuado del electrocauterio. vanSonnenberg E et al: Laparoscopic Moossa AR, Easter DW, injuries to the bile duct: A cause of concern .Ann Surg 1992; 215: 203-208.
  • 10. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Lesión de vía biliar laparoscópica clásica: exceso de tracción que angula la union cistico coledociana y secciona el coledoco tal Branum G, Schmitt C, Baillie J, et al: Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. como si fuera el Ann Surg 217:532- 540, 1993
  • 11. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR FACTORES DE RIESGO I  Anatomía peligrosa o falla en la identificación de la anatomía: Variantes anatómicas: inserción baja del CHD, conducto cístico paralelo o en espiral al CHP y variantes vasculares. como se previene? – Incidir la serosa y observar claramente el triangulo de Calot ante de realizar cualquier seccion o clipaje. – Jamas seccione o clipe sin haber identificado el cistico en su emergencia del baciente. – Identifique la arteria cistica en el triangulo de Calot y seccionela lo mas cerca posible a la pared de la vesicula – Cuando no llega a identificar adecuadamente convierta la laparosocopia. No insista.
  • 12. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR FACTORES DE RIESGO II  Hallazgos patológicos peligrosos: Colecistitis aguda, colecistitis gangrenosa, Colecistitis perforada, enfermedad poliquistica hepática, cirrosis hepática. Sd. De Mirizzi, vesícula escleroatrófica. Pancreatitis crónica, ulcera duodenal penetrante. Como se previene? En el Mirizzi y en la escleroatrofica el limite entre el baciente y el coledoco se pierde y Ud. cree que esta disecando el bacinete y lo que esta haciendo es disecar y seccionar el coledoco. Cuando es abierta haga una colecistotomia y con el dedo en la vesicula identifica el limite.
  • 13. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR FACTORES DE RIESGO III  Cirugía peligrosa: Retracción excesiva, hemostasia, injurias de disección, injurias térmicas. Como se previene? Cuando se le complica la colelap……. Convierta. No insista en solucionarlo por laparoscopia, el exceso de electrocauterizacion y el abuso en el uso de clips genera lesiones. Martin RF and Rossi: Bile duct injuries: Spectrum, Mechanism of injury, and their prevention. Surg Clin North Am 1994; 74(4) :781-803.
  • 14. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Clasificación de BISMUTH TIP DESCRIPCIÓN INCIDENCIA O 1 A mas de 2 cm de confluencia de 18-36% hepáticos 2 A menos de 2 cm de confluencia 27-38% 3 Coincide la confluencia, pero 20-33% preservada 4 Destrucción de la confluencia 14-16% 5 Afeccion de aberrante CHD o el 0-7% colédoco Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001;25(10):1241–4.
  • 15. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Clasificación de STRASBERG. TIPO DESCRIPCIÓN A Fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común B Oclusión parcial de un CHD C aberrante Transección sin ligación de un CHD D aberrant. Lesión lateral de conductos E1 extrahepaticosmas de 2 cm del hilio Transección a E2 Transección a menos de 2 cm del E3 hilio Transección a nivel del hilio E4 Separación de CHD Y CHI E5 TIPO C mas injuria del hilio Strasberg. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101–25.
  • 16. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Clasificación de Stewart-Way Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Ann Surg 2003;237:462;
  • 17. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR PRESENTACIÓN CLÍNICA:  Durante la cirugía  Post-operatorio temprano (1 sem):  Tres meses a más: Sicklick et al. Surgical management of bile duct injuriessustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg 2005;241(5):786–92 [
  • 18. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR  DURANTE LA CIRUGÍA: • 15% no se reconocen durante la cirugía. • 85% se reconocen: profusa fuga biliar, peritonitis biliar. • Si hay sospecha, CIO debe ser realizada. • La no visualización de los conductos hepáticos, no debe ser asumido como un fluido rápido del contraste hacia el duodeno. • La conversión hacia colecistectomía convencional, debe ser considerada si no se ve el CHC( conducto hepático común). • En el post-operatorio temprano puede causar: dolor abdominal, ictericia, drenaje Surgery 24, Ch. 11, Taylor I .In: Recent advances I de bilis por Gouma DJ and Obertop H: Operative bile duct injury and Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.
  • 19. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR  POST-OPERATORIO TEMPRANO: • Malestar general, náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y febrículas. • Bilioma, el cual puede estar mucho tiempo antes de que dé síntomas. • 7 días post.cirugía Gut 1996; 38: 141-147 • 3.5 días post-cirugía J Am Coll Surg 1998; 187:246-254 • Usualmente se presentan dentro de los 30 primeros días • 25% ictericia sin dolor. • Más del 50% fiebre y sepsis. • Pocos con fuga biliar externa. • Si un coducto segmentario es clipado, se produce un atrofia asintomática del hígado, yand Obertop H: Operative bile duct injuryfiebre. Gouma DJ que desarrolla abscesos y .In: Recent advances I Surgery 24, Ch. 11, Taylor I and Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.
  • 20. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR  TRES MESES A MÁS: • Ictericia obstructiva sin colangitis. • Estenosis tardías se deberían a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar. • Pocos pacientes se presentan con obstrucciones intermitentes y colangitis, y frecuentemente desarrollan una fístula espontánea hacia duodeno o colon. • Estenosis prolongado genera en cirrosis biliar e hipertensión portal. • El hígado recupera casi total su función, luego de que la obstrucción se resuelva. • Los estigmas hepáticos como: arañas vasculares, asterixis, encefalopatía hepática, no son comunes en fibrosis por obstrucción biliar. Gouma DJ and Obertop h: Management of bile duct injuries: Treatment and long-term results. Dig Surg 2002; 19: 117–122.
  • 21. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR DIAGNÓSTICO: • Laboratorio: • leucocitosis • Elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina, GGTP, 5 Nucleotidasa. • Transaminasas levemente elevadas. • Disminución de niveles de albumina y TP prolongado. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  • 22. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR IMAGENOLOGÍA: Ecografía abdominal: • Primer exámen en realizar: – detecta colecciones – dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. • Facilita la aspiración percutánea. • Menos exacta para determinar la etiologia y el nivel de obstrucción. • La sensibilidad depende del grado de obstrucción siendo 94% cuando el nivel de bilirrubina es de 10 mg/ dl y de 47% cuando es menos de 10 mg/dl. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  • 23. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Colangiopancreatografía resonancia magnética MRCP • diagnostica la causa y el nivel de obstrucción. • Tiene buena intensidad de señal con la bilis a diferencia de los tejidos de alrededor. • La presencia de la dilatación biliar puede ser diagnósticada en un 97-100% de los pacientes. • El nivel de obstrucción en casi 87%. • La estenosis de la vía biliar y la coledocolitiasis puede ser distinguida en la mayoría de los casos. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  • 25. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR TAC ABDOMINAL: • En lesiones tardías puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia o hipertrofia del hemihígado. • El principal valor de la tac es identificar el lugar de la obstrucción. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  • 27. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR PCRE. • La ventaja es que además de ser diagnóstica es terapeútica. ( drenaje biliar, colocación de stent ). • Efectividad de 90-95%. • Pcre puede detectar estenosis intra y extrahepática con sensibilidad y especificidad de 90-100%. • Sin embargo, PCRE tiene complicaciones como: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión cardiorespiratoria (5%) • PCRE puede detectar el grado y el nivel de estenosis. • Si el nivel de obstrucción es completa, ERCP no puede mostrar la vía biliar proximal. Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology and outcome of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobiliary 2000; 2:3-12.
  • 29. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Colangiografía transparietohepático: • Es más útil definiendo el árbol biliar proximal. • Puede servir para realizar dilataciones a través de balones. • Solo se debe realizar para drenaje percutáneo o si la cirugía ya está programada. • Indicaciones:  Anastomosis bilioentérica( anastomosis en Y de roux hepatoyeyunostomia, coledocoyeyunostomía y billroth II gastrectomía).  Presencia de completa estenosis hiliar.  Falla del ERCP. • La efectividad es 100% si las vías biliares están dilatadas. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.
  • 31. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR HIDA scan: • Sirve para ver la extravasación de la bilis después de la colecistectomía laparoscópica. • Se puede saber si hay una obstrucción completa de la vía biliar si el intestino delgado no se ve dentro de los 60 min. • HIDA no es sensible para detectar dilatación de la vía biliar o el lugar o Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine causa de la obstrucción.2002; Volume 3, Number 6: 1- 30. Journal ,June 3,
  • 32. Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343 British Journal of Surgery 2008; 95: 403–405
  • 33. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tratamiento inicial I: • Excepto en caso de peritonitis no hay necesidad de un intervención quirúrgica temprana. • Control de la sepsis, soporte fisiológico resucitación con fluidos • Inicio de antibióticos. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  • 34. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tratamiento inicial II • Vitamina K. • Si hay hipertensión portal: (TIPS) • 70-80% de pacientes responden al tratamiento médico. • Después de controlar la sepsis y fístula, el paciente debe ir a casa durante 2-3 meses para reducir la inflamación periportal y luego se evaluara el tratamiento quirúrgico de la reparación de la vía H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Pande biliar. Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  • 35. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Procedimientos quirurgicos 1. Reparación Termino-terminal 2. Hepatoyeyunoanastomosis 3. Plastía de la estenosis a lo Heineke- Mikulicz. 4. Construcción de la bifurcación biliar, cuando esta comprometida. 5. Procedimiento Longmire. 6. hepaticoduodenostomía
  • 36. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tratamiento quirúrgico Durante el acto operatorio • Ventajas: – Menor morbilidad y mortalidad – Tejido normal – Buena condición fisiológica – Posibilidad de un solo procedimiento. Westcott C and Pappas TN: Benign biliary stricture. In: Current Surgical Therapy. 6th edition.Vol (1), Cameron JLeditor, Mosby, New York, London 1998.p-p 425-443
  • 37. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Durante el acto operatorio I • Las lesiones laterales pueden pueden repararse con sutura directa sobre tubo de Kehr a través de una coledocotomía inferior o superior, al que se lo mantendrá por 3-4 semanas. • También se menciona que secciones parciales que involucran menos de 180º de la circunferencia de la vía biliar pueden reparase con cierre primario sobre tubo de Kehr. Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
  • 38. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Durante el acto operatorio II • En secciones mayores a 180º de la circunferencia el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada a la anastomosis. • Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede ser adecuada una anastomosis termino-terminal. • En lesiones altas se prefiere la realización de una hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux ya que es más probableClin N Am 88 (2008) 1329–1343 Surg que ofrezca mejores resultados a largo plazo.
  • 40. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tres meses a más • La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6-8 semanas. Dig Surg 2002; 19:117–122. • La hepatoyeyunoanastomosis es la más frecuente forma de reparar la vía biliar:  exposición de conductos biliares proximales sanos  Anastomosis directa con mucosa-mucosa con sutura absorvible y de manera inenterrumpida.  Anastomosis en y de roux a 70 cm. proximal a la enteroenterostomia.  Anastomosis latero-lateral es recomendado cuando la disección circunferencial es dificultoso. J Am Coll Surg 1995; 180:101-125.
  • 41. Close-up view of hepaticojejunostomy using interrupted 5-0 PDS absorbable suture. Completed Roux-en-Y hepaticojejunostomy with 5-F pediatric feeding tube as biliary stent.
  • 45. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Heineke-Mikulicz plastic of stricture. A- Longitudinal incision. B- transverse closure. C- Completed and stented anastomosis.
  • 46.                     Procedimiento Longmire                    
  • 47. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR LESIONES DE AMBOS HEPATICOS A NIVEL DE LA BIFURCACION (Bismuth 4). • Deben unirse en forma de cañón de escopeta antes de ser empatados al yeyuno. • necesario colocar dos tubos en U.
  • 49. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tubos transanastomóticos VENTAJAS 2. Proporcionar drenaje biliar, evitando filtraciones. 3. Permitir lavados disminuyendo la incidencia de colangitis. 4. Realizar colangiografías de control. 5. Impedir estenosis, mientras se realiza la cicatrización. 6. Cubrir al paciente de una falla de sutura. Mercado MA, Chan C, Orozco H, et al. Prognostic implications of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005;52(61):40–4.
  • 50. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR TRATAMIENTO NO QUIRURGICO CTPH • Define el lugar y causa de la lesión y permite un Drenaje biliar externo. • Paliacion de pacientes que estan graves. • Identificar muy bien la anatomía en lesiones bismuth 3 y 4 Ann Surg 1992; 215: 203-208. PCRE • Permite la realizacion de la esfinterotomia para disminuir la presion ductal, stents para canalizar fugas y drenaje nasobiliar RL and Tsao JI : BiliaryDig Surg 2002; 19:117–122. Rossi North Am 1994; 74: 825-841. reconstruction. Surg Clin
  • 51. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Resultados • 90% de éxito con reconstrucción en Y de roux con hepatoyeyunostomía. (79% excelente, 13% bueno) World J Surg 2001; 25: 1360-1365. • La reparación primaria con una anastomosis termino-terminal ha mostrado ser inefectiva. Ahrendt SA and Pitt1995; 130:1123-1130. Arch Surg HA: Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2001; 25: 1360-1365.
  • 52. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Pronostico • La morbilidad postoperatoria de una reparación biliar es alta. • Complicaciones están en un 30%. • La mortalidad en Colecistectomía convencional es de 5% y en laparoscópica es de 7.8%. • BISMUTH sugiere un seguimiento de 5-10 años para decir que hay buenos resultados de la reparación quirúrgica. • 12-25% presentan estenosis de anastomosis bilioentérica. “la penultima Chaudhary A, Chandra A, SS, et al: Reoperative Surgery for Postcholecystectomy Bile Duct Injuries .Digestive Surgery operacion del Dr. 2002; 19 :( 1):22-27. Alegria”
  • 53. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Conclusiones 1. La lesión de la vía Biliar es la lesión mas grave de la colecistectomía. 3. Una técnica quirúrgica cuidadosa, detección temprana, manejo adecuado, minimiza la frecuencia y la morbilidad de las LVB. Es importante el uso de la CIO de manera rutinaria en Pacientes que no se visualiza bien al anatomía Biliar. 5. En lesiones reconocidas en el postoperatorio temprano, no requiere reparación inmediata, salvo tenga peritonitis biliar. 7. La reconstrucción tardía (6-8 semanas) está asociada a menores complicaciones que una reparación temprana. 9. La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en Y de roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar.