DX DIFERENCIAL: COLESTASIS

SÍNDROME
COLESTÁSICO
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
Caso clínico 24

ANAMNESIS I


Varón 55 años. Residente en Pamplona. Trabajo de
oficina.



ANTEDEDENTES PERSONALES:
 HTA desde los 20 años. Bien controlada con atenolol
 Hepatitis A en la infancia
 Intervenido quirúrgicamente de fractura de
antebrazo en 2003
 No hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas
conocidas

ANAMNESIS II


ANTECEDENTES FAMILIARES
-Padre fallecido de neoplasia de páncreas a los 83 años.
- Madre viva con 83 años. IAM
- Una hermana de 60 tuvo diabetes gestacional e HTA.
Un hermano de 57 años intervenido por neoplasia de
colon
- 4 tíos paternos con antecedentes de neoplasia
(mama, colon, ovarios, pulmón)

ARBOL GENEALÓGICO
83
Ca.
Colón

Ca.
Pulmón

Ca.
ovarios

Ca.
mama

83
IAM

Ca. de
páncreas

60
Dm
gestacional
e HTA

55
HTA

57
Ca. Colon

HISTORIA ACTUAL
Hace 2 meses  Astenia leve. Camino de Santiago

Hace 1 mes  Coluria. Nicturia 2-3 veces con disuria
ocasional

Hace 15 días  Acolia. Ritmo defecatorio habitual (1 vez/día)

Hace 5 días  Ictericia de piel y mucosas. Sensación
distérmica.

EXPLORACIÓN FÍSICA


Constantes Vitales dentro de la normalidad
 PA 115/75 mmHg
 FC 70 lpm
 Tª 36.6 º C
 SatO2 96%

o

Ictericia de piel y mucosas.
Exploración neurológica, cardiocirculatoria, respiratoria y de aparato
locomotor normales.
Exploración Abdominal: Abdomen blando, depresible, no doloroso,
sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado.
Puño percusión renal negativa.

o
o
o

ANALÍTICA


Plaquetas: 127 10E9/L →Plaquetopenia



Leucocitos: Eosinófilos: 7,2 % → Ligeramente elevado



s-Bilirrubina:
- Total: 12,99 mg/dL;
- Directa: 10,31 mg/dL; → Hiperbilirrubinemia directa
- Indirecta: 2,68 mg/dL.



AST (GOT): 172 UI/L;
s-ALT (GPT): 458 UI/L;
Elevadas
Fosfatasa alcalina: 638 UI/L;
g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 1123 UI/L;



CA 19.9: 416,1 U/ml →Elevadas

SÍNDROME COLESTÁSICO
Ictericia + Coluria + Acolia
↑Enz. Colestasis:
-Aumento desproporcionado FA respecto
Transaminasas
-Aumento de GGTP

COLESTASIS
INTRAHEPÁTICA
OBSTRUCTIVA
• PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES
• Adenoma
• Hemangioma
• Quiste
• Tumor/metástasis
• Abceso
• Linfoma
• Parásitos
• Hepatolitiasis
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS
• Sarcoidosis
• Tuberculosis
• Granulomatosis
• OTRAS
• Enfermedades de depósito
• Leucemia
• Amiloidosis
• Esteatosis Hepática
• VIAS BILIARES
• Colangitis esclerosante
• Cirrosis biliar primaria
• Colangiofibromatosis
NO OBSTRUCTIVAS
• Hepatitis virales
• Fármacos

EXTRAHEPATICA
TUMORES
• Ca. De cabeza de páncreas
• Ca. De vesícula biliar
• Carcinoma de ampolla de Váter
• Carcinoma de la via biliar
• Compresión vía biliar por ganglios
neoplásicos o linfomas
• Tumores benignos de via biliar
OTROS
• Quiste colédoco
• Pancreatitis crónica
• Úlcera penetrante duodenal
• Quiste pancreático
• Coledocolitiasis
INFECCIOSAS
• PARÁSITOS
• Hidatidosis
• Fasciola
• Ascaris
• BACTERIAS
• Actinomicosis

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA


OBSTRUCTIVA: PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES










Adenoma
Hemangioma
Quiste
Tumor/metástasis
Abceso
Linfoma
Parásitos
Hepatolitiasis

COLESTASIS
INTRAHEPÁTICA
OBSTRUCTIVA
• Adenoma
• Hemangioma
• Quiste
• Abceso
• Linfoma
• Parásitos
• Hepatolitiasis
• Sarcoidosis
• Tuberculosis
• Granulomatosis
• OTRAS
• Leucemia
• Amiloidosis
• VIAS BILIARES
NO OBSTRUCTIVAS
• Fármacos

EXTRAHEPATICA
TUMORES
• Tumores benignos de via biliar
OTROS
• Coledocolitiaisis
INFECCIOSAS
• PARÁSITOS
• Hidatidosis
• Fasciola
• Ascaris
• BACTERIAS
• Actinomicosis

COLESTASIS INTRAHEPATICA


OBSTRUCTIVA:



ENFERMEDADES SISTÉMCAS
 Sarcoidosis
 Tuberculosis
 Granulomatosis

o

VIAS BILIARES
 Colangitis esclerosante
 Cirrosis biliar primaria
o

OTRAS
 Enfermedades de depósito
 Leucemia
 Amiloidosis
 Esteatosis Hepática

COLESTASIS INTRAHEPATICA
 NO

OBSTRUCTIVA:



HEPATITIS VÍRICAS: A, B, C, D, CMV, VEB, VIH



CIRROSIS



FÁRMACOS: Atenolol

Am J Gastroenterol. 1989 Sep;84(9):1084-6.
Atenolol-associated cholestasis.
Schwartz MS, Frank MS, Yanoff A, Morecki R.
Author information
Abstract
Atenolol, a beta 1-selective beta-adrenergic receptor-blocking agent, is frequently
used for the treatment of hypertension and angina pectoris. We report our
experience with a patient who developed cholestatic hepatitis related to the
initiation of therapy with atenolol with prompt resolution of symptoms and
biochemical abnormalities upon discontinuation of this medication. A review of
the literature failed to demonstrate any prior report of atenolol-associated
hepatic injury. Although rare, because of the common use of atenolol, clinicians
should be aware of this potential adverse effect

Review: could Atenolol cause
Cholestasis?




This is a review of Cholestasis by studying 77,027 people who take
Atenolol. We analyze: the time on Atenolol when people have
Cholestasis, gender and age of these people, the severity of
Cholestasis, how they recovered, and common conditions and
drugs used besides Atenolol. The review is created by eHealthMe
based on reports from FDA and social media, and is updated
regularly.
On Jan, 2, 2014: 77,027 people reported to have side
effects when taking Atenolol. Among them, 158people
(0.21%) have Cholestasis.

Time on Atenolol when people have Cholestasis * :

<1
month
Cholestasis

1-6
months

6 - 12
months

1-2
years

2-5
years

5 - 10
years

10+ years

16.67%

50.00%

0.00%

0.00%

33.33%

0.00%

0.00%

Gender of people who have Cholestasis when taking Atenolol * :
Female
Cholestasis

Male

52.41%

47.59%

Age of people who have Cholestasis when taking Atenolol * :
0-1
Cholestasis

2-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60+

0.00%

0.00%

0.65%

0.00%

2.60%

9.74%

16.23%

70.78
%

 Top






conditions involved for these people :

Hypertension (41 people, 25.95%)
Hypercholesterolaemia (14 people, 8.86%)
Depression (10 people, 6.33%)
Product used for unknown indication (9
people, 5.70%)
Headache (9 people, 5.70%)

COLESTASIS EXTRAHEPATICA
 TUMORES


BENIGNOS:
 Tumor

de vía biliar: quistes de colédoco,
enfermedad de Caroli y sd. Mirizzi



MALIGNOS:
•
•
•
•
•

Carcinoma de cabeza de páncreas
Carcinoma de vesícula
Colangiocarcinoma
Ampuloma
Compresión tumoral extrínseca

Ca 19.9
elevado

COLESTASIS EXTRAHEPATICA


INFECCIONES






PARÁSITOS
 Fasciola
 Ascaris
 Hidatidos
BACTERIAS
 Actinomicosis

Ligera elevación del % de Eos.
Cuadro clínico diferente

Inmunocomprometidos

OTRAS
Causa + frec de colestasis extrahepática
o Coledocolitiasis
Clínica: molestia HD-colangitis
o Quiste colédoco
o Pancreatitis crónica
o Úlcera penetrante duodenal
o Quiste pancreático

COLESTASIS
INTRAHEPÁTICA
OBSTRUCTIVA
• Adenoma
• Hemangioma
• Quiste
• Abceso
• Linfoma
• Parásitos
• Hepatolitiasis
• Sarcoidosis
• Tuberculosis
• Granulomatosis
• OTRAS
• Leucemia
• Amiloidosis
• VIAS BILIARES
NO OBSTRUCTIVAS
• Fármacos

EXTRAHEPATICA
TUMORES
OTROS
• Coledocolitiasis
INFECCIOSAS
• PARÁSITOS
• Hidatidosis
• Fasciola
• Ascaris
• BACTERIAS
• Actinomicosis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:


PATOLOGÍA TUMORAL








Tumor benigno de vía biliar
Quiste de colédoco
Quiste pancreático
Cáncer de cabeza de páncreas
Cáncer de vesícula o vía biliar
Carcinoma de la ampolla de Váter
CA 19,9:
Normal: 0-37
Sugiere malignidad: >250
Nuestro paciente tiene: 416,1

¿MODIFICA LA COLESTASIS LA UTILIDAD
CLÍNICA DEL CA 19-9 EN CÁNCER
PANCREATOBILIAR?
Autores: C.M. Mery, Andrés Duarte Rojo, Guillermo Robles Díaz, E. Gómez, F. Paz Pinedo
Localización: Revista de investigación clínica, ISSN 0034-8376, Vol. 53, Nº. 6 (NOV-DIC), 2001 , págs. 511-517
Resumen
 Antecedentes: El CA 19-9 se utiliza para diagnóstico de neoplasias gastrointestinales, principalmente
pancreatobiliares. En colestasis se han descrito resultados falsos positivos. Objetivo: Establecer la
utilidad clínica del CA 19-9 en el diagnóstico de cáncer pancreático y hepatobiliar en enfermos con y
sin colestasis. Métodos: Se revisaron 548 expedientes de pacientes con determinación sérica de CA
19-9 realizada entre mayo-1996 y junio-1998. Los casos se agruparon por diagnóstico de egreso; la
malignidad se estableció por histología o características clínicas y radiológicas. Se utilizaron curvas
ROC para calcular el punto de corte ideal (PCI). Se definió colestasis como la elevación de
bilirrubinemia por encima de 3 mg/dL. Resultados: De las determinaciones, 30% correspondió a
pacientes con enfermedad benigna no pancreato-hepatobiliar (1.3% con resultados 100 U/mL). El
CA 19-9 fue mayor en enfermedades malignas, tanto pancreáticas como hepatobiliares que en
benignas de los mismos órganos, así como en cáncer de páncreas comparado con cáncer
hepatobiliar. El PCI para diferenciar las enfermedades pancreato-hepatobiliares malignas fue
cercano a 100 U/mL, demostrando mayor especificidad con respecto al punto de corte habitual (37
U/mL). La colestasis se relacionó con elevación del antígeno tanto en enfermedades malignas como
benignas y modificó la eficacia de la prueba al incrementar la sensibilidad a expensas de reducir la
especificidad. El PCI para identificar tumores pancreáticos resecables fue de 224 U/mL.
Conclusiones: El CA 19-9 es útil para diagnosticar enfermedad maligna pancreato-hepatobiliar. La
colestasis modifica las características operacionales de la prueba, por lo que debe utilizarse un
punto de corte adecuado al entorno clínico de cada paciente que permita mantener su utilidad.

UTILIDAD DEL DOSAJE SERICO DEL CA-19-9 EN EL ALGORITMO
DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON COLESTASIS
Autores: mario denegri, sebastian jaimerena, luciana cantelmi, martin gainza, martin
quiros
Objetivo: analizar como influye la colestasis en el rendimiento diagnostico de esta
prueba y el papel que cumpliria en el estudio de dichos pacientes, con diagnostico de
colestasis extrahepatica.
.
Conclusiones: el ca 19-9 es una prueba valida en el estudio de pacientes con
colestasis. En pacientes colestasicos su rendimiento se ve disminuido principalmente
por el aumento de falsos positivos. Patologias obstructivas benignas,
principalmente inflamatorias, que se presentan con colestasis moderada a severa
presentan aumento de ca 19-9 con frecuencia, lo que refuerza la teoria de la
hipertension canalicular y reflujo como mecanismo de pasaje del marcador a la
circulacion. La elevacion del valor de corte de 37 u/ml a 250 u/ml aumentaria la
especificidad de 43% alcanzando un valor de 80%. Cifras de ca 19-9 menores de 250
deben ser cuidadosamente interpretadas en el contexto clinico-imagenologico del
enfermo.

¿QUÉ NECESITAMOS?


Completar la anamnesis:
•
•
•
•
•
•
•
•

Tóxicos
Medicamentos
Tatuajes
Act sexual
Contacto con persona con ictericia
Alimentos contaminados
Exposición laboral a hepatotóxicos
Viajes recientes

¿QUÉ NECESITAMOS?


Profundizar en la EXPLORACIÓN FÍSICA



Pruebas de IMAGEN:
 Primero, ECOGRAFÍA y según los resultados
 TC abdominal. Si se aprecian masas
 Ecoendoscopia con toma de biopsia ó CPRE para establecer
el diagnóstico definitivo.



Completar analítica: enzimas pancreáticas, glucosa, SOH, AyS.



Descartado lo anterior, pediríamos otras pruebas: Serología
(parásitos y virus)

BIBLIOGRAFÍA
 Harrison.

Principios de Medicina
Interna, 16ª Edición

 CTO.

Cirugía General y Digestivo, 8ª
Edición

 Pubmed

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