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Patologia colonica no neoplasica
Patología Benigna de Colon POLIPOS ENFERMEDAD DIVERTICULAR MEGACOLON ENFERMEDADES VASCULARES ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
polipos Tumor circunscripto que protruye desde la pared a la luz intestinal Pueden ser : unicos o multiples pediculados o sesiles
Polipos unicos 1-  polipo hiperplastico o metaplasico < 1 cn y benignos 2-  polipo inflamatorio localizacion rectal puede estar relacionado con otras patologias ( chron, colitis  ulcerosa, amebiasis) 3-  polipo hamartomatoso (polipo juvenil de marsan, polipo de  retencion) primera decada de la vida (< de 5 años) rectorragia o protrusion por el ano cuando son multiples ( peutz jeghers) 4-  polipos neoplasicos adultos y ancianos 5 a 10 % en la poblacion general recto y sigmoide pueden ser tubulares (70 %) o vellosos (desequilibrios hidro  electroliticos)
Polipos multiples 1-  poliposis heredofamiliar autosomica dominante se malignizan con el tiempo 2-  sind. De gardner poliposis colonica tumores de tejidos blandos (lipomas, fibromas) tumores de tejidos oseos (osteomas) otros (polipos gastricos, adeno Ca de duodeno y vias biliares) indice de malignizacion el 95 % 3-  sind de Cronkhite- canada poliposis colonica y diarrea en paciente mayor de 40 años se asocia a : alopecia, hiperpigmentacion cutanea,atrofia de uñas el indice de malignizacion es muy bajo 4-  sind de Turcote poliposis colonica tumor  cerebral primario (sind neurologico que es causa de muerte)
ENFERMEDAD  DIVERTICULAR Definición:  Protrusión sacular de la mucosa a través de la capa muscular del colon. Tamaño variable Más frecuente en sigmoides (>85%) Se dividen en divertículos verdaderos y falsos
 
Diverticulosis colonica patogenia Factores dieteticos Factores geneticos Alteraciones de la motilidad intestinal Aumento de la presion intraabdominal Cambios en la resistencia de algunas zonas de la pared Herniacion de mucosa y sub mucosa a travez de la pared ( a nivel de los vasa rectos) diverticulo
FACTORES ASOCIADOS Edad: 60% en mayores de 80 años Dieta pobre en fibras Frecuente en occidentales (raza blanca) Sin diferencias por sexo
Formas de Presentación Clínica I.- Diverticulosis II.- Enfermedad diverticular Simple Complicada: Diverticulitis Perforación Hemorragia Digestiva Fístulas Obstrucción
Diagnóstico Diferencial Colon irritable Cáncer de colon Otras: Colitis ulcerosa, colitis granulomatosa, colitis isquémica, endometriosis, obstrucción intestinal....
Estudio Imagenológico Radiografía simple Enema baritado Colonoscopía TAC Ecografía abdominal
 
 
COMPLICACIONES Diverticulitis Hemorragias Fístulas Obstrucción Perforación Absceso peritonitis
DIVERTICULITIS Complicación más frecuente (10-25%) Inflamación e infección de divertículos. Cuadro clínico:   Dolor FII, cambio hábito intestinal, sínt. urinarios, fiebre, leucocitosis, sensibilidad FII, masa palpable....    “ apendicitis izquierda”
DIVERTICULTIS Exámenes de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda VHS elevada piuria aséptica TAC Colonoscopía y enema baritado contraindicados.
 
Clasificación Hinchey (1978) Estadio I  :   Absceso pericólico o flegmón    diverticular Estadio II   : Absceso pelviano tabicado  por perforación de un absceso  pericólico Estadio III  : Peritonitis purulenta generalizada Estadio IV  :  Peritonitis estercoracea o fecaloidea   
DIVERTICULITIS TRATAMIENTO      Médico Hospitalización Reposo digestivo Hidratación Antibióticos: Ceftriaxona + Metronidazol En caso de absceso: drenaje transcutáneo bajo Eco o TAC
HEMORRAGIA Junto con angiodisplasia, causa frecuentemente HDB en ancianos Más frecuente en colon derecho Cede espontáneamente en la mayoría. Sólo 30% compromiso hemodinamico Recurrencia 20%
HEMORRAGIA Diagnóstico: Colonoscopía Enema baritado Angiografía Cintigrafía con GR marcados
HEMORRAGIA Tratamiento: Hospitalización Reposición de volumen Regimen líquido Fracaso tto médico: Cirugía. Resección colon comprometido
Fístulas Más frecuentes  colovesicales Clínica ITU a repetición, fecaluria, neumaturia Otras: Coloentéricas Colovaginales Colocutáneas
Fístulas
 
Obstrucción Intestinal Causas: edema pared colónica ( reversible ) 2° a fibrosis y engrosamiento de la pared en caso de diverticulitis crónica ( irreversible )
Tratamiento Enfermedad Diverticular Diverticulosis o ED simple:  Educar, aumentar fibra de la dieta, uso analgésicos. ED complicada :  manejo de la complicación.
TRATAMIENTO Indicación cirugía urgencia: peritonitis generalizada perforación visceral obstrucción intestinal irreversible Cirugía de Hartmann hemorragia masiva Resección limitada
TRATAMIENTO Indicación cirugía electiva: 2 o más episodios diverticulitis <50 años c/ 1 episodio de diverticulitis Fístulas Imposibilidad diferenciar con cáncer Masa o síntomas persistentes atribuibles a esta patología Se recomienda resección limitada a sigmoides, con anastomosis T-T inmediata
DIVERTICULITIS Cirugía:   10-20% de los casos. Resección + anastomosis primaria: grados 1 y 2 Hinchey Resección + colostomías  (op. Hartmann):  grados 3 y 4 Hinchey
megacolon Dolicocolon: (aumento de longitud) Se desarrolla habitualmente en el sigmoides El volvulo es la principal complicacion Megacolon:   diametro distal superior a 6,5 cn 1-  congenito (Hirshpung)  agenesia o hipogenesia de los  plexos parsimpaticos  mioenterico (Auerbach) submucoso ( Meissmer) consecuencia final: disminucion de la motilidad 90 % en recto y sigmoides 2- adquirido chagas estenosis ano-rectal severa ( niños con constipacion cronica) espina bifida megacolon por estancia prolongada en cama
Alteraciones vasculares 1- colopatias isquemicas mas frecuentes que las isquemias de ID se localizan mas frecuentemente en sigmoides y  angulo esplenico del colon trombosis  embolia Cuando es de vasos pequeños y distales:  colitis isquemica ( deposiciones blandas, dolor, SOMF +, cuagulos en las deposiciones.) El angor  solo se produce por obstrubciones de la raiz de las mesentericas o bifurcaciones grandes.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES Este término se aplica a dos enfermedades crónicas de etiología desconocida que afectan al tubo digestivo:  Colitis ulcerosa  y Enfermedad de Crohn. Se caracterizan por  compromiso inflamatorio recidivante  de segmentos del intestino con diversas manifestaciones clínicas, que pueden tener evolución crónica e impredecible.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES (E.I.I.) Colitis ulcerosa :   es la más frecuente, con una incidencia de 6-8 casos x 100.000 hab y una prevalencia de 70-150 casos por 100000 habitantes. Se inicia en la mucosa rectal y compromete el resto del colon en forma continua y simétrica. Enf. de Crohn :  incidencia de 2 x 100.000 y  prevalencia de 20-40 x 100.000 hab.  Es un proceso inflamatorio granulomatoso transmural  y cicatricial que compromete cualquier área del tracto gastrointestinal en forma discontinua y asimétrica.
ETIOLOGÍA DE LAS  E.I.I. La etiología se desconoce. Se postulan diversos  factores : Genéticos   (> agrupación en familiares consanguíneos) Infecciosos  ( endotoxinas y péptidos bacterianos de la flora intestinal) Psicológicos :   aparece o evoluciona por brotes en relación con tensiones importantes, angustia, ansiedad  y ciertos grados de depresión. Inmunitarios :   asociación con manifestaciones inmunológicas extraintestinales y respuesta a inmunosupresores y corticoides.
CUADRO CLÍNICO DE LA C. ULCEROSA . SÍNTOMAS: diarrea sanguinolenta, con mucus y pus, de escaso volumen.  Pujos y tenesmos rectales y urgencia defecatoria. dolor abdominal de carácter variable. síntomas generales: naúseas, vómitos, anorexia, baja de peso, fiebre en casos severos. Pueden presentarse manifestaciones extraintestinales El cuadro compromete el recto en más del 50% de los casos.   El curso es heterogéneo: intermitente con remisiones y recaídas o bien forma  clínica crónica continua.  La enfermedad puede tener curso leve (60%), moderado (25%) o severo (15%).
CUADRO CLÍNICO DE LA C.U.  EXAMEN FÍSICO:   En formas leves puede ser normal. En los casos severos hay palidez, desnutrición, con algunas manifestaciones cutáneas, oculares o articulares. El examen abdominal puede demostrar hipersensibidad y defensa muscular o distensión en casos de megacolon tóxico. Puede existir hepatoesplenomegalia.
COMPLICACIONES DE LA   C. ULCEROSA Megacolon tóxico:   entre 1-5%. Hemorragia masiva :   aproximadamente 3% de los pacientes. Indicación de colectomía de urgencia. Estenosis benigna del colon:   poco frecuente. Cáncer de colon:   4 a 10 veces más frecuente. Perforación del colon:  en enfermedad severa y en los casos en que existe magacolon tóxico. Lesiones perianales:  en aproximadamente un 5% : abscesos, fisuras, fístulas
Megacolon tóxico Se presenta entre 1-5% de los pacientes,  cuando está afectada la totalidad del colon. Más frecuente en la  enfermedad establecida. Puede deberse al uso indiscriminado de  opiáceos y anticolinérgicos o la existencia de hipokalemia . Hay fiebre, taquicardia, CEG y dolor abdominal. A la palpación abdomen distendido con  hipersensibilidad y defensa muscular.   La Rx. abdomen simple:  colon dilatado y atónico, con desaparición de haustras  y ocasionalmente aire intramural.(contraindicadas Rx con bario y endoscopía) Al comienzo tratamiento médico y si no hay buena respuesta dentro de 24 a 48 horas, cirugía (colectomía de urgencia).
DIAGNÓSTICO DE C. ULCEROSA Historia de diarrea crónica sanguinolenta y compromiso del estado general. Practicar   Rectosigmoidoscopía   que es suficiente para el diagnóstico inicial, ya que siempre existe compromiso distal del colon. Biopsia de mucosa colónica. Enema Baritado. Colonoscopía cuando el compromiso es de gran parte del colon.
DIAGNÓSTICO DE C. ULCEROSA Rectosigmoidoscopía: mucosa rectal friable y con sangramiento. presencia de exudado mucopurulento. ulceraciones superficiales de la mucosa  en los casos agudos. engrosamiento de pliegues, pseudopólipos y/o úlceras extensas en los casos crónicos.
ENDOSCOPÍA EN COLITIS ULCEROSA
DIAGNÓSTICO DE C. ULCEROSA Radiología   (Enema baritado): permite confirmar el diagnóstico y conocer la extensión de la enfermedad y la existencia  de lesiones asociadas. Ulceraciones finas de la mucosa, Acortamiento del intestino Rigidez de las paredes, pérdida de las haustras y aspecto tubular. Lesiones asociadas: pseudopólipos, estenosis, cáncer.
RADIOLOGÍA COLITIS ULCEROSA
ENF. DE CROHN: CUADRO CLÍNICO La sintomatología está influenciada por la extensión, localización de las lesiones y manifestaciones extraintestinales. Localización: Limitada al colon Limitada al intestino delgado:  ileon (60%), yeyuno (19%), duodeno (5%). Compromiso enterocolónico (predominio ileal)
CUADRO CLÍNICO DE ENF. DE CROHN  El cuadro clínico es insidioso: Dolor abdominal y masa palpable en fosa ilíaca derecha (30%). Diarrea a menudo sin sangre. Fiebre, fatigabilidad generalizada, baja de peso. Presencia de lesiones anorrectales: fístulas, fisuras y abscesos. A veces puede debutar como cuadro de abdomen agudo o de suboclusión intestinal.
COMPLICACIONES DE LA   ENF. DE   CROHN Obstrucción intestinal. Fístulas entéricas y entero-cutáneas. Compromiso perianal y anal:   fisuras, fístulas, lesiones de la piel perianal (ulceraciones, maceración,  abscesos). La hemorragia masiva y el megacolon tóxico son infrecuentes.   Existe mayor riesgo de  cáncer de colon ,  pero mucho menor que la C.U
COMPROMISO  ANAL  EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
DIAGNÓSTICO DE ENF. DE CROHN Radiología   (Enema baritado): Ausencia de compromiso rectal.  Se afecta generalmente el ileon terminal. Lesiones “salpicadas”: pequeñas ulceraciones, fisuras transmurales que se fistulizan. Aspecto en “empedrado”. Rigidez e infiltración de la mucosa.  Estenosis múltiples.
RADIOLOGÍA ENFERMEDAD DE CROHN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CROHN COLONOSCOPÍA : Compromiso “saltado” de la mucosa, con límites netos entre la mucosa afectada y la mucosa normal. Ulceraciones de diferente tamaño y profundidad que delimitan zonas edematosas que protruyen con aspecto en “empedrado”. Friabilidad y sangrado de la mucosa en menor grado que la C.U.
E.I.I.:  MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES  (1) Existen  numerosos signos y síntomas no intestinales  que pueden aparecer tanto en la C.U. como en la E. de Crohn. A veces estas manifestaciones no coinciden con la enfermedad intestinal. Su patogenia se desconoce. Las más frecuentes son: articulares, dermatológicas, oculares y hepáticas.
E.I.I.:  MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES  a)  Articulares:  son las más comunes, en especial en los casos con compromiso colónico  (25% de los pacientes): artralgias o artritis aguda de cualquier localización, mono o poliarticular. Suelen ser migratorias.  El compromiso más frecuente es de rodillas, tobillos y muñecas.  Puede existir E.A.A. y sacroileítis.
E.I.I.:  MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES  b)  Dermatológicas:   Más frecuentes en casos de compromiso del colon.  (5% en C.U.y 15% en Crohn). Eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Lesiones mucosas orales y vaginales: aftas y úlceras (5-10%) en especial E. de Crohn.  c)  Oftamológicas:   ( aprox. 5% ): epiescleritis, iritis, queratitis y conjuntivitis, neuritis retrobulbar.
E.I.I.:  MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES  d)  Hepáticas: Pueden existir alteraciones de la función hepática:   elevación de TS y FA. Esteatosis hepática (por desnutrición y uso de esteroides). Pericolangitis y Colangitis esclerosante primaria.  Hepatitis crónica autoinmune. Mayor incidencia de colangiocarcinoma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE E.I.I. A) Cuadros disentéricos bacterianos:  salmonellosis, shiguellosis, E.Coli invasora, yersinia enterocolítica. B) Infecciones Parasitarias:  colitis amebiana C) TBC intestinal:  similar a E. de Crohn. D) Linfoma intestinal del delgado:   tienen similitud clínica y radiológica.
TRATAMIENTO E.I.I.   TRATAMIENTO FASE AGUDA : 1.- Corticoesteroides :  hasta obtener remisión del cuadro agudo. Se administran por vía EV, oral o tópica (rectal), según necesidad y grado de extensión. Hidrocortisona  300-400 mg/día EV  por 5 días, pasando luego a Prednisona oral si hay buena respuesta o cirugía si se requiere. Prednisona  40-60 mg/día per os, disminuyendo dosis en forma progresiva luego de alcanzar respuesta clínica satisfactoria. Enemas de corticoides  para compromiso rectal distal
TRATAMIENTO E.I.I. Fase aguda 2.- Sulfasalazina (Azulfidine)  oral 2-4 gr/día en formas leves a moderadas. 3.- Inmunosupresores: para formas refractarias a otras terapias:  Azathiprina (Imuran) 6-mercaptopurina 4.- Metronidazol  20 mg/Kg/día en 3-4 tomas orales en casos de fístulas y abscesos perianales en Enfermedad de Crohn. 5.- Otras drogas:   5-ASA: liberación gradual por acción de la flora bacteriana colónica.  Pentasa-Mesalazina 1,5 gr/día oral.  Supositorios para el compromiso de colon distal.
TRATAMIENTO E.I.I. Fase cronica   Sulfasalazina (Azulfidine)  oral 2-4 gr/día de por vida para disminuír las recurrencias de la Colitis Ulcerosa. También hay estudios que muestran buenos resultados en la prevención de recidivas de Enfermedad de Crohn,  es especial aquellas con compromiso del colon. Pentasa y mesalazina  también son efectivas.
TRATAMIENTO  QUIRÚRGICO DE E.I.I.   Indicaciones de Cirugía: fracaso tratamiento médico. Colitis fulminante megacolon tóxico perforación hemorragia masiva obstrucción y fístulas graves en Crohn displasia severa de la mucosa (riesgo de cáncer) cáncer de colon.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E.I.I. Aproximadamente un 20- 25 % de los pacientes requieren colectomía durante el curso de la enfermedad. La cirugía de urgencia puede tener mortalidad de hasta 24% y electiva = 3% La Enf. de Crohn es  panintestinal,  la cirugía  solo trata complicaciones  y va seguida de alto porcentaje de recidivas.

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Patologia Colonica No Neoplasica

  • 2. Patología Benigna de Colon POLIPOS ENFERMEDAD DIVERTICULAR MEGACOLON ENFERMEDADES VASCULARES ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
  • 3. polipos Tumor circunscripto que protruye desde la pared a la luz intestinal Pueden ser : unicos o multiples pediculados o sesiles
  • 4. Polipos unicos 1- polipo hiperplastico o metaplasico < 1 cn y benignos 2- polipo inflamatorio localizacion rectal puede estar relacionado con otras patologias ( chron, colitis ulcerosa, amebiasis) 3- polipo hamartomatoso (polipo juvenil de marsan, polipo de retencion) primera decada de la vida (< de 5 años) rectorragia o protrusion por el ano cuando son multiples ( peutz jeghers) 4- polipos neoplasicos adultos y ancianos 5 a 10 % en la poblacion general recto y sigmoide pueden ser tubulares (70 %) o vellosos (desequilibrios hidro electroliticos)
  • 5. Polipos multiples 1- poliposis heredofamiliar autosomica dominante se malignizan con el tiempo 2- sind. De gardner poliposis colonica tumores de tejidos blandos (lipomas, fibromas) tumores de tejidos oseos (osteomas) otros (polipos gastricos, adeno Ca de duodeno y vias biliares) indice de malignizacion el 95 % 3- sind de Cronkhite- canada poliposis colonica y diarrea en paciente mayor de 40 años se asocia a : alopecia, hiperpigmentacion cutanea,atrofia de uñas el indice de malignizacion es muy bajo 4- sind de Turcote poliposis colonica tumor cerebral primario (sind neurologico que es causa de muerte)
  • 6. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Definición: Protrusión sacular de la mucosa a través de la capa muscular del colon. Tamaño variable Más frecuente en sigmoides (>85%) Se dividen en divertículos verdaderos y falsos
  • 7.  
  • 8. Diverticulosis colonica patogenia Factores dieteticos Factores geneticos Alteraciones de la motilidad intestinal Aumento de la presion intraabdominal Cambios en la resistencia de algunas zonas de la pared Herniacion de mucosa y sub mucosa a travez de la pared ( a nivel de los vasa rectos) diverticulo
  • 9. FACTORES ASOCIADOS Edad: 60% en mayores de 80 años Dieta pobre en fibras Frecuente en occidentales (raza blanca) Sin diferencias por sexo
  • 10. Formas de Presentación Clínica I.- Diverticulosis II.- Enfermedad diverticular Simple Complicada: Diverticulitis Perforación Hemorragia Digestiva Fístulas Obstrucción
  • 11. Diagnóstico Diferencial Colon irritable Cáncer de colon Otras: Colitis ulcerosa, colitis granulomatosa, colitis isquémica, endometriosis, obstrucción intestinal....
  • 12. Estudio Imagenológico Radiografía simple Enema baritado Colonoscopía TAC Ecografía abdominal
  • 13.  
  • 14.  
  • 15. COMPLICACIONES Diverticulitis Hemorragias Fístulas Obstrucción Perforación Absceso peritonitis
  • 16. DIVERTICULITIS Complicación más frecuente (10-25%) Inflamación e infección de divertículos. Cuadro clínico: Dolor FII, cambio hábito intestinal, sínt. urinarios, fiebre, leucocitosis, sensibilidad FII, masa palpable....  “ apendicitis izquierda”
  • 17. DIVERTICULTIS Exámenes de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda VHS elevada piuria aséptica TAC Colonoscopía y enema baritado contraindicados.
  • 18.  
  • 19. Clasificación Hinchey (1978) Estadio I : Absceso pericólico o flegmón diverticular Estadio II : Absceso pelviano tabicado por perforación de un absceso pericólico Estadio III : Peritonitis purulenta generalizada Estadio IV : Peritonitis estercoracea o fecaloidea  
  • 20. DIVERTICULITIS TRATAMIENTO  Médico Hospitalización Reposo digestivo Hidratación Antibióticos: Ceftriaxona + Metronidazol En caso de absceso: drenaje transcutáneo bajo Eco o TAC
  • 21. HEMORRAGIA Junto con angiodisplasia, causa frecuentemente HDB en ancianos Más frecuente en colon derecho Cede espontáneamente en la mayoría. Sólo 30% compromiso hemodinamico Recurrencia 20%
  • 22. HEMORRAGIA Diagnóstico: Colonoscopía Enema baritado Angiografía Cintigrafía con GR marcados
  • 23. HEMORRAGIA Tratamiento: Hospitalización Reposición de volumen Regimen líquido Fracaso tto médico: Cirugía. Resección colon comprometido
  • 24. Fístulas Más frecuentes colovesicales Clínica ITU a repetición, fecaluria, neumaturia Otras: Coloentéricas Colovaginales Colocutáneas
  • 26.  
  • 27. Obstrucción Intestinal Causas: edema pared colónica ( reversible ) 2° a fibrosis y engrosamiento de la pared en caso de diverticulitis crónica ( irreversible )
  • 28. Tratamiento Enfermedad Diverticular Diverticulosis o ED simple: Educar, aumentar fibra de la dieta, uso analgésicos. ED complicada : manejo de la complicación.
  • 29. TRATAMIENTO Indicación cirugía urgencia: peritonitis generalizada perforación visceral obstrucción intestinal irreversible Cirugía de Hartmann hemorragia masiva Resección limitada
  • 30. TRATAMIENTO Indicación cirugía electiva: 2 o más episodios diverticulitis <50 años c/ 1 episodio de diverticulitis Fístulas Imposibilidad diferenciar con cáncer Masa o síntomas persistentes atribuibles a esta patología Se recomienda resección limitada a sigmoides, con anastomosis T-T inmediata
  • 31. DIVERTICULITIS Cirugía: 10-20% de los casos. Resección + anastomosis primaria: grados 1 y 2 Hinchey Resección + colostomías (op. Hartmann): grados 3 y 4 Hinchey
  • 32. megacolon Dolicocolon: (aumento de longitud) Se desarrolla habitualmente en el sigmoides El volvulo es la principal complicacion Megacolon: diametro distal superior a 6,5 cn 1- congenito (Hirshpung) agenesia o hipogenesia de los plexos parsimpaticos mioenterico (Auerbach) submucoso ( Meissmer) consecuencia final: disminucion de la motilidad 90 % en recto y sigmoides 2- adquirido chagas estenosis ano-rectal severa ( niños con constipacion cronica) espina bifida megacolon por estancia prolongada en cama
  • 33. Alteraciones vasculares 1- colopatias isquemicas mas frecuentes que las isquemias de ID se localizan mas frecuentemente en sigmoides y angulo esplenico del colon trombosis embolia Cuando es de vasos pequeños y distales: colitis isquemica ( deposiciones blandas, dolor, SOMF +, cuagulos en las deposiciones.) El angor solo se produce por obstrubciones de la raiz de las mesentericas o bifurcaciones grandes.
  • 34. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES Este término se aplica a dos enfermedades crónicas de etiología desconocida que afectan al tubo digestivo: Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn. Se caracterizan por compromiso inflamatorio recidivante de segmentos del intestino con diversas manifestaciones clínicas, que pueden tener evolución crónica e impredecible.
  • 35. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES (E.I.I.) Colitis ulcerosa : es la más frecuente, con una incidencia de 6-8 casos x 100.000 hab y una prevalencia de 70-150 casos por 100000 habitantes. Se inicia en la mucosa rectal y compromete el resto del colon en forma continua y simétrica. Enf. de Crohn : incidencia de 2 x 100.000 y prevalencia de 20-40 x 100.000 hab. Es un proceso inflamatorio granulomatoso transmural y cicatricial que compromete cualquier área del tracto gastrointestinal en forma discontinua y asimétrica.
  • 36. ETIOLOGÍA DE LAS E.I.I. La etiología se desconoce. Se postulan diversos factores : Genéticos (> agrupación en familiares consanguíneos) Infecciosos ( endotoxinas y péptidos bacterianos de la flora intestinal) Psicológicos : aparece o evoluciona por brotes en relación con tensiones importantes, angustia, ansiedad y ciertos grados de depresión. Inmunitarios : asociación con manifestaciones inmunológicas extraintestinales y respuesta a inmunosupresores y corticoides.
  • 37. CUADRO CLÍNICO DE LA C. ULCEROSA . SÍNTOMAS: diarrea sanguinolenta, con mucus y pus, de escaso volumen. Pujos y tenesmos rectales y urgencia defecatoria. dolor abdominal de carácter variable. síntomas generales: naúseas, vómitos, anorexia, baja de peso, fiebre en casos severos. Pueden presentarse manifestaciones extraintestinales El cuadro compromete el recto en más del 50% de los casos. El curso es heterogéneo: intermitente con remisiones y recaídas o bien forma clínica crónica continua. La enfermedad puede tener curso leve (60%), moderado (25%) o severo (15%).
  • 38. CUADRO CLÍNICO DE LA C.U. EXAMEN FÍSICO: En formas leves puede ser normal. En los casos severos hay palidez, desnutrición, con algunas manifestaciones cutáneas, oculares o articulares. El examen abdominal puede demostrar hipersensibidad y defensa muscular o distensión en casos de megacolon tóxico. Puede existir hepatoesplenomegalia.
  • 39. COMPLICACIONES DE LA C. ULCEROSA Megacolon tóxico: entre 1-5%. Hemorragia masiva : aproximadamente 3% de los pacientes. Indicación de colectomía de urgencia. Estenosis benigna del colon: poco frecuente. Cáncer de colon: 4 a 10 veces más frecuente. Perforación del colon: en enfermedad severa y en los casos en que existe magacolon tóxico. Lesiones perianales: en aproximadamente un 5% : abscesos, fisuras, fístulas
  • 40. Megacolon tóxico Se presenta entre 1-5% de los pacientes, cuando está afectada la totalidad del colon. Más frecuente en la enfermedad establecida. Puede deberse al uso indiscriminado de opiáceos y anticolinérgicos o la existencia de hipokalemia . Hay fiebre, taquicardia, CEG y dolor abdominal. A la palpación abdomen distendido con hipersensibilidad y defensa muscular. La Rx. abdomen simple: colon dilatado y atónico, con desaparición de haustras y ocasionalmente aire intramural.(contraindicadas Rx con bario y endoscopía) Al comienzo tratamiento médico y si no hay buena respuesta dentro de 24 a 48 horas, cirugía (colectomía de urgencia).
  • 41. DIAGNÓSTICO DE C. ULCEROSA Historia de diarrea crónica sanguinolenta y compromiso del estado general. Practicar Rectosigmoidoscopía que es suficiente para el diagnóstico inicial, ya que siempre existe compromiso distal del colon. Biopsia de mucosa colónica. Enema Baritado. Colonoscopía cuando el compromiso es de gran parte del colon.
  • 42. DIAGNÓSTICO DE C. ULCEROSA Rectosigmoidoscopía: mucosa rectal friable y con sangramiento. presencia de exudado mucopurulento. ulceraciones superficiales de la mucosa en los casos agudos. engrosamiento de pliegues, pseudopólipos y/o úlceras extensas en los casos crónicos.
  • 44. DIAGNÓSTICO DE C. ULCEROSA Radiología (Enema baritado): permite confirmar el diagnóstico y conocer la extensión de la enfermedad y la existencia de lesiones asociadas. Ulceraciones finas de la mucosa, Acortamiento del intestino Rigidez de las paredes, pérdida de las haustras y aspecto tubular. Lesiones asociadas: pseudopólipos, estenosis, cáncer.
  • 46. ENF. DE CROHN: CUADRO CLÍNICO La sintomatología está influenciada por la extensión, localización de las lesiones y manifestaciones extraintestinales. Localización: Limitada al colon Limitada al intestino delgado: ileon (60%), yeyuno (19%), duodeno (5%). Compromiso enterocolónico (predominio ileal)
  • 47. CUADRO CLÍNICO DE ENF. DE CROHN El cuadro clínico es insidioso: Dolor abdominal y masa palpable en fosa ilíaca derecha (30%). Diarrea a menudo sin sangre. Fiebre, fatigabilidad generalizada, baja de peso. Presencia de lesiones anorrectales: fístulas, fisuras y abscesos. A veces puede debutar como cuadro de abdomen agudo o de suboclusión intestinal.
  • 48. COMPLICACIONES DE LA ENF. DE CROHN Obstrucción intestinal. Fístulas entéricas y entero-cutáneas. Compromiso perianal y anal: fisuras, fístulas, lesiones de la piel perianal (ulceraciones, maceración, abscesos). La hemorragia masiva y el megacolon tóxico son infrecuentes. Existe mayor riesgo de cáncer de colon , pero mucho menor que la C.U
  • 49. COMPROMISO ANAL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
  • 50. DIAGNÓSTICO DE ENF. DE CROHN Radiología (Enema baritado): Ausencia de compromiso rectal. Se afecta generalmente el ileon terminal. Lesiones “salpicadas”: pequeñas ulceraciones, fisuras transmurales que se fistulizan. Aspecto en “empedrado”. Rigidez e infiltración de la mucosa. Estenosis múltiples.
  • 52. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CROHN COLONOSCOPÍA : Compromiso “saltado” de la mucosa, con límites netos entre la mucosa afectada y la mucosa normal. Ulceraciones de diferente tamaño y profundidad que delimitan zonas edematosas que protruyen con aspecto en “empedrado”. Friabilidad y sangrado de la mucosa en menor grado que la C.U.
  • 53. E.I.I.: MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES (1) Existen numerosos signos y síntomas no intestinales que pueden aparecer tanto en la C.U. como en la E. de Crohn. A veces estas manifestaciones no coinciden con la enfermedad intestinal. Su patogenia se desconoce. Las más frecuentes son: articulares, dermatológicas, oculares y hepáticas.
  • 54. E.I.I.: MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES a) Articulares: son las más comunes, en especial en los casos con compromiso colónico (25% de los pacientes): artralgias o artritis aguda de cualquier localización, mono o poliarticular. Suelen ser migratorias. El compromiso más frecuente es de rodillas, tobillos y muñecas. Puede existir E.A.A. y sacroileítis.
  • 55. E.I.I.: MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES b) Dermatológicas: Más frecuentes en casos de compromiso del colon. (5% en C.U.y 15% en Crohn). Eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Lesiones mucosas orales y vaginales: aftas y úlceras (5-10%) en especial E. de Crohn. c) Oftamológicas: ( aprox. 5% ): epiescleritis, iritis, queratitis y conjuntivitis, neuritis retrobulbar.
  • 56. E.I.I.: MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES d) Hepáticas: Pueden existir alteraciones de la función hepática: elevación de TS y FA. Esteatosis hepática (por desnutrición y uso de esteroides). Pericolangitis y Colangitis esclerosante primaria. Hepatitis crónica autoinmune. Mayor incidencia de colangiocarcinoma.
  • 57. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE E.I.I. A) Cuadros disentéricos bacterianos: salmonellosis, shiguellosis, E.Coli invasora, yersinia enterocolítica. B) Infecciones Parasitarias: colitis amebiana C) TBC intestinal: similar a E. de Crohn. D) Linfoma intestinal del delgado: tienen similitud clínica y radiológica.
  • 58. TRATAMIENTO E.I.I. TRATAMIENTO FASE AGUDA : 1.- Corticoesteroides : hasta obtener remisión del cuadro agudo. Se administran por vía EV, oral o tópica (rectal), según necesidad y grado de extensión. Hidrocortisona 300-400 mg/día EV por 5 días, pasando luego a Prednisona oral si hay buena respuesta o cirugía si se requiere. Prednisona 40-60 mg/día per os, disminuyendo dosis en forma progresiva luego de alcanzar respuesta clínica satisfactoria. Enemas de corticoides para compromiso rectal distal
  • 59. TRATAMIENTO E.I.I. Fase aguda 2.- Sulfasalazina (Azulfidine) oral 2-4 gr/día en formas leves a moderadas. 3.- Inmunosupresores: para formas refractarias a otras terapias: Azathiprina (Imuran) 6-mercaptopurina 4.- Metronidazol 20 mg/Kg/día en 3-4 tomas orales en casos de fístulas y abscesos perianales en Enfermedad de Crohn. 5.- Otras drogas: 5-ASA: liberación gradual por acción de la flora bacteriana colónica. Pentasa-Mesalazina 1,5 gr/día oral. Supositorios para el compromiso de colon distal.
  • 60. TRATAMIENTO E.I.I. Fase cronica Sulfasalazina (Azulfidine) oral 2-4 gr/día de por vida para disminuír las recurrencias de la Colitis Ulcerosa. También hay estudios que muestran buenos resultados en la prevención de recidivas de Enfermedad de Crohn, es especial aquellas con compromiso del colon. Pentasa y mesalazina también son efectivas.
  • 61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE E.I.I. Indicaciones de Cirugía: fracaso tratamiento médico. Colitis fulminante megacolon tóxico perforación hemorragia masiva obstrucción y fístulas graves en Crohn displasia severa de la mucosa (riesgo de cáncer) cáncer de colon.
  • 62. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E.I.I. Aproximadamente un 20- 25 % de los pacientes requieren colectomía durante el curso de la enfermedad. La cirugía de urgencia puede tener mortalidad de hasta 24% y electiva = 3% La Enf. de Crohn es panintestinal, la cirugía solo trata complicaciones y va seguida de alto porcentaje de recidivas.