Este documento presenta información sobre las enfermedades inflamatorias intestinales. Describe cuatro tipos principales: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis indeterminada y colitis microscópica. Explica las características clínicas, epidemiología, patogenia, manifestaciones y tratamiento de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.
46. Algoritmo para diagnóstico clínico de enfermedad inflamatoria intestinal
1. CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA TEÓRICA
ESTUDIANTES:
William cruz
Jhomer Zapata
Eric Ontaneda
César Torres
Dario Ulloa
Leiver Mejía
Priscila Ojeda
Docente:
Dr. Gerardo Aguilera
Quinto Semestre “B”
Fecha: 27/07/17
2.
3.
4. ENFERMEDADES INFLAMATORIA
INTESTINALIncluye a un grupo de entidades
clínicas que se caracterizan por ser
procesos inflamatorios crónicos de
etiología desconocida, y afectar
primordialmente, aunque no de
forma exclusiva, al intestino.
Colitis Ulcerosa (CU)
Enfermedad de Crohn (EC)
Colitis inclasiticada (CI)
Colitis microscópica (CM)
Reservoritis
5. Muscular
mucosae
Circulación
sistémica
Diferenciación de los subgrupos CD4+Citocinas
Ganglio
linfático
mesentérico
Cripta
Vellosidad
Célula de Paneth
Célula de
Paneth
Célula
dendrítica
Placa de Peyer
Migración de la
célula
dendrítica
Célula
dendrítica
Lámina
intestinal
propia
α defensinas
Macrófago
Célula T
Célula
caliciforme
Célula
dendríticaCapa
mucosa
Reconocimiento
inmune innato
Bacteria
luminal
Células M
Treg
Th12
Th1
Interleucina 10
y TGF β
Interleucina
17, 21, 22 y 26
Interferon γ
TGF β e
Interleucina 10
Th2 Interleucina 4,
5 y 13
TGF β e
Interleucina 10
Vaso
sanguíneo
Célula
epitelial
Interleucina 4
TGF - β
TGF – β,
Interleucina 1
y 6
Interferon γ,
Interleucina 12
Célula T
CD4+
Ig A
Ig A
Células T de memoria
CD4+ enterotrópico
α4 β7
Abraham C, Cho J. Inflammatory Bowel Disease. N Engl
J Med 2009; 361; 21: 2066 - 78
Proteína
NOD
Receptor
de tipo
Toll
Enfermeda
d
inflamatori
a Intestinal
6.
7. Inflamación transmural crónica que
puede afectar a cualquier parte del
tracto alimentario, desde la boca hasta
el ano, y que se asocia con muchos
aspectos extradigestivos.
En los casos típicos afecta el íleon, el
colon o la región perianal.
Antes llamada Enteritis granulomatosa
e ileítis regional o terminal
9. o Agentes Infecciosos:
Mycobacterium paratuberculosis
Virus del Sarampión
o Dieta : Saccharomyces cerevisiae
o Genética : Albinismo, Espondilitis Anquilosante,
Sdre. De Turner, Fibrosis quística
o Sistema Inmune
o Factores Psicosociales
10.
11.
12. Enteritis regional del
ileon (Enfermedad de
Chron)
Signo de la cuerda de Starling
Ileon terminal Ileocecal
Intestino
delgado alto
Skip
lesiones
En una
ileocolostomíoa
13. Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho: Tipo Cólico ,
empeora tras la ingesta y mejora con las deposiciones
Diarrea : Moderada y sin sangre
Fiebre: Generalmente no muy alta
Pérdida de peso
Hemorragia macroscópica
Fisuras, Fístulas y Abscesos perianales
15. Inflamación transmural y segmentaria de cualquier porción del
tracto gastrointestinal.
Presenta ulceraciones serpiginosas transversales y
longitudinales
Afección emparchada o “lesión en empedrado”.
Fístulas entre segmentos afectados y órganos vecinos
Distribución es asimétrica y segmentaria ( áreas de mucosa
normal separadas de segmentos afectados)
Limitado a ID (30-40%): 90% Ileon
terminal
ID y Colon (40-55%)
Colon (15-25%)
16.
17. Obstrucción:
Estadios tempranos de la
enfermedad, donde hay edema
y espasmo de la pared
intestinal.
Formación de Fístulas:
Inflamación transmural a
menudo expresada a traves de
la serosa y se forman trayectos
fistulosos.
.
20. Para calcular el CDAI la escala es
multiplicada por el factor de
corrección de cada variable, tal
y como se muestra en la tabla
previa, y posteriormente las 8
variables son sumadas. El score
tiene un rango aproximado
entre 0 y 600, tomando como
remisión un CDAI < 150
hablando de enfermedad severa
si CDAI > 450 .
21. Estudio Contrastado con Bario
La confirmación del Dx en general depende de la demostracion radiologica del
proceso patologico en el intestino
Los cambios inflamatorios tempranos consisten en edema y ulceración.
El edema de la mucosa aparece como un borramiento, un aplanamiento, un
engrosamiento, una disotorsión o un enderazamiento de las válvulas
conniventes del intestino delgado.
El estechamiento marcado que se manifiesta radiologicamente como el clasico
“signo de la cuerda” en el ileon terminal a menudo se debe a un espasmo mas
que a la fibrosis
22. Enfermedad de Crohn.
En la afección grave aparecen ulceraciones y
fisuras profundas que rodean áreas de mucosa
inflamada dando lugar al patrón "en empedrado"
23. Endoscopia:
Es complementaria a la
radiología y es muy útil
para obtener tomas
biopsicas de las
estrecheces, de las
tumoraciones o de los
defectos de lleno
observados en el enema
baritado.
25. .
FARMACOS
Acido 5-
aminosalicilico, 5-
ASA y
sulfapiridina
Efectos secundarios:
Cefalea, anorexia, nauseas, vómitos.
Alteraciones reversibles de los
espermatozoides. Altera la absorcion de
folato.
Indicaciones
Colitis por UC y CD leve a
moderada.
Glucocorticoides
UC y CD moderada o
grave. No como sostén,
retirar 5 mg/semana.
Dosis
•Prednisona: 40-60 mg/d
•Hidrocortisona i.v 300 mg/d
retención de líquidos,
redistribución de grasa, hiperglucemia,
osteonecrosis, t. emocionales
•Sulfazalina: 4-8 g(.activa)2-6
g(mantenimiento)
•Olzalazina:1-3 g/d
Antibióticos • Metronidazol:15-20 mg/d 3
dosis.
•CPX : 500 mg/12h
• CD activa inflamatoria,
fistulosa y perianal. Evita
recaidas.
Aziotropina y 6-
mercaptopurina
azatioprina (2 a 2.5
mg/kg/día) o la 6-MP (1-1.5
mg/kg/día)
Tto de sostén en la UC
como de la CD, y para
tratar la enfermedad
perianal activa y las fístulas
en la CD.
Pancreatitis
Supresión de la medula ósea
Metotrexato Decremento de la
producción de IL-1. El MTX
15 mg/semana
Tto de sostén en la CD activa. Leucopenia y fibrosis hepatica
Contraindicado en el embarazo.
Ciclosporina
2 a 4 mg/kg/día IV .
Inhibir la producción de IL-2
de los linfocitos T
colaboradores
En la UC grave
resistente a los
glucocorticoides por vía
intravenosa
26.
27. Es una enfermedad inflamatoria intestinal cronica que
afecta a la mucosa del colon
La afectacion se inicia en el recto y, de forma continua,
puede alcanzar una extensión variable en sentido
proximal hasta el ciego.
Hay una asociacion aumentada con otros trastornos
autoinmunitarios (ej. Enf. De tiroides, diabetes, anemia
perniciosa) y autoanticuerpos contra el epitelio colónico
o autoanticuerpos contra linfocitos.
28. EPIDEMIOLOGÍA
Papel de la
Predisposición
genética
Judíos > Blancos no
judíos >
Afroestadounidenses >
Hispanos > Asiáticos
Sexo Relativamente igual
Gemelos monocigotos 20% de concordancia
Edad Jóvenes (20-40 años)
Tabaquismo Puede evitar la
29. Infecciones
Alergia alimentaria
Factores ambientales
Tabaquismo: Es más
común en los no
fumadores que los
fumadores
Anticonceptivos
30. Los mecanismos
inmunológicos en la
lámina propia colónica
están implicados en la
patogenia de la
inflamacion e involucran
respuestas tanto
humorales como
celulares.
31. Colitis total (20%)
Más alla del sigmoide pero que
no involucra todo el colon (30-
40%)
Enfermedad limitada al recto y el
rectosigmoide (40-50%)
Colitis pronunciada y masiva
Colitis grave
Se observan microabscesos
crípticos, inflamación
crónica y disminución de la
población glandular
32. Con una inflamación leve la mucosa está
hiperemica, edematosa y granular
Al volverse más severa la enfermedad, la
mucosa se torna intensamente hemorragica
y resultan visibles pequeñas ulceras
puntuales
Las ulceraciones pueden ser lineales a lo
largo de la línea del colon
Pueden haber polipos inflamatorios (seudopólipos) como resultado de la
regeneracion exuberante del epitelio
A lo largo de varios años la mucosa se vuelve atrófica y sin rasgos
característicos
Acortamiento y estrechamiento del colon
33.
34.
35. Las úlceras pueden ser profundas
y socavar el epitelio circundante
Al llegar a músculo (Necrosis
isquémica)
Hipertrofia neuronal y la hiperplasia
fibromuscular de la uscularis
mucosae
Metaplasia de las células de
Paneth.
36. Diarrea: No siempre esta presente, los pacientes suelen padecer
incontinencia, suele asociarse con la eliminacion de gran cantidad de moco,
a menudo con sangre y pus.
Sangrado rectal : Sangre fresca, ya sea en forma separada de las heces o
como estrías en la superficie de una deposición normal o dura.
Dolor abdominal: No es un síntoma prominente, puede que se deba al
aumento de la tensión en la pared colónica inflamada durante las
contracciones musculares.
Otras: Anorexia, naúseas y vómitos, Fiebre
37. En general están bien nutridos, no están
anémicos y no muestran signos de enf.
Crónica : Leve
La porción afectada del colon puede ser
dolorosa a la palpación
Los ruidos intestinales son normales.
El tacto suele ser normal, pero la mucosa
puede sentirse “aterciopelada” y edematosa,
el conducto anal puede estar dolorido y puede
haber sangre en el dedo empleado para el
tacto
Los pacientes con episodios
agudos severos tambien pueden
tener buen aspecto y es posible que
una taquicardia o un colon doloroso a
la palpacion sean los unicos signos
anormales
Es posible que tengan fiebre, edema
Es posible encontrar candidiasis oral
Dedos en palillo de tambor
Abdomen puede estar distendido y
timpánico.
Los ruidos intestinales pueden estar
disminuidos
38. PARA GRADUAR LA SEVERIDAD = ÍNDICE
DE ACTIVIDAD DE TRUELOVE Y WITTS:
• Leve : < 4 deposiciones diarias, con sangre o
sin ella; sin alteraciones sistémicas y con una
VSG < 30.
• Moderada: > 4 deposiciones diarias, con
sangre y alteraciones sistémicas mínimas, con
una VSG >30
• Severa: > 6 deposiciones diarias con sangre y
alteraciones sistémicas marcadas, con una
VSG > 30.
40. MEGACOLON TÓXICO
Motilidad colónica anormal
Contracción del músculo liso defectiva
Presión basal disminuida en la luz colónica
Inhibición del reflejo gastrocólico
- Compromiso inflamatorio de la pared -
Hipopotasemia
VIP
Sustancia P
Neurotensina
Leucotrienos
Óxido Nítrico
Afectación de las capas musculares circular y longitudinal
Injuria neural en la pared colónica (Afectación de plexos)
Dismotilidad y dilatación
41. Puede asociarse con un aumento de los
reactivos de fase aguda (Proteína C-reactiva)
Aumento del Recuento de plaquetas
Aceleracion de la ESR
Caída de los niveles de Hb y Albúmina sérica
Leucocitosis neutrófila
42. Muestras de materia fecal : Contienen muchas células de pus, eritrocitos y con frecuencia eosinófilos.
Aspectos sigmoidoscópicos
0 Mucosa Normal
1: Perdida del patron vascular
2: Mucosa granular
3: Friabilidad con el frote
4: hemorragia espontánea, ulceración
Radiología : En presencia de una enf. Severa el margen del colon se torna edematoso e irrgular, el engrosamiento de la pared a menudo es
evidente, tambien son útiles para detecar la rpesencia de materia fecal
Piezas de biopsia
45. ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS INDETERMINADA
COLITIS ISQUÉMICA
COLITIS POR RADIACIÓN
COLITIS COLÁGENA – LINFOCÍTICA
COLITIS POR FÁRMACOS
COLITIS INFECCIOSA
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
46. COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CRHON
MANIFESTACIÓN INICIALES
COLITIS ULCEROSA ENF DE CROHN
SÍNTOMA/SIGNO
DEPOSICIONES
Diarrea sanguinolenta
pujo - Tenesmo
Normales o Diarreicas
DOLOR MODERADO A SEVERO FIEBRE Y
SÍNTOMAS
Poco frecuente Muy frecuente
GENERALES DE INFLAMACIÓN Poco frecuente Frecuentes
BAJA DE PESO Moderada Acentuada
ENF. PERIANAL Excepcional Frecuente
MASA ABDOMINAL Raro Frecuente
MANIF. EXTRAINTESTINALES Excepcional Poco más frecuentes
47. E. DE CROHN COLITIS ULCEROSA
DISTRIBUCION PARCHEADA DIFUSA
AFECTACION TRANSMURAL MUCOSA(SUBMUCOSA)
DEPLECION DE
MUCINA
OCASIONAL HABITUAL
METAPLASIA
CELULAS DE
PANETH
OCASIONAL, FOCAL FRECUENTE
ABSCESOS DE
CRIPTAS
OCASIONAL TIPICO
NEUTROFILOS
LIBRES LAMINA
PROPIA
TIPICO, FOCAL INFRECUENTE
GRANULOMAS CARACTERISTICO NO
DIFERENCIAS HISTOLOGICAS ENTRE E. DE CROHN Y COLITIS
ULCEROSA
48. CARACTERISTICAS ENFERMEDAD DE C ROHN COLITIS ULCEROSA
HIPEREMIA
MUCOSA
PARCHEADA DIFUSA
SUPERFICIE
MUCOSA
NODULAR Y POLIPOIDE GRANULAR (FINA)
ULCERAS SI(“SACABOCADOS”/AFTAS) SOLO ENCASOS
GRAVES
AFECTACION
RECTAL
50% 95%
DISTRIBUCION
LESIONES
DISCONTINUA CONTINUA
ESTRECHEZ DE LA
LUZ
FRECUENTE INFRECUENTE
AFECTACION ILEON
TERMINAL
FRECUENTE 10%(ILEITIS POR
REFLUJO)
PSEUDOPOLIPOS INFRECUENTES FRECUENTES
DIFERENCIAS ENDOSCOPICAS ENTRE E. DE CROHN Y COLITIS
ULCEROSA
49. Diferencias entre CU y EC
Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
DESDE BOCA HASTA ANO RECTO+/- COLON
AFECTACION DISCONTINUA AFECTACION CONTINUA
TRANSMURAL SOLO MUCOSA
A.P.:
-GRANULOMAS
-AGREGADOS LINFOIDES
-FIBROSIS
A.P.:
-ABSCESO DE CRIPTA
-DEPLECION DE MUCINA
-DISTORSION GLANDULAR
50. Colitis Ulcerativa
Aminosalicilatos vía oral 4 –6 g/día
Corticoides vía oral 40 mg /día o parenteral
Ciclosporina EV
Aminosalicilatos vía oral
Azatioprina o 6 MP vía oral
Corticoides vía oral o parenteral +
Es frecuente la disminución del calibre de la luz intestinal, con una mucosa de superficie irregular, lo que a nivel de la última asa ileal da lugar al "signo de la cuerda"