1. Prescripción del ejercicio físico
en pacientes con hipertensión
Fomentando hábitos saludables y autocontrol en el
paciente con hipertensión
Aplicación muy práctica de la intervención
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andreu estela
1
abril 2020
2. 1. Ejercicio como ley de vida
• Cualquier persona COME CADA DIA
• Los detalles de cantidad calórica, porcentajes
de grupos de alimentos, horarios….. Gustos …
pueden ser más o menos sanos y están claras
las directrices.
• En hipertensos nos basamos en la dieta Dash
• Si no se come …
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3. 1. Ejercicio como ley de vida
• Cualquier persona DUERME cada día
• Los detalles vuelven a estar en los horarios,
higiene del sueño, compatibilizar con el resto
de actividades
• También hay unas recomendaciones más
sanas que otras
• Si no se duerme …
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3
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4. 1. Ejercicio como ley de vida
• Cualquier persona se mueve, anda,
otras incluso hacen ejercicio.
• También hay unas recomendaciones más sanas
que otras
• El punto clave es que el ejercicio debe visualizarse
como el comer y dormir.
• Si no realizas ejercicio …
• Si realizas ejercicio, mejora tu calidad de vida y el
PRONÓSTICO de tu enfermedad crónica
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4
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5. 1. Ejercicio como ley de vida
• Realizar ejercicio: ANDAR
• Pero no de cualquier manera, hay unas
normas
• Queremos mejorar la
RESISTENCIA CARDIOVASCULAR
• Y cualquier persona lo consigue con un plan
de entrenamiento
• Adaptado y asesorado individualmente
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6. 1. Ejercicio como ley de vida
• Al igual que reservamos unos
horarios para comer…
• Dedicamos un tiempo a dormir…
• Debemos incluir en la agenda un
tiempo a diario para hacer ejercicio.
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7. 1. Ejercicio como ley de vida
Tenemos que estar convencidos que
el ejercicio es tan
necesario como el comer o
dormir en esta vida
Solo así podemos transmitirlo al
paciente.
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7
abril 2020
8. 2. Ejercicio físico y hipertensión
• En el estudio de investigación se propone
empoderar al paciente para que ajuste al
máximo las medidas higiénico dietéticas para
mejorar el control de su hipertensión.
• Dieta y ejercicio apropiados han mostrado su
efecto beneficioso en el mejor control HTA.
• Ejercicio apropiado no equivale a seguir las
recomendaciones para la población general.
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8
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9. 2. EJERCICIO APROPIADO
¿qué queremos decir?
• ¡¡salga a caminar!!
– VÁLIDO, pero mejorable:
– condiciones apropiadas en relación a intensidad,
volumen, precauciones, progresión.
– Asesorando y ayudando a su realización.
– Comprobando su evolución
• Implica cambiar un poco la forma de recomendar
el ejercicio, factible por lo sencillo que es, pero
con unas precauciones a tener presente.
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10. 2. Necesidad de cambio
de •aconsejar
• variaciones
a •prescribir
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11. Prescripción de ejercicio físico
Como si fuera un fármaco
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15. 2. ‘Dosis’ de ejercicio :
1. Tiempo de la sesión, Número de sesiones por
semana
2. INTENSIDAD de la sesión: grado de esfuerzo
para realizar el ejercicio, que podemos medir:
– Distancia (metros, cuentapasos) en un tiempo
determinado: velocidad
– METs
– % FCR o %FC máxima (pulsaciones por minuto)
– Escalas subjetivas (borj)
3. Intensidad x tiempo = VOLUMEN
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16. Cualquier tipo de actividad física no tiene los
mismos efectos.
En hipertensión están muy bien definidas las
características:
Trabajar la resistencia cardiovascular
entre el 50/60 % de la Frecuencia Cardiaca
de Reserva mejor una hora al día,
que 30 minutos 5 días a la semana.
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2. Ejercicio físico y hipertensión
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17. 3. Prescripción ejercicio físico
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La propuesta base es común para todos y la
adaptamos a cada persona en dos aspectos:
• Variables para personalizar la progresión y
reducir los riesgos
• Cómo controlar la intensidad de trabajo
La propuesta está adaptada (a la baja) a las tablas de trabajo de 24
semanas de la guía de dosis de ejercicio cardiosaludable en la
práctica clínica (A. Pancorbo 2011)
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18. 3. Prescripción de ejercicio físico
• Colegio americano medicina deporte ACSM 2015
propone valorar nivel físico actual y ausencia de
clínica cardiovascular o metabólica para ajustar
la necesidad de valoración funcional previa.
• Propone incorporar:
– Fase transitoria de 2-3 meses con aumento progresivo
del volumen primero y la intensidad después
– Realización de calentamiento – acción – vuelta a la
normalidad
– Educar sobre los signos clínicos de sufrimiento
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19. 3.a. datos para adaptar la PROGRESIÓN
1
Objetivos claros
a
Mejora de la resistencia cardiovascular
b
Mejora fuerza
c Mejora elasticidad y coordinación
Podemos combinar elasticidad, fuerza y coordinación, priorizando siempre los
ejercicios de resistencia
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20. 2
Valor medio tensión arterial (MAPA)
< 160/100 160 -200/100-115 > 200/115
Puede
iniciar en B
Debe iniciar en A No puede
hacer
ejercicio
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3.a. datos para adaptar la PROGRESIÓN
20
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21. 3
Diabetes mellitus
No diabetes HbA1 < 7,5 HbA1 > 7,5%
Puede iniciar
en B
Puede iniciar en
B
Debe iniciar en
A
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3.a. datos para adaptar la PROGRESIÓN
21
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22. 4
Nivel de actividad física previa
IPAQ tal cual está en el e-siap. Sirve para distinguir
a la persona inactiva de la activa y poder adecuar
la progresión en el ejercicio
< 600 METminsem 600 - 900 >900 METminsem
Empezar por A Puede iniciar en B Puede iniciar en C
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3.a. datos para adaptar la PROGRESIÓN
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23. 5
Clínica enfermedad cardiovascular
Asintomático
y activo
Asintomático
inactivo
sintomático
Puede iniciar
en B
Debe iniciar en A No puede hacer
ejercicio sin
valoración
funcional previa
Los pacientes con enfermedad cardiovascular sintomática están excluidos del estudio,
pero no está de más hacer la comprobación.
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3.a. datos para adaptar la PROGRESIÓN
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24. 1 TA media MAPA <160/100 160-200/100-115 >200/115
2 IPAQ >900 MET´sem 600-900 <600 MET´sem
3 DM: HbA1c < 7,5 > 7,5 Cetonuria +
4 Clínica CV Asintomático
y activo
Asintomático e
inactivo
Sintomático
ASIGNACIÓN AL GRUPO DE INICIO:
1º CUALQUIER ROJO NO PUEDE REALIZAR EJERCICIO
2º CUALQUIER LILA HA DE INICIAR EN EL GRUPO A
3º SIN ROJO NI LILA PUEDE INICIAR EN GRUPO B
4º >900 MET´sem SIN ROJO NI LILA PUEDE INICIAR EN GRUPO C
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3.a. datos para adaptar la PROGRESIÓN
24
abril 2020
25. 6 La intensidad de trabajo la podemos estimar de varias
formas
a.- Distancia a recorrer en un tiempo Lo más básico
b.- Cuenta pasos, en un tiempo
determinado
Tendrán podómetro
c.- Por sensación de esfuerzo
(escala borg)
Demasiado subjetivo
d.- METs según tipo de actividad Listas por actividades
e.- Por control de las pulsaciones
cardíacas
óptimo
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3.b. Datos para adaptar la intensidad
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27. Actividad física 3-4 METs
• Andar a 4km/h 3 METs
• Andar a 5km/h 4 METs i pus
• Lista de actividades alternativas equivalentes:
– Baile de salón tranquilo
– Paseo en bici
– Natación muy suave
– Muy pocas alternativas comprobadas.
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3.b. Datos para adaptar la intensidad
27
abril 2020
28. 6 Cálculo frecuencia cardíaca de trabajo
a.- Frecuencia cardíaca de reposo MAPA o por observación en reposo
b.- Frecuencia cardíaca máxima FCM = 220 - edad
c.- Frecuencia cardíaca de reserva FCR = FCM – FC reposo
d.- Calcular 50% FCR 40% FCR 60% FCR 45% FCR
e.- Calcular FC de trabajo %FRC + FC de reposo
Cálculo frecuencia cardíaca de trabajo: ejemplo
a.- Frecuencia cardíaca de reposo 70
b.- Frecuencia cardíaca máxima FCM = 220 – edad(60ª): 160ppm
c.- Frecuencia cardíaca de reserva FCR = 160 – 70: 90 ppm
d.- Calcular 40% FCR 45% FCR 50% FCR 60% FCR
36 41 45 54
e.- Calcular FC de trabajo 106 111 115 124
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3.b. Datos para adaptar la intensidad
28
abril 2020
29. Personalizar progresión
• El principal objetivo es evitar la aparición de eventos
cardiovasculares, asociados a mal control del metabolismo,
inactividad física (bajo VO2max), enfermedad cv inadvertida.
• Importante la fase de acondicionamiento para los pacientes
con un posible riesgo mayor, de 2 – 3 meses previos
• Lenta progresión en la mejora de la capacidad aeróbica: 4m
• Insistir en 10 minutos calentamiento y en 10 – 15 minutos de
vuelta a la calma, especialmente en los periodos de
acondicionamiento o en personas de alto riesgo.
• La propuesta de trabajo está adaptada (a la baja) de las tablas
de trabajo de 24 semanas de la guía de dosis de ejercicio
cardiosaludable en la práctica clínica (A. Pancorbo 2011)
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30. Propuesta de progresión 24 semanas
Semana %FCR Tiempo ‘ Días/sem ~ MET ~ ANDAR borg inicio
1 – 2 40% 10 - 12 3 3 MET 4 km/h 12
A
acondicion
amiento
3 – 4 40% 14 – 16 3 – 4
5 – 6 40% 20 – 22 4 – 5
7 – 8 40% 26 – 28 4 – 5 3 MET 4 km/h 12
B
Mejora
aeróbica
9 – 10 40% 32 – 34 4 – 5
11 – 12 45% 38 – 40 5 – 6
13 – 14 45% 44 – 46 5 – 6
15 – 16 50% 50 – 52 5 – 7 4,5 km/h
C
17 – 18 50% 56 – 60 5 – 7
19 – 20 60% 60 5 – 7 4 MET 5 km/h 13
21 – 22 60% 60 5 – 7
23 - 24 60% 60 5 - 7
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31. Propuesta de progresión 24 semanas
Semana
Tiempo
minutos
Días por
semana
Intensidad del ejercicio
inicio
%FCR MET Pulsaciones
(60 a, 70ppm)
Distancia
en km
pasos velocidad Escala
borg
1 – 2 10 - 12 3 40% 3 MET 106 ppm 0,650 900 4 km/h 12 A
Acondicio
namiento
3 – 4 14 – 16 3 – 4 40% 106 ppm 1,000 1400
5 – 6 20 – 22 4 – 5 40% 106 ppm 1,400 1960
7 – 8 26 – 28 4 – 5 40% 3 MET 106 ppm 1,800 2520 4 km/h 12 B
Mejora
aeróbica
9 – 10 32 – 34 4 – 5 40% 106 ppm 2,200 3000
11 – 12 38 – 40 5 – 6 45% 110 ppm 2,650 3700
13 – 14 44 – 46 5 – 6 45% 110 ppm 3,100 4340
15 – 16 50 – 52 5 – 7 50% 115 ppm 3,800 5300 4,5 km/h C
17 – 18 56 – 60 5 – 7 50% 115 ppm 4,250 6000
19 – 20 60 5 – 7 60% 4 MET 124 ppm 5,000 7000 5 km/h 13
21 – 22 60 5 – 7 60% 124 ppm 5,000 7000
23 - 24 60 5 - 7 60% 124 ppm 5,000 7000
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32. Hoja para entregar
Semana
Tiempo
minutos
Días por
semana
Intensidad del ejercicio
Grupo
inicio
Pulsaciones por
minuto (ppm)
Distancia en
km
pasos velocidad Escala
borg
1 – 2 10 - 12 3 106 ppm 0,650 900 4 km/h 12
A
Acondicio
namiento
3 – 4 14 – 16 3 – 4 106 ppm 1,000 1400
5 – 6 20 – 22 4 – 5 106 ppm 1,400 1960
7 – 8 26 – 28 4 – 5 106 ppm 1,800 2520 4 km/h 12
B
Mejora
aeróbica
9 – 10 32 – 34 4 – 5 106 ppm 2,200 3000
11 – 12 38 – 40 5 – 6 110 ppm 2,650 3700
13 – 14 44 – 46 5 – 6 110 ppm 3,100 4340
15 – 16 50 – 52 5 – 7 115 ppm 3,800 5300 4,5 km/h
C
17 – 18 56 – 60 5 – 7 115 ppm 4,250 6000
19 – 20 60 5 – 7 124 ppm 5,000 7000 5 km/h 13
21 – 22 60 5 – 7 124 ppm 5,000 7000
23 - 24 60 5 - 7 124 ppm 5,000 7000
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abril 2020
33. Planificación y seguimiento
• Negociar agenda con el paciente para realizar la
distribución de las sesiones de trabajo de resistencia.
• Combinarlo con actividades de elasticidad y
coordinación tipo pilates 2 sesiones por semana.
• Facilitar ‘circuitos’ tipo rutas saludables, o cómo
calcular cargas de trabajo por ellos mismos.
• Podómetro. Lo usaremos para comprobar un mínimo
de ejercicio: 10000 pasos diarios.
• Incluir en el ‘diseño’ de la sesión los 10 minutos de
calentamiento y los de enfriamiento.
• Evaluar barreras y posibles soluciones siempre.
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36. Datos a recoger
1 TA media MAPA <160/100 160-200/100-115 >200/115
2 IPAQ >900 MET´sem 600-900 <600 MET´sem
3 DM: HbA1c < 7,5 > 7,5 Cetonuria +
4 Clínica CV Asintomático
y activo
Asintomático e
inactivo
Sintomático
ASIGNACIÓN AL GRUPO DE INICIO:
1º CUALQUIER ROJO NO PUEDE REALIZAR EJERCICIO
2º CUALQUIER LILA HA DE INICIAR EN EL GRUPO A
3º SIN ROJO NI LILA PUEDE INICIAR EN GRUPO B
4º >900 MET´sem SIN ROJO NI LILA PUEDE INICIAR EN GRUPO C
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FC basal: FC máxima (220 – edad) FC reserva (FC máxima – FC reposo):
40% FCR: 45% FCR: 50% FCR: 60% FRC:
40% FCr + FCb 45% FCr + FCb 50% FCr + FCb 60% FCr + FCb
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37. Propuesta de progresión 24 semanas
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Semana
Tiempo
minutos
Días por
semana
INTENSIDAD DEL EJERCICIO
Inicio
grupo
%FCR Pulsaciones
adaptada
Distancia
En km
velocidad borg
1 – 2 10 - 12 3 40% 0,650 4 km/h 12
A
Acondicio
namiento
3 – 4 14 – 16 3 – 4 40% 1,000
5 – 6 20 – 22 4 – 5 40% 1,400
7 – 8 26 – 28 4 – 5 40% 1,800 4 km/h 12
B
Mejora
aeróbica
9 – 10 32 – 34 4 – 5 40% 2,200
11 – 12 38 – 40 5 – 6 45% 2,650
13 – 14 44 – 46 5 – 6 45% 3,100
15 – 16 50 – 52 5 – 7 50% 3,800 4,5 km/h
C
17 – 18 56 – 60 5 – 7 50% 4,250
19 – 20 60 5 – 7 60% 5,000 5 km/h 13
21 – 22 60 5 – 7 60% 5,000
23 - 24 60 5 - 7 60% 5,000
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41. Sesión ampliada:
1. Repaso breve a conceptos básicos
2. Bases generales de la prescripción
– Tipo o modo
– Intensidad, Volumen, Frecuencia
– Indicaciones
– Valoración riesgo, contraindicaciones
– Efectos secundarios
– Prescripción
– Ejemplos según patología
– ejemplo en personas frágiles.
taller formación grupo intervención.
andreu estela
41
abril 2020
Notas del editor
La sesión es eminentemente práctica, para aplicar la intervención sobre el ejercicio físico en unos minutos. Tenemos sesiones para ampliar la información. Pero lo esencial, básico, es lo que tratamos en estos minutos. Tenemos otras sesiones para ampliar información.
Tenemos que convencer al paciente que el ejercicio es tan importante como el comer, o dormir
Necesitamos comer y dormir para VIVIR, y no nos planteamos dejar de comer o dormir. Y sí hay unas recomendaciones más sanas
El punto clave es convencernos que realizar ejercicio de una determinada manera tiene la misma importancia que el comer o el dormir, en el paciente hipertenso en especial
Y nosotros debemos tener muy claro que el objetivo de realizar ejercicio físico es mejorar la RESISTENCIA CARDIOVASCULAR
Hemos de convencer al paciente que dedique tiempo al ejercicio, como lo hace a diario para comer, dormir, disfrutar ….
Primera máxima de la sesión de hoy
El estudio que tenemos entre manos se basa en que el paciente pueda adecuar al máximo dieta y EJERCICIO APROPIADOS. Bien, en HTA ejercicio apropiado difiere un poco del recomendado en la población general
Qué quiere decir ejercicio apropiado?
Se trata de algo más específico
Seguramente, en general, podemos mejorar mucho en la utilización del ejercicio como recurso de salud, y una de estas mejoras se basa en pasar del ‘consejo’ a la ‘prescripción’
Prescribirlo como si fuera un fármaco, con sus indicaciones, pautas, dosificación, efectos adversos, contraindicaciones …
Este manual es una referencia importante en nuestro medio, y puede que ya lo conozcáis. Es muy práctico. Dedica una primera parte a generalidades para ser capaz de utilizar el ejercicio físico como recurso de salud con efectividad y luego se centra en las particularidades que precisa cada patología.
En la hipertensión están muy definidas las características del ejercicio QUE HA DEMOSTRADO mejorar el pronóstico. No hace falta dominar los términos, pero sí saber por donde nos movemos.
Fijaros en que distingue ‘capacidad’, ‘objetivo’, tipo de trabajo’, ‘dosis’ y unas consideraciones en cada grupo.
Nos interesa el apartado de ‘resistencia’: conceptos de VO2max, %FCR … los que IMPORTAN : dosis y como evitar riesgos
Estas recomendaciones van repitiéndose en publicaciones recientes
Dos aspectos son muy importantes a la hora de entender como prescribir ejercicio en hta:
1.- concepto de DOSIS y como manejarlas en la práctica
2.- evitar al máximo los riesgos asociados a la realización de ejercicio
DOSIS: la medimos por el tiempo de aplicación y la INTENSIDAD del ejercicio, punto clave.
Segunda máxima de la sesión
Vamos a recomendar un ENTRENAMIENTO PLANIFICADO, base común a todos y personalizar según variables individuales
En estos últimos años se ha rebajado el nivel de exigencia de la valoración funcional previa reglada (prueba de esfuerzo) incorporando unos ítems disponibles:
Nivel de actividad física actual
Ausencia de clínica cardiovascular o metabólica
De manera que incorporando unas normas sobre la realización de la actividad física, podemos prescribir el ejercicio en personas con enfermedad cardiovascular con más seguridad.
Datos para adaptar la progresión, sobre todo para ajustar el inicio del plan a la capacidad funcional real del paciente.
Objetivo principal: mejorar la resistencia cardiovascular
Necesitamos un mínimo de información clínica del paciente para ser capaces de amoldar la pauta de progresión a sus características de forma individual
NIVEL DE HTA porque medida de sobrecarga vascular
Hbglicada como resumen del estatus metabólico del paciente
Nivel de actividad previa como un indicador de la capacidad funcional real y la respuesta a un aumento de exigencia física
Aunque son criterios de exclusión del estudio, no está de más CONFIRMAR
Resume y opción en que punto de progresión iniciar el ‘entrenamiento’
SIEMPRE QUE EL PACIENTE TENGA OPCIÓN DE MEDIR LAS PULSACIONES MIENTRAS HACE EJERCICIO FÍSICO intentaremos prescribir la INTENSIDAD del ejercicio con un frecuencia cardíaca de trabajo, pero es algo complejo.
Si no hay manera que controle sus pulsaciones hay que escoger una alternativa para comprobar la intensidad de trabajo que se realiza: distancia/tiempo
c.- escalas de percepción para definir la intensidad del ejercicio físico. La más utilizada el la escala BORG, inicialmente con 20 escalones, ahora existe una versión abreviada más manejable: BORG CR10
A pesar de ser tremendamente subjetiva, puede ser orientativa si no podemos utilizar la frecuencia cardíaca como referencia.
El ejercicio estándar es ANDAR, por su sencillez, accesibilidad y experiencia contrastada en sus beneficios y pautas de entrenamiento. Alternativas válidas pero con menor experiencia:
SIEMPRE QUE EL PACIENTE TENGA OPCIÓN DE MEDIR LAS PULSACIONES MIENTRAS HACE EJERCICIO FÍSICO intentaremos prescribir la INTENSIDAD del ejercicio con un frecuencia cardíaca de trabajo.
Si alguien se atreve, estos son los conceptos y cálculos a realizar.
Todo esto es importante, son las bases de la propuesta de trabajo.
Progresión con aumento del tiempo y dias por semana
A una intensidad determinada que aumenta una vez alcanzado un tiempo de acondicionamiento
Intensidad que podemos medir por %FCR, METs o su equivalente distancia y velocidad
Puntos de inicia A, B o C
Hoja completa con equivalencia en distancia y pasos
A una intensidad determinada que aumenta una vez alcanzado un tiempo de acondicionamiento
Intensidad que podemos medir por %FCR, METs o su equivalente distancia y velocidad
Puntos de inicia A, B o C
La hoja tal y como damos a la persona hipertensa (no hay columna %FCR y podemos poner ppm individualizado)
Ejemplo de circuito ‘rutas saludables’
Ejemplo de incorporación los 10’ de precalentamiento y variabilidad en circuitos
Un ejemplo real, que debe empezar por el inicio del plan de entrenamiento por ser previamente INACTIVO, a pesar de resto de controles correctos.
Es la hoja que adjuntamos y recomendamos utilizar como esquema
Marcamos la propuesta de incio y podemos empezar a asesorar o que el paciente comente como puede hacerlo
Este es el tríptico para el paciente
Con la planilla en la que podemos anotar el punto de inicio recomendado
La bibliografía utilizada para el diseño del plan de entrenamiento
Abordar el tema de la prescripción de ejercicio físico es sencillo, pero requiere tiempo i calma. Disponéis de una sesión de apoyo con las bases para entender muchas de las publicaciones que hay al respecto.
