Presentación colitis isquémica

COLITIS ISQUÉMICA

Gabriela Romo Rodríguez
MIR Aparato Digestivo

Isquemia Intestinal

 La isquemia intestinal produce un amplio espectro
de trastornos que dependen de:
 Inicio, la duración y causa de la lesión
 Área y longitud del intestino afectado
 El vaso afectado y el grado de flujo sanguineo colateral.

Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y Hepáticas

Anatomía de la circulación intestinal

 El Tronco celíaco, la Arteria Mesentérica Superior y
la Arteria Mesentérica inferior aportan casi todo el
flujo sanguineo del tubo digestivo.


Anatomía vascular del colon

 El colon recibe la irrigación a través de
 Arteria mesentérica superior (AMS),
 Proporciona el flujo vascular al colon derecho y al colon transverso
proximal
 Arteria Cólica media, cólica derecha e ileocólica,
• Interconectadas entre sí por un sistema de arcadas que configuran la
arteria marginal de Drummond.
 Arteria Mesentérica Inferior (AMI)
 Proporciona la irrigación desde el colon transverso distal hasta el
recto.
 A través de arterias cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior,
• Interconectadas entre sí por la arteria marginal de Drummond.
 Existe un sistema de colaterales conocido como arco de Riolano que
une la AMS y la AMI mediante una conexión entre la arteria cólica
media y la cólica izquierda.


Anatomía vascular del colon

 Así los tres puntos más vulnerables son:
 Ángulo esplénico (punto de Griffith)
 el soporte vascular proporcionado por el arco de Riolano es
pobre o inexistente En el 30% de la población
 La unión rectosigmoidea (punto de Sudek)
 En este lugar se unen las ramas de la arteria sigmoidea con la
arteria rectal superior
 Colon derecho debido a que la arteria marginal de Drummond está
pobremente desarrollada en el 50% de la población y además una
o más de las tres ramas principales de la AMS puede estar ausente
hasta en el 20% de la población.


Colitis Isquémica

 Representa la forma más frecuente de isquemia
intestinal (60-70%)
 Colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular por
alteraciones en la circulación sistémica o cambios anatómicos
o funcionales en los vasos que irrigan el colon
 La hipoperfusión inicial, causante de la muerte
celular, es seguida por fenómenos de reperfusión
responsables de una respuesta inflamatoria

M.Á. Montoro Huguet y S. Santolaria Piedrafita, Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, Colitis isquémica, GH
CONTINUADA. julio-agosto2010. Vol. 9 N.º 4

Colitis Isquémica

 Incidencia Infradiagnosticada porque muchos
enfermos con lesión leve y transitoria no solicitan
atención médica
 Y por diagnósticos erroneos (se confunde con EII)
 16 – 20 casos por 100000 habitantes
 Afecta igual a hobres y mujeres
 El 90% afecta a personas mayores de 60 años



Fisiopatología y Causas

 En la mayoría de los casos no se identifica ninguna causa
específica
 Tres escenarios bien definidos.

 Los estados de bajo gasto debidos a situaciones de shock,
insuficiencia cardíaca o a los cambios de volumen ( hemodiálisis),
conducen a una vasoconstricción esplácnica que repercute
gravemente sobre la irrigación del colon derecho
 Oclusión o Hipoperfusión de un vaso de grueso calibre,
 afectación suele ser transmural y conduce a un estado de necrosis
gangrenosa.
 Oclusión o baja perfusión de los vasos de pequeño calibre
 afectación intramural (no gangrenosa)
 Pronóstico más favorable.


Colitis Isquémica
 Clínicamente se pueden distinguir cinco patrones
 1. Colopatía reversible
 Representa el 26% de los casos y su mortalidad es prácticamente nula.
 Se detectan fenómenos de edema, hemorragia intramural o
submucosa
 Se reabsorbe en 72 horas o bien el epitelio puede ulcerarse
evolucionando a una colitis transitoria.

 2. Colitis transitoria
 Representa el 43% de los casos y su mortalidad es del 3,6%
 Erosión o ulceración en la mucosa
 Se resuelve habitualmente en un intervalo inferior a dos semanas.
 En algunos casos persiste una ulceración “asintomática” durante
meses, hasta su resolución definitiva.


Colitis Isquémica

 3. Colitis isquémica segmentaria crónica
 Representa el 18% de los casos y su mortalidad es del 4,6%.
 Presencia de un segmento ulcerado en el colon y síntomas que
se prolongan por más de dos semanas.
 La mayoría resuelven su enfermedad en 6 meses
 Subgrupo mantiene clínica de diarrea crónica con pérdida de
sangre e hipoalbuminemia por colopatía pierde-proteínas.
 Desarrollan estenosis como secuela de fibrosis reparativa


Colitis Isquémica
 4. Colitis gangrenosa
 Constituye el 10% de los casos y su mortalidad es del 30%.
 Afectación transmural que produce gangrena de la mucosa
 Fiebre, hipersensibilidad y signos de peritonitis sugestivos de
infarto.
 Clinicamente presenta: Íleo, hipotensión y acidosis metabólica y se
confirma en la laparotomía o en la autopsia

 5. Colitis fulminante universal
 Aparece en un 2,5% de los casos y su pronóstico es infausto, con tasas
de mortalidad que llegan cerca del 100%
 Colitis tóxica universal de comienzo súbito y curso rápidamente
progresivo hacia la peritonitis
 Confirma por laparoscopia o en el curso de la laparotomía o
autopsia.


Diagnóstico

 Alto Índice de sospecha.

 La tríada clásica: (más frecuente cuando se afecta el colon
izquierdo) menos del 50% de los casos, siendo menos
frecuente en las formas gangrenosas (25%).
 consistente en dolor abdominal de comienzo abrupto, urgencia por
la defecación y diarrea con sangre en las siguientes 12-24 horas
 Algunos enfermos presentan diarrea indolora, con o sin
sangre, imitando el curso de una gastroenteritis infecciosa.
 Dolor abdominal agudo y peritonitis sin rectorragia puede ser
una forma común de presentación en las formas graves de CI.
 En las formas graves la rectorragia está presente únicamente en el
30% de los casos


Características Clínicas y Diagnóstico

 Clínica difiere según la zona afecta
 La rectorragia, por ejemplo, es muy común cuando la isquemia
afecta al colon izquierdo (> 80%), pero es mucho menos
frecuente cuando el colon derecho se ve afectado de forma
aislada (30%).
 Finalmente, aunque la rectorragia es un síntoma
frecuente en la CI, su magnitud no suele ser
relevante.
 De hecho, niveles de hemoglobina < 12 g/dl solo se aprecian en
el 42% de los casos.


Diagnóstico

Colonoscopia
 Debe realizarse precozmente < 48
horas
 Sin preparación del colon y con poca
insuflación
 Hallazgos típicos:
 Nódulos rojo violáceos
 Segmento Ulcerado (flanqueado por
áreas de mucosa indemne)
 Eritema, edema , friablilidad,
ulceraciones superficiales
longitudinales, úlceras profundas ,
estenosis, presencia de sangre en la luz y
nódulos de tonalidad grisacea sugestivo
de gangrena (interrumpir la
exploración)
 Biopsias = Diagnóstico de certeza
 Contraindicada si Peritonitis

Tratamiento
 Medidas generales
 Reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino
 Hidratación intravenosa.
 Retirar los fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digital cuando ello es
posible.
 Nutrición
 La nutrición enteral o parenteral se reserva para los casos que no presentan una
mejoría clínica en 24-72 horas
 Se prevé un tiempo prolongado de recuperación
 Riesgo quirúrgico elevado debido a graves enfermedades
concomitantes.
 Antibióticos
 Acortar el tiempo de evolución de la enfermedad
 Protección empíricamente de fenómenos de translocación bacteriana.

 El empleo de corticosteroides está formalmente contraindicado.


Tratamiento

 Monitorización
 Exploraciones frecuentes, radiografía simple del abdomen, niveles de
hemoglobina, recuento y fórmula leucocitaria, ionograma, perfil hepático
(riesgo de pileflebitis) y equilibrio ácido-base.

 Tratamiento Quirúrgico
 Hemorragia masiva, gangrena con perforación o colitis fulminante
universal.
 Otras indicaciones de cirugía:
 Sepsis persistente y refractaria al tratamiento médico.
 Aparición de signos sugestivos de infarto (por ejemplo, marcada leucocitosis,
íleo, hipotensión o acidosis metabólica) en cualquier momento de la evolución.
 Diarrea con sangre y/o colopatía pierde-proteínas que dura más de 10-14 días.
 Neumoperitoneo visible en las pruebas de imagen o evidencia endoscópica de
gangrena.


Seguimiento

 Controles endoscópicos
 Control a las 2-3 semanas

 Colitis ulcerativa segmentaria sintomática 2-3 semanas
después del inicio del cuadro
 seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve,
evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis.
 Si estenosis que cursa con sintomas (dilatación endoscópica o
cirugía).


Bibliografía.

 Brandt LJ. Intestinal ischemia. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L,
editors. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.
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Saunders; 2006. p. 2563-86.
 Miguel A. Montoro Huguet, A. Belén Sánchez Puértolas, Colitis Isquémica,
gastroenterología y Hepatología
 Sánchez-Puértolas B, Delgado P, Santolaria S, Alcedo J, Ducons J, Vera J, et
al. Características clínico-evolutivas de la colitis isquémica. ¿Debe mejorarse
el índice de sospecha clínica? Gastroenterol Hepatol. 2005;28:181.
 M.Á. Montoro Huguet y S. Santolaria Piedrafita, Emergencias en
Gastroenterología y Hepatología, Colitis isquémica, GH CONTINUADA.
julio-agosto2010. Vol. 9 N.º 4
 Vazquez-Iglesias J.L., Colonoscopia Diagnóstica y Terapeútica
 Sotiriadis J, Brandt LJ, Behin DS. Ischemic colitis has a worse prognosis
when isolated to the right side of the colon. Am J Gastroenterol. 2007;102:
2247-52.

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