El documento habla sobre el hombro doloroso, también conocido como síndrome de Duplay o periartritis de hombro. Puede ser causado por problemas en la articulación glenohumeral, la articulación acromioclavicular, la articulación escapulotorácica, el espacio subacromial o las partes blandas periarticulares como el manguito de los rotadores o la bursa. El síndrome doloroso subacromial, también llamado síndrome de roce o impingement, es frecuente y ocurre cuando los tendones rot

1. “ HOMBRO DOLOROSO, SINDROME DE DUPLAY O PERIARTRITIS DE HOMBRO”

2. Definición Los conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis escápulo-humeral son denominaciones que indican dolor y déficit funcional del hombro. Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o la causa del mismo. Éste puede ser: Dolores por irradiación, de origen neurológico, vascular, cardiológico o intestinal. Dolores de origen articular y periarticular, incluyendo la bursitis, las patologías tendinosas (tendinitis y rupturas) y las capsulitis. En la mayoría de los casos, las patologías causantes son varias, por esto se acepta la denominación de hombro doloroso, cuando se hace difícil precisar la causa única que origina dicha patología.

3. Recuerdo anatómico Articulación escapulohumeral: es una glenoides, con gran movilidad en todos los planos. La cabeza humeral presenta un diámetro mucho mayor que la cavidad glenoidea, pero su diámetro se agranda por el rodete glenoideo. Articulación acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por deslizamiento de ambas superficies entre sí por rotación de la clavícula, lo que facilita la abducción del brazo. Articulación escapulotorácica: proporciona con su deslizamiento hasta 50º en los movimientos de abducción y flexión del hombro. Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial, sobre todo su porción anterior, prolongado en dirección anteromedial por el ligamento coracoacromial. Bajo él se desliza el manguito de los rotadores (conjunto de los tendones del supraespinoso, que es el más importante, infraespinoso y redondo menor). Entre ambos está la bolsa serosa subacromial que facilita ese deslizamiento. En los movimientos del hombro, sobre todo la abducción y la elevación, este espacio se reduce, pudiendo quedar atrapado el tendón del supraespinoso entre el extremo proximal del húmero y el arco acromial. Corredera bicipital: entre el troquiter y el troquín, por la que discurre el tendón de la porción larga del bíceps. Su vaina sinovial se continua con la articulación, y a nivel de su inserción proximal entra en contacto con las estructuras del espacio subacromial. Todas estas estructuras están en estrecha relación por lo que a veces es difícil diferenciar, desde el punto de vista clínico, la estructura afectada, ya que la inflamación puede afectar a todas ellas.

4. Clasificación de las causas de dolor en el hombro 1-- Procesos extrínsecos (dolor irradiado) a) Lesiones de la columna: -traumatismos - procesos inflamatorios (artritis, espondilodiscitis) - hernia discal cervical - procesos degenerativos (cervicoartrosis) - tumores óseos cervicales - alteraciones posturales b) Procesos neurológicos: - generalizados (siringomielia, esclerosis en placas, tumores intramedulares,...) - radiculares (tumores extradurales, radiculitis, síndromes compresivos) - síndromes de la salida torácica (síndrome del escaleno, síndrome de la costilla cervical, síndrome costoclavicular,..) - procesos invasivos (carcinoma del surco superior (tumor de Pancoast))

5. -- Procesos extrínsecos (dolor referido a distancia) a) Procesos cardiovasculares (coronariopatías y aneurisma de aorta) b) Procesos mediastínicos (tumores y lesiones esofágicas no tumorales) c) Lesiones viscerales subfrénicas (hepato- colecisto-pancreatopatías, abscesos subfrénicos)

6. 2- Procesos intrínsecos a) Osteoarticulares: -de la articulación glenohumeral (artritis inflamatorias y microcristalinas, artrosis osteonecrosis, artritis infecciosa, síndrome de algodistrofia simpática refleja...) -de la articulación acromioclavicular (lesiones traumáticas, artrosis (que suele asociarse al síndrome subacromial)) -de la articulación escapulotorácica (fibrositis, síndrome de “raspado” espapulotorácico,..) b) De las partes blandas periarticulares: -síndrome doloroso subacromial -lesiones del manguito de los rotadores -tendinitis y bursitis calcificadas -capsulitis adhesiva o retráctil “ Son los procesos de partes blandas los que originan con más frecuencia dolor en el hombro .”

7. Síndrome doloroso subacromial (síndrome de roce o impigement) Consiste en la presencia de dolor localizado en la porción anteromedial del hombro, que puede irradiarse por la cara lateral del brazo, a veces hasta el codo, y que aumenta con la elevación del brazo; puede acompañarse de crepitación y cierta debilidad muscular. Es una alteración dolorosa de la funcionalidad del hombro, producida por la presencia de los tendones rotadores en el margen anterior del techo del hombro y/o de la Art. Acromioclavicular. Es característica la prueba de impactación positiva que consiste en la aparición de dolor en una elevación mayor de 60º, con alivio de la misma inyectar un anestésico local. La elevación es un movimiento intermedio entre la flexión y la abducción, y es dolorosa a partir de los 60º porque es el momento en el que el troquíter impacta en el arco acromial, atrapando el tendón el supraespinoso.

8. Causas: Impigement Primario: (de salida), irritación del supraespinoso por un estrechamiento mecánico del espacio por: -Cambios degenerativos de la forma del acromion -Formaciones en promontorio en el margen anterior del acromion -Osteofitos en la articulación acromioclavicular -Fracasos en la curación de traumas de coracoides, acromion y troquiter Impigement Secundario: Producido por el aumento del volumen de las estructuras situadas por debajo del techo del hombro. -Engrosamiento del manguito -Engrosamiento de la bolsa serosa -Elevación postraumática del troquiter

9. CLASIFICACION DE NEER Cursa con 3 fases que no necesariamente pueden manifestarse clínicamente de forma sucesiva. Todas ellas tienen en común el dolor y las pruebas de impactación positivas, con hallazgos radiológicos y anatomopatológicos propios.

10. Fase I. Suele tratarse de un paciente joven que presenta dolor tras realizar un esfuerzo o un uso excesivo del brazo en elevación (deportes de lanzamiento, pintar techos,..). Anatomía Patológica: edema tendinoso con pequeños focos hemorrágicos. En esta fase el cuadro es reversible con tratamiento conservador: reposo en cabestrillo, evitar esfuerzos, aplicación de calor local y antiinflamatorios.

11. Fase II. Se aprecia fibrosis y tendinitis tras episodios repetidos de edema. La bolsa se engruesa, incrementándose el problema de espacio. Suele producirse en deportistas y trabajadores manuales entre los 25 y los 40 años. No hay hallazgos radiológicos aunque sí con la resonancia magnética nuclear (RMN) (se ven los signos indirectos de las lesiones mencionadas). Tratamiento: conservador en principio, con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia, que deben ir dirigidas a conseguir un arco articular completo, sobre todo las rotaciones. Si tras un tratamiento conservador bien realizado durante un mínimo de 18 meses no hay mejoría: tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar una acromioplastia anterior, abierta o artroscópica, con extirpación de la bolsa engrosada, sección del ligamento coracoacromial. Es excepcional que esta intervención sea necesaria antes de los 40 años.

12. Fase III. La presentan pacientes de 40 años que padecen dolor, prueba de impactación positiva e incapacidad funcional progresiva. Aparecen lesiones degenerativas del manguito de los rotadores (puede llegar a romperse), lesiones de la porción larga del bíceps (visibles en resonancia magnética nuclear (RMN)) y cambios óseos apreciables mediante radiografía simple (disminución del espacio entre el acromion y la cabeza humeral, eventual aparición de un osteofito en la cara inferior del acromion,..). En la artrografía se confirmaría la lesión tendinosa, apreciándose una fuga de contraste desde la articulación al espacio subacromial. Si el dolor no se controla con el tratamiento conservador, está indicado el tratamiento quirúrgico (acromioplastia anterior y eventual reparación del manguito si es posible).

13. Clasificación de neer para la forma del acromion -Tipo 1 o plano (17%) -Tipo 2 o curvo (43%) -Tipo 3 o ganchoso (39%)

14. Lesiones del manguito de los rotadores Aunque existen roturas agudas, son más frecuentes en los pacientes que refieren una larga historia de dolor en el hombro. El 95% de las roturas del manguito son consecuencia de un mecanismo de impactación repetido, es decir, una fase III de un síndrome subacromial. Clínica y diagnóstico : dolor, pérdida de fuerza para la elevación y limitación funcional progresivas. El dolor aumenta con la elevación, durante la cual suele aparecer crepitación. Hay debilidad n la elevación y en la rotación externa. La intensidad de los síntomas proporcionará una idea de la anatomía patológica de la lesión (rotura parcial o total), que se confirmará mediante artrografía, resonancia magnética nuclear (RMN) o ambos. Tratamiento . Si la incapacidad funcional y el dolor son importantes: cirugía, asociándose una reparación tendinosa sin tensión a una acromioplastia anterior. No estará indicada en pacientes con artritis reumatoide o con artrosis glenohumeral, o con músculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso. Cuando la reparación tendinosa no es posible por la gran pérdida de sustancia tendinosa o graves lesiones de generativas a veces se usan plastias o injertos tendinosos. Es importante seguir una rehabilitación prolongada tras la cirugía.

15. Tendinitis y bursitis calcificadas Patogenia : degeneración del colágeno, depósito de calcio e inflamación focal secundaria. El lugar más frecuente de asiento es el supraespinoso, y con menos frecuencia el infraespinoso y el subescapular. El calcio se deposita en las capas más superficiales de los tendones y, de forma secundaria, en las bolsas serosas. Clínica : dolor espontáneo, repentino, intenso, a menudo nocturno, con sensación de “agua que va a romper a hervir”, incapacitante, y que impide dormir. El hombro permanece inmóvil, resultando muy doloroso cualquier intento de movilización. Diagnóstico : el diagnóstico clínico se confirma con la radiología, siendo a veces necesarias proyecciones especiales (anteroposterior en rotación interna y externa, axilar, de la corredera bicipital, en las que se confirman las calcificaciones. Tratamiento : Casos agudos: infiltración de anestésico local y esteroide. Tras la infiltración se recomienda reposo y antiinflamatorios, siendo muchas veces útil la electroterapia. En las fases crónicas, muchos pacientes no presentan síntomas, siendo las calcificaciones un hallazgo casual. Cuando hay síntomas suelen ser similares a los de un síndrome subacromial, y se tratan de forma similar, con antiinflamatorios y fisioterapia. Si no mejora y el dolor se acompaña de debilidad para la abducción y limitación funcional, se trata como la fase III del síndrome subacromial.

16. Capsulitis adhesiva o retráctil Definición: proceso en el que la cápsula se adhiere a sí misma y al cuello del húmero en el repliegue axial, como consecuencia de una inflamación crónica y degeneración secundaria de las estructuras capsulares. Es más frecuente en mujeres. Debe diferenciarse del llamado “hombro congelado”, que es toda situación en la que existe una rigidez o limitación funcional importante del hombro, habitualmente secundaria. Causa : cualquier entidad que provoque inmovilidad del hombro (cuadros dolorosos locales o a distancia, traumatismos,..). Clínica : dolor de instauración progresiva acompañado de rigidez global del hombro. No suele haber puntos dolorosos concretos. La limitación de la movilidad es tanto activa como pasiva, sobre todo de la abducción y de las rotaciones. Diagnóstico : se confirma por artrografía, en la que se apreciará una gran disminución del volumen articular y obliteración del repliegue capsular axilar, lo que diferencia este cuadro de otras rigideces del hombro. La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede demostrar las adherencias capsulares. Tratamiento : Discutido. El más importante es el preventivo, evitando inmovilizaciones más prolongadas de lo estrictamente imprescindible, e iniciando las movilizaciones suaves lo antes posible. Una vez diagnosticada establecer un tratamiento fisioterápico enérgico: si no se consiguen los 90º de abducción puede estar indicada la manipulación bajo anestesia, tras la que se mantendrá el brazo en abducción, prosiguiéndose la fisioterapia. En recidivas o casos de osteoporosis graves, en los que la manipulación conlleva un riesgo elevado de fracturas, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico, escindiendo la zona de adherencias a través de un abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en abducción y movilización activa y pasiva.

17. PROTOCOLO DE KINESIOTERAPIA: HOMBRO DOLOROSO NO OPERADO Objetivos generales *Crear un protocolo amplio que abarque a las diversas patologías que se engloban en el diagnóstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser aplicado por la mayoría de fisioterapeutas. *Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas. *Fomentar el ejercicio físico al terminar la RHB como medida de educación sanitaria, teniendo en cuenta las diferentes esferas sociales. Objetivos específicos *Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinserción laboral y/o deportiva. *Disminución de la inflamación, y mantener o recuperar el recorrido articular. *Reequilibración muscular. *Eliminar o aliviar en la medida de lo posible el dolor. *Corregir las posturas antiálgicas. *Reeducar el ritmo escapulo-humeral. *Aplicar un tratamiento específico según la patología y el paciente

18. Exploración HALLAZGO DIAGNÓSTICO PROBABLE *Escápula alada, traumatismo y viriasis reciente Disfunción del serrato anterior o trapecio *Convulsión e incapacidad para la rotación externa, pasiva o activa Dislocación posterior del hombro *Dolor por debajo del codo; disminución de la movilidad cervical. Discopatía + radiculopatía cervical. *Hombro doloroso en lanzadores; Dolor glenohumeral anterior y pruebas positivas de impigment Inestabilidad glenohumeral *Dolor o ruido “sordo” (Clunk) con los movimientos por encima de la cabeza. Lesión labral. *Dolor nocturno. Impigment *Hiperlaxitud generalizada Inestabilidad multidireccional

19. ARCO ARTICULAR MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PASIVA CONSERVADA = PATOLOGIA DEL MANGUITO, DEBILIDAD MUSCULAR, PATOLOGIA NEUROLÓGICA MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA + MOVILIDAD CONTRA RESISTENCIA DOLOROSA = PATOLOGIA TENDINOSA MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA LIMITADA = PATOLOGIA ARTICULAR, CAPSULITIS MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA = DOLOR REFERIDO

20. EL DOLOR La afectación de cualquier estructura del hombro desencadena dolores que se irradian al brazo. El dolor en las afecciones de los ligamentos de la articulación acromio-clavicular es percibido en el propio hombro. En la tendinopatía del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de la V deltoidea. En las calcificaciones el dolor puede extenderse más allá de la región de inserción del deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escápula y la base del cuello. En una afectación de la porción larga del bíceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la región cervical a modo de pseudoneuralgia.

21. Exploración física A) Inspección visual : Buscando inflamación, atrofia muscular, actitud antiálgica o viciosa y trastornos tróficos. B) Palpación : buscando puntos gatillo y contracturas musculares. C) Balance Articular : Las cuatro articulaciones implicadas son la articulación gleno-humeral, la articulación acromio-clavicular, la articulación escápulo-torácica y la articulación esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal en patología musculotendinosa y está limitada en procesos capsulares y/o sinoviales. D) Balance muscular . Recordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el músculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.

22. PRUEBA MANIOBRA POSIBLE DIAGNÓSTICO 1.“Arco doloroso” Dolor entre 60-100º de ABD Síndrome Subacromial . 2.P. del rascado de Apley El paciente toca la parte superior e inferior de la escápula opuesta.Disminución de la movilidad Lesión del manguito rotador . 3. Prueba de ADD cruzada Mano en hombro contrario, Resistiendo la flexión. Pinzamiento subacromial . 4. P. de Jobe ABD 90º y RI resistida Pinzamiento del tendón del supraespinoso . 5. P. de Patte . RE resistida Afectación de infraespinoso y Redondo menor . 6. Lift-off test . Mano en zona lumbar, separación de la mano contra resistencia . Afectación del subescapular . 7. P. del brazo que cae El brazo desciende al soltarlo . Desgarro del manguito rotador . 8. P. Spurling Raquis cervical extendido con cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial. Radiculopatía cervical . 9. P. de Yegarson Flexión de 90º y resistencia a la flexión de codo. Afectación del tendón largo del bíceps . 10. Signo del “ruido sordo” o Clunk Rotación del hombro presionado desde extensión hacia flexión. Lesión Labral .

23. Protocolo de pruebas para evaluar los musculos del manguito rotador Supraespinoso : abd de 90º y antepulsion de 30º, resisto RI ---------------dolor----------positiva Infraespinoso + Redondo menor : abd de 90º y antepulsion de 30º, resisto RE---------------dolor---------------positiva Subescapular : mano en la espalda con codo en 90º de flexion, se le resiste la separacion de la mano de la espalda------------------dolor-------------positiva Redondo mayor : abd de 90º y flexion de 90º de hombro, flexion de 90º de codo, resisto la RI-----------dolor----------------positiva

24. Esquema del tratamiento del síndrome subacromial y pequeñas roturas del manguito de los rotadores FASE AGUDA : Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Decoaptadores y Pendulares. FASE SUBAGUDA : Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Aumentar el recorrido articular. Inicio de Tonificación muscular. FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR : Crioterapia. Potenciación. Perfeccionamiento del gesto.

25. Tratamiento Entendemos por síndrome subacromial a una tendinopatía degenerativa crónica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del espacio subacromial. El espacio subacromial es reducido y su máxima reducción ocurre en la Abd de brazo. Cualquier situación que disminuya más este espacio, provocará un pinzamiento. El hecho de que el brazo en descanso (por ejemplo el brazo pendiente, en abd activa o en flexión) permite que el manguito sufra hiperemia, probablemente explica el porqué de la frecuencia e intensidad del dolor nocturno en la tendinitis aguda. Existe una postura antiálgica para aliviar el dolor nocturno (colocar una almohada en región posterior de hombro durmiendo boca arriba). PRIMERA FASE O FASE AGUDA Reposo articular relativo. Electroterapia analgésica. Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antiálgico, podemos aplicar 4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el US. Pauta farmacológica por el médico. Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.

26. SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA TRATAMIENTO DEL DOLOR : Electroterapia y crioterapia. 1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas) TRATAMIENTO ARTICULAR : La norma de la ausencia de dolor es más estricta en el caso de patología inflamatoria. Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar el impigment, así facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgésico. Técnicas de músculo-energía. Contracción contra resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio. Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antiálgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevención el paciente supervisará la calidad de movimiento delante de un espejo. TRATAMIENTO MUSCULAR : En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular. Estiramientos en un inicio pasivos de los músculos Deltoides, bíceps, tríceps, Trapecio, Pectoral. Trabajar el tejido blando con técnicas miofasciales por ejemplo. Inicio del trabajo isométrico. Importante recordar que la aducción activa del hombro puede exacerbar la isquemia del tendón del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra resistencia (isométricos o isotónicos) deben realizarse al menos con 15º o 20º de Abd y Flexión. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar.

27. TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAR El objetivo es la potenciación del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo del manguito en clara relación a la alteración biomecánica como causa etiológica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La duración de la sesión de trabajo muscular dependerá de la fatigabilidad del paciente. Recordar la importancia del trabajo propioceptivo. PROHIBICIONES: *Rhb de un hombro rígido. *Musculación excesiva e inadecuada. *Trabajo muscular en Add y abd pura. *Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad. *Actitud negligente ante el dolor. Posturas y estabilización del omóplato : El objetivo es fortalecer los fijadores del omóplato evitando la cifosis. Depresores de la cabeza humeral : Paciente en SD con flexión de 30º en el plano de la escápula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar los grados de flexión y rotación. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial Potenciación con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexión, Extensión, Tríceps, Bíceps. Potenciación de Serrato anterior y romboides en BP.

28. PROPIOCEPCIÓN *SOLICITACIONES: Paciente en SD y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexión, extensión.). El paciente debe impedir que exista movimiento “mantén la posición, no dejes que te mueva”. Progresión: Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensión) es más complicado. Otra posible complicación es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de bowler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio. *PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en extensión. El paciente desplaza la pelota, de este modo está realizando un movimiento escapulohumeral de forma desfocalizada. El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente. Recepción y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales. *MONOPATÍN: Paciente en DP sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatín. El paciente coloca la palma de la mano sobre este (codo en extensión). Automovilizaciones en flexo-extensión, ABD-ADD y movimientos en diagonal. El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatín. *PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable. El fisioterapeuta realizará solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la posición. Lo mismo, pero la mano sana se sitúa en la espalda en RI de modo que la única mano en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable.