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ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO
POLIMEDICADO
IRENE CARRETERO GONZÁLEZ
JULIA PÉREZ PRADA
DIFICULTAD EN LA PRESCRIPCIÓN DE
FÁRMACOS EN EL ANCIANO
Alteración de la farmococinética y farmacodinámica
Coexistencia de varias enfermedades
Exclusión en ensayos clínicos
Problemas relacionados con la medicación 7 veces superior en población
anciana
4ª causa de muerte en personas mayores en países desarrollados
POLIFARMACIA
• Varias definiciones:
 Uso concurrente y mantenido en el tiempo de 3 o más
fármacos.
 Gran polimedicado: más de 10 fármacos.
• Muy prevalente
• Principal factor de riesgo de presentar reacciones
adversas medicamentosas.
• El 100% de ancianos que tienen prescritos más de 10
fármacos presentarán al menos una RAM en el período
de 1 año de seguimiento.
PRESCRIPCIÓN INADECUADA
• Riesgo de sufrir más efectos adversos que
beneficio clínico.
• Dosis superiores a las terapéuticas.
• Frecuencia temporal superior a la indicada.
• Elevado riesgo de interacciones.
• Fármacos duplicados o de la misma clase.
 Prescripción subóptima  42% de personas > 65
años
La PI está presente en el 14% de los pacientes
ambulatorios y en el 40,3% de los sujetos
institucionalizados.
REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA
• Efecto perjudicial producido por un fármaco cuando este es utilizado a las dosis
habituales y además:
 Requiere tratamiento
 Obliga a la supresión del fármaco
 Condiciona un riesgo elevado si se repite su uso
• Numerosos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de aparición en
ancianos.
• Responsables :
 Hasta 10% de los ingresos hospitalarios.
 25% de los ancianos hospitalizados van a presentarla.
 Incremento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria de hasta 4 veces.
REACCIÓN ADVERSA
MEDICAMENTOSA
• Fármacos más frecuentemente relacionados:
 Medio ambulatorio
Benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos,
anticoagulantes orales, antidiabéticos orales y AINEs.
 Medio hospitalario
Digoxina, antibióticos, insulina y corticoides.
• Recomendaciones generales:
 Pautar el menor número de fármacos posibles.
 Conocer efectos adversos e interacciones.
 Comenzar con dosis inferiores al objetivo.
 Test de Morisky- Green  evaluar correcto
cumplimiento
TEST DE MORISKY- GREEN
• Desarrollado para valorar el cumplimiento terapéutico en pacientes con HTA
• Validado para diversas enfermedades crónicas
• 4 preguntas de respuesta dicotómica sí/no
• Proporciona información sobre las causas del incumplimiento
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
• Entre el 50% y el 75% de pacientes mayores con enfermedad crónica presentan baja adherencia
terapéutica.
INICIO
TRATAMIENTO 6 MESES
No
seguimiento
clínico
Sintomatologí
a afectiva
Polifarmacia y nº
dosis
Falta soporte
social
Deterioro
cognitivo
Incapacidad
funcional
Complejidad
del
tratamiento
Dificultad
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acceso
Polifarmacia
Reacciones
adversas a
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Prescripción
inadecuada
• Aumento de
• Pérdida de capacidad funcional y calidad de
vida
Morbi-
mortalidad
Uso de recursos y coste sanitario
Mala
adherencia
terapéutica
HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LA
PRESCRIPCIÓN
Medidas
explícitas
Medidas
implícitas
MEDIDAS
IMPLÍCITAS
MEDIDAS EXPLÍCITAS
Criterios de Beers
Criterios STOPP - START
Criterios STOPP - Frail
Criterios LESS - CHRON
CRITERIOS BEERS
• En EEUU en 1991  Última actualización en 2019
• Agrupa los criterios en 3 categorías:
• Pros: situaciones y prescripciones concretas; actualizaciones continuas
• Contras: no recoge todos los fármacos; no incluyen situaciones de duplicidad
terapéutica; incluyen varios fármacos no comercializados en Europa; no están bien
adaptados para el paciente crónico complejo avanzado.
Fármacos a evitar
siempre en el paciente
anciano
Fármacos a evitar en
determinadas
situaciones
Fármacos a utilizar
con precaución
CRITERIOS STOPP-START
• Irlanda en 2006  validación europea en 2008 y traducción al
castellano en 2009  última actualización en 2014
• Organizados según sistemas fisiológicos
- STOPP: dirigidos a evaluar la prescripción inadecuada
(80)
- START: dirigidos a valorar la posibilidad de prescripción
subóptima (34)
• Pros respecto a los anteriores (Beers):
- Incorporan más criterios de prescripción inadecuada
- Incluyen criterios de prescripción subóptima (lo más
novedoso)
- Incluyen fármacos de mayor uso en Europa
CRITERIOS STOPP/START
Al ser aplicados en diferentes estudios de investigación se ha detectado que:
• el 21% de pacientes mayores de atención primaria,
• el 35% de los que son hospitalizados
• el 60% de los que viven en residencias
• el 23% de los pacientes de atención primaria
• el 57% de los hospitalizados
Cumple algún
criterio STOPP
Cumple algún
criterio START
CRITERIOS STOPP/START
CRITERIOS STOPP CRITERIOS START
Sistemas:
- Cardiovascular
- Nervioso central
- Endocrino
Sistemas:
- Cardiovascular
- Músculo-
esquelético
- Endocrino
CRITERIOS STOPP
SECCIÓN A – Indicación de medicación
- Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica
- Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la
duración del tratamiento esté bien definida
- Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase (AINES, ISRS,
IECA, anticoagulantes…)
SECCIÓN B – Sistema cardiovascular
SECCIÓN C – Antiagregantes / anticoagulantes
SECCIÓN D – Sistema nervioso central y psicotrópicos
SECCIÓN E – Sistema renal
SECCIÓN F – Sistema gastrointestinal
SECCIÓN G – Sistema respiratorio
SECCIÓN H – Sistema músculo-esquelético
SECCIÓN I – Sistema urogenital
SECCIÓN J – Sistema endocrino
SECCIÓN K – Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de
caídas en personas mayores
SECCIÓN L – Analgésicos
SECCIÓN M – Antimuscarínicos / anticolinérgicos
CRITERIOS
START
CRITERIOS STOPP-FRAIL
Nuevos criterios para ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción
farmacológica en pacientes de edad avanzada y con enfermedad en fase
terminal
Centrados en el bienestar y la calidad de vida más que en prevención a medio y largo
plazo
Prescripción adecuada
Situación clínica y funcional + esperanza de vida y objetivos
terapéuticos
CRITERIOS STOPP-FRAIL
Estudio a nivel nacional en pacientes mayores con demencia avanzada hospitalizados:
- Prevalencia de polifarmacia  41%
- 46,6 % fármacos inadecuados según criterios STOPP
Estudio en pacientes hospitalizados en su último año de vida:
Elevado nºde fármacos al ingreso y al alta: media de 8,4 y 8,7 respectivamente
Intención
preventiva a largo
plazo
Ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que la deprescripción en personas mayores:
- Mejora la calidad de vida
- Reduce la mortalidad
- Disminuye los costes
9,5% al ingreso 24,9% al
alta
CRITERIOS STOPP-PAL
CRITERIOS LESS - CHRON
• En Andalucía en 2017
• Orientados a pacientes pluripatológicos
• 27 criterios  valoran:
- Indicación inicial
- Situación clínica que permite la
deprescripción
- Monitorización
- Seguimiento.
• Pros: responden a nuestra realidad asistencial
• Contras: número limitado de criterios
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
Ajustar el tratamiento en función de la situación
funcional, mental y la expectativa de vida
Evitar terapias preventivas si no proceden
Prescribir únicamente los fármacos necesarios
manteniendo el menor número posible
Utilizar las formas farmacéuticas de
administración más sencillas
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Tener en cuenta que no todos los síntomas necesitan
tratamiento farmacológico
• Reconsiderar en cada visita el tratamiento
• Realizar un informe siempre que se prescriba una
nueva medicación con el diagnostico que motiva
dicha prescripción, el día de inicio, la dosis diaria y una
estimación del tiempo de tratamiento
Intentar evitar la polifarmacia, la prescripción inadecuada y subóptima
CONSIDERACIONES ESPECIALES
RESPECTO A LOS
PSICOFÁRMACOS
• Evitar las benzodiacepinas y ante
situaciones de ansiedad considerar los ISRS
o la trazodona
• Establecer pautas de retirada progresiva de
benzodiacepinas
• Reservar los psicofármacos para cuadros de
agitación psicomotriz que no respondan a
medidas no farmacológicas
• En caso de prescribir antipsicóticos, evaluar
en el periodo máximo de un mes la
respuesta clínica y posibles reacciones
adversas
• Establecer pautas de retirada de
neurolépticos
CONCLUSIONES
• La utilización inapropiada de los medicamentos
en los pacientes mayores tiene graves
consecuencias en su salud y en el sistema
sanitario.
• La polifarmacia, las RAMs, la PI, la prescripción
subóptima y la mala adherencia terapéutica son
problemas muy frecuentes en las personas
mayores.
• Disponemos de instrumentos de valoración que
nos permiten detectar estos problemas:
criterios STOPP-START y STOPP-Pal.

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  • 1. ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO POLIMEDICADO IRENE CARRETERO GONZÁLEZ JULIA PÉREZ PRADA
  • 2. DIFICULTAD EN LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL ANCIANO Alteración de la farmococinética y farmacodinámica Coexistencia de varias enfermedades Exclusión en ensayos clínicos Problemas relacionados con la medicación 7 veces superior en población anciana 4ª causa de muerte en personas mayores en países desarrollados
  • 3. POLIFARMACIA • Varias definiciones:  Uso concurrente y mantenido en el tiempo de 3 o más fármacos.  Gran polimedicado: más de 10 fármacos. • Muy prevalente • Principal factor de riesgo de presentar reacciones adversas medicamentosas. • El 100% de ancianos que tienen prescritos más de 10 fármacos presentarán al menos una RAM en el período de 1 año de seguimiento.
  • 4. PRESCRIPCIÓN INADECUADA • Riesgo de sufrir más efectos adversos que beneficio clínico. • Dosis superiores a las terapéuticas. • Frecuencia temporal superior a la indicada. • Elevado riesgo de interacciones. • Fármacos duplicados o de la misma clase.  Prescripción subóptima  42% de personas > 65 años La PI está presente en el 14% de los pacientes ambulatorios y en el 40,3% de los sujetos institucionalizados.
  • 5. REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA • Efecto perjudicial producido por un fármaco cuando este es utilizado a las dosis habituales y además:  Requiere tratamiento  Obliga a la supresión del fármaco  Condiciona un riesgo elevado si se repite su uso • Numerosos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de aparición en ancianos. • Responsables :  Hasta 10% de los ingresos hospitalarios.  25% de los ancianos hospitalizados van a presentarla.  Incremento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria de hasta 4 veces.
  • 6. REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA • Fármacos más frecuentemente relacionados:  Medio ambulatorio Benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos, anticoagulantes orales, antidiabéticos orales y AINEs.  Medio hospitalario Digoxina, antibióticos, insulina y corticoides. • Recomendaciones generales:  Pautar el menor número de fármacos posibles.  Conocer efectos adversos e interacciones.  Comenzar con dosis inferiores al objetivo.  Test de Morisky- Green  evaluar correcto cumplimiento
  • 7. TEST DE MORISKY- GREEN • Desarrollado para valorar el cumplimiento terapéutico en pacientes con HTA • Validado para diversas enfermedades crónicas • 4 preguntas de respuesta dicotómica sí/no • Proporciona información sobre las causas del incumplimiento
  • 8. ADHERENCIA TERAPÉUTICA • Entre el 50% y el 75% de pacientes mayores con enfermedad crónica presentan baja adherencia terapéutica. INICIO TRATAMIENTO 6 MESES No seguimiento clínico Sintomatologí a afectiva Polifarmacia y nº dosis Falta soporte social Deterioro cognitivo Incapacidad funcional Complejidad del tratamiento Dificultad para su acceso
  • 9. Polifarmacia Reacciones adversas a medicamentos Prescripción inadecuada • Aumento de • Pérdida de capacidad funcional y calidad de vida Morbi- mortalidad Uso de recursos y coste sanitario Mala adherencia terapéutica
  • 10. HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LA PRESCRIPCIÓN Medidas explícitas Medidas implícitas
  • 12. MEDIDAS EXPLÍCITAS Criterios de Beers Criterios STOPP - START Criterios STOPP - Frail Criterios LESS - CHRON
  • 13. CRITERIOS BEERS • En EEUU en 1991  Última actualización en 2019 • Agrupa los criterios en 3 categorías: • Pros: situaciones y prescripciones concretas; actualizaciones continuas • Contras: no recoge todos los fármacos; no incluyen situaciones de duplicidad terapéutica; incluyen varios fármacos no comercializados en Europa; no están bien adaptados para el paciente crónico complejo avanzado. Fármacos a evitar siempre en el paciente anciano Fármacos a evitar en determinadas situaciones Fármacos a utilizar con precaución
  • 14. CRITERIOS STOPP-START • Irlanda en 2006  validación europea en 2008 y traducción al castellano en 2009  última actualización en 2014 • Organizados según sistemas fisiológicos - STOPP: dirigidos a evaluar la prescripción inadecuada (80) - START: dirigidos a valorar la posibilidad de prescripción subóptima (34) • Pros respecto a los anteriores (Beers): - Incorporan más criterios de prescripción inadecuada - Incluyen criterios de prescripción subóptima (lo más novedoso) - Incluyen fármacos de mayor uso en Europa
  • 15. CRITERIOS STOPP/START Al ser aplicados en diferentes estudios de investigación se ha detectado que: • el 21% de pacientes mayores de atención primaria, • el 35% de los que son hospitalizados • el 60% de los que viven en residencias • el 23% de los pacientes de atención primaria • el 57% de los hospitalizados Cumple algún criterio STOPP Cumple algún criterio START
  • 16. CRITERIOS STOPP/START CRITERIOS STOPP CRITERIOS START Sistemas: - Cardiovascular - Nervioso central - Endocrino Sistemas: - Cardiovascular - Músculo- esquelético - Endocrino
  • 17. CRITERIOS STOPP SECCIÓN A – Indicación de medicación - Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica - Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la duración del tratamiento esté bien definida - Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase (AINES, ISRS, IECA, anticoagulantes…) SECCIÓN B – Sistema cardiovascular SECCIÓN C – Antiagregantes / anticoagulantes SECCIÓN D – Sistema nervioso central y psicotrópicos SECCIÓN E – Sistema renal SECCIÓN F – Sistema gastrointestinal SECCIÓN G – Sistema respiratorio SECCIÓN H – Sistema músculo-esquelético SECCIÓN I – Sistema urogenital SECCIÓN J – Sistema endocrino SECCIÓN K – Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores SECCIÓN L – Analgésicos SECCIÓN M – Antimuscarínicos / anticolinérgicos
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  • 29. CRITERIOS STOPP-FRAIL Nuevos criterios para ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción farmacológica en pacientes de edad avanzada y con enfermedad en fase terminal Centrados en el bienestar y la calidad de vida más que en prevención a medio y largo plazo Prescripción adecuada Situación clínica y funcional + esperanza de vida y objetivos terapéuticos
  • 30. CRITERIOS STOPP-FRAIL Estudio a nivel nacional en pacientes mayores con demencia avanzada hospitalizados: - Prevalencia de polifarmacia  41% - 46,6 % fármacos inadecuados según criterios STOPP Estudio en pacientes hospitalizados en su último año de vida: Elevado nºde fármacos al ingreso y al alta: media de 8,4 y 8,7 respectivamente Intención preventiva a largo plazo Ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que la deprescripción en personas mayores: - Mejora la calidad de vida - Reduce la mortalidad - Disminuye los costes 9,5% al ingreso 24,9% al alta
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  • 34. CRITERIOS LESS - CHRON • En Andalucía en 2017 • Orientados a pacientes pluripatológicos • 27 criterios  valoran: - Indicación inicial - Situación clínica que permite la deprescripción - Monitorización - Seguimiento. • Pros: responden a nuestra realidad asistencial • Contras: número limitado de criterios
  • 35. CONSIDERACIONES ESPECIALES Ajustar el tratamiento en función de la situación funcional, mental y la expectativa de vida Evitar terapias preventivas si no proceden Prescribir únicamente los fármacos necesarios manteniendo el menor número posible Utilizar las formas farmacéuticas de administración más sencillas
  • 36. CONSIDERACIONES ESPECIALES • Tener en cuenta que no todos los síntomas necesitan tratamiento farmacológico • Reconsiderar en cada visita el tratamiento • Realizar un informe siempre que se prescriba una nueva medicación con el diagnostico que motiva dicha prescripción, el día de inicio, la dosis diaria y una estimación del tiempo de tratamiento Intentar evitar la polifarmacia, la prescripción inadecuada y subóptima
  • 37. CONSIDERACIONES ESPECIALES RESPECTO A LOS PSICOFÁRMACOS • Evitar las benzodiacepinas y ante situaciones de ansiedad considerar los ISRS o la trazodona • Establecer pautas de retirada progresiva de benzodiacepinas • Reservar los psicofármacos para cuadros de agitación psicomotriz que no respondan a medidas no farmacológicas • En caso de prescribir antipsicóticos, evaluar en el periodo máximo de un mes la respuesta clínica y posibles reacciones adversas • Establecer pautas de retirada de neurolépticos
  • 38. CONCLUSIONES • La utilización inapropiada de los medicamentos en los pacientes mayores tiene graves consecuencias en su salud y en el sistema sanitario. • La polifarmacia, las RAMs, la PI, la prescripción subóptima y la mala adherencia terapéutica son problemas muy frecuentes en las personas mayores. • Disponemos de instrumentos de valoración que nos permiten detectar estos problemas: criterios STOPP-START y STOPP-Pal.