Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Pancreatitis aguda en la embarazada
Similar a Pancreatitis aguda en la embarazada (20)
Más de hugotula
Más de hugotula (20)
Último
Último (20)
Pancreatitis aguda en la embarazada
- 1. Pancreatitis Aguda en la embarazada Dr. Hugo Tula UG-MIN
- 2. • Exponer las características de la pancreatitis aguda en la embarazada • Dar a conocer pautas de manejo • Presentar nuestra casuística Objetivos
- 3. Incidencia: 1 en 1.000 hasta 1 en 100.000 nacimientos Mortalidad materna (<1%) y fetal (<4%) bajísima o nula
- 4. Incidencia según edad gestacional 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 19% 26% 53%
- 5. Causas • La culpa por lo general es de los “los cálculos”!!!
- 6. •Litiasis biliar (67 a 100%) •Hipertrigliceridemia •Alcohol •Idiopática (17%) Causas de Pancreatitis en embarazadas
- 7. •¿Es el embarazo factor de riesgo para pancreatitis aguda?
- 8. Patogénesis de la incidencia aumentada en el embarazo • Aumenta la secreción de Colesterol • Baja la secreción de sales biliares • Estasis vesicular Barro biliar y cálculos Estasis vesicular Colesterol Sales biliares
- 10. Diagnostico (Clínica) Dolor hemiabdomen superior Nauseas y vómitos Distensión abdominal General • Colico biliar • Colecistitis aguda • Gastritis • Apendicitis 1er Trimestre • Hiperemesis gravídica • Infección Urinaria 2do y 3er Trimestre • Preeclampsia • HELLP • Higado Graso Agudo • Trabajo de parto
- 11. Diagnostico (Laboratorio) • Amilasa y Lipasa como marcadores confiables • La Amilasa puede aumentar levemente al final del embarazo • No dejar de buscar marcadores de severidad • No dejar de pensar diagnóstico diferencial
- 12. Diagnóstico (Imágenes) La ecografía abdominal es la técnica de imágenes inicial de elección
- 13. Diagnóstico (Imágenes) • La colangiorresonancia es útil para evaluar la vía biliar principal • No usa contraste • Claustrofobia
- 14. • ¿Tiene la paciente una PA? • ¿Si se trata de una PA, cuál es la gravedad prevista? • ¿Es de etiología biliar? • ¿En qué trimestre está el embarazo?
- 15. PREDICTORES PRONOSTICO •APACHE II •APACHE 0 •HAPS •POP •JSS •BISAP •etc. •etc. Alta tasa de falsos positivos. Complejos. Engorrosos.
- 16. Tipo de paciente. Trimestre de gestacion. Hto. Función renal. PCR. SIRS. SIRS que persiste durante 48 horas o más después de la aparición de los síntomas es indicativo de un mal pronóstico
- 17. “La pancreatitis durante el primer trimestre se asocia a sufrimiento fetal y durante el tercer trimestre se asocia a trabajo de parto prematuro, preeclampsia, síndrome de HELLP e inclusive muerte materna y/o muerte fetal” Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:181-200
- 19. Nutrición • Reposo gástrico inicial (dieta cero) • Reiniciar dieta en 24 a 48 hs • Prever Nutrición Enteral si en 2 a 3 días no tolera vía oral • Nutrición parenteral solo en casos puntuales
- 20. Antibioticoterapia • NO usar en forma profiláctica • Imipenem (Clase C) • Ampicilina Sulbactam (Clase B) • Piperacilina-Tazobactam (Clase B)
- 21. Analgésicos • Meperidina • Tramadol (Clase C)
- 22. Manejo de la causa • Decidir el procedimiento para limpiar la VBP de cálculos (CPRE) • Decidir el momento y el abordaje para la colecistectomía Carr-Locke DL. Cholelithiasis plus choledocholithiasis: ERCP first, what next? Gastroenterology 2006; 130: 270-272 Trimestre del embarazo Presencia o ausencia de dilatación en la VBP Colangitis Gravedad de la PA
- 23. PANCREATITIS AGUDA EN EL HPMI • Pancreatitis Aguda en embarazadas desde 2010 a 2016 • Total de casos de PA = 432 • Total en embarazadas = 62
- 24. Edad Criterios Evolución Tiempo de gesta Complicación obstétrica Causa Final. Embarazo
- 25. Graves = 5% n=62Casos de Pancreatitis aguda en embarazadas (2010-2016) Leves = 95%
- 27. Tiempo de gesta al momento de la PA 1er Trimestre 9 14% 2do Trimestre 21 34% 3er Trimestre 32 52% 19% 26% 53%
- 28. Normal =30 Cesárea =17 Aborto =3 S/D =12 Finalización del embarazo
- 29. Autor Año País N° Casos PA Leve PA Grave Etiología Hernandez 2007 EE.UU. 21 100% 0% 60,5% Biliar Sun 2010 China 69 74% 26% 62,3% Biliar 27,5% Hipertrigliceridemia 7,2% Alcoholismo 10,1 otras Eddy 2010 EE.UU. 101 88% 12% 66,3% Biliar 12,3% Alcoholismo 16,5% Idiopatica Glinka 2011 Argentina 16 87,5% 12,5% 100% Biliar Murcia 2012 Colombia 3 100% 0% 100% Biliar Li-Hua-Ping 2011 China 25 40% 60% 84% Biliar HPMI 2017 Argentina 62 95% 5% 98,3 Biliar Serie de casos de Pancreatitis Aguda y Embarazo a nivel Mundial
- 30. Thanks!Any questions? Libertad, divino tesoro
Notas del editor
- Suns y cols analizaron a embarazadas con pancreatitis durante 11 años y reportan 50,7% en terecer trimestre, Solo 7,3% en primer trimestre. Zhang y cols en 6 años muestral al 79% de caso en tercer trimestre.
- Aunque el embarazo en sí mismo es un factor de riesgo, éste aumenta con la paridad . El aumento de peso y los cambios hormonales predisponen a la mujer embarazada a la formación de barro biliar y de cálculos.
- La secreción de colesterol en la bilis hepática aumenta en el segundo y tercer trimestres del embarazo en comparación con los ácidos biliares y fosfolípidos, llevando a una bilis supersaturada; además, los volúmenes en ayunas y postprandial de la vesícula son mayores, con una tasa y volumen de vaciamiento reducidos. Este gran volumen residual de bilis supersaturada en la vesícula de la paciente embarazada lleva a la retención de cristales de colesterol y eventualmente a la litiasis. La formación de barro biliar y cálculos está fuertemente asociada con la frecuencia y número de gestaciones
- En el manejo inicial, los análisis en sangre se hacen para establecer el diagnóstico de PA y para evaluar la severidad. Los niveles séricos de amilasa y lipasa son marcadores confiables de PA durante el embarazo. El nivel sérico de lipasa no cambia durante el embarazo y el de la amilasa es normal o sólo levemente aumentado [30]. Las alteraciones en la química sanguínea en el embarazo normal no obstaculizan la evaluación de la gravedad. La elevación de los niveles séricos de la alanina aminotransferasa a > 3 veces el límite superior normal es un marcador bioquímico muy sensible de pancreatitis biliar [31,32]. Cualquier anormalidad de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina, así como un cambio rápido en los niveles debe sugerir una etiología biliar
- La ecografía abdominal (EA) sin irradiación del feto es la técnica de imágenes inicial de elección para identificar una etiología biliar. La litiasis, como una causa potencial de PA, es identificada por la EA en la mayoría de los casos [33]. No obstante, no es sensible para la detección de cálculos en la vía biliar principal (VBP) o barro. Cuando se sospecha un cálculo en el conducto biliar común basado en anomalías en la EA o bioquímicas, la ecografía endoscópica (EE), un procedimiento semiinvasivo sobre el árbol biliar, es una modalidad precisa para detectar cálculos en la VBP [34]. Sin embargo, la EE requiere equipamiento costoso, sedación endovenosa y experiencia técnica.
- Estos sistemas de puntuación tienen todos una alta tasa de falsos positivos (es decir, en muchos pacientes con puntuaciones altas, no se desarrolla pancreatitis grave), lo cual es una consecuencia inevitable del hecho de que en la mayoría de los pacientes no se desarrolla enfermedad grave. Los sistemas de puntuación son complejos y engorrosos y no se utilizan rutinariamente. Estos sistemas de puntuación no pueden reemplazar la evaluación continua por un clínico experimentado. Vale la pena enfatizar algunos puntos para su incorporación en las decisiones clínicas. La presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es usualmente obvia, aunque puede no ser reconocida. Guias clínicas recientes recomiendan el uso de factores demográficos y clínicos al ingreso (edad avanzada, índice de masa corporal alto y condiciones médicas preexistentes), valores simples de laboratorio al ingreso y durante las próximas 24 a 48 horas (hematocrito> 44%, nitrógeno ureico en sangre Nivel de creatinina,> 1,8 mg por decilitro [159 μmol por litro]), y la presencia de SIRS para identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de padecer una enfermedad grave y lo que podrían beneficiarse de una unidad de cuidados intensivos. Durante las primeras 48 a 72 horas, el aumento del hematocrito o el nivel de nitrógeno o creatinina en la sangre ureica, la SIRS persistente después de una reanimación adecuada del líquido o la presencia de necrosis pancreática o peripancreática en la imagen transversal constituyen evidencia de pancreatitis grave evolutiva30.
- Manejo de la litiasis: en las mujeres embarazadas con litiasis vesicular y cálculos en la VBP, una decisión de importancia es la elección del procedimiento para limpiar la VBP de cálculos. La segunda decisión es el momento y el abordaje para la colecistectomía [56]. Los factores que pueden influir en la decisión incluyen el trimestre del embarazo, la presencia o ausencia de dilatación en la VBP, colangitis y la gravedad de la PA. Las pacientes con PA biliar deben ser evaluadas para una colecistectomía temprana para prevenir la recidiva de la PA más adelante durante el embarazo, cuando puede ser más serio y peligroso [2527]. Es un concepto quirúrgico bien respetado que el segundo trimestre es el mejor período para la cirugía, porque durante el mismo la organogénesis está completa y el útero no es tan grande como para obliterar la visión quirúrgica para el abordaje laparoscópico. Se ha reconocido que la colecistectomía durante el 2º trimestre es segura tanto para la madre como para el feto [10,12,57]. La colecistectomía laparoscópica en la mujer embarazada ofrece todas las ventajas de la cirugía laparoscópica en las pacientes no embarazadas: reducción en la estadía hospitalaria, disminución del uso de narcóticos y rápido retorno a una dieta regular, comparado con la cirugía abierta en una mujer embarazada [58]. En el segundo trimestre, el útero grávido no interfiere con la visualización del campo operatorio. Las indicaciones para la cirugía en el embarazo son la gravedad de los síntomas, ictericia obstructiva, colecistitis aguda no tratable médicamente y peritonitis.