Publicación Cientifica: Planes de Cuidados Estandarizados

ISSN 1853-4511

Planes de Cuidados Estandarizados
Planes de Cuidados Estandarizados Año I - Noviembre 2010
Este trabajo se presenta como una propuesta Lic. Rolando Echeverría
pedagógica para la enseñanza de diagnósticos de enfermería. Se Construcción Colaborativa. Estudiantes de 2º Año Tec. Sup. en Enfermería
propone aportar una guía, una base de reflexión, con consenso en Licenciado en
la identificación de fenómenos de incumbencia enfermera
Enfermería (1999, Facultad
(diagnósticos) que orienten al estudiante en esta etapa del Proceso
de Atención de Enfermería. Se incluyen también intervenciones de Ciencias Naturales,
integradas por actividades para cada diagnóstico que, con criterio Universidad Nacional de la
amplio, se proponen para abordar los problemas presentados
según clasificación validada. Patagonia), Maestrando en Administración de
Contiene fundamentos teóricos indispensables para la Servicios de Enfermería (Escuela de Graduados,
formulación de diagnósticos de enfermería e instrumentos
facilitadores de su enunciación según modalidad estandarizada y Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
la determinación de actividades posibles de integrar el plan de Nacional de Rosario).
actuación correspondiente a cada diagnóstico.
La selección de diagnósticos de enfermería que se Su experiencia profesional abarca la
presenta es el resultado del análisis de 140 planes de cuidado atención de cuidados intermedios de adultos e
presentados por estudiantes de 2° año (ciclo lectivo 2009) de la
Carrera de Enfermería que dicta el programa Redfensur – IPAP - intensivos de neonatos. Se desempeña en la
Escuela Superior de Enfermería de la Provincia de Río Negro. docencia desde el año 1998, como docente de
práctica de servicios de Neonatología y desde el
La presente publicación forma parte de la serie de
Producciones Científicas denominada “Colección de Enfermería año 2003 como tutor y experto en contenidos de la
Profesional” que la Red de Formación en el Sur (RedFenSur)
Tecnicatura Superior en Enfermería del Instituto
viene desarrollando desde el año 2002 en la Provincia de Río
Negro. Provincial de la Administración Pública (IPAP).
De esta manera la RedFenSur pretende brindar a los
Actualmente se desempeña como responsable de
trabajadores del sector, mayores instrumentos para la realización
de actividades de prevención, promoción, recuperación y cátedra de la asignatura Bases Clínicas del
rehabilitación según las demandas actuales de salud. Cuidado de Enfermería del Adulto y el Anciano.
La UPCN seccional Río Negro y el Gobierno de la
Provincia que integran el IPAP esperan que este documento les de Su interés profesional se orienta hacia
a los empleados la oportunidad de adquirir una mirada diferente el campo de la utilización de nuevas tecnologías
respecto a los cuidados de Enfermería que se le deben brindar a la
comunidad. de la información en la educación profesional de
enfermeras y el desarrollo metodológico de la
práctica profesional en esta disciplina.

ISSN 1853-4511

Planes de Cuidados Estandarizados
Año I - Noviembre 2010

Construcción Colaborativa. Estudiantes de 2º Año Tec. Sup. en Enfermería

Autoridades Institucionales:

Consejo Pcial. de la Función Pùblica
y Reconversión del Estado

PRESIDENTE:
Sr. Gob. de la Pcia. de Río Negro: Dr. Miguel Saiz
Sec. Ejecutivo: Sra. Delia Dieterle

VOCALES:
Sr. Ministro de Hacienda: Ing. Carlos Oliva.
Sr. Sec. Gral de la Gobernación Don Francisco González
Sr. Sec. Gral. de U.P.C.N. Juan C. Scalesi.
Autor: Lic. Rolando Echeverría
Planes de Cuidados Estandarizados. 1º Ed. -Viedma, 2011.

Publicación Anual

Maqueta y Diseño de tapa: Diego Rodriguez.
Dibujo de tapa: Diego Rodriguez.

Editado por:
IPAP Río Negro.
Calle Tucumán Nº 127. CP: 8500. Viedma. Río Negro. Argentina
Tel: (02920) 432335/ 432446
Institucional@ipaprionegro.org
www.redfensurdigital.com.ar

Director Editorial: Lic. Silvia Heckel

Registro de Propiedad Intelectual en Tramite

Impreso en Argentina

Autoridades IPAP
Directorio:
PRESIDENTE:
Sra. Delia Dieterle

VOCALES GUBERNAMENTALES:
Lic. Eliana Medvedev
Lic. Eduardo Baci (Vice presidente)

VOCALES GREMIALES:
Lic. Mariela Ramirez (Secretaria)
Lic. Hertor Barrionuevo

Coordinación General:
Lic. Graciela Sánchez

Coordinación Interinstitucional:
Prof. Victor Hugo Muñoz

Coordinación Académica:
Prof. Hugo Villca

Coordinación Área de Tec. Educativas:
Lic. Silvia Heckel

Coordinadora Programa de Formación en Enfermería:
Lic. Susana Balacek

Coordinación Diseño grafico:
Lic. Paula Tortarolo

COLABORADORES*

Allen:
Chandia José
Ramos Darío David Emilio
Inostroza Vanesa Agnes
Bariloche:
Traimallanca Viviana
Aguilar Adriana
Cipolletti:
Aguilera Lucía Adriana
Calfullan, Susana
Baigorria Carlos
Mardones Marta
Barriga Gladys Alejandra
Paredes Cristina
Ceballos Macarena Malena
Fernández Patricia Haydee
Corcovado:
Gallardo Caimapo, Elsa Ruby
Aguilera Elda Graciela
Méndez Claudia Inés
El Bolsón:
Mengarelli Silvana Paola
Barría Rosa Teresa
Nahuelpan Ruth Elizabeth
Inostroza Susana Isabel
Paillalef Marcos
Sánchez Mirtha Noemí
Parsons Laura Adriana
Pereira Hernández Silvina Marisol El Hoyo:
Quiroz Robledo, Yeny Lorena Azocar Albina Beatriz
Riquelme José Figueroa Silvia Miriam
Valenzuela Alejandra Salamín Lucía Elvira
Vidal Noelia
Esquel
Cinco Saltos: Barrera Mónica Elizabeth
Ayerra, Silvina Cáceres Carmen Graciela
Bustos Elda Karina
Castro Silvina

:
* Estudiantes 2° año - 2009 - IPAP - Redfensur - Carrera de Enfermería

Agradecimientos:

Mi gratitud a quienes me acompañaron de mil maneras estimulantes,
con paciencia, amistad, conocimiento, experiencia e incluso desde el
desafío intelectual: Lic. Mariela Ramirez, Lic. Silvia Heckel, Lic. Susana
Balacek, Lic. Ciro Sosa, Lic. Marcela Corasa.
Colegas y compañeros de trabajo de los hospitales de la provincias
de Río Negro y Chubut

Rolando Echeverría.

INDICE GENERAL

Introducción..................................................................... 01

Capítulo I “ Conceptos y definiciones”.

a) Evolución histórica: “diagnósticos de enfermería.................. 07
b) Definiciones más utilizadas............................................ 08
c) Dificultades para la utilización de los diagnósticos de
enfermería............................................................... 09
d) Tipos de diagnósticos de enfermería................................. 10
e) Problemas interdependientes / colaboración....................... 11
f) Errores frecuentes en la formulación de diagnósticos............. 14
g) Identificación de diagnósticos de enfermería....................... 14
h) Diagnósticos no incluidos en la taxonomía NANDA ................. 15

Capítulo II “ Planes de cuidados estandarizados”

a) Estandarización de cuidados........................................... 19
b) Componentes de los diagnósticos de enfermería................... 19
c) Enunciación de los diagnósticos estandarizados.................... 20
d) Intervenciones enfermeras............................................. 21

Apéndice A Diagnósticos de Enfermería Estandarizados............... 23

Apéndice B Intervenciones de Enfermería............................... 59

Notas.............................................................................. 127

Bibliografía general............................................................ 129

INTRODUCCIÓN

“Los diagnósticos estandarizados constituyen una base sólida para
la conceptualización y puesta en práctica del rol independiente de la
profesión, fomenta la colaboración entre profesionales lo que
repercute en una mejor perspectiva de los problemas de salud y por
lo tanto una mejor calidad de cuidados y un mayor aprovechamiento
de los recursos; además de que permite establecer el coste de los
1
cuidados y un mayor aprovechamiento de los recursos”.

María T. Luis Rodrigo

Los diagnósticos de enfermería constituyen un aspecto importante del
ejercicio de la enfermería y su enseñanza consensuada, contextualizada en
diferentes entornos e individualizada en su aplicación práctica, continúa
siendo un desafío que surge de la compleja dinámica del cuidado.

La identificación de fenómenos del cuidado (diagnósticos) que
determinan intervenciones de enfermería exige cierto nivel de abstracción,
para investigar su presencia y el conjunto de prácticas que ofrece la enfermería
para su resolución.

Se trata de una mirada distintiva de los problemas relacionados con el
cuidado que las/os enfermeras/os deciden abordar o resolver estableciendo
su competencia para ello y ofreciendo previsibilidad a la gestión del cuidado
mediante estándares creados a partir de los fenómenos señalados
previamente.

Frente a estos desafíos, este trabajo se presenta como una propuesta
pedagógica para la enseñanza de diagnósticos de enfermería. Se propone
aportar una guía, una base de reflexión, con consenso en la identificación de
fenómenos de incumbencia enfermera (diagnósticos) que orienten al
estudiante en esta etapa del proceso de atención de enfermería. Además, se
incluyen intervenciones integradas por actividades para cada diagnóstico que,
con criterio amplio, se proponen para abordar los problemas estudiados según
clasificaciones.
La propuesta que se presenta surgió de la constatación de que a los
profesionales enfermeros en nuestro medio se les plantean dificultades y dudas
en relación a la gestión de cuidados con implantación del Diagnóstico de
Enfermería.

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3
Por su parte, la enseñanza de diagnósticos de enfermería como eje diagnósticos de la versión española de NANDA Internacional (2005 -6) . A
organizador del aprendizaje, plantea controversias y una gran diversidad de cada diagnóstico se le asignan etiquetas de intervención extraídas de la
4
criterios en cuanto al uso de clasificaciones. Esto contribuye a la falta de propuesta de Johnson, Bulechek y otros.
implantación explícita que actualmente se observa en la práctica de la
enfermería y es percibida por el estudiante y los egresados como una dificultad Cada intervención se detalla en la última sección del trabajo y se
originada en los centros formadores. encuentra en el ordenamiento alfabético presentado en el Apéndice B y siguen
los criterios establecidos por Clasificación de Intervenciones de Enfermería
Las dificultades mencionadas también se relacionan parcialmente con (NIC).5
el hecho de que antes de que comenzara el proceso de clasificación de los
diagnósticos, “…las enfermeras utilizaban cualquier palabra que quisieran Se espera que esta propuesta estimule la tarea de seleccionar, adecuar
para describir el problema del cliente” 2 y reformular las actividades que se incluirían en cada intervención para
establecer el marco normativo necesario e incorporarlo al proceso de gestión
Considerando los obstáculos que inciden sobre la enseñanza, el de calidad en los distintos contextos de práctica de nuestra realidad
aprendizaje y la implementación de diagnósticos de enfermería, la propuesta organizacional.
se organizó en dos Capítulos –que contienen los fundamentos teóricos
indispensables para la estandarización de diagnósticos- y dos Apéndices. Estos
últimos muestran instrumentos facilitadores de la enunciación diagnóstica
según la modalidad estandarizada y la determinación del plan de actuación
correspondiente a cada diagnóstico.

La selección de diagnósticos de enfermería que se presenta (Apéndice
A) es el resultado del análisis de 140 planes de cuidado presentados por
estudiantes de 2° año (ciclo lectivo 2009) de la Carrera de Enfermería
dependiente de la Escuela Superior de Enfermería de Allen, Provincia de Río
Negro.

Este programa ofrece formación profesional a auxiliares de
enfermería que se desempeñan en instituciones públicas y privadas de la
provincia de Rio Negro, Neuquén y Chubut. Otorga el título de Enfermero
Profesional y – en esta cohorte en particular- se dictó en tres subsedes de
encuentros tutoriales localizadas en las ciudades de Cipolletti, El Bolsón y
Viedma.
Los sujetos que se abordan en este análisis –usuarios adultos,
incluyendo adultos mayores- se seleccionaron sobre la base de entrevistas
realizadas en centros de salud, domicilio del usuario, servicios de internación
de cuidados intermedios o mínimos dependiendo del área de ejercicio de cada
estudiante.

Se excluyeron los usuarios adultos internados en servicios de cuidados
intensivos y mujeres en situación de parto y puerperio o con trastornos
ginecológicos (que son estudiados durante el tercer o cuarto año de la
carrera).

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CAPÍTULO I :
Conceptos Y Definiciones

a Evolución histórica: “Diagnósticos de Enfermería”

Etimológicamente el término “diagnóstico” proviene de la palabra
griega diagignoskein que significa distinguir. La partícula “dia” significa “a
través de” y “gignoskein” significa “conocer”.

Aunque todos los autores coinciden en señalar la reunión que se celebró
en 1.973, en la Escuela de Enfermería de la Universidad de St Louis (Kristine
Gebbie, Mary Ann Lavin), como el hito más importante para la aceptación y
utilización de los Diagnósticos de Enfermería, las dos décadas que precedieron
a esta reunión estuvieron marcadas por continuos debates e intentos de incluir
en la profesión la utilización del término “Diagnóstico de Enfermería”.

Fue en 1.950 cuando R. Louise McManus usó por primera vez el
término Diagnóstico de Enfermería al discutir sobre las funciones
profesionales, refiriéndose a la identificación de problemas.

En 1.953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un diagnóstico
enfermero tras la observación de cinco áreas del paciente:
1. Tratamiento y medicación.
2. Higiene personal.
3. Necesidades ambientales.
4. Guía y enseñanza
5. Necesidades humanas y personales.

En 1.955 Lesnick y Anderson definen que el área de responsabilidad
de la enfermera podría denominarse Diagnóstico de Enfermería.

En 1.960 Faye Abdellah propuso un sistema de ordenamiento para
identificar problemas clínicos, este sistema se aplicó en algunas escuelas para
facilitar a los alumnos la identificación de los problemas de los pacientes.
Numerosos fueron los profesionales que durante los años 60 trabajaron e
investigaron acerca de la utilización del Diagnóstico de Enfermería siendo en
los años 70 cuando se consolida la utilización de los diagnósticos como fruto de
la primera Conferencia Nacional de Clasificación de Diagnósticos de Enfermería
(1.973 - Escuela de Enfermería de la Universidad de St. Louis), celebrada tras la
aprobación de la utilización del término diagnóstico de enfermería por la
Asociación Americana de Enfermería (A.N.A.).

El grupo de expertos que se reunió en 1.973 se convirtió
posteriormente en lo que hoy conocemos como Asociación Norteamericana de
Diagnóstico de Enfermería (N.A.N.D.A.). El resultado del trabajo realizado por

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la NANDA se ha publicado en listados de diagnósticos aceptados en sus “la enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los
conferencias. problemas de salud reales o potenciales.”

En 1989 la taxonomía, luego denominada I, se modificó de acuerdo a la Las definiciones de diagnóstico enfermero más utilizadas en la actualidad son:
codificación internacional y actualmente el comité de la NANDA ha propuesto
una taxonomía multiaxial denominada taxonomía II. También se han - El Diagnóstico De Enfermería describe los problemas de salud
desarrollado métodos para la validación de diagnósticos (Fehring, 1986; Parker reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educación
& Lunney, 1998; Hoskins, 1997, y Whitley, 1999) que son parte de las y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.
conferencias bianuales. (M. Gordon)

Para ampliar el trabajo de la NANDA se alcanzó un acuerdo de - El Diagnóstico De Enfermería es una explicación que describe un
colaboración entre un equipo de investigación de la Escuela de Enfermería de estado de salud o una alteración real o potencial en los procesos
la Universidad Iowa y la NANDA para mejorar la extensión, el alcance y la vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico, de
utilidad clínica de la clasificación NANDA. desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el proceso de
enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para
La terminología NANDA ha sido traducida a nueve idiomas y se utiliza disponer intervenciones de enfermería que reduzcan, eliminen o
en más de 20 países de todo el mundo, ha evolucionado para desarrollar un prevengan (promoción de la salud) las alteraciones de la salud que
vocabulario diagnóstico enfermero formalizado y codificado; para verificar el pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermería.
vocabulario con la investigación y su preparación para los registros (L. Carpenito)
informatizados.
- El Diagnóstico De Enfermería es un juicio clínico sobre las
La taxonomía I de la NANDA se ha incluido en el código de la respuestas de una persona o grupo a procesos vitales /problemas
Internacional Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death (ICD) de de salud reales o potenciales que proporcionan la base de los
la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Fitzpatrick, 1998). cuidados para el logro de los objetivos, de los que la enfermera
es responsable.
Desde la conferencia del año 2002, la palabra NANDA dejó de ser un (NANDA)
acrónimo, para convertirse en una marca registrada: NANDA Internacional® y
su principal objetivo sigue siendo el desarrollo y perfeccionamiento de los c Dificultades para la utilización de los diagnósticos de enfermería
Diagnósticos de Enfermería.6
Las dificultades para la utilización de diagnósticos no son específicas de la
profesión de enfermería, pero conviene tener en cuenta aquellas que dadas las
b Definiciones más utilizadas: características del colectivo profesional son más relevantes en nuestro ámbito,
para poder trazar planes que nos ayuden a disminuirlas:
Son muchas las definiciones que podemos encontrar en los diferentes
textos, intentando dar una respuesta concreta sobre lo qué es un diagnóstico - Falta de precisión en los términos
enfermero, pero todas ellas están basadas en la identificación de las Esta dificultad se produce principalmente por la inexperiencia en la utilización
situaciones relacionadas con los problemas de salud, que las enfermeras en el de diagnósticos de enfermería. La falta de precisión de términos nos puede
ejercicio de su profesión, basadas en sus conocimientos, experiencia y llevar a clasificar estados del paciente erróneamente. Se podrá disminuir esta
responsabilidad legal están capacitadas para tratar independientemente. dificultad con el dominio y esclarecimiento de las características definitorias
de los diagnósticos de tipo real y de los factores de riesgo en los diagnósticos de
La A.N.A. (American Nurses Association, 1980) en su propia definición de la riesgo.
profesión destaca la importancia de los diagnósticos de enfermería:


- Falta de conocimientos presentes, mayor será el riesgo que se puede expresar como “alto riesgo”.
Generados fundamentalmente por la aparición de nuevos diagnósticos en las
clasificaciones. Es posible confundir un diagnóstico de Deterioro en el - Síndrome: Conjunto o grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre a
intercambio gaseoso por uno de limpieza ineficaz de la vía aérea. la vez. Cuando se dan juntos, el conjunto representa una imagen clínica
8
diferenciada (McCourt, 1991). Abarcan un conjunto de diagnósticos reales o de
- Errores en la valoración riesgo cuya presencia se debe a una situación o acontecimiento concreto. Se
Estos nos pueden conducir a la formulación de diagnósticos equivocados o a trata de un problema clínico complejo que necesita valoración e intervenciones
omitir diagnósticos que deberían haberse realizado. expertas.

- Diagnósticos prematuros - De salud: Describe respuestas humanas a niveles de salud de un individuo,
9
Fundamentalmente realizados antes de tener todos los datos para realizar una familia o comunidad que están en disposición de mejorar. También se los ha
valoración completa. Se puede concluir que un paciente tiene un diagnóstico llamado de bienestar y denotan la transición de un nivel específico de
de falta de conocimientos, cuando su modelo de percepción está alterado por bienestar a uno más elevado. Para que puedan utilizarse este tipo de
una causa que distorsiona las respuestas, como el dolor. diagnósticos se deben cumplir dos requisitos:
o Deseo de conseguir un nivel superior de bienestar.
- Prejuicios personales o Estado o función actuales eficaces.
A veces tenemos pacientes con los que nos predisponemos por su forma de ser o
comportamiento, cuando esto ocurra se debe realizar un esfuerzo por
anteponer la mayor objetividad posible a sus principios o creencias. e Problemas interdependientes /colaboración

- Estereotipación El plan de cuidados tiene que contemplar la planificación de cuidados
La valoración del paciente debe ser continua, no es posible convertir una que no se derivan exclusivamente de los diagnósticos identificados. Cualquier
valoración inicial en una constante para el paciente. Un diagnóstico de paciente puede presentar problemas como consecuencia de su enfermedad y/o
Ansiedad en un paciente que va a ser sometido a la amputación de un miembro las pruebas diagnósticas o tratamientos (médicos, quirúrgicos etc.), que
puede evolucionar a un diagnóstico de Trastorno de la imagen corporal. podemos prevenir, resolver o reducir. Así pues en las actuaciones
interdependientes (o dimensión interdependiente, como la denomina
Carpenito), las enfermeras colaboran con otro profesional en la prevención,
b Tipos de diagnósticos de enfermería resolución, o reducción de un problema que de llegar a presentarse derivaría un
tratamiento en el que la enfermera actuaría bajo la responsabilidad directa del
- Reales: Son diagnósticos que describen un problema que ha sido confirmado profesional que lo prescribe (dimensión dependiente).
por la presencia de características principales que lo definen (definitorias).
Estas características son los signos y síntomas que en conjunto constituyen ese En este trabajo los términos interdependientes o de colaboración se
diagnóstico. Para utilizar este tipo de diagnóstico se debe hacer hincapié en la utilizan indistintamente refiriéndose al mismo grupo de fenómenos.
determinación de los datos recogidos en la valoración que presenten
coincidencia con el estudiado en la clasificación. Cuanta mayor cantidad de Luis Rodrigo M.T (2007) propone la siguiente definición para los
datos se encuentren presentes, mayor será la certeza de su presencia. problemas interdependientes o colaborativos:
“Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la
- De Riesgo: También denominado potencial, este tipo de diagnóstico describe enfermera haga por él las actividades y control prescriptas por otro profesional,
respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden generalmente el médico. El centro de atención no es la situación
desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Se encuentra fisiopatológica, ni el profesional con el que colaboramos sino el usuario”
apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la
7
vulnerabilidad. Cuanta mayor cantidad de factores de riesgo se encuentren


Ejemplos de complicaciones potenciales que podrían enunciarse como Flujograma de Identificación de Problemas del Cuidado
problemas interdependientes o de colaboración:
- Un paciente ingresado para ser sometido a un tratamiento médico de
quimioterapia, con una prescripción de mantenimiento de vía permeable tiene VALORACIÓN GENERAL
una complicación potencial de flebitis.
Sin hallazgos de Indicios de alteración
- Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, tiene una alteración
complicación potencial de íleo paralítico relacionado con la inmovilidad, la Valoración focalizada
anestesia y la analgesia si existe dolor.
- Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis tiene una ¿Necesidad de reforzar Alteraciones presentes
complicación potencial de trombo-embolismo relacionado con el desalojo del aspectos saludables?
trombo. Necesidad de cuidados ante
problemas de salud
- Un paciente ingresado con un diagnóstico médico de anemia severa, tiene Si
una complicación potencial de hipoxemia relacionado con la disminución en la Si
capacidad del transporte de oxigeno en los glóbulos rojos.
Dentro de las ¿Áreas de responsabilidad Posibles
Todas estas complicaciones potenciales pueden evolucionar Si incumbencias enfermeras de enfermería? complicaciones
negativamente para el paciente y convertirse en un problema
interdependiente. La enfermera actuando sobre las complicaciones
potenciales puede prevenir en muchos casos la evolución de éstas hacia los Problemas de Problema inter dependiente o
Diagnostico de resolución autónoma complicación potencial
mencionados problemas. enfermería Bienestar
En el desarrollo de un plan de cuidados nos pueden surgir dudas a la
hora de distinguir la naturaleza de un problema y nos podría ser de utilidad la Diagnostico de
Los datos implican una
utilización del esquema de la pagina siguiente. alteración actual enfermería

Presenta factores
de riesgo
Diagnostico
Real
Diagnostico de
Riesgo
Enunciacion

Enunciacion

Formato PES
Etiqueta (problema) + Formato PE
Factores relacionados (etiologicos)+ Etiqueta +
Factores de riesgo
Características definitorias (signos y sintomas)

Problema interdependiente “xxx”
Ej: PI: Hemorragia

Enunciación
Complicación potencial “xxx” posible
Ej: CP: Hemorragia


Errores frecuentes en la formulación de diagnósticos de
f enfermería
- Moverse y mantener posturas adecuadas
- Dormir y descansar
La formulación de diagnósticos de Enfermería requiere una práctica de - Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
la que hoy no disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier - Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
profesión no estamos libres de cometer errores hasta que gocemos de una adecuando ropa y modificando el ambiente.
cierta habilidad, para intentar facilitar la elaboración de enunciados
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
diagnósticos con precisión, deberemos evitar algunos errores de frecuente
aparición en su construcción. - Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Al enunciar Diagnósticos de Enfermería se debe tener presente evitar los - Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores
siguientes errores: u opiniones.
- Expresar el diagnóstico como una necesidad del paciente - Rendir culto según propias creencias.
- Expresar el diagnóstico en términos de actividad de enfermería
- Trabajar de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal.
- Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnóstico.
- Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico. - Jugar y participar en actividades recreativas.
- Formular un diagnóstico como si fuera un tratamiento o prueba - Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
10
diagnóstica. normal y a utilizar los medios sanitarios existentes.
- Incluir más de un problema.
- Expresar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico
médico.
- Emitir juicios de valor. h Diagnósticos no incluidos en la taxonomía NANDA
- Comprometerse legalmente.
Cualquier enfermera/o puede intentar la formulación de un diagnóstico
que no aparezca en la lista aprobada por N.A.N.D.A.I., pero parece lógico
g Identificación de diagnósticos de enfermería apoyarse en el trabajo de un grupo de expertos que han trabajado en la
validación de diagnósticos de enfermería, para esto le proponemos que siga los
Para llegar a formular correctamente los diagnósticos de enfermería siguientes pasos:
tendremos que haber identificado previamente los problemas de salud que - Intente en primer lugar encontrar la categoría diagnóstica (aprobada
presenta el paciente. La identificación de problemas requiere aplicar en toda por NANDAI) que corresponda al problema identificado por Ud.
su extensión las técnicas de valoración para recolectar datos (Observación, - No comience utilizando la totalidad de los diagnósticos.
entrevista, examen físico) aunque, conviene utilizar estrategias que nos - Familiarícese con aquellos que Ud. cree que son más comunes en sus
garanticen una definición precisa y homogénea de los mismos. pacientes.
Dichas estrategias, tendrán como referencia el modelo de cuidados - Si tiene una especial resistencia para emplear alguno de ellos no se
que apliquemos en nuestra práctica profesional, en nuestro caso utilizamos la sienta obligado a emplearlos.
clasificación de actividades (necesidades) fundamentales que propone Virginia - Comente con sus colegas las dificultades con las que se encuentra.
Henderson para “ayudar a los pacientes o darles los conocimientos necesarios - Busque el momento oportuno para consultar alguna clasificación,
para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda:” donde confirmar las categorías definitorias (definición y/o
características definitorias) y las etiologías con los datos obtenidos por
- Respirar normalmente Ud. en la valoración.
- Si detecta algún error en un diagnóstico ya enunciado, sea asertivo y
- Comer y beber adecuadamente modifíquelo.
- Eliminar por todas las vías corporales


-Si la lista de la N.A.N.D.A.I. no incluye un diagnóstico al problema identificado
por Ud., y considera que debe ser enunciado como tal, tenga presente los
siguientes puntos:
· Asegúrese que no está ante un problema interdependiente.
· Repase los datos y valide los mismos.
· Tenga presente los errores que se cometen más
frecuentemente al elaborar enunciados diagnósticos.
· Utilice el formato P.E.S. o P.E para formular su enunciado.
· Si este diagnóstico no le plantea problemas para su inclusión en
el plan de cuidados, y el paciente experimenta una evolución
de la que podemos seguir siendo los responsables, someta el
mismo a la opinión de un grupo de expertos, quizás pueda
proponer un nuevo diagnóstico para su validación.

Consideraciones para elaborar una propuesta:
- Elabore el enunciado (categoría diagnóstica).
- Defínalo brevemente, de tal manera que se pueda comprender su significado
y diferenciarlo de otros diagnósticos.
CAPITULO II:
- Enumere las características definitorias que se observan en el paciente
cuando se detecta el diagnóstico.
El Plan De Cuidados Estandarizado
- Identifique las causas y factores etiológicos más frecuentes con los que se
relaciona el diagnóstico.
- Justifíquelo con la documentación suficiente para su validación.

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a Estandarización de cuidados

En el presente trabajo se denomina como plan de cuidados al soporte
que permite la formalización (organizada) de los elementos en la gestión de los
cuidados determinados a partir de la identificación de fenómenos de resolución
independiente:
· Diagnóstico enfermero
11
· Intervenciones de cuidado

La recolección de datos, primer momento de la valoración, se
encuentra parcialmente presente en la formalización de características
definitorias y factores relacionados/riesgo dependiendo del tipo de
diagnóstico que se aborde.

La predefinición de etiqueta diagnóstica, características definitorias,
factores relacionados o de riesgo y sus intervenciones constituye el carácter
estandarizado del plan.

La definición que se propone es la siguiente:

“El plan de cuidados estandarizado es un soporte de información
que reagrupa los mismos elementos del plan de cuidados
(etiqueta diagnóstica, factores relacionados/riesgo e
intervenciones) pero preestablecidos respecto de un diagnóstico
enfermero.” 12

La propuesta de estandarización de cuidados a partir de los
diagnósticos como elemento organizador, se incluye como una de las
estrategias de implantación del proceso enfermero que podría
complementarse con el diseño de documentación y tecnología acorde a la
estandarización de problemas colaborativos y la validación normativa de todos
los instrumentos facilitadores.

b Componentes de los diagnósticos de enfermería NANDA

·Etiqueta o nombre: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o
frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir
modificadores o descriptores.

·Definición: Proporciona una descripción clara y precisa; expresa su naturaleza

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esencial, delimita su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos Diagnostico de riesgo - potencial
similares.
P.: Etiqueta diagnóstica o problema
-Características definitorias: Claves observables / inferencias que se E.: Factor/es de riesgo
agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero real o de salud. Conector P y E: Relacionado con (R/C)
Se trata de evidencias clínicas que agrupan una serie de conductas o
manifestaciones objetivas y subjetivas que indican la presencia de una Ejemplo:
etiqueta diagnóstica. Son concretas y pueden recogerse mediante
observación o los informes de la persona o grupo. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización
física, incontinencia urinaria, adulto mayor y emaciación.
·Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un
individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable. Sólo se
encuentran presentes en los diagnósticos de riesgo.
d Intervenciones enfermeras:
·Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón
de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como En 1987 comienza el desarrollo del lenguaje NIC (Nursing Interventions
antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al Classification) elaborado por un equipo conducido Joanne McCloskey y Gloria
diagnóstico. Se encuentran presentes en los diagnósticos reales o de salud. Bulecheck en la Universidad de IOWA, producto de la investigación que
promueve la construcción de una clasificación global y estandarizada de las
intervenciones que realizan las enfermeras tanto para problemas de resolución
c Enunciación de diagnósticos de enfermería. autónoma (diagnósticos de enfermería) como interdependientes.

El enunciado de un diagnóstico de enfermería se puede realizar en dos
y tres partes según nos enfrentemos a formular un diagnóstico real Se define como intervención enfermera:
(enunciado en tres partes) o un diagnóstico de riesgo (enunciado en dos
partes). “Cualquier tratamiento basado en el juicio clínico y el
conocimiento que la enfermera lleva a cabo para favorecer el
Diagnósticos reales: logro de resultados deseados del usuario”.

P.: Etiqueta diagnóstica o problema Cada intervención NIC consta de una etiqueta, una definición y un conjunto de
E. : Etiología o causa actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la
13
S. : Signos y síntomas o manifestaciones intervención. Este conjunto de actividades es la propuesta que ofrece la
Conector P y E: Relacionado con (R/C) intervención estandarizada para que el profesional interviniente seleccione del
Conector E y S: Manifestado por (M/P) conjunto de actividades las más adecuadas para el individuo, familia, grupo, o
comunidad que se encuentra bajo su cuidado.
Ejemplo:
Si lo considera necesario, la enfermera puede incluir actividades que no
Desequilibrio nutricional por exceso R/C ingesta diaria promedio 4200 estén establecidas en la intervención estandarizada siempre que sean
Kcal M/P IMC: 32, consumo excesivo de chacinados, sedentarismo, congruentes con la definición de la intervención.
concentración mayoritaria de alimentos en la cena.
Tanto la selección de actividades como la inclusión de actividades


congruentes constituyen la individualización de los cuidados sobre un sujeto o
grupo específico que realiza el profesional en la planificación de cuidados del
sujeto.

Las intervenciones NIC pueden utilizarse en todos los entornos y en
todas las especialidades, aunque describen el campo de la enfermería pueden
ser utilizadas por otras disciplinas, dependiendo de la legislación que regule
cada actividad.

Apéndice A
Diagnósticos de Enfermería
Estandarizados
Clasificados según necesidades
fundamentales de Virginia Henderson 14


ÍNDICE APENDICE A

Diagnósticos de Enfermería clasificados según necesidades
fundamentales de Virginia Henderson

RESPIRAR
1.Limpieza ineficaz de la vía aérea ……………………………………………… 27
2.Patrón respiratorio ineficaz ……………………………………………………. 28

COMER Y BEBER
1.Deterioro de la deglución …………………………………………………………… 29
2.Desequilibrio nutricional por defecto ………………………………………… 30
3.Desequilibrio nutricional por exceso ………………………………………… 31
4.Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso ………………………… 32

ELIMINAR
1. Retención urinaria ……………………………………………………………………… 33
2.Incontinencia urinaria total …………………………………………………………. 33
3.Riesgo de estreñimiento ………………………………………………………………. 34
4.Estreñimiento …………………………………………………………………………….. 35

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA
1.Intolerancia a la actividad …………………………………………………….... 37
2.Riesgo de intolerancia a la actividad ………………………………………… 38
3.Deterioro de la movilidad física ………………………………………………… 38

DORMIR Y DESCANSAR
1.Deterioro del patrón del sueño ……………...…….………………………… 40

MANTENER TEMPERATURA CORPORAL
1.Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal ……………….. 42
2.Hipotermia …………………………………………………………………………...... 43
3.Hipertermia …………………………………………………………………………..... 43

MANTERNER HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL
1.Riesgo de deterioro de la integridad cutánea ……………………………… 44
2.Deterioro de la integridad cutánea ………………………………………....… 45

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I RESPIRAR

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS
1.Dolor agudo ………………………………………………………………………………... 46 1. Diagnóstico: Limpieza ineficaz de la vía aérea
2.Ansiedad ……………………………………………………………………………….... 47
3.Confusión aguda ………………………………………………………………………... 49 Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones del tracto respiratorio
4.Temor ……………………………………………………………………………………..... 50 para mantener las vías aéreas permeables.
5.Riesgo de caídas ………………………………………………………………………. 51
6.Riesgo de infección ………………………………………………………………….. 53 Características definitorias:
a. Disnea
TRABAJAR/ REALIZARSE: b. Disminución de los sonidos respiratorios
1.Baja autoestima situacional ……………………………………………………… 54 c. Ortopnea
d. Sonidos respiratorios adventicios
APRENDER e. Ausencia o inefectividad de la tos
1.Procesos familiares disfuncionales (alcoholismo) ……………………. 55 f. Producción de esputo
g. Cianosis
h. Dificultad para vocalizar
i. Ojos muy abiertos
j. Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorios
k. Agitación.

Factores relacionados:
- Ambientales: Tabaquismo – irritación por humo – fumador pasivo
- Obstrucción: Espasmo de las vías aéreas – retención de secreciones –
mucosidad excesiva – vía aérea artificial – cuerpos extraños en las
vías aéreas
- Fisiológicos: Disfunción neuromuscular – Hiperplasia de las paredes
bronquiales – EPOC – Infección – Asma – Vías aéreas alérgicas.

INTERVENCIONES PRINCIPALES

· Aspiración de la vía aérea
· Cambio de posición
· Monitorización respiratoria
· Ayuda en la ventilación
· Mejoramiento de la tos


2. Diagnóstico: “Patrón respiratorio ineficaz”
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación
adecuada. · Monitorización respiratoria
· Monitorización de los signos vitales
Características definitorias: · Aspiración de las vías aéreas
a. Disminución de la presión inspiratoria /espiratoria. · Ayuda a la ventilación
b. Disminución de la ventilación por minuto.
c. Uso de los músculos accesorios para respirar.
d. Aleteo nasal.
e. Disnea. II COMER Y BEBER
f. Ortopnea.
g. Alteración de la excursión torácica.
h. Falta de aliento. 1. Diagnóstico “Deterioro de la deglución”
i. Asunción de la posición de trípode.
j. Respiración con los labios fruncidos. Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución
k. Prolongación de las fases espiratorias. asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
l. Aumento del diámetro anteroposterior.
m. Frecuencia respiratoria / minuto: Adultos < 11 o > 24. Características definitorias:
n. Profundidad respiratoria: Adultos VT: 500 ml en reposo. a. Deterioro de la fase faríngea: Alteración de la posición de la cabeza,
o. Duración de la inspiración /espiración. elevación faríngea inadecuada, rechazo de los alimentos, fiebre
p. Disminución de la capacidad vital. inexplicada, retraso de la deglución, infecciones pulmonares recurrentes,
voz gorgogeante, reflujo nasal, atragantamiento, tos, nauseas,
degluciones múltiples.
- Hiperventilación b. Deterioro de la fase esofágica: Ardor de estómago o dolor epigástrico,
- Síndrome de hipoventilación. aliento de olor ácido, irritabilidad inexplicada a las horas de las comidas,
- Deformidad ósea presencia de vómitos en la almohada, deglución o rumiación repetitiva,
- Dolor regurgitación del contenido gástrico o eructos húmedos, bruxismo,
- Deformidad de la pared torácica hiperextensión de la cabeza, ar queamiento durante o después de las
- Ansiedad comidas, odinofagia, quejas de tener algo atascado, hematemesis,
- Disminución de energía o fatiga. vómitos
- Disfunción neuromuscular
- Deterioro de musculoesquelético c. Deterioro de la fase oral: Falta de acción de la lengua para formar el
- Deterioro de la percepción cognición bolo, mordida ineficaz, cierre incompleto de los labios, expulsión de la
- Obesidad comida fuera de la boca, enlentecimiento en la formación del bolo,
- Lesión de la médula espinal incapacidad para vaciar la cavidad oral, alargamiento de las comidas con
- Posición Corporal. un menor consumo de alimentos, reflujo nasal, tos, atragantamiento,
- Inmadurez neurológica nauseas, deglución por etapas, falta de masticación, estancamiento en los
- Fatiga de los músculos respiratorios. surcos laterales, sialorrea o babeo.


Factores relacionados: i. Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
j. Conceptos erróneos.
- Déficit congénitos: Anomalías de la vía aérea superior, incapacidad k. Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado.
para desarrollarse o desnutrición proteica, estados con una hipotonía l. Aversión a comer.
significativa, trastornos respiratorios, antecedentes de alimentación m. Dolores cólicos abdominales.
por sonda, problemas con la conducta alimentaria, conducta auto n. Mal tono muscular.
lesiva, deterioro neuromuscular (parálisis, disminución de la fuerza o. Dolor abdominal con o sin patología.
para masticar o percibir), obstrucción mecánica (edema, tubo de p. Falta de interés en los alimentos.
traqueotomía, tumor), cardiopatía congénita, implicación de los q. Diarrea.
nervios craneales. r. Caída excesiva del pelo.
s. Ruidos abdominales hiper-reactivos.
- Problemas neurológicos: Anomalía de la vía aérea superior, anomalías
laríngeas, acalasia (esfínter incapaz de relajarse), enfermedad por
reflujo gastroesofágico, defectos anatómicos adquiridos, parálisis Factores relacionados:
cerebral, traumas internos o externos, traumatismo craneal, retraso - Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores
en el desarrollo, defectos de la cavidad nasal o nasofaríngea, biológicos, psicológicos o económicos.
anomalías de la cavidad oral u orofaríngea, prematuridad.

INTERVENCIONES PRINCIPALES:
· Ayuda para ganar peso
· Precauciones para evitar la aspiración · Manejo de los trastornos de la alimentación
· Terapia de deglución

3. Diagnóstico: “Desequilibrio nutricional por exceso”
2. Diagnóstico: “Desequilibrio nutricional por defecto”
Definición: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las
necesidades metabólicas. Características definitorias:
a. Pliegue cutáneo del tríceps mayor a 25 mm (mujeres) 15 mm
Características definitorias: (varones)
a. Peso corporal inferior en un 20 o más del peso ideal. b. Peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y
b. Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. constitución corporal.
c. Palidez de las conjuntivas y mucosas. c. Comer en respuesta a claves externas.
d. Debilidad de los músculos requeridos para la masticación o la
deglución. Factores relacionados:
e. Inflamación o ulceración de la cavidad bucal. - Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas
f. Saciedad inmediatamente después de ingerir alimentos. - Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre (ansiedad)
g. Informe o evidencia de falta de alimentos - Información y observación de patrones alimentarios disfuncionales.
h. Informes de alteración del sentido del gusto - Sedentarismo


- Concentrar el consumo de alimentos al final del día. III ELIMINAR

1.Diagnóstico: “Retención urinaria”
Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.
· Ayuda para disminuir de peso
· Manejo de trastornos de la alimentación Características definitorias:
· Modificación de la conducta. a. Distención vesical
b. Micciones frecuentes de poca cantidad o ausencia de diuresis
c. Goteo
d. Disuria
e. Incontinencia por rebosamiento
4. Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso. f. Orina residual
g. Sensación de repleción vesical
Definición: Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades
metabólicas. Factores relacionados:
- Obstrucción
Factores de riesgo: - Alta presión uretral causada por debilidad del detrusor
- Informes de uso de los alimentos sólidos como principal fuente de - Inhibición del arco reflejo
alimentación antes de los 5 meses de edad. - Esfínter potente
- Concentrar la toma de alimentos al final del día.
- Información u observación de obesidad en uno o ambos progenitores
- Información u observación de un peso de referencia cada vez más
alto al inicio de cada embarazo. INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Transición rápida a través de los percentiles de crecimiento en los
lactantes o niños. · Cuidados de la retención urinaria
- Observación del uso de alimentos como medida de recompensa o de . Manejo de la eliminación urinaria
bienestar.
- Comer como respuesta a claves internas (ansiedad).
- Patrones alimentarios disfuncionales.
2. Diagnóstico: “Incontinencia urinaria total”

Definición: Pérdida de orina continua e imprevisible.

INTERVENCIONES PRINCIPALES Características definitorias:
a. Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin
· Manejo de la nutrición distención o falta de inhibición de las contracciones o espasmos
. Manejo del peso. vesicales.
b. Nicturia
c. Incontinencia refractaria al tratamiento.
d. Falta de conciencia de la incontinencia
e. Falta conciencia del llenado vesical


- Hábitos intestinales inadecuados
Factores relacionados: - Aporte insuficiente de líquidos
- Neuropatías que impiden la transmisión del reflejo indicador de - Cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de
repleción vesical. alimentación.
- Traumatismo o enfermedad que afecta a los nervios de la médula - Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.
espinal. farmacologicos
- Anomalía anatómica (fístula) - Anticonvulsivantes, Fenotiazidas, Antiinflamatorios no esteroides,
- Contracción independiente del reflejo detrusor debida a cirugía. Sedantes, Antiácidos que contengan aluminio, Sobredosis de
- Disfunción neurológica que desencadena la micción en momentos laxantes, Sales de hierro, Anticolinérgicos, Antidepresivos, Agentes
imprevisibles. antilipidémicos, Bloqueantes de los canales del calcio, Carbonato
cálcico, Diuréticos, Simpaticomiméticos, Opiaceos, Sales de
bismuto.
INTERVENCIONES PRINCIPALES mecanicos:
- Absceso o úlcera rectal.
. Cuidados de la incontinencia urinaria. . - Embarazo - Obesidad
. Manejo de la eliminación urinaria. - Estenosis rectal o anal.
- Obstrucción postquirúrgica.
- Fístula rectal o anal
- Megacolon (Enfermedad de Hirschsprung)
3. Diagnóstico: “Riesgo de estreñimiento” - Desequilibrio hidroelectrolítico
- Tumores
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de - Agrandamiento prostático
defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y - Prolapso rectal - hemorroides
eliminación de heces duras y secas. - Deterioro neurológico

Factores de riesgo:
funcionales: INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar
- Cambios ambientales recientes. · Manejo del estreñimiento/ Impactación
- Problemas durante la defecación (Falta de tiempo, posición
inadecuada para defecar, falta de intimidad)
- Hábitos de defecación irregulares.
- Actividad física insuficiente.
- Debilidad de los músculos abdominales. 4. Diagnóstico: “Estreñimiento”
psicologicos:
- Estrés emocional Definición: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal,
- Confusión mental. acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces
- Depresión excesivamente duras y secas.
fisiologicos:
- Aporte insuficiente de fibras. Características definitorias:
- Deshidratación. a. Cambios en el patrón intestinal
- Dentición inadecuada b. Sangre roja brillante en las heces.


c. Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto. - Megacolon (Enfermedad de Hirschsprung)
d. Distención abdominal. - Desequilibrio hidroelectrolítico
e. Heces negras o alquitranadas. - Tumores
f. Aumento de la presión abdominal. - Agrandamiento prostático
g. Matidez abdominal. - Prolapso rectal - hemorroides
h. Dolor durante la defecación. - Deterioro neurológico
i. Disminución de la frecuencia o volumen. fisiológicos:
j. Eliminación de heces duras y secas. - Aporte insuficiente de fibras.
k. Masa rectal palpable - Deshidratación.
l. Sensación de plenitud o presión rectal. - Hábitos intestinales inadecuados
m. Dolor abdominal. - Dentición inadecuada
n. Anorexia. - Aporte insuficiente de líquidos
o. Cefaleas - Cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de
p. Cambios en los ruidos abdominales (Borborismos) alimentación.
q. Fatiga generalizada - Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal
r. Nauseas o vómitos

Factores relacionados
funcionales INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Cambios ambientales recientes.
- Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar. . Manejo del estreñimiento/ Impactación
- Actividad física insuficiente. . Manejo intestinal
- Hábitos de defecación irregulares.
- Problemas durante la defecación (falta de tiempo, posición
inadecuada , falta de intimidad)
- Debilidad de los músculos abdominales.
psicológicos: IV MOVERSE / POSTURA
- Depresión
- Estrés emocional 1. Diagnóstico: “Riesgo de intolerancia a la actividad”
- Confusión mental
farmacológicos: Definición: Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o
- Anticonvulsivantes, Fenotiazidas, Antimflamatorios no esteroides, psicológica para iniciar o completar las actividades diarias requeridas o
Sedantes, Antiácidos que contengan aluminio, Sobredosis de deseadas.
laxantes, Sales de hierro, Anticolinérgicos, Antidepresivos, Agentes
antilipidémicos, Bloqueantes de los canales del calcio, Carbonato Factores de riesgo:
cálcico, Diuréticos, Simpaticomiméticos, Opiáceos, Sales de bismuto - Inexperiencia en la actividad
mecánicos: - Presencia de problemas respiratorios o circulatorios
- Absceso o úlcera rectal. - Historia de intolerancia previa
- Embarazo - Obesidad - Deficiente forma física.
- Estenosis rectal o anal.
- Obstrucción postquirúrgica.
- Fístula rectal o anal


INTERVENCIONES PRINCIPALES c. Movimientos descoordinados y espasmódicos.
d. Limitación de la amplitud de movimientos.
· Manejo de la energía e. Dificultad para girarse en la cama.
· Fomento del ejercicio f. Cambios en la marcha.
g. Disminución del tiempo de reacción.
h. Falta de aliento inducido por el movimiento.
i. Ocuparse en sustituciones del movimiento.
2. Diagnóstico: “Intolerancia a la actividad” j. Enlentecimiento del movimiento.
k. Temblor inducido por el movimiento.
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o
completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
Características definitorias: - Medicamentos
a. Informes verbales de fatiga o debilidad. - Prescripción de restricción de movimientos.
b. frecuencia cardíaca o presión arterial anormales en respuesta a la - Malestar o dolor.
actividad. - Falta de conocimientos respecto al valor de la actividad física.
c. Malestar o disnea de esfuerzo. - Obesidad.
- Deterioro sensorioperceptivo, neuromuscular o
Factores Relacionados: musculoesquelético.
- Reposo en cama o inmovilidad - Intolerancia a la actividad o disminución de la fuerza o
- Debilidad generalizada resistencia.
- Desequilibrio entre demandas y aportes de oxígeno - Estado de humor depresivo o ansioso.
- Estilo de vida sedentario - Deterioro cognitivo.
- Renuencia a iniciar el movimiento.
- Sedentarismo, desuso o mala forma física.
INTERVENCIONES PRINCIPALES - Desnutrición selectiva o generalizada.
- Pérdida de integridad de las estructuras óseas.
· Ayuda al auto-cuidado (AVD) - Retraso del desarrollo.
· Asistencia en el mantenimiento del hogar (AIVD) - Rigidez o contracturas articulares.
· Fomento del ejercicio – entrenamiento - Limitación de la resistencia cardiovascular.
- Alteración del metabolismo celular.
- Falta de apoyo físico o social.
- Creencias culturales respecto a la actividad adecuada para la
3. Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física edad.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del INTERVENCIONES PRINCIPALES:
cuerpo o de una o más extremidades.
· Terapia de ejercicios: Deambulación
Características definitorias: · Terapia de ejercicios: Control muscular.
a. Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades · Terapia de ejercicios: Movilidad articular.
habituales de la vida diaria. · Terapia de ejercicios: Equilibrio.
b. Limitación de las habilidades motoras groseras y finas. · Fomento del ejercicio.


V DORMIR / DESCANSAR - Soledad
- Viajes frecuentes a través de zonas horarias.
- Exposición a la luz diurna u oscuridad.
1. Diagnóstico: “Deterioro del patrón de sueño” - Duelo.
- Anticipación.
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la - Cambio de trabajo.
conciencia periódica natural) limitado en el tiempo. - Síndrome de fase del sueño avanzada o retrasada.
- Pérdida del/la compañero/a de sueño, cambio vital.
Características definitorias: - Preocupación por intentar dormir.
a. Desvelo prolongado - Cambios periódicos de los niveles de hormonas sexuales.
b. Insomnio mantenido - Agentes bioquímicos.
c. Deterioro autoinducido del patrón normal. - Temor.
d. Tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño. - Separación de las personas significativas.
e. Insomnio matinal. - Horario social inadecuado para el cronotipo.
f. Despertar antes o después de lo deseado. - Cambios de sueño relacionados con la edad.
g. Quejas verbales de no sentirse bien descansado. - Ansiedad.
h. Aumento de la proporción de la etapa 1 del sueño. - Medicamentos.
i. Tiempo total de sueño menor del considerado normal para la edad. - Miedo al insomnio.
j. Insatisfacción con el sueño. - Debilidad condicionada desadaptada.
k. Despertarse tres o más veces por la noche. - Fatiga
l. Disminución de la proporción de las etapas 3 y 4 del sueño (ej. - Aburrimiento
disminución de la sensibilidad, somnolencia excesiva, disminución Ambientales
de la motivación). - Ruido
m. Disminución de la proporción de sueño REM (ej. rebote REM, - Iluminación
hiperactividad, labilidad emocional, agitación e irreflexión, - Falta de familiaridad con los muebles de la habitación.
características polisomnográficas atípicas) - Temperatura ambiente, humedad.
n. Disminución de la capacidad para funcionar. - Desvelo generado por otros.
- Estimulación excesiva.
Factores relacionados - Sujeciones físicas.
Psicologicos - Falta de intimidad o control para el sueño.
- Pensamientos repetitivos antes del sueño. - Interrupciones para procedimientos terapéuticos, controles o
- Patrón de actividad diurna. pruebas de laboratorio.
- Pensar en el hogar - Compañero/a de sueño.
- Temperatura corporal. - Olores.
- Temperamento parentales
- Dieta - Patrón sueño-vigilia de la madre.
- Inicio en la infancia. - Interacción del progenitor con el niño.
- Higiene del sueño inadecuada. - Apoyo emocional de la madre.
- Uso sostenido de agentes para no dormir. fisiológicos
- Asincronía circadiana. - Urgencia urinaria, incontinencia.
- Cambios frecuentes del horario sueño-vigilia. - Fiebre
- Depresión - Nauseas.


- Estasis de secreciones 2. Diagnóstico: “Hipotermia”
- Falta de aliento
- Posición. Definición: Temperatura corporal por debajo de los valores normales.
- Reflujo gastroesofágico.
Características definitorias:
a. Reducción de la temperatura por debajo del límite normal
b. Palidez
INTERVENCIONES PRINCIPALES c. Escalofríos
d. Frialdad de la piel
· Mejorar el sueño. e. Cianosis en los lechos ungueales
f. Hipertensión
g. Pilo-erección
h. Enlentecimiento del relleno capilar
i. Taquicardia
VI MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Factores Relacionados:
1.Diagnóstico : “Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal” - Exposición al frío
- Medicamentos vasodilatadores
Definición: Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la - Desnutrición
temperatura corporal - Indumentaria inadecuada
- Enfermedad o traumatismo
Factores de riesgo: - Evaporación de la sudoración de la piel en un entorno frío
- Alteración de la tasa metabólica - Disminución de la tasa metabólica
- Enfermedad o traumatismo que afecta la regulación de la temp. - Lesiones en el hipotálamo
- Medicamentos que provocan vasodilatación o vasoconstricción - Consumo de alcohol
- Ropas inadecuadas para la temperatura ambiente - Envejecimiento
- Inactividad o actividad vigorosa - Ausencia o reducción de la capacidad para tener escalofríos
- Extremos ponderales - Inactividad
- Extremos de edad
- Deshidratación
- Sedación INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Exposición a ambientes muy cálidos o muy fríos
· Monitorización de signos vitales
· Regulación de la temperatura corporal
· Tratamiento de la hipotermia

· Monitorización de signos vitales
· Regulación de la temperatura corporal 3. Diagnóstico: “Hipertermia”

Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.


a. Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal. Nota: Debería determinarse el riesgo usando un instrumento
b. Crisis convulsivas adecuado para valoración (Ej. Escala Braden
c. Piel enrojecida
d. Aumento de la frecuencia respiratoria
e. Taquicardia INTERVENCIONES PRINCIPALES:
f. Calor al tacto
· Cuidados del paciente en cama
Factores relacionados: · Manejo de presiones
- Enfermedad o traumatismo · Prevención de las úlceras por presión
- Aumento de la tasa metabólica
- Actividad vigorosa
- Medicamentos o anestesia 2. Diagnóstico: “Deterioro de la integridad cutánea”
- Ausencia o incapacidad de sudar
- Exposición a ambientes excesivamente calientes Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
- Deshidratación
- Uso de ropa inadecuada. Características definitorias:
a. Invasión de las estructuras corporales, destrucción de las capas de la
piel (dermis), alteración de la superficie de la piel (epidermis).
· Monitorización de los signos vitales - Externos: Hipertermia o hipotermia, sustancias químicas, humedad,
· Regulación de la temperatura factores mecánicos, inmovilización física, radiación, extremos de
· Tratamiento de la fiebre. edad, medicamentos.
- Internos: Alteración del estado metabólico, prominencias óseas,
déficit inmunológicos, factores de desarrollo, alteración en la
sensibilidad, alteración del estado nutricional alteración en la
VII HIGIENE CORPORAL / INTEGRIDAD DE LA PIEL pigmentación, alteración del turgor, alteración del estado de los
líquidos
1.Diagnóstico: “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea”

Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. INTERVENCIONES PRINCIPALES:

Factores relacionados: · Cuidados de las heridas.
Externos: Radiación, inmovilización física, factores mecánicos (fuerzas de · Cuidados del sitio de incisión.
cizallamiento, presión, sujeciones), hipotermia o hipertermia, humedad, · Cuidados de las úlceras por presión.
sustancias químicas, excreciones o secreciones, extremos de edad. · Manejo de las presiones.
Internos: Medicación, prominencias óseas, factores inmunológicos,
factores del desarrollo, alteración de la sensibilidad, alteración de la
pigmentación, alteración del estado metabólico, alteración de la
circulación, alteraciones del turgor, alteración del estado nutricional,
psicogenéticos.


VIII EVITAR PELIGROS AMBIENTALES/LESIONES 2. Diagnóstico: “Ansiedad”

1. Diagnóstico: “Dolor Agudo” Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una
respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y
súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con final anticipado permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
o previsible y una duración menor de 6 meses.
Características definitorias: conductuales:
a. Observación por evidencias a. Disminución de la productividad.
b. Informe verbal o codificado b. Control y vigilancia
c. Posición antiálgica para evitar el dolor c. Mal contacto ocular.
d. Gestos de protección d. Agitación.
e. Conducta de defensa e. Lanzar miradas alrededor
f. Máscara facial f. Movimientos extraños (por ej., arrastrar los pies, movimientos de la
g. Trastornos del sueño (ojos apagados, mirada abatida, movimientos mano/brazo)
fijos o escasos, muecas) g. Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos
h. Centrar la atención en si mismo vitales.
i. Estrechamiento del foco de atención (Alteración de la percepción h. Insomnio.
del paso del tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento, i. Inquietud.
reducción de la interacción con las personas y el entorno) afectivas:
j. Conductas de distracción (Caminar de un lado a otro, búsqueda de a. Arrepentimiento.
otras personas o actividades o actividades repetitivas) b. Irritabilidad.
k. Respuestas autónomas (Diaforesis, cambios de TA, respiración, c. Angustia.
pulso, dilatación pupilar) d. Sobresalto.
l. Alteración del tono muscular (Laxo o rígido) e. Nerviosismo
m. Conducta expresiva (Agitación, gemidos, llanto, vigilancia, f. Sobreexcitación
irritabilidad, suspiros) g. Desesperanza dolorosa y creciente
n. Cambios en el apetito y en la ingesta. h. Desconcierto
i. Incertidumbre
Factores relacionados j. Preocupación creciente
- Agentes lesivos (Biológicos, químicos, físicos, psicológicos) k. Atención centrada en el yo.
l. Sentimientos de inadecuación,
m. Temor
INTERVENCIONES PRINCIPALES n. Distrés.
o. Aprensión
· Asistencia en la analgesia controlado por el paciente p. Inquietud
· Manejo de la medicación Fisiológicas:
· Manejo del dolor a. Voz temblorosa
b. Estremecimientos/temblor de manos.
c. Inestabilidad


d. Aumento de la respiración (simpático) Factores relacionados:
e. Urgencia urinaria (parasimpático) - Exposición a toxinas
f. Aumento del pulso (simpático) - Conflicto inconsciente sobre los valores las metas esenciales de la
g. Dilatación pupilar (simpático) vida.
h. Aumento de los reflejos (simpático) - Asociación familiar o herencia
i. Dolor abdominal (parasimpático) - Necesidades no satisfechas.
j. Trastornos del sueño (parasimpático) - Transmisión o contagio interpersonal.
k. Hormigueo en las manos (parasimpático) - Crisis de maduración o situacionales.
l. Excitación cardiovascular (simpático) - Amenaza de muerte.
m.Aumento de la transpiración - Amenaza al autoconcepto
n. Tensión facial - Estrés
o. Anorexia (simpático) - Abuso de sustancias
p. Palpitaciones (simpático) - Amenaza de cambio en: rol, estado de salud, patrones de
q. Diarrea (parasimpático) interacción, las funciones del rol, entorno, la situación económica.
r. Dificultad para iniciar el chorro de orina (parasimpático)
s. Fatiga (parasimpático)
t. Sequedad bucal (simpático) INTERVENCIONES PRINCIPALES
u. Debilidad (simpático)
v. Disminución del pulso (parasimpático) · Ayuda para el control del enfado
w.Enrojecimiento facial (simpático) · Entrenamiento para controlar impulsos
x. Vasoconstricción superficial (simpático) · Disminución de la ansiedad
y. Espasmos musculares (simpático)
z. Disminución de la presión arterial (parasimpático)
aa. Nauseas (parasimpático)
bb. Frecuencia urinaria (parasimpático) 3. Diagnóstico: “Confusión aguda”
cc. Desmayo (parasimpático)
dd. Dificultad respiratoria (simpático) Definición: Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y
ee. Aumento de la presión arterial (simpático) de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel
cognitivas: de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.
a.Bloqueo del pensamiento
b.Confusión Características definitorias:
c.Preocupación a. Falta de motivación para iniciar o seguir una conducta dirigida al
d.Olvido logro de un objetivo.
e.Rumiación b. Fluctuación en la actividad psicomotora.
f. Deterioro de la atención c. Percepciones erróneas.
g.Disminución del campo perceptual d. Fluctuación en el conocimiento.
h.Miedo de consecuencias inespecíficas e. Creciente agitación o intranquilidad.
i. Tendencia a culpar a otros f. Fluctuación en el nivel de conciencia.
j. Dificultad para la concentración g. Fluctuación en el ciclo sueño/vigilia.
k. Disminución de la habilidad para: Solucionar problemas /aprender h. Alucinaciones.
l. Conciencia de síntomas fisiológicos.


Factores relacionados: n. Tirantez muscular.
- Edad superior a los 60 años o. Fatiga.
- Abuso de alcohol p. Aumento de la frecuencia respiratoria y falta de aliento.
- Delirio q. Palidez.
- Demencia r. Aumento de la transpiración.
- Abuso de drogas ilegales s. Aumento de la presión arterial sistólica.
t. Dilatación pupilar.
u. Sequedad bucal.
· Manejo ambiental: seguridad Factores relacionados:
· Prevención de caídas - Origen innato (ej. ruido súbito, altura, dolor, falta de apoyo físico)
· Aislamiento - Respuesta aprendida (ej. condicionamiento, imitación de otros o
· Restricción de zonas de movimiento identificación con ellos)
· Sujeción física - Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente
estresante (ej. hospitalización, procedimientos hospitalarios)
- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales.
- Barreras idiomáticas.
4. Diagnóstico: “Temor” - Deterioro sensorial.
- Desencadenantes innatos (neurotransmisores).
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce - Estímulos fóbicos.
conscientemente como un peligro.

Características definitorias: INTERVENCIONES PRINCIPALES
a. Informes de: Aprensión – aumento de la tensión – reducción de la
seguridad en uno mismo – excitación – sentirse asustado – inquietud – · Aumentar el afrontamiento
pavor – alarma – terror – pánico. · Disminución de la ansiedad
Cognitivas: · Potenciación de la seguridad.
b. Identifica el objeto del miedo.
c. Los estímulos se interpretan como una amenaza.
d. Disminución de la productividad, el aprendizaje, la capacidad para
solucionar problemas. 5. Diagnósticos: “Riesgo de caídas”
conductuales:
e. Aumento del estado de alerta Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar
f. Conductas de evitación o de ataque. daño físico.
g. Irreflexión.
h. Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor. Factores de riesgo:
fisiológicas: Adultos:
i. Aumento del pulso. - Historia de caídas.
j. Anorexia. - Uso de silla de ruedas.
k. Nauseas. - Edad igual o superior a los 65 años.
l. Vómitos. - Mujer (si es anciana)
m. Diarrea - Vivir solo


- Prótesis en extremidades inferiores - Diarrea
- Uso de dispositivos de ayuda (andador, bastón) - Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores
Niños: - Cambios de glucosa pos-prandial.
- Edad < 2 años. - Problemas en los pies
- Sexo varón cuando tienen < 1 año. - Deterioro de la movilidad física
- Falta de auto-sujeciones - Alteración del equilibrio
- Falta de barandillas protectoras en las escaleras - Dificultad en la marcha
- alta de protección en las ventanas - Déficit propioceptivos (desatención unilateral)
- Dejar solo al niño en la cama, en la mesa para vestirlo o en el sofá. - Neuropatía
- Falta de supervisión parental.
cognitivos:
- Alteración del estado mental (confusión, delirio, demencia, INTERVENCIONES PRINCIPALES
deterioro de la percepción de la realidad).
ambientales: · Prevención de caídas
- Sujeciones · Ayuda con los auto-cuidados
- Condiciones climatológicas (calles húmedas, hielo)
- Alfombras
- Entorno desordenado
- Habitación desconocida, débilmente iluminada. 6. Diagnóstico: “Riesgo de infección”
- Falta de material antideslizante en la bañera o ducha.
medicamentos: Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos
- Agentes antihipertensivos. patógenos.
- IECA
- Diuréticos Factores de riesgo:
- Antidepresivos tricíclicos - Procedimientos invasivos.
- Consumo de alcohol - Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los
- Ansiolíticos agentes patógenos.
- Narcóticos - Traumatismo.
- Hipnóticos o tranquilizantes. - Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
Fisiológicos: - Rotura de las membranas amnióticas.
- Enfermedad aguda - Agentes farmacológicos (ej. inmunosupresores).
- Estados postoperatorios - Desnutrición
- Dificultades visuales - Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos
- Dificultades auditivas - Inmunosupresión.
- Artritis - Inmunidad adquirida inadecuada.
- Hipotensión ortostática - Alteración de las defensas secundarias (disminución de la
- Insomnio hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria.)
- Mareos al girar o extender el cuello. - Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo
- Anemia de los tejidos, disminución de la acción ciliar, estasis de los líquidos
- Enfermedad vascular corporales, cambio de PH de las secreciones, alteración del
- Neoplasmas (limitación de la movilidad, fatiga) peristaltismo)
- Urgencia o incontinencia urinaria - Enfermedades crónicas.


X APRENDER

INTERVENCIONES PRINCIPALES 1. Diagnóstico: “Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo”

· Control de infecciones Definición: Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la
· Protección contra las infecciones unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a
· Manejo de la inmunización / vacunación conflictos, negación de los problemas, resistencia al cambio, solución
inefectiva de los problemas, y a una serie de crisis autoperpetuadoras.


IX TRABAJAR /REALIZARSE conductuales:
a. Negativa a recibir ayuda o incapacidad para aceptarla y recibirla
adecuadamente.
1. Diagnóstico: “Baja autoestima situacional” b. Comprensión o conocimiento inadecuado del alcoholismo.
c. Habilidades inefectivas para la solución de problemas.
Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en d. Manipulación
respuesta a una situación actual (especificar). e. Racionalización o negativa de los problemas.
f. Culpabilización, crítica.
Características definitorias: g. Incapacidad para satisfacer las necesidades emocionales de los
a. Informes verbales de que la situación actual desafía su valía miembros de la familia.
personal. h. Abuso del alcohol.
b. Verbalizaciones autonegativas. i. No mantenimiento de las promesas.
c. Conducta indecisa, no asertiva. j. Dependencia.
d. Evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar la situación o los k. Deterioro de la comunicación.
acontecimientos. l. Dificultad en las relaciones íntimas.
e. Expresiones de desesperanza e inutilidad. m. Permitir la persistencia en el consumo de alcohol.
n. Expresiones inapropiadas de cólera.
Factores relacionados: o. Aislamiento.
- Cambios del desarrollo (especificar) p. Incapacidad para satisfacer las necesidades espirituales de los
- Alteración de la imagen corporal. miembros de la familia.
- Deterioro funcional (especificar) q. Incapacidad para expresar o aceptar una amplia gama de
- Pérdida (especificar) sentimientos.
- Cambios de rol social (especificar) r. Incapacidad para afrontar constructivamente las experiencias
- Falta de reconocimiento o recompensas. traumáticas.
- Conducta inconsistente con los valores. s. Incapacidad para adaptarse al cambio.
- Fallo/rechazo. t. Inmadurez.
u. Juicio confuso sobre sí mismo.
INTERVENCIONES PRINCIPALES v. Mentiras.
w. Falta de abordamiento del conflicto.
· Potenciación de la autoestima x. Falta de fiabilidad.


y. Adicción a la nicotina. u. Temor.
z. Orientar hacia el alivio de la tensión más que hacia el logro de v. Sentimientos de pérdida.
objetivos. w. Control emocional por los demás.
aa. Búsqueda de aprobación y afirmación. x. Mala comprensión.
bb. Dificultad para divertirse. y. Malhumor.
cc. Agitación. z. Abandono.
dd. Caos aa. Sentirse distinto a las demás personas.
ee. Comunicación contradictoria, paradójica. bb. No sentirse amado.
ff. Disminución del contacto físico. cc. Mezcla de cariño y lástima.
gg. Trastorno en el desempeño académico de los niños. dd. Confusión.
hh. Alteraciones de la concentración. ee. Fracaso.
ii. Conflictos crecientes. ff. Depresión.
jj. Fallo en el logro de las tareas del desarrollo actuales o anteriores o gg. Insatisfacción.
dificultad en las transiciones del los ciclos vitales. Roles y relaciones
kk. Las ocasiones especiales de la familia están centradas en el alcohol. a. Desempeño parental inconsistente o percepción de poco soporte
ll. Luchas por el control de la comunicación o del poder. parental.
mm. Autoculpabilización. b. Comunicación inefectiva con el cónyuge o problemas matrimoniales.
nn. Enfermedades físicas relacionadas con el estrés. c. Disfunción de la intimidad.
oo. Abuso de sustancias distintas al alcohol. d. Deterioro de las relaciones familiares /trastorno de las dinámicas
pp. Duelo no resuelto. familiares.
qq. Abuso verbal del cónyuge o de un familiar. e. Alteración en la función del rol o de los roles familiares.
Sentimientos f. Sistemas de comunicación cerrados.
a. Inseguridad g. Problemas familiares crónicos.
b. Resentimiento prolongado. h. Negación familiar.
c. Desconfianza. i. Falta de cohesión.
d. Vulnerabilidad. j. Negligencia en las obligaciones.
e. Rechazo. k. Falta de las habilidades necesarias para las relaciones.
f. Emociones reprimidas. l. Reducción de la capacidad de los miembros de la familia de
g. Responsabilidad por la conducta del alcohólico. relacionarse entre sí para el mutuo crecimiento y maduración.
h. Vergüenza/azoramiento. m. Alteración de los rituales familiares.
i. Infelicidad. n. Familia incapaz de satisfacer las necesidades de seguridad de sus
j. Impotencia. miembros.
k. Cólera/ira reprimida. o. Problemas económicos.
l. Ansiedad, tensión o distrés. p. Familia que no respeta la individualidad y autonomía de sus
m. Aislamiento emocional/soledad. miembros.
n. Frustración. q. Relaciones familiares triangulares.
o. Culpa. r. Patrón de rechazo.
p. Desesperanza.
q. Sufrimiento Factores relacionados
r. Disminución de la autoestima, sensación de inutilidad. - Abuso de alcohol
s. Hostilidad. - Predisposición genética.
t. Falta de identidad. - Falta de habilidades para la solución de problemas.


- Habilidades de afrontamiento inadecuadas.
- Historia familiar de alcoholismo, resistencia al tratamiento.
- Influencias bioquímicas.
- Personalidad adictiva.


· Mantenimiento de procesos familiares
. Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

Apéndice B
Intervenciones de Enfermería
Ordenadas Alfabéticamente


INDICE APENDICE B

A
01 - Aislamiento............................................................. 63
02 - Asistencia en el mantenimiento del hogar......................... 64
03 - Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.......... 65
04 - Aspiración de la vía aérea............................................ 66
05 - Aumentar el afrontamiento.......................................... 66
06 - Ayuda a la ventilación................................................ 69
07 - Ayuda al auto-cuidado................................................ 70
08 - Ayuda para disminuir de peso....................................... 71
09 - Ayuda para el control del enfado................................... 72
10 - Ayuda para ganar peso................................................ 73
C
11 - Cambio de posición................................................... 74
12 - Control de infecciones............................................... 75
13 - Cuidados de la incontinencia urinaria............................. 76
14 - Cuidados de la retención urinaria.................................. 77
15 - Cuidados de las heridas.............................................. 78
16 - Cuidados de las ulceras por presión............................... 79
17 - Cuidados del paciente en cama................................... 80
18 - Cuidados del sitio de incisión...................................... 81
D
19 - Disminución de la ansiedad......................................... 82
E
20 - Entrenamiento para controlar impulsos........................... 83
F
21 - Fomento del ejercicio............................................... 84
M
22 - Manejo ambiental: seguridad....................................... 85
23 - Manejo de presiones................................................ 85
24 - Manejo de la eliminación urinaria................................. 86
25 - Manejo de la energía................................................ 87
26 - Manejo de la inmunización /vacunación.......................... 88
27 - Manejo de la medicación........................................... 89
28 - Manejo de la nutrición.............................................. 90
29 - Manejo de los trastornos de la alimentación.................... 91

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1 AISLAMIENTO

30 - Manejo del dolor...................................................... 92
31 - Manejo del estreñimiento/impactación .......................... 93 Definición: Confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector
32 - Manejo del peso ...................................................... 94 con estrecha vigilancia por parte del personal de cuidados en razón de la
33 - Manejo intestinal ..................................................... 94 seguridad o para el control de determinadas conductas.
34 - Mantenimiento de procesos familiares............................. 95
35 - Mejoramiento de la tos............................................... 96 Actividades:
36 - Mejorar el sueño....................................................... 97 a. Obtener la orden médica, sí así lo requieran las normas
37 - Modificación de la conducta........................................ 99 institucionales, para practicar la intervención físicamente
38 - Monitorización de los signos vitales................................ 100 restrictiva.
39 - Monitorización respiratoria.......................................... 101
b. Designar un miembro del personal de cuidados para que se
P comunique con el paciente y dirija a los otros cuidadores.
40 - Potenciación de la autoestima...................................... 101 c. Identificar las conductas que necesitas intervención para el paciente
41 - Potenciación de la seguridad........................................ 103 y seres queridos.
42 - Precauciones para evitar la aspiración ............................ 104 d. Explicar el procedimiento, propósito y período de tiempo de la
43 - Prevención de caídas ................................................ 104 intervención al paciente y seres queridos en términos comprensibles
44 - Prevención de las ulceras por presión ............................ 108
45 - Protección contra las infecciones .................................. 109 y no punitivos.
e. Explicar al paciente y seres queridos las conductas necesarias para
R suspender la intervención.
46 - Regulación de la temperatura ...................................... 110 f. Realizar acuerdos con el paciente (si el paciente está capacitado)
47 - Restricción de zonas de movimiento............................... 111 para mantener el control de la conducta.
S g. Instruir en métodos de autocontrol, si procede.
48 - Sujeción física......................................................... 112 h. Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición,
eliminación, hidratación e higiene personal.
T i. Proporcionar alimentos y líquidos en recipientes irrompibles.
49 - Terapia de deglución................................................. 115 j. Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para
50 - Terapia de ejercicios: control muscular........................... 116
controlar al paciente y para permitir las acciones terapéuticas,
51 - Terapia de ejercicios: deambulación ............................. 118
52 - Terapia de ejercicios: equilibrio ................................. 119 según sea necesario.
53 - Terapia de ejercicios: movilidad articular ....................... 121 k. Hacer saber periódicamente nuestra presencia al paciente.
54 - Tratamiento de la fiebre ........................................... 122 l. Administrar medicamentos para la ansiedad o agitación según
55 - Tratamiento de la hipotermia ..................................... 123 prescripción.
56 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas ............. 124 m. Proporcionar alivio psicológico al paciente, si es necesario.
n. Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de
aislamiento.


o. Disponer la limpieza rutinaria de la zona de aislamiento. g. Facilitar la limpieza de la ropa sucia.
p. Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la h. Sugerir servicios de reparación de elementos del hogar si fuera
intervención restrictiva en el paciente. necesario.
q. Implicar al paciente, cuando corresponda, en la toma de decisión de i. Discutir el coste de los servicios necesarios para el mantenimiento
paso a una intervención más/menos restrictiva. del hogar y los recursos disponibles.
r. Determinar la necesidad del paciente de continuar con el j. Ofrecer soluciones a las dificultades económicas o alternativas de
aislamiento. intervención de ONG.
s. Registrar las razones de la intervención restrictiva, la respuesta del k. Coordinar recursos de la comunidad.
paciente a la intervención, el estado físico del paciente, los
cuidados sanitarios proporcionados durante la intervención, y el
fundamento para suspender dicha intervención. 3 ASISTENCIA EN LA ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
t. Tratar con el paciente y el personal, al finalizar la intervención
restrictiva, las circunstancias que condujeron a esta intervención, Definición: Facilitar el control por parte del paciente de la administración y
así como cualquier inquietud del paciente relacionada con la regulación de los analgésicos.
intervención misma.
Actividades:
u. Disponer el nivel siguiente correspondiente de intervención
a. Asegurarse de que el paciente no es alérgico al analgésico que ha de
restrictiva (sujeción física o restricción de área), si es necesario.
administrarse.
b. Enseñar al paciente y su familia a evaluar la intensidad, calidad y
duración del dolor.
2 ASISTENCIA EN EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR
c. Enseñar al paciente y su familia a vigilar frecuencia cardíaca y TA.
Definición: Ayudar al paciente / familia a mantener el hogar como un sitio d. Ayudar al paciente y a la familia a calcular las dosis correctas de
limpio, seguro y placentero. analgésicos a administrar.
e. En caso de utilización de dispositivos de administración continua
Actividades: enseñar al paciente y su familia a utilizar el dispositivo, preparación
a. Determinar las necesidades de mantenimiento en casa del paciente. de las dosis y bolos de emergencia y ajuste de dosis, si fuera
b. Implicar al paciente /familiar en la decisión de las necesidades de necesario)
mantenimiento de la casa. f. Explicar al paciente y la familia la acción y los efectos secundarios
c. Aconsejar sobre las alteraciones estructurales necesarias para que el de los analgésicos.
hogar sea accesible. g. Establecer registro de informe del dolor consignando o enseñando a
d. Proporcionar información sobre la manera de convertir el hogar en la familia que consigne la cantidad y frecuencia del fármaco y la
un sitio seguro y limpio. respuesta al tratamiento del dolor del paciente.
e. Ayudar a los miembros de la familia a desarrollar expectativas h. Recomendar un régimen nutricional para evitar estreñimiento.
realistas de ellos mismos en la realización de sus papeles - roles. i. Informar al médico tratante cualquier dificultad para controlar el
f. Aconsejar el alivio de los malos olores. dolor.


4 ASPIRACION DE LA VIA AEREA Actividades:
a. Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la está indicado.
introducción de un catéter de aspiración oral y/o traqueal del paciente. b. Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y
relaciones.
Actividades: c. Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio
a. Determinar la necesidad aspiración oral o traqueal de papel.
b. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después del d. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
procedimiento e. Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
c. Disponer de precauciones universales: Guantes, gafas y barbijo. f. Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
d. Abordar la vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal g. Disponer un ambiente de aceptación.
e. Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes h. Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del
de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario de ser acontecimiento.
necesario. i. Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese
f. Utilizar equipo estéril para cada procedimiento de aspiración obtener.
traqueal. j. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
g. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para tratamiento y pronóstico.
extraer las secreciones (80 a 100 mmHg para adultos) k. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos
h. Observar la oxigenación del paciente y ritmo cardíaco (Sat – FC) de los cuidados de enfermería.
antes, durante y después de la aspiración. l. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar
i. Basar la duración de cada pase de aspiración en la respuesta del los sentimientos de impotencia.
paciente. m. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
j. Aspirar orofaringe después de terminar con la aspiración traqueal. n. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
k. Detener la aspiración y suministrar oxígeno suplementario si el situación estresante.
paciente experimenta bradicardia o desaturación. o. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre
l. Registrar cantidad y tipo de secreciones obtenidas. bajo un fuerte estrés.
m. Enseñar al paciente o familia a succionar la vía aérea si resulta p. Fomentar un dominio gradual de la situación.
adecuado. q. Animar al paciente a desarrollar relaciones.
r. Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y
5 AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO objetivos comunes.
s. Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, t. Alentar la aceptación de las limitaciones de los demás.
cambios o amenazas perceptibles que interfieren en el cumplimiento de las u. Reconocer la experiencia espiritual /cultural del paciente.
exigencias y papeles de la vida cotidiana. v. Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
w. Explorar los éxitos anteriores del paciente.


x. Indagar las razones del paciente para su autocrítica. constructiva.
y. Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o vv. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta
depresión). necesario.
z. Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad. ww. Ayudar al paciente a que se queje y trabaje por las pérdidas de la
aa. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. enfermedad y/o discapacidad crónicas, si es el caso.
bb. Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás. xx. Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
cc. Fomentar la identificación de valores vitales específicos. yy. Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
dd. Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de
problemas vitales.
ee. Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la 6 AYUDA A LA VENTILACION
misma experiencia con éxito.
ff. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que
gg. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
hh. Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y
vergüenza. Actividades:
ii. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. a. Mantener una vía aérea permeable.
jj. Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo b. Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.
plazo. c. Colocar a paciente de forma tal que facilite la concordancia
kk. Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos ventilación / perfusión, si procede.
pequeños, manejables. d. Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.
ll. Ayudar al paciente a examinar fuentes disponibles para cumplir con e. Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos
los objetivos. respiratorios (elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa
mm.Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente.
malinterpretados como amenazadores. f. Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación:
nn. Valorar las necesidades /deseos del paciente de apoyo social. SaO2.
oo. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles. g. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros, tos.
pp. Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño. h. Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en
qq. Animar a la implicación familiar, si procede. los niños (hacer burbujas, soplar un silbato, armónica, globos, hacer
rr. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro concurso soplando pelotas plásticas)
familiar enfermo. i. Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.
ss. Disponer una preparación de habilidades sociales adecuadas. j. Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de
tt. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos
cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel extraños).
necesario en ella. k. Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
uu. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera l. Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.


m. Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar auto-cuidados.
hipoventilación.
n. Deambular de tres a cuatro veces por día, si procede.
o. Administrar medicación que favorezcan la permeabilidad de la vía 8 AYUDA PARA DISMINUIR DE PESO
aérea y el intercambio de gases, según prescripción.
p. Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede. Definición: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.
q. Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o
resistencia de músculos respiratorios, si procede. Actividades:
r. Iniciar esfuerzos de reanimación, si procede. a. Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el
peso o grasa corporal.
b. Determinar con el paciente la cantidad de peso deseada.
7 AYUDA AL AUTO-CUIDADO c. Determinar la pérdida de peso semanal.
d. Pesar al paciente semanalmente.
Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria e. Registrar el progreso para llegar a la meta final.
f. Recompensar al paciente cuando llegue a la meta.
Actividades: g. Determinar los esquemas de alimentación actuales haciendo que el
a. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto-cuidado de paciente lleve un diario de lo que come.
manera independiente. h. Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las
b. Establecer la necesidad de dispositivos para la higiene personal, señales externas e internas asociadas.
vestirse, alimentación, alimentarse, moverse. i. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por favorables.
c. Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo j. Colocar indicaciones motivadoras escritas que favorezcan salud.
de dientes y jabón de baño) k. Ayudar a ajustar la dieta al estilo de vida y nivel de actividad.
d. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea independiente. l. Facilitar al paciente la participación en actividades físicas.
e. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. m. Proporcionar información acerca del gasto calórico en actividad
f. Repetir la forma coherente las rutinas sanitarias como medio de física.
establecerlas. n. Fomentar el uso de sustitutos del azúcar.
g. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida o. Recomendar la adopción de dietas de cumplimiento de objetivos de
diaria ajustadas al nivel de capacidad. largo alcance.
h. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no p. Enseñar a leer etiquetas de alimentos.
puede realizar la acción dada. q. Enseñar a calcular el porcentaje de grasa de los alimentos.
i. Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia para
intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción
dada.
j. Establecer una rutina de actividades de auto-cuidados.
k. Considerar la edad del paciente al promover las actividades de


9 AYUDA PARA EL CONTROL DEL ENFADO n. Identificar las consecuencias de la expresión inadecuada del enfado.
o. Ayudar al paciente en la planificación de estrategias que eviten la
manifestación inadecuada del enfado.
Definición: Facilitación de la expresión del enfado de manera adecuada y p. Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de
no violenta. enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias.
q. Establecer la expectativa de que el paciente puede controlar su
Actividades: comportamiento.
a. Establecer una compenetración y relación de confianza básica con el r. Instruir al paciente sobre las medidas que proporcionen calma
paciente. (descansos y respiraciones profundas)
b. Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad. s. Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado
c. Determinar las expectativas de comportamiento adecuadas para la hacia los demás (afirmación y declaración de los sentimientos)
expresión del enfado, dado el nivel de funcionamiento cognitivo y t. Proporcionar modelos que expresen enfado en forma adecuada.
físico del paciente. u. Apoyar al paciente en la puesta en práctica de estrategias de control
d. Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea del enfado y en la manifestación adecuada del mismo.
capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las v. Fortalecer al paciente para una expresión adecuada del enfado.
circunstancias.
e. Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de
cuidados u otras personas responsables durante los períodos en que 10 AYUDA PARA GANAR PESO
aumente la tensión.
f. Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e Definición: Facilitar el aumento de peso corporal.
intervenir antes de que se manifieste.
g. Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros Actividades
(limitar y retirar armas potenciales) a. Pesar al paciente a los intervalos determinados.
h. Proporcionar salidas físicas a la expresión de enfado o tensión (bolsas b. Observar nauseas y vómitos.
para golpear, deportes, arcilla, y escritura de un diario) c. Determinar causas de nauseas y vómitos y tratarlos.
i. Proporcionar seguridad al paciente sobre la intervención del personal d. Administrar analgesia indicada antes de comer.
de cuidados para evitar que el paciente pierda el control. e. Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
j. Establecer controles externos (sujeción física o manual, descansos y f. Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
reclusión) si es necesario, para calmar al paciente que manifieste g. Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico
enfado de una manera que no se adapte a las circunstancias. variados.
k. Proporcionar una respuesta sobre el comportamiento para ayudar al h. Considerar preferencias alimentarias del paciente.
paciente a identificar el enfado. i. Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas.
l. Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado j. Disponer períodos de descanso si es necesario.
m. Identificar la función que el enfado, la frustración y la ira cumplen k. Asegurarse de que el paciente esté en posición sentado antes de
para el paciente.


comer. l. Colocar objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
l. Ayudar a alimentar al paciente. m. Colocar interruptor de luz-timbre de llamada al alcance del paciente.
m. Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de comer.
n. Servir comidas de forma agradable y atractiva. 12 CONTROL DE INFECCIONES
o. Analizar con el paciente factores socioeconómicos de nutrición
inadecuada. Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
p. Remitir a instituciones comunitarias que puedan ayudar a obtener
nutrición adecuada. Actividades:
q. Enseñar al paciente y su familia a planificar las comidas. a. Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según los
r. Reconocer que la pérdida de peso puede formar parte del progreso consejos de los centros de control de infecciones reconocidas.
de una enfermedad terminal. b. Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte
s. Proporcionar suplementos dietéticos. de los pacientes.
t. Enseñar al paciente a comprar alimentos de bajo costo y alto valor c. Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del
nutritivo. centro.
u. Fomentar asistencia a grupos de apoyo. d. Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
e. Colocar en sitios de precaución de aislamiento designados, si
11 CAMBIO DE POSICION procede.
f. Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal g. Limitar el número de las visitas, si procede.
h. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
para proporcionar bienestar fisiológico o psicológico
i. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de
manos.
Actividades
j. Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la
a. Colocar sobre un colchón firme.
habitación del paciente.
b. Explicar al paciente que se le cambiará de posición.
k. Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
c. Animar al paciente a que participar de los cambios de posición
l. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de
d. Vigilar el estado de la oxigenación antes y después del cambio de
pacientes.
posición.
m. Poner en práctica normas de precaución universal.
e. Incorporar al plan de cuidados la posición preferida del paciente para
n. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
dormir.
o. Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de
f. Colocar en posición de alineación corporal correcta.
material infeccioso.
g. Elevar la parte corporal afectada.
p. Usar guantes estériles, si procede.
h. Evitar posiciones que produzcan dolor.
q. Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si
i. Minimizar el roce al cambiar de posición
procede.
j. Girar el cuerpo del paciente con técnica de rotación.
r. Afeitar, cortar el vello y preparar la zona, como se indica en la
k. Realizar protocolo de cambios de posición.


preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía. Actividades:
s. Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas a. Identificar causas de los múltiples factores que producen
centrales al pie de la cama. incontinencia.
t. Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y b. Proporcionar intimidad en la evacuación.
botellas de nutrición parenteral total. c. Explicar etiología del problema y el fundamento de las acciones.
u. Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización d. Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo
hemodinámica invasiva. frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
v. Cambiar los sitios de vías IV periférica, de línea central y los vendajes e. Ayudar a seleccionar prendas/compresas de incontinencia adecuada
de acuerdo a consejos actuales del comité de infecciones. para el manejo de la incontinencia.
w. Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV. f. Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
x. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. g. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
y. Utilizar técnica de cateterización intermitente para reducir la h. Programar la administración de diuréticos para que tenga menos
incidencia de infección de la vejiga. impacto en el estilo de vida.
z. Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la i. Enseñar al paciente/familia a registrar la producción de orina y el
micción al primer signo de síntomas de retorno, si procede. esquema urinario, si procede.
aa. Fomentar una respiración y tos profunda, si procede. j. Enseñar maneras de evitar el estreñimiento o la impactación de
bb. Fomentar una ingesta nutricional adecuada. heces.
cc. Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. k. Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (colas,
dd. Fomentar el reposo. café, té, chocolate).
ee. Administrar terapia de antibióticos, si procede. l. Controlar periódicamente los hábitos intestinales.
ff. Administrar agentes de inmunización, si procede. m. Remitir a especialista, si procede.
gg. Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
hh. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de
infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador. 14 CUIDADOS DE LA RETENCIÓN URINARIA
ii. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
jj. Fomentar una preservación y una preparación seguras de los Definición: Ayudar a aliviar la distención de la vejiga
alimentos
Actividades:
a. Realizar una evaluación exhaustiva considerando producción de
13 CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA orina, esquema de eliminación urinaria, función cognoscitiva y
problemas urinarios anteriores.
Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la b. Controlar el uso de agentes no prescriptos con propiedades
piel perineal anticolinérgicas o alfa-agonistas.
c. Proporcionar intimidad para la eliminación.
d. Utilizar el poder de sugestión haciendo correr agua o tirando la na


cadena del baño. vendaje.
e. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen o l. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido de la
frotando la parte interior del muslo. herida.
f. Proporcionar el tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 m. Fomentar la ingesta de líquidos.
minutos) n. Colocar mecanismos de alivio de presión.
g. Realizar maniobra de Crede (presión manual sobre la vejiga para o. Enseñar a la familia a desechar los apósitos y el material de cura.
ayudar a eliminar orina) si es necesario. p. Enseñar a la familia a detectar signos y síntomas de infección
h. Enseñar al paciente/familia a registrar la producción de orina.
i. Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de
heces. 16 CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN
j. Controlar periódicamente la ingesta y eliminación.
k. Vigilar el grado de distención de la vejiga mediante palpación y Definición: Facilitar la curación de las úlceras por presión
percusión.
l. Ayudar en el aseo. Actividades:
m. Remitir a especialista, si procede. a. Describir las características de la úlcera a intervalos regulares,
incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad, estadio (I-IV),
15 CUIDADOS DE LAS HERIDAS: posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
b. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de apariencia de la piel circundante.
c. Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
la curación de las mismas.
d. Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea
Actividades: y el aporte de oxígeno a la zona.
a. Despegar los apósitos y la cinta adhesiva. e. Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
b. Afeitar el vello que rodea la zona afectada si es necesario. f. Desbridar la úlcera, si es necesario.
c. Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, g. Limpiar la úlcera con solución no tóxica adecuada, con movimientos
tamaño, y olor. circulares desde el centro (Utilizar jeringa y aguja para limpiar las
d. Medir el lecho de la herida. profundas).
e. Sacar el material incrustado. h. Anotar características del drenaje.
f. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si i. Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según
procede. corresponda.
g. Colocar la zona afectada en un baño de remolino, si procede. j. Remojar con solución salina según corresponda.
h. Aplicar ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede. k. Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
i. Vendar de forma adecuada. l. Utilizar camas y colchones especiales.
j. Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. m. Asegurar una ingesta nutricional adecuada.
k. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de n. Controlar el estado nutricional.


o. Verificar la ingesta de adecuada de calorías y proteínas de alta u. Observar si se produce estreñimiento.
calidad. v. Controlar la función urinaria.
p. Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos w. Monitorizar el estado pulmonar.
de ruptura de la piel,
q. Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los
procedimientos de cuidado de la herida. 18 CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN

Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
17 CUIDADOS DEL PACIENTE EN CAMA cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Definición: Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de Actividades:
complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama. a. Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación
sensorial.
Actividades: b. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento,
a. Explicar las razones del reposo en cama. inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
b. Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado. c. Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
c. Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. d. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
d. Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas. e. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
e. Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. apropiada.
f. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. f. Limpiar desde la zona más limpia a menos limpia.
g. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente. g. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
h. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. h. Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del
i. Subir barandillas, si procede. tubo de drenaje.
j. Colocar la luz de llamada al alcance de la mano. i. Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
k. Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente. j. Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
l. Fijar un trapecio a la cama, si procede. k. Aplicar antiséptico según prescripción.
m. Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel. l. Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
n. Vigilar el estado de la piel. m. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
o. Enseñar ejercicios de cama, si procede. n. Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente.
p. Facilitar pequeños cambios de peso corporal. o. Enseñar al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante
q. Realizar ejercicios de margen de movimientos pasivos y/o activos. el baño o la ducha.
r. Ayudar con las medidas de higiene (p. ej. uso de desodorante o p. Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.
perfume) q. Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluyendo
s. Ayudar con las actividades de la vida diaria. signos y síntomas de infección.
t. Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.


19 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD u. Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que
se avecina.
Definición: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una v. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
w. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
fuente no identificada de peligro por adelantado.
x. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están
prescriptos.
Actividades:
y. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
a. Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
b. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del
20 ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR IMPULSOS
paciente.
c. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Definición: Ayudar al paciente a controlar la conducta impulsiva mediante
d. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación la aplicación de estrategias de solución de problemas a situaciones sociales
estresante. e impersonales.
e. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico. Actividades:
f. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el a. Seleccionar la estrategia de solución de problemas adecuada al nivel
miedo. de desarrollo y la función cognoscitiva.
g. Animar a los pacientes a permanecer con el niño, si es el caso. b. Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para
h. Proporcionar objetos que simbolicen seguridad. reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya
i. Administrar masajes en la espalda/cuello, si procede. enseñado.
j. Fomentar la realización de actividades no competitivas, si resulta c. Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera
adecuado. una acción inmediata.
k. Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista. d. Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse
l. Escuchar con atención. impulsivamente.
m. Reforzar el comportamiento, si procede. e. Ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posibles y sus
n. Crear un ambiente que facilite la confianza. costes/beneficios.
o. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. f. Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de acción
p. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. elegido.
q. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de g. Proporcionar una respuesta positiva (alabar y recompensar) para
tensiones. obtener resultados exitosos.
r. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan h. Animar al paciente a determinar cómo se podría haber evitado el
ansiedad. fracaso de los resultados si se hubieran elegido conductas diferentes.
s. Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente. i. Disponer oportunidades para que el paciente practique la solución de
t. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. problemas (juego de rol) dentro del ambiente terapéutico.


j. Proporcionar modelos que muestren los pasos de la estrategia de 22 MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
solución de problemas en el contexto de situaciones que tengan
sentido para el paciente. Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la
k. Animar al paciente a practicar la solución de problemas en
seguridad.
situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente
terapéutico, seguido por la evaluación del resultado. Actividades:
a. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y
cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
21 FOMENTO DEL EJERCICIO b. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente
(físicos, biológicos y químicos)
Definición: Facilitar regularmente la de ejercicios físicos con el fin de c. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud. d. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
e. Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o
Actividades: barandilla) para aumentar la seguridad del ambiente.
a. Valorar las ideas del individuo sobre el ejercicio físico. f. Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas
b. Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o
el programa de ejercicios. acceder a situaciones peligrosas.
c. Animar al individuo a comenzar o mantener un programa de g. Notificar a instituciones autorizadas para protección del ambiente.
ejercicios. h. Proporcionar al paciente números telefónicos de urgencias (policía,
d. Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus hospital, centro de salud, centro nacional de toxicología)
necesidades. i. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
e. Realizar ejercicios con la persona si es posible. ambiente.
f. Incluir a la familia cuidadores del paciente en el mantenimiento del j. Iniciar o realizar programas de eliminación de peligros ambientales
programa de ejercicios. (plomo, radón).
g. Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración intensidad del k. Educar a las personas o grupos de alto riesgo sobre los peligros
programa de ejercicios- ambientales.
h. Solicitar interconsulta médica o fisioterapeuta si existiesen dudas l. Colaborar con otras agencias (departamento de salud, policía y
acerca de las capacidades del individuo para realizar ejercicios. Agencia de Protección del Medio Ambiente) para mejorar la
i. Instruir al individuo acerca de las condiciones que impliquen cese o seguridad ambiental.
modificación del plan de ejercicios.
j. Instruir al individuo sobre precalentamiento y relajación.
k. Enseñar técnicas de respiración adecuadas para maximizar la 23 MANEJO DE PRESIONES:
absorción de oxígeno durante el ejercicio.
l. Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios. Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
m. Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.


Actividades: c. Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
a. Vestir al paciente con prendas no ajustadas. d. Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto
b. Cortar y abrir la escayola para aliviar la presión. urinario.
c. Almohadillar los bordes de yesos ásperos y las conexiones de tracción, e. Anotar la hora de la última eliminación urinaria.
si procede. f. Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la
d. Colocar al paciente sobre un colchón /cama terapéutica. micción al primer signo de infección.
e. Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si g. Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de
procede. orinar, si procede.
f. Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada. h. Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño.
g. Administrar fricciones en la espalda/cuello, si es pertinente. i. Registrar la hora de la primera eliminación luego de procedimientos
h. Elevar la extremidad lesionada. pertinentes.
i. Facilitar pequeños cambios de peso corporal. j. Restringir líquidos, si procede.
j. Observar si hay zonas de enrojecimiento o zonas con discontinuidad
de la piel.
k. Comprobar la movilidad y actividad del paciente. 25 MANEJO DE LA ENERGIA
l. Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para
vigilar los factores de riesgo del paciente.
Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y
m. Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y
mejorar las funciones.
prominencias óseas libres de presiones continuas.
n. Hacer la cama con pliegues para evitar la presión sobre los dedos de Actividades:
los pies. a. Determinar las limitaciones físicas del paciente.
o. Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso. b. Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del
p. Vigilar el estado nutricional del paciente. paciente.
q. Observar si hay fuentes de cizallamiento. c. Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las
limitaciones.
d. Determinar qué y cuanta actividad se necesita para reconstruir la
24 MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA resistencia física.
e. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos
Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo. adecuados.
f. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
g. Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño del
Actividades: paciente.
a. Controlar la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, h. Limitar los estímulos ambientales para facilitar la relajación.
consistencia, color, volumen y color. i. Favorecer el reposo entre actividades del plan.
b. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. j. Establecer actividades que reduzcan la competencia de aporte de no


oxígeno a las funciones corporales vitales. l. Revisar los registros de inmunizaciones escolares para completarlos
k. Evitar actividades de cuidado en momentos de descanso del anualmente.
paciente. m. Notificar a la persona /familia cuando dejan de ser válidas las
l. Instruir al paciente a reconocer los signos y síntomas de fatiga que inmunizaciones.
requieran disminución de la actividad. n. Informar a los viajeros de las vacunas adecuadas en países
extranjeros.
o. Conocer las contraindicaciones de la inmunización (reacción
26 MANEJO DE LA INMUNIZACION /VACUNACION anafiláctica a vacunas anteriores y enfermedades moderadas o
graves con o sin fiebre)
Definición: Control del estado de inmunización, facilitando el acceso a las p. Explicar que un retraso en la administración en serie no significa que
inmunizaciones y suministro de vacunas para evitar enfermedades haya que comenzar el programa desde el principio.
contagiosas. q. Informar al paciente acerca de las medidas de alivio útiles después
de la administración de fármacos en un niño.
Actividades: r. Observar al paciente durante un período determinado después de la
a. Explicar a los padres el programa de inmunización recomendado administración de la medicación.
necesario para los niños, su vía de administración, razones y s. Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados.
beneficios reacciones adversas y lista de efectos secundarios. t. Controlar esquema de inmunizaciones en cada visita al centro de
b. Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra salud/hospital (incluyendo sala de urgencias y admisión), y
enfermedades que actualmente no son obligatorias. proporcionar las inmunizaciones si se precisa.
c. Explicar a las personas/familias las vacunas disponibles en el caso de
incidencia y/o exposición especial.
d. Suministrar información escrita acerca de la inmunización establecida 27 MANEJO DE LA MEDICACIÓN
por el sistema de salud.
e. Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos
la inmunización administrada. prescriptos y de libre dispensación.
f. Identificar las técnicas de administración apropiadas, incluyendo la
administración simultánea. Actividades:
g. Seguir los cinco principios de administración de medicamentos. a. Determinar el acceso a la medicación por parte del paciente
h. Anotar la historia médica y de alergias del paciente. b. Comprobar las capacidades del paciente para automedicarse con el
i. Administrar inyecciones a los bebés en la parte anterolateral del tratamiento indicado.
muslo, cuando proceda. c. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración.
j. Documentar la información sobre la vacunación según protocolo d. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
establecido. e. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
k. Informar a la persona /familia acerca de las inmunizaciones exigidas f. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
para el ingreso escolar, guardería, etc. g. Observar si se producen interacciones no terapéuticas


h. Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación e. Proporcionar colaciones entre comidas.
i. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación f. Asegurarse de que los alimentos contengan fibra.
j. Desarrollar estrategias para el cumplimiento del régimen de g. Indicar el uso de hierbas y especias como alternativa a la sal.
medicamentos establecido para el paciente. h. Realizar selección de comidas con el paciente.
k. Enseñar al paciente el método de administración si procede. i. Enseñar al paciente a llevar registro de comidas.
l. Explicar al paciente y a la familia la acción y efectos secundarios de j. Pesar al paciente a intervalos regulares.
los medicamentos. k. Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de
m. Desarrollar estrategias para el control de los efect0s secundarios de alimentos.
los medicamentos.
n. Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida
del paciente. 29 MANEJO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
o. Proporcionar alternativas en el auto administración de
medicamentos para preservación del estilo de vida. Definición: Prevención y tratamiento de restricciones severas de la dieta,
p. Ayudar al paciente a realizar ajustes al estilo de vida asociados a los ejercicios en exceso y purga de alimentos y líquidos.
ciertos medicamentos.
q. Enseñar al paciente a detectar signos de alarma asociados a la Actividades:
administración de medicamentos par a que consiga atención a. Colaborar con el equipo de cuidados para realizar un plan de
oportuna. tratamiento incluyendo al paciente y familia.
r. Conocer si el paciente utiliza medicamentos homeopáticos o caseros b. Establecer con el paciente el peso objetivo.
y los posibles efectos sobre el tratamiento instaurado. c. Establecer la cantidad y ganancia de peso diario que se desee.
s. Establecer un plan de seguimiento domiciliario o consulta de d. Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente
control, procede. y seres queridos.
e. Animar al paciente a discutir preferencias alimentarias con dietista.
f. Vigilar parámetros fisiológicos que sean necesarios.
28 MANEJO DE LA NUTRICIÓN g. Controlar la ingesta y eliminación.
h. Vigilar la ingesta diaria de alimento.
Definición: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y i. Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas,
líquidos de ingesta de comidas/líquidos y de cantidad de actividad física.
j. Remediar las consecuencias de la pérdida de peso.
Actividades: k. Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios de
a. Determinar preferencias de comidas del paciente. desensibilización y oportunidades de hablar de los sentimientos).
b. Determinar con nutricionista el número de calorías y tipo de l. Animar al paciente a que lleve anotaciones diarias en las que
nutrientes necesarios para satisfacer exigencias de alimentación. registre sus sentimientos, así como las circunstancias del entorno
c. Fomentar la ingesta adecuada al estilo de vida. que provocan que no se alimente o se purgue o vomite.
d. Proporcionar sustitutos del azúcar si procede. m. Limitar las actividades físicas o disponer de un plan supervisado.


n. Ayudar al paciente a examinar y resolver cuestiones personales que fuera posible durante las actividades dolorosas y junto con las otras
puedan contribuir a los trastornos de alimentación. medidas de alivio.
o. Ayudar al paciente a desarrollar una autoestima compatible con el j. Utilizar medidas de control de dolor antes de que sea severo.
peso corporal sano. k. Verificar el nivel de molestia con el paciente y compartir la
p. Establecer un plan de seguimiento. información con otros cuidadores del paciente.
l. Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el
caso.
30 MANEJO DEL DOLOR m. Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera
posible
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia
que sea aceptable par al paciente.
31 MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/IMPACTACIÓN
Actividades:
a. Valorar exhaustivamente el dolor incluyendo localización, Definición: Prevención y alivio del estreñimiento /impactación.
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes. Actividades:
b. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos a. Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento -
que no pueden comunicarse eficazmente. impactación.
c. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor, b. Comprobar movimientos intestinales incluyendo, frecuencia,
considerando influencias culturales o de género en relación a la consistencia forma, volumen, y color.
respuesta al dolor. c. Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir.
d. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de d. Identificar los factores que pueden causar estreñimiento o
vida. contribuyan al mismo.
e. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor y e. Fomentar la ingesta de líquidos a menos que esté contraindicado.
experiencias pasadas. f. Enseñar al paciente a realizar un diario de comidas.
f. Proporcionar información acerca del dolor, causas, duración, g. Instruir al paciente /familia acerca de dieta rica en fibras.
incomodidades esperables. h. Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxantes, si procede.
g. Control de factores ambientales (Temperatura, iluminación, ruidos) i. Instruir al paciente acerca de la relación entre dieta, ejercicio y la
h. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la ingesta de líquidos.
experiencia del dolor (miedo, fatiga , monotonía, falta de j. Extraer impactación fecal, si procede.
conocimientos) k. Pesar al paciente regularmente.
i. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, l. Enseñar al paciente acerca de los procesos digestivos normales.
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, m. Enseñar al paciente/familia el tiempo de resolución del
imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, estreñimiento.
acupresión, aplicación de calor/frío, masajes) antes, después y si


32 MANEJO DEL PESO e. Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases.
f. Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.
Definición: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el g. Administrar líquidos calientes después de las comidas.
h. Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir
porcentaje de grasa corporal.
un adecuado ritmo intestinal.
i. Evaluar perfil de la medicación para determinar efectos secundarios
Actividades:
gastrointestinales.
a. Tratar con el individuo la relación que existe entre la ingesta de
alimentos, el ejercicio y la ganancia de peso.
b. Discutir con el individuo las patologías asociadas al aumento de
34 MANTENIMIENTO DE PROCESOS FAMILIARES
peso.
c. Tratar con el individuo los hábitos, costumbres factores culturales y
Definición: Minimizar los efectos en los procesos de ruptura familiar.
hereditarios que influyen en el peso.
d. Determinar el peso ideal para el sujeto. Actividades:
e. Animar al individuo a consumir cantidades adecuadas de agua. a. Determinar procesos familiares típicos.
f. Animar al individuo a registrar el peso semanalmente. b. Determinar procesos de ruptura familiares típicos.
g. Desarrollar con el sujeto un plan de registro de ingesta de alimentos c. Identificar los efectos derivados del cambio de papeles en los
y líquidos. procesos familiares.
h. Animar a cubrir metas semanales. d. Estimular las visitas de miembros de la familia, si resulta oportuno.
i. Informar sobre grupos de apoyo. e. Facilitar la flexibilidad de las visitas para cumplir con las necesidades
j. Ayudar en el desarrollo de una dieta equilibrada relacionada con el de los miembros de la familia y el paciente.
gasto energético. f. Comentar las estrategias de normalización de la vida familiar con la
familia.
g. Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias
33 MANEJO INTESTINAL: de normalización de su situación.
h. Informar sobre los mecanismos de apoyo sociales existentes para la
Definición: Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal familia.
de esquema regular. i. Ayudar a los miembros de la familia a utilizar los mecanismos de
apoyo existentes.
Actividades: j. Minimizar la ruptura de la rutina familia facilitando rutinas y rituales
a. Tomar nota de la fecha de última evacuación intestinal familiares, tales como comidas privadas juntas o debates familiares
b. Observar si hay sonidos intestinales. para la comunicación y la toma de decisiones.
c. Informar aumento o disminución de la frecuencia y/o sonidos k. Proporcionar mecanismos para los miembros de la familia que se
intestinales. queden en el centro de cuidados sanitario para que se comuniquen
d. Evaluar incontinencia fecal, si es el caso. con otros miembros de la familia (teléfonos, grabadores, visitas


abiertas, fotografías, cintas de video y e-mail) b. Animar al paciente a que realice una respiración profunda y la
l. Proporcionar mecanismos para la comunicación con los miembros de mantenga durante 2 segundos y tosa dos a tres veces de forma
la familia, como teléfonos, grabadores, visitas abiertas, fotografías y sucesiva.
cartas. c. Ordenar al paciente a que inspire profundamente varias veces,
m. Cuando el paciente es un niño, disponer de oportunidades para el espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.
cuidado continuado de este por parte de los padres. d. Poner en práctica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja
n. Disponer oportunidades para que los miembros adultos de la familia torácica lateral durante la fase de espiración.
mantengan el compromiso actual con sus trabajos. e. Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por
o. Ayudar a los miembros de la familia a buscar a alguien que cuide del debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al
niño cuando uno de los padres debe estar ausente, si procede. paciente a que se incline hacia adelante.
p. Ayudar a la familia a facilitar las visitas al hogar por parte del f. Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones
paciente, si procede. máximas.
q. Identificar las necesidades de cuidado del paciente en casa y la g. Fomentar la hidratación a través de ingestión de líquidos.
incorporación de estos cuidados en el ambiente familiar y en su h. Ayudar al paciente a utilizar una almohada, sábana o tablilla contra
estilo de vida. la incisión al toser.
r. Establecer programas de actividades de cuidado del paciente en casa
y la incorporación de estos cuidados en el ambiente familiar y en su
estilo de vida. 36 MEJORAR EL SUEÑO
s. Establecer programas de actividades de cuidado en casa para el
paciente que minimicen la ruptura de la rutina familiar. Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
t. Enseñar a la familia técnicas de gestión del tiempo y de organización
al realizar los cuidados del paciente en casa. Actividades:
a. Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
b. Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia en la planificación de
cuidados.
35 MEJORAMIENTO DE LA TOS c. Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo,
la enfermedad, las situaciones de estrés, psicosocial.
Definición: Fomento de la inhalación profunda en el paciente con la d. Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el
esquema de sueño.
consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del
e. Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del
parénquima pulmonar subyacente para expulsión forzada de aire.
paciente.
f. Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las
Actividades: circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor
a. Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza levemente flexionada, / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo, ansiedad)
los hombros relajados y las rodillas flexionadas. que interrumpen el sueño.


g. Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño. w. Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día
h. Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la noche normales.
vigilia para evitar cansancio en exceso. x. Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el
i. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para sueño.
favorecer el sueño. y. Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del
j. Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la sueño.
cama, indicios de pre-sueño y objetos familiares (para los niños su
manta/ juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los
adultos leer un libro, etc.)
37 MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.
k. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
l. Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la
cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el Definición: Promoción de un cambio de conducta.
sueño.
m. Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y Actividades:
bebidas que interfieran el sueño. a. Determinar la motivación al cambio del paciente.
n. Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una b. Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
actividad que favorezca la vigilia, si procede. c. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por deseables.
o. Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u d. Presentar al paciente personas que hayan superado la experiencia.
otras formas no farmacológicas de inducción del sueño. e. Responder dando seguridad en términos de sentimiento cuando se
p. Disponer /llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y observe que el paciente está libre de síntomas y parezca relajado.
contacto afectuoso. f. Ofrecer refuerzo positivo a las decisiones del paciente.
q. Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario. g. Animar al paciente a examinar su propia conducta.
r. Disponer siestecillas durante el día, si se indica, para cumplir con las h. Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
necesidades de sueño. i. Identificar la conducta que ha de cambiarse en términos concretos.
s. Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; j. Utilizar períodos específicos para medir unidades pequeñas de
permitir ciclos de sueño / vigilia del paciente. cambio.
t. Instruir al paciente y a los seres queridos acerca de los factores k. Tener en cuenta que resulta más fácil aumentar una conducta que
(fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, cambios frecuentes de disminuirla.
turnos de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de l. Establecer objetivos de conducta escritos.
trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales) que m. Desarrollar un programa de cambio de conducta.
contribuyan a trastornar el esquema del sueño. n. Establecer un suceso guía de conducta antes de comenzar el cambio.
u. Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el o. Animar al paciente a participar del registro de cambio.
sueño. p. Elegir refuerzos que sean positivos para el paciente.
v. Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan
supresor(es) de la fase REM, si son necesarios.


38 MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES s. Observar y registrar signos de hipo o hipertermia
t. Observar presencia y calidad de los pulsos
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, u. Observar color, humedad y temperatura de la piel al tacto.
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir
complicaciones. 39 MONITORIZACION RESPIRATORIA

Actividades:
Definición: Reunión y análisis de los datos de un paciente para asegurar la
a. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases adecuado.
estado respiratorio, si procede.
b. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
Actividades:
c. Controlar presión sanguínea mientras el paciente está acostado,
a. Vigilar frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones.
sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, si procede.
b. Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de
d. Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
medicaciones, si es posible.
supraclaviculares.
e. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si
c. Observar si se producen respiraciones anormales.
procede.
d. Realizar la percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices
f. Controlar pulso, presión sanguínea y respiraciones antes, durante y
hasta las bases de forma bilateral.
después de la actividad si procede.
e. Anotar la ubicación de la tráquea.
g. Colocar control continuo de temperatura si procede.
f. Auscultar sonidos respiratorios
h. Controlar presencia y calidad de los pulsos.
g. Determinar la necesidad de aspiración si existe roncus o
i. Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar diferencias
crepitaciones.
si procede.
h. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
j. Observar si hay pulso paradójico y/o alternante.
i. Anotar cambios en Sat, FR y FC.
k. Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
j. Comprobar la capacidad para toser eficazmente.
l. Controlar periódicamente la frecuencia y ritmo respiratorios
k. Anotar aparición, características y duración de la tos.
(profundidad y simetría).
l. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
m. Controlar los sonidos pulmonares.
m. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
n. Controlar periódicamente la pulsioximetría.
n. Realizar seguimiento de informes radiológicos.
o. Observar la presencia de esquemas respiratorios anormales (Cheyne
Stokes, Kussmaul, Biot, apneustico, atáxico y suspiros excesivos)
p. Observar la presencia de trío de Cushing (presión de pulso ancha,
40 POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA
bradicardia y aumento de la presión sistólica)
q. Observar si hay cianosis periférica y central.
r. Observar si hay relleno capilar normal. Definición: Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su
propia valía.


y. Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
Actividades:
a. Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
b. Determinar la posición de control del paciente. 41 POTENCIACION DE LA SEGURIDAD
c. Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
d. Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Definición: Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un
e. Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
f. Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente. paciente.
g. Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente,
Actividades:
si procede.
a. Disponer un ambiente no amenazador.
h. Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
b. Mostrar calma.
i. Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.
c. Pasar tiempo con el paciente.
j. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una
d. Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones
situación.
iniciales con otras personas.
k. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima
e. Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los
más alta.
períodos de ansiedad.
l. Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
f. Presentar los cambios de forma gradual.
m. Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene
g. Discutir los cambios que se avecinen (una transferencia de sala)
de sí mismo.
antes del suceso.
n. Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.
h. Evitar producir situaciones emocionales intensas.
o. Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el grupo de
i. Proporcionar un chupete al bebé, si procede.
similares sobre los sentimientos de su propia valía.
j. Facilitar la permanencia del padre /madre con el niño hospitalizado
p. Explorar las consecuciones anteriores.
durante la noche.
q. Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
k. Facilitar el mantenimiento de los rituales habituales del paciente a
r. Animar al paciente a identificar efectos importantes de su cultura,
la hora de irse a la cama.
religión, raza, género y edad en la autoestima.
l. Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso
s. Instruir a los padres sobre la importancia de su interés y apoyo en el
o disfrute del paciente.
desarrollo de un concepto positivo de sí mismo para sus hijos.
m. Escuchar los miedos del paciente / familia.
t. Enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir
n. Fomentar la exploración de la oscuridad, si procede.
límites con sus hijos.
o. Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario.
u. Enseñar a los padres a reconocer las conquistas de sus hijos.
p. Discutir situaciones específicas o sobre personas que amenacen al
v. Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí
paciente o la familia.
mismo.
q. Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos.
w. Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.
r. Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
x. Observar los niveles de autoestima, si procede.
s. Ayudar al paciente / familia a identificar los factores que aumenten


el sentido de seguridad.
Actividades:
t. Ayudar al paciente a identificar las respuestas habituales a su
a. Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente que puedan
capacidad de resolución de problemas.
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
u. Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad de
b. Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
resolución de problemas que han resultado con éxito.
c. Revisar historia de caídas con el paciente y la familia.
d. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin
42 PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN
barandillas)
e. Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la de
Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en
ambulación.
el paciente con riesgo de aspiración. f. Pedir al paciente su percepción de equilibrio, según proceda.
g. Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el
Actividades movimiento.
a. Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y h. Sugerir cambios en el paso del paciente.
capacidad deglutiva. i. Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la
b. Controlar estado pulmonar manera de caminar.
c. Colocación vertical (Fowler). j. Ayudar en la deambulación de la persona inestable.
d. Mantener dispositivo traqueal inflado. k. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, barra de apoyo para
e. Mantener equipo de aspiración disponible. caminar) para conseguir una deambulación estable.
f. Alimentación en pequeñas cantidades. l. Animar al paciente a utilizar un andador o bastón, si procede.
g. Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía m. Enseñar al paciente a utilizar un andador o bastón, si procede.
antes de la alimentación. n. Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
h. Evitar alimentación si hay residuos abundantes. o. Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en la
i. Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes. transferencia del paciente.
j. Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la p. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
deglución. esfuerzos.
k. Trocear los alimentos en porciones pequeñas. q. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
l. Usar medicación en forma de elixir. r. Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
m. Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración. s. Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda
para salir de la cama, si procede.
43 PREVENCION DE CAIDAS t. Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.
u. Utilizar técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la
Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo silla de ruedas, cama, baño, etc.
de lesiones por caídas. v. Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea


más sencilla. rr. Disponer zonas de almacenamiento que se encuentren al alcance, sin
w. Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para problemas para el paciente.
un traslado más sencillo. ss. Disponer muebles firmes que se caigan si se utilizan como apoyo.
x. Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más tt. Orientar al paciente sobre el “orden” físico de la habitación.
sencillo. uu. Evitar disposiciones innecesarias del ambiente físico.
y. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para vv. Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
evitar caídas de la cama, si es necesario. correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
z. Colocar la cama mecánica en la posición más baja. ww. Instruir al paciente para que lleve las gafas prescriptas, si procede,
aa. Disponer la superficie sobre la que tendrá lugar el sueño cerca del al salir de la cama.
suelo, si es necesario. xx. Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que
bb. Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
movilidad, si procede. yy. Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.
cc. Colocar cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el zz. Instruir a la familia sobre la importancia de los pasamanos en
paciente se levante, si procede. escaleras, baños y pasillos.
dd. Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para aaa. Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a
limitar la movilidad, si es necesario. modificarlos.
ee. Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda bbb. Sugerir calzado seguro.
(timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente. ccc. Instruir al paciente para que evite las superficies heladas y otras
ff. Responder a la luz de llamada inmediatamente. superficies exteriores deslizantes.
gg. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados. ddd. Desarrollar maneras para que el paciente participe de forma segura
hh. Utilizar una alarma de cama que alerte al cuidador de que la en actividades de ocio.
persona sale de la cama, si procede. eee. Establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya al
ii. Marcar umbrales de puertas y bordes de escalones, si es necesario. andar.
jj. Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo fff. Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene
de tropiezos. alto riesgo de caídas.
kk. Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del ggg. Colaborar con miembros del equipo de cuidados sanitarios para
suelo. minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que
ll. Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y
mm. Disponer luz nocturna en la mesilla de noche. andar inestable)
nn. Disponer de barandillas y apoyamanos visibles. hhh. Disponer una estrecha vigilancia y/o un dispositivo de retención
oo. Colocar puertas en los accesos que conduzcan a escaleras. (asiento de bebé con cinturón) a colocar bebés/niños en superficies
pp. Disponer superficies de suelo antideslizantes en la bañera o la elevadas (en mesas o sillas altas).
ducha. iii. Retirar los objetos que supongan acceso a superficies elevadas para
qq. Disponer banquetas para caminar firmes y antideslizantes para los niños.
facilitar el movimiento al alcanzar objetos. jjj. Mantener las barandillas de la cuna en posición elevada cuando el


cuidador no esté presente, si procede. o. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
kkk.Disponer un “tope de protección” en las cunas de hospital de p. Utilizar camas y colchones especiales.
pacientes pediátricos que puedan subirse a barandillas elevadas, si q. Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra.
procede. r. Humedecer la piel seca, intacta.
lll. Cerrar firmemente los paneles de acceso a las incubadoras cuando se s. Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
deje al bebé en la incubadora. t. Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
u. Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.
v. Proporcionar un trapecio para que el paciente realice los frecuentes
44 PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN: cambios de peso.
w. Controlar la movilidad y la actividad del individuo.
Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un x. Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas,
individuo con alto riesgo de desarrollarlas. vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es
preciso.
Actividades: y. Ayudar al individuo a mantener un peso saludable.
a. Utilizar una Utilizar una herramienta de valoración de riesgo z. Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos
establecida para valorar los factores de riesgo del individuo. de rotura de la piel, si procede.
b. Utilizar métodos de medición de temperatura corporal para
determinar el riesgo de úlceras de presión.
c. Animar al individuo a no fumar y a evitar la ingesta de alcohol. 45 PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES
d. Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por
presión. Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de
e. Documentar peso y cambios de peso. riesgo.
f. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
g. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Actividades:
h. Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la transpiración, a. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. b. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
i. Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas c. Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos
absorbentes, para eliminar el exceso de humedad. blancos y los resultados diferenciales.
j. Colocar el programa de giros al pie de la cama. d. Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso.
k. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de e. Limitar el número de visitas, si procede.
presión al cambiar de posición al menos una vez al día. f. Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles.
l. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. g. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
m. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para h. Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
elevar los puntos de presión encima del colchón. i. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
n. Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas. edematosas.


j. Inspeccionar el estado de cualquier incisión /herida quirúrgica. e. Enseñar al paciente a evitar agotamiento por calor o golpes de calor.
k. Obtener muestras para realizar cultivo, si es necesario. f. Discutir y enseñar sobre exposición al frío y efectos sobre los
l. Fomentar una ingesta nutricional suficiente. ancianos.
m. Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. g. Explicar sobre los indicios de hipotermia y su tratamiento de
n. Facilitar el descanso. urgencia.
o. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad /malestar. h. Ajustar temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
p. Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede. i. Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
q. Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado. j. Utilizar un colchón térmico y mantas calientes para ajustar la
r. Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno. temperatura corporal alterada, si procede.
s. Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito. k. Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la
t. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de temperatura corporal alterada, si procede.
infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
u. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
v. Eliminar frutas frescas, verduras y pimienta de la dieta en pacientes 47 RESTRICCIÓN DE ZONAS DE MOVIMIENTO
con neutropenia.
w. Retirar las flores y plantas de la habitación privada, si es necesario. Definición: Limitación de la movilidad del paciente a una zona determinada
x. Garantizar la seguridad del agua mediante hipercloración e para el control de su seguridad o de su comportamiento.
hipercalentamiento.
y. Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de Actividades:
infecciones. a. Obtener la prescripción del médico, si lo requiere la política del
z. Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de centro, para disponer una intervención de restricción física.
control de infecciones. b. Realizar la restricción en una zona diseñada a tal efecto que se
adecue a las necesidades.
c. Identificar, para el paciente y los seres queridos, los
46 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA comportamientos que dieron motivo a la intervención.
d. Explicar el procedimiento, propósito y duración de la intervención al
Definición: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal paciente y los seres queridos en términos comprensibles y que no
dentro del margen normal. impliquen un castigo.
e. Explicar al paciente y a los seres queridos los comportamientos
Actividades: necesarios para finalizar la intervención.
a. Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura corporal f. Utilizar dispositivos de protección (trabas, barandillas laterales,
continua si es preciso. puertas con llave, vallas y puertas) para limitar físicamente la
b. Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede. movilidad o las situaciones de peligro.
c. Observar la el color y la temperatura de la piel. g. Dar respuestas inmediatas sobre los comportamientos inadecuados
d. Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada que el paciente pueda controlar y que sirva de ayuda cuando sea


necesario disponer intervenciones restrictivas continuadas. Actividades:
h. Identificar los comportamientos adecuados. a. Obtener orden médica, si así lo requieren las normas de la
i. Ayudar al paciente a modificar el comportamiento inadecuado, institución, para disponer una intervención de sujeción física o para
cuando sea posible. disminuir su uso.
j. Proporcionar recordatorios orales, si es necesario, para su b. Proporcionar al paciente un ambiente privado, aunque
permanencia en la zona designada. adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de
k. Proporcionar bienestar psicológico al paciente, según se precise. dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción
l. Ofrecer actividades estructuradas dentro de la zona designada que física.
faciliten la cooperación del paciente con la restricción. c. Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicación segura de
m. Administrar medicamentos para la ansiedad o agitación según los dispositivos de sujeción mecánicos o manuales.
prescripción. d. Designar a un miembro del personal de cuidados para que dirija al
n. Observar las respuestas del paciente a los procedimientos. personal y se comunique con el paciente durante la aplicación de la
o. Facilitar un refuerzo positivo para que el paciente coopere con la sujeción física.
restricción. e. Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al
p. Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad de intervención paciente en situaciones de emergencia o durante el transporte.
restrictiva continuada por parte del paciente. f. Explicar al paciente y a los seres queridos las conductas que
q. Implicar al paciente, cuando corresponda, en la toma de decisiones necesitan intervención.
de cambio a una forma más /menos restrictiva de intervención. g. Explicar el procedimiento, propósito y duración de la intervención al
r. Tratar con el paciente y el personal al término de la intervención paciente y a los seres queridos en términos comprensibles y no
restrictiva las circunstancias que condujeron a disponer dicha punitivos.
intervención, así como cualquier preocupación del paciente sobre la h. Explicar al paciente y a los seres queridos las conductas necesarias
intervención misma. para el cese de la intervención.
s. Registrar las razones de la intervención restrictiva, la respuesta del i. Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.
paciente a ésta, su estado físico, los cuidados proporcionados j. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama.
durante la misma, y las razones para dar por concluida la k. Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.
intervención. l. Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar
al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
m. Proporcionar comodidad psicológica al paciente.
n. Disponer de actividades recreativas (televisión, lecturas al paciente,
48 SUJECIÓN FÍSICA:
visitas, teléfonos móviles), cuando corresponda para facilitar la
cooperación del paciente con la intervención.
Definición: Aplicación, control y extracción de dispositivos de sujeción
o. Administrar medicamentos para la ansiedad o agitación según
mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad física del paciente.
prescripción.
p. Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujeción.
q. Vigilar color, temperatura y sensibilidad frecuentemente de las


extremidades sujetadas. 49 TERAPIA DE DEGLUCIÓN
r. Permitir movimiento y ejercicio, de acuerdo con el nivel de
autocontrol, estado y capacidad del paciente. Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una
s. Colocar al paciente en una posición que facilite la comodidad y
deglución defectuosa.
evite aspiración y erosiones de la piel.
t. Permitir el movimiento de las extremidades en pacientes con
Actividades:
múltiples sujeciones rotando la extracción/re-aplicación de una
a. Determinar capacidad del paciente para centrar la atención en el
sujeción cada vez (según lo permita la seguridad)
aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.
u. Ayudar con los cambios periódicos de posición corporal.
b. Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar
v. Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda
con el paciente en la deglución.
(timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté presente.
c. Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.
w. Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutrición,
d. Evitar uso de sorbetes.
eliminación, hidratación e higiene personal.
e. Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la
x. Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de
manipulación de la comida.
continuar con la intervención restrictiva.
f. Señalarle al paciente que no hable mientras come.
y. Implicar al paciente, cuando corresponda, en la toma de decisiones
g. Guiar al paciente en la fonación “ah” para favorecer elevación de
para pasar a una forma menos restrictiva de intervención.
paladar blando.
z. Retirar gradualmente las sujeciones (una cada vez si las sujeciones
h. Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la
son en cuatro puntos), a medida que aumente el autocontrol.
boca y en el lado no afectado.
aa. Vigilar la respuesta del paciente a la extracción de la sujeción.
i. Vigilar los movimientos de la lengua mientras come.
bb. Estudiar con el paciente y el personal, al cese de la intervención
j. Observar el sellado de los labios al comer, beber o tragar.
restrictiva, las circunstancias que condujeron a la aplicación de la
k. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber o tragar.
intervención, así como cualquier inquietud del paciente acerca de la
l. Comprobar higiene de la boca antes y después de comer.
intervención misma.
m. Enseñar al paciente a alcanzar partículas de comida de los labios o
cc. Disponer el siguiente nivel adecuado de acción restrictiva
la barbilla con la lengua.
(restricción de área o aislamiento), si es necesario.
n. Enseñar a la familia medidas de emergencia para los ahogos.
dd. Poner en práctica alternativas a la sujeción, como sentarse en una
o. Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
silla con una mesa sobre el regazo, cinturón de autoliberación, silla
p. Vigilar la hidratación corporal (ingesta, salida, turgencia de la piel y
geriátrica sin mesa de bandeja o vigilancia estrecha, si procede.
membranas mucosas)
ee. Explicar a la familia los riesgos y beneficios de la sujeción y de la
q. Proporcionar cuidados bucales, si es necesario.
disminución de la sujeción.
ff. Registrar el fundamento de la aplicación de la intervención de
sujeción, la respuesta del paciente a la intervención, el estado
físico del paciente, los cuidados proporcionados por la enfermera
durante la intervención y las razones de su cese.


50 TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR para el protocolo de ejercicios, si procede.
o. Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma
Definición: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de
lesiones y maximizar su eficacia.
para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
p. Determinar la imagen corporal exacta.
q. Reorientar al paciente en cuanto a la conciencia de su cuerpo.
Actividades:
r. Reorientar al paciente sobre las funciones de movimiento del
a. Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar
cuerpo.
un protocolo de actividades o ejercicios.
s. Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectado del
b. Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreación
cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria o los ejercicios, si
en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
está indicado.
c. Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición óptima del
t. Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora
paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar
durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.
cada movimiento.
u. Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectado del
d. Evaluar las funciones sensoriales (la visión, audición y propiocepción).
cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria o los ejercicios, si
e. Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al
está indicado.
paciente/ familia.
v. Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora
f. Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea.
durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.
g. Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido,
w. Enseñar al paciente a “recitar” cada movimiento mientras lo realiza.
así mejorar la capacidad de concentración del paciente en la
x. Utilizar dispositivos de ayuda visual para facilitar la enseñanza de los
actividad de ejercicios.
movimientos del ejercicio o de la actividad de la vida diaria, si
h. Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para
procede.
potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
y. Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada
i. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
período de ejercicios.
ejercicio/actividad.as cómodas.
z. Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para
j. Vestir al paciente con prendas cómodas.
conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
k. Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal
aa. Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mensurables.
durante la actividad motora.
bb. Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los
l. Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones
dos costados del cuerpo.
proximales implicadas en las habilidades motoras finas, según
cc. Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios,
prescripción.
si corresponde.
m. Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos
dd. Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si
regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta
está indicado.
ocupacional o de recreación.
ee. Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de
n. Ayudar al paciente a colocarse en las posiciones sedente/anatómica
precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de


ejercicios. f. Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los
ff. Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para ajustes posturales.
minimizar el espasmo muscular. g. Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si
gg. Ayudar al paciente a preparar y registrar un gráfico/hoja con los es preciso.
progresos conseguidos para motivar el seguimiento del protocolo h. Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si
ejercicios. corresponde.
hh. Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del i. Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el
paciente al protocolo de ejercicios. proceso de traslado.
ii. Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta j. Utilizar cinturón para caminar con el fin de ayudar en el traslado y la
ejecución. deambulación, si resulta apropiado.
jj. Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del k. Ayudar al paciente en el traslado, si es necesario.
movimiento y la función corporal l. Colocar tarjetas con instrucciones en la cabecera de la cama para
kk. Proporcionar un apoyo positivo a los esfuerzos del paciente en la facilitar el aprendizaje acerca de los traslados.
actividad física y en los ejercicios m. Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o
ll. Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de sillas de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina
ejercicios y las actividades de la vida diaria. bien.
mm.Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescriptas en el n. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
plan de ejercicios en casa, si está indicado. o. Instruir al paciente /cuidador acerca de las técnicas de traslado y
deambulación seguras.
p. Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas y otros
51 TERAPIA DE EJERCICIOS: DEAMBULACIÓN dispositivos de ayuda para andar.
q. Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias
Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o determinadas y con un número concreto de personal.
restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el r. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con
la deambulación.
tratamiento y recuperación de una enfermedad.
s. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de
seguridad.
Actividades:
t. Animar al paciente a que esté a salvo “levantado por su propia
a. Vestir al paciente con prendas cómodas.
voluntad”, si procede.
b. Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulación y
evite lesiones. 52 TERAPIA DE EJERCICIOS: EQUILIBRIO
c. Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
d. Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
Definición: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos
e. Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en
la silla según tolerancia. para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.


Actividades: r. Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
a. Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades s. Animar al paciente a participar en un programa de paseos, si resulta
que requieran equilibrio. oportuno.
b. Colaborar con los terapeutas ocupacionales en los apartados físicos, t. Ayudar al paciente a caminar a intervalos regulares.
de reeducación y de recreación, y realizar un programa de u. Remitir a terapia física y/o ocupacional para los ejercicios de
ejercicios, si procede. entrenamiento de habituación vestibular.
c. Consultar la terapia física en razón del tipo, número y secuencia de
los patrones de movimientos necesarios para potenciar el equilibrio.
d. Evaluar las funciones sensoriales (visión, oído y propiocepción). 53 TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR
e. Vestir al paciente con ropas cómodas.
f. Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios. Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para
g. Adaptar el ambiente para facilitar la concentración. mantener o restablecer la flexibilidad articular.
h. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, barra de andar,
almohadas o colchones de ejercicios) como apoyo del paciente al Actividades:
realizar los ejercicios. a. Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre
i. Ayudar al paciente a restablecer objetivos realistas, mensurables. la función.
j. Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización b. Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un
de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante programa de ejercicios.
los ejercicios o actividades de la vida diaria. c. Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o
k. Ayudar al paciente a participar en los ejercicios de extensión en restablecer el movimiento articular.
posición de decúbito supino, sedestación o bipedestación. d. Explicar al paciente /familia el objeto y el plan de ejercicios de las
l. Ayudar al paciente a moverse hasta la posición sentada, estabilizar articulaciones.
el tronco con los brazos colocados al lado de la cama/silla, y e. Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor
balancear el tronco apoyándose en los brazos. durante el movimiento / actividad.
m. Ayudar al paciente a balancear el tronco mientras se encuentra en la f. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
posición sentado sin utilizar las extremidades. ejercicio de las articulaciones.
n. Utilizar un espejo para facilitar la alineación postural de sentado y g. Vestir al paciente con prendas cómodas.
de pie, si corresponde. h. Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
o. Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado i. Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el
para estimular los mecanismos del equilibrio. movimiento articular pasivo/activo.
p. Animar al paciente a mantener una base de apoyo amplia, si fuera j. Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de
necesario. acuerdo con un programa regular, planificado.
q. Ayudar al paciente en la práctica de estar de pie con los ojos k. Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
cerrados durante cortos períodos de tiempo a intervalos regulares l. Enseñar al paciente /familia a realizar de forma sistemática los
para estimular la propiocepción. ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.


m. Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios. 55 TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA
n. Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de
arco de movimiento. Definición: Calentamiento bajo vigilancia de un paciente cuya temperatura
o. Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el corporal central se encuentra por debajo de 35 grados centígrados.
movimiento.
p. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los Actividades:
límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular. a. Retirar al paciente del frío y colocarlo en un ambiente cálido
q. Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, b. Quitar ropa mojada y cambiarla por otra cálida y seca
según tolerancia. c. Monitorizar la temperatura con termómetro de registro bajo y/o de
r. Fomentar la deambulación, si resulta oportuno. manera continua.
s. Determinar el progreso hacia la meta fijada. d. Observar la presencia de síntomas asociados (fatiga, debilidad,
t. Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones. confusión, apatía, deterioro de la coordinación, habla con mala
articulación, escalofríos y cambios de color de la piel.
e. Determinar factores que produjeron la hipotermia.
54 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE f. Observar condiciones médicas subyacentes que puedan precipitar la
hipotermia (Diabetes, Mixedema, Anorexia nerviosa)
g. Colocar monitor cardíaco, si procede.
Definición: Actuación ante un paciente con hipertermia causado por
h. Cubrir con mantas calientes.
factores no ambientales.
i. Minimizar la estimulación del paciente para evitar desfibrilación
Actividades ventricular
a. Vigilar pérdida imperceptible de líquidos. j. Administrar oxígeno calentado, si procede.
b. Comprobar pulso, TA y respiración k. Instaurar medidas activas de calentamiento externo (Baño en agua
c. Vigilar descenso de nivel de conciencia caliente, bolsas, mantas térmicas.
d. Controlar ingresos y egresos l. Monitorizar ingesta y eliminación.
e. Cubrir al paciente con una sábana. m. Evitar administración medicamentos intramusculares o subcutáneos
f. Administrar baño tibio con esponja. mientras está en hipotermia.
g. Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales. n. Dar líquidos orales calientes, si se encuentra alerta y es capaz de
h. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con toalla en ingles y axilas tragar.
i. Aumentar la circulación de aire con ventilador. o. Enseñar al paciente a consumir suficiente ingesta calórica para
j. Facilitar o realizar higiene bucal mantener la temperatura normal.
k. Control continúo de temperatura para evitar hipotermia inducida por p. Enseñar sobre vestimenta protectora antes de salir a un ambiente
tratamiento. frío
q. Enseñar signos precoces de advertencia de una hipotermia.


56 TRATAMIENTO POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS p. Dar apoyo de la familia o a las personas allegadas, si procede.
q. Establecer límites que beneficien al paciente y mostrarle aprecio.
Definición: Cuidados de apoyo del paciente / miembros de la familia con r. Valorar al paciente a intervalos frecuentes para ver si continúa con
el consumo de sustancias, mediante análisis de orina o análisis de la
problemas físicos y psicosociales asociados con el consumo de alcohol o
respiración, si procede.
drogas.
s. Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de
Actividades: sustancias para evaluar el progreso.
a. Establecer una relación terapéutica con el paciente. t. Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea
b. Identificar con el paciente los factores (genéticos, distrés incompatible con la sustancia consumida.
psicológico y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias u. Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés
químicas. o distrés emocional.
c. Animar al paciente a que tome el control de su propia conducta. v. Determinar si existen relaciones codependientes en la familia.
d. Ayudar al paciente / familia para identificar el uso de la negación w. Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el
como forma de evitar la confrontación con el problema. tratamiento a largo plazo del abuso de sustancias nocivas.
e. Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia x. Instruir acerca del consumo de drogas para tratar la sustancia
de sustancias químicas es una enfermedad familiar. consumida.
f. Determinar las sustancias utilizadas.
g. Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de
sustancias en el estado físico y/o psíquico o la salud general.
h. Discutir con el paciente el efecto de las asociaciones con otros
consumidores durante el tiempo libre o en horas de trabajo.
i. Determinar el historial de consumo de drogas /alcohol.
j. Ayudar al paciente a identificar los efectos de la dependencia de
sustancias químicas sobre la salud, la familia y los quehaceres
diarios.
k. Explicar al paciente / familia que el volumen / frecuencia de
consumo de sustancia que conduce a la dependencia varía mucho
entre los pacientes.
l. Discutir el efecto del consumo de sustancias en las relaciones
familiares, los compañeros de trabajo y los amigos.
m. Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer
alternativas al consumo de sustancias que disminuyan el estrés.
n. Ayudar al paciente a determinar si la moderación constituye una
meta aceptable, considerando el estado de salud.
o. Facilitar el apoyo de los seres queridos.


NOTAS
01 - Luis Rodrigo M., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M., De la Teoría a la Práctica, El
pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI, 3era edición: Barcelona,
MASSON, 2005.

02 - Carpenito, Linda J., “Diagnóstico de Enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica”.
Ed. Mc Graw-Hill-Interamericana, 9na edición, 2002, Madrid.

03 - NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación,
Madrid, ELSEVIER, 2005-2006.

04 - Johnson M, Bulechek G, McCloskey D, Maas M., Moorhead S., Diagnósticos
Enfermeros, Resultados e Intervenciones, Interrelaciones NANDA, NOC y NIC,
Edición en español: Madrid, Elsevier 2002.

05 - McCloskey Dochterman, Joanne; Bulechek Gloria M.; Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC), 4ta edición, Ed. Elsevier, 2005.-

06 - Luis Rodrigo M., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M., De la Teoría a la Práctica, El
pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI, 3era edición: Barcelona,
MASSON, 2005

07 - NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación,

08 - Idem 2.

09 - Idem 2.

10 - Henderson Virginia, La naturaleza de la enfermería, reflexiones 25 años después.
4ta edición. Madrid: McGRAW-HILL – Interamericana de España S.A. 1994.

11 - Charrier J. Ritter B. El Plan de Cuidados Estandarizado, 1era Edición, Versión
española de la obra original en lengua francesa “Le plan de soins guide”. Barcelona:
2005.

12 - Id.

13 - Johnson M, Bulechek G, McCloskey D, Maas M., Moorhead S., Diagnósticos

14 - Se utiliza la organización de diagnósticos que propone:
Ugalde Apalategui, M., Rigol I Cuadra A..Diagnósticos de Enfermería, Taxonomía
NANDA. 1era Edición. Barcelona: Masson S.A. 1995

Página |127|

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- Charrier J. Ritter B. El Plan de Cuidados Estandarizado, 1era Edición, Versión
española de la obra original en lengua francesa “Le plan de soins guide”.
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Argentina.

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Intervenciones de Enfermería (NIC), 4ta edición, Ed. Elsevier, 2005.-
- NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación,
- Ugalde Apalategui. M. Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA.
Traducción, revisión y comentarios. Madrid: Masson; 1994.

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