Este documento presenta la historia clínica de Julián Ramón Petre Velásquez, un hombre de 42 años que acude a consulta médica quejándose de disnea. Se detallan sus antecedentes personales, familiares, quirúrgicos, alérgicos y sociales. Actualmente presenta síntomas de disnea, astenia, hiperhidrosis y pérdida de peso y cabello, lo que sugiere un cuadro de hipertiroidismo. En el examen físico se observa exoftalmos, bocio y taquicardia.

2.  Fecha: 26/09/2013
 Hora: 14:15
 Médico: Eduardo Rodelo
 Estudiantes: Melissa Flórez, Kathleen
Fontalvo, Nataly Freyle.

3.  Nombre: Julián Ramón Petre
Velásquez
 Documento de identificación:
85.461.006
 Sexo: masculino
 Raza: mulato
 Fecha de nacimiento: 24 de abril
de 1971
 Edad: 42 años
 Estado civil: divorciado
 Numero de hijos: 2
 Religión: católica
 Tipo de sangre: O-
 Ocupación: Gerente de una
cooperativa financiera

4.  Escolaridad: universitario
 Origen: Valledupar, Cesar
 Procedencia: Santa Marta, Magdalena
 Domicilio: Ciudad campestre el nogal casa E1
 Teléfono: 4221155
 Responsable: ninguno
 Fuente de información: primaria
 Confiabilidad: 99%
 Entidad: ninguna

5.  Motivo de consulta: Disnea
 Enfermedad actual: Cuadro clínico de 5 días de
evolución consistente en disnea que se presenta
al reposo, que se intensifica con el decúbito
dorsal, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
trepopnea, se acompaña de astenia, y adinamia
posterior a cualquier tipo de actividad física y
que impide la realización de las mismas, pérdida
de peso significativa cuantificada de 20 kilos en
un periodo de 2 meses, temblor fino distal en
miembros superiores que se presenta a lo largo
del día, pérdida masiva del cabello y de los vello
corporales concomitantemente presenta
hiperhidrosis.

6.  PATOLOGICOS:
 Enfermedades de la niñez: no refiere
 Otras enfermedades:
Hipertiroidismo, enfermedad de graves
diagnosticada en el año 2007
 QUIRURGICOS: reconstrucción de los
meniscos y del ligamento cruzado anterior en
el año de 1996, en la Clínica general del
norte, Barranquilla

7.  ALERGIAS: no refiere
 TRANSFUSIONES: no refiere
 FARMACOLÓGICOS: propanolol 40 mg 3 veces
al día desde el año 2007
 HOSPITALARIOS: ultima hospitalización fue
en el año 2007 por sincope en la clínica
general del norte, barranquilla
 TRAUMÁTICOS: fractura de tibia año 1996.

8.  FAMILIARES
 Madre: viva
Enfermedades que padece: hipotiroidismo
 Padre: vivo
Enfermedades que padece: diabético, hipertenso.
 Hermanos (3): vivos
Enfermedades que padecen: hipotiroidismo
 Prima: viva
Enfermedades que padece: lupus.
 Abuela materna: muerta
Causa de muerte: ataque al corazón
 Abuelo materno: muerto
Causa de muerte: cirrosis hepática.
 Abuela paterna: muerta
Causa de muerte: cáncer de estomago.
 Abuelo paterno: muerto
Causa de muerte: desconocida

9.  EPIDEMIOLÓGICOS
 Vivienda: ubicada en zona urbana
 Cuanta con todos los servicios de agua luz
alcantarillado, gas recolección de basuras
 Animales: ninguno
 Viajes realizados: Bogotá hace 1 mes,
Barranquilla 3 veces en los últimos 2 meses
 Índice de hacinamiento: 4 sobre 3

10.  NO PATOLÓGICOS
• Alcohol: en fechas especiales, desde 1996
hasta 2010 ingería todos los fines de semana
1 botella en compañía de amigos.
• Cigarrillo: 1 cajeta todos los fines de semana
desde 1990 hasta 2010.
• Drogas: no refiere
• inmunización: refiere esquema completo, no
muestra evidencia

11.  Síntomas generales: no refiere fiebre, escalofrió,
insomnio, historia de anemia o tendencia a sangrar;
refiere xerostomía e hipertermia.
 Cabeza: dolor ocular de carácter intenso que no se
irradia, no toma medicación y no se acompaña de
ningún otro síntoma.
 Cuello: agrandamiento de la tiroides desde hace 2
meses, pulsaciones aumentadas de intensidad.
 Cardio-respiratorio: disnea ( con las mismas
características de la enfermedad actual desde hace 2
meses) , palpitaciones hace 2 meses , ortopnea,
disnea paroxística nocturna, trepopnea, niega tos,
expectoración, dolor torácico e historia de afecciones
cardiacas.
 Endocrino: Disminución de peso, manifestaciones de
hipertiroidismo.

12.  Apariencia general: concordancia entre edad cronológica y edad aparente,
orientado en tiempo, espacio y persona.
 Piel y anexos : aumento de sudoración incluso estado bajo aire acondicionado,
perdida de vellos corporales y de cabello masiva, se observa cicatriz en la región
ocular inferior; zona lateral izquierda.

 Signos vitales:
 TA: 110/70
 Temperatura: 35ºC axilar
 Fc: 96 Lpm
 Fr: 24 rpm
 Pulso: 66 ppm
 Peso: 79kg
 Talla: 1.80m
 Cabeza: perdida de la agudeza visual, ausencia de reflejo consensual, reflejo a la
luz ausente en el ojo izquierdo diplopía, exoftalmos, edema palpebral. Pabellones
auriculares bien implantados, sin secreciones, cerumen o cuerpos extraños; agudeza
auditiva conservada, no se encuentra halitosis, labios normales, dientes completos,
mucosa oral normal, lengua de color normal, aspecto de papilas normal; no se
encuentra deformación u obstrucción nasal, sin dolor a la presión en senos
paranasales
 Cuello: cuello móvil, se observa bocio, limitación a la palpación por
recomendaciones medicas.