Este documento describe diferentes esquemas de preparación para colonoscopia, incluyendo soluciones isosmóticas como polietilenglicol (PEG) y fosfato de sodio (NaP), así como agentes estimulantes. PEG tiene un mejor perfil de seguridad pero NaP puede ser igual de efectivo para lograr una preparación adecuada si no hay factores de riesgo. No existe una preparación ideal y es importante considerar factores individuales como seguridad y tolerancia al seleccionar el esquema.

1. COLONOSCOPIA:Esquemas de preparaciónDr. Alejandro Chávez AyalaDepartamento de Endoscopia. INCMNSZ

2. Importancia de una buena preparaciónMayor confiabilidad como escrutinioPobre preparación  mayor tiempo y mayor requerimiento de sedaciónImpacto en tasa de complicaciones:Perforación  mayor riesgo de complicaciones subsecuentesReduce la concentración de gases explosivosFroelich F y cols. GastrointestEndosc 2005; 61:378-84.

3. Escrutinio de Ca ColorectalAlrededor del 43%de sujetos mayores de 50 años en EU cuentan con escrutinio para Ca ColorectalPreparación colónicaPpal aspecto desagradable o indeseable del procedimientoFroelich F y cols. GastrointestEndosc 2005; 61:378-84.

4. La preparación ideal…

5. Evolución de preparaciónDerivado de preparaciones para estudios de RadiologiaEmpleo de soluciones sin balance osmótico y en grandes cantidades (7-12 litros) Tx electrolíticosManitol Fermentación bacteriana y mayor producción de hidrógeno/metanoOcchipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

6. Uso de Manitol y riesgo de explosiónPichon N y cols.. Endoscopy 2004; 36:573.

7. Agentes disponiblesIsosmóticosHiperosmóticosEstimulantes.ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

8. Agentes disponiblesIsosmóticos: Polietilenglicol (PEG)Hiperosmóticos:NaP (solucion y tabletas), Citrato de Magnesio.Estimulantes:Senna, Bisacodilo, MetoclopramidaASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

9. Dieta como adyuvanteMedidas iniciales. Aún vigente en combinación con otros txs.Bajo residuo y liquidos claros de 1-4 dias antes del procedimiento.Liquidos claros: Caldos y consomes, café y te. Frutas sin pulpa, gelatinas.Evitar productos lácteos y alimentos con tinción rojaOcchipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

10. IsosmóticosDesarrollado en 1980´s“Lavado” intestinalMejor perfil de seguridadUso en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática. Polietilenglicol (PEG)Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

11. IsosmóticosVolumen requerido MENORAbsorción y secreción de agua y electrolitos MINIMASPropiedades osmóticas del PEG + gradiente electroquímico del sulfato de sodio.CONTRA: Sabor salado y olor a “huevo podrido”Polietilenglicol (PEG)PEG-ELS (Solución electrolítica de lavado osmóticamente balanceada)Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

12. IsosmóticosDisminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEGMayor toleranciaPolietilenglicol (PEG)PEG-ELSPEG-SF: Libre de sulfatosOcchipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

13. IsosmóticosDisminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEGMayor toleranciaPolietilenglicol (PEG)PEG-ELSPEG-SF: Libre de sulfatosOcchipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

14. IsosmóticosMejora en el sabor, inductor de diarrea, inhibe crecimiento bacteriano y producción de gasPolietilenglicol (PEG)PEG-ELSPEG-SF:PEG-EA:Adición de acido ascórbico

15. IsosmóticosNo es osmoticamente balanceadaNo aprobado para su uso como preparación. Solo como laxante OTC.Polietilenglicol (PEG)PEG-ELSPEG-SF:PEG-EAPEG-3350: Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

16. PEG esquemaSuspender alimentos sólidos por lo menos 2 horas antes de iniciar la preparaciónDia previo al estudio:Recomposición con agua embotellada y mantener fríaDosis recomendada: 240 ml cada 10 minutos hasta que heces sean claras o 4 litros.SNG: 20-30 ml/min (1.2-1.8 litros/hr)ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

17. PEG esquemaEntre 3 y 32% de los pacientes no completan el esquemaEFICACIA: Preparación adecuada (Excelente/Buena) en  70% de los sujetosContraindicado: Ileo u obstruccion mecánica, vaciamiento gastrico afectado, trastornos neurológicos.EA: Nausea/vómito y distensión. Ocasionalmente: Síndrome de Mallory-Weiss, aspiración, colitis isquémica.Hsu CW,Imperiale TF. GastrointestEndosc 1998 Sep;48(3):276-82.

18. Intervalo de tiempo preparación/colonoscopiaSiddiqui AA y cols. GastrointestEndosc 2009; 69(3):700-6.

19. Factores predictores de mala preparaciónIncapacidad para seguir las instruccionesPaciente intrahospitalarioUso de antidepresivos triciclicos y antagonistas de canales de calcioGenero masculinoHistoria de cirrosis, EVC o demenciaDiabetes y ObesidadNess RM y cos. Am J Gastroenterol 2001 Jun;96(6):1797-802.Borg BB y cols. ClinGastroenterolHepatol. 2009 Jun;7(6):670-5

20. Fosfato de sodio (NaP)Combinación de NaP monobásico y dibásicoPreparación de bajo volumen y MAYOR TOLERANCIA (0-12% no completan esquema)Esquema: 1 . Solución 1:1 con agua (45ml/45ml) tarde previa al procedimiento y 12 hrs despues (o 4 hrs preprocedimiento)2. Tabletas (32 a 40): 20 tab tarde previa al estudio y 12/20 el dia del procedimiento (4 tabs cada 15 min con 240 ml de agua)ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

21. Fosfato de sodio (NaP)Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuadaPrincipal inquietud: SEGURIDADEfectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemiaASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

22. Fosfato de sodio (NaP)Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuadaPrincipal inquietud: SEGURIDADEfectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemiaMarkowitz G y cols. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3389–3396.

23. Fosfato de sodio (NaP)Contraindicado:Mayores de 60 añosUso de IECAs, ATII, diuréticos y AINEsInsuficiencia renal, cardiaca o hepáticaIleo u Obstrucción intestinalConsensusdocument. GastrointestEndosc 2006; 63:894-908.

24. El NaP produce cambios en la mucosa colónica…Rejchrt S y cols. GastrointestEndosc 2004;59:651-4

25. El NaP produce cambios en la mucosa colónica…Rejchrt S y cols. GastrointestEndosc 2004;59:651-4

26. NaP y cambios histológicos

27. Citrato de MagnesioMétodo mas utilizado en UKSolo o como adyuvante en preparación con PEGBuena preparación y excelente toleranciaDosis: 300 ml tarde previa y el día del estudio.Contraindicado en insuficiencia renal y cardiacaNecesaria mayor evidencia.ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

28. Bisacodilo (Dulcolax)Disminuye requerimientos de PEG, mejora tolerancia y eficacia de la preparación similar a dosis total de PEG.Adyuvante en preparación con PEG-SF (2 litros)Dosis: 10-20 mg pretratamientoHalfLytelyEA: Casos aislados de colitis isquémica.ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

29. Senna (X-prep)Derivados de antraquinonasSin diferencia cuando se usa como adyuvante a PEG vs bisacodilo/PEG.Uso principalmente en niños.Dosis: 100 ml 14-16 hrs antes del procedimiento

30. EnemasTratamiento estándar anteriormenteNo mejoran la calidad de la limpieza colónica aun al emplearse con PEGGran incomodidad al pacienteUso: Mala preparación distal o colon desfuncionalizado.ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

31. Sulfato de sodioSustitución de fosfatos por sulfatosIntroducidos en 2009Dosis de 480 ml x 2.Preparación buena/excelente en 82% con dosis simple y de 97% con dosis dividida, con 63% con preparación excelente.Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

32. PEG vs NaP- eficacia

33. PEG vs PEG/2Dosis total de PEG dividida en dos dosis.- Tarde previa y mañana del dia del procedimienton= 33 estudios comparativosEn general, existe una eficacia superior de las dosis divididas vs dosis simple, independientemente del producto.Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

34. Comparación entre esquemasOcchipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

35. Eficacia y Estandarización Escala de Ottawa0-4 en cada segmento0-2 cantidad liquido globalmente.0: Excelente14: Colon no preparado.Rostom A, Jolicoeur E. GastrointestEndosc 2004;59:482-6

36. Escala de BostonEscala de 10 puntos (0-9)0: Colon no preparado.1: Residuos solidos/liquidos2: Residuos minimos3: Sin residuosColon derecho: Ciego y ascendenteColon izquierdo: Descendente y recto/sigmoidesColon TransversoLai E y cols. GastrointestEndosc 2009;69:620-5

37. Colonoscopia en UrgenciasRecomendación actual: Llevar a cabo preparación colónicaFacilita visualización, aumenta el rendimiento diagnóstico y disminuye la tasa de complicaciones.PEG-ELS/SFBuena tolerancia (1-2 l/hr), efectivo y sin complicaciones. Volumenes utilizados menores de 500 ml. Barnert J y cols. Nat Rev GastroenterolHepatol 2009; 6: 637–646.

38. Colonoscopia tras preparación fallidan= 6990Falla inicial en 307 (4.4%)Falla subsecuente: 54/23523% Ben-Horin S y cols. GastrointestEndosc 2009;69:626-30

39. Colonoscopia tras preparación fallidaQue hacer ??Ingesta inadecuada: Repetir el esquema (excepto en NaP)Ingesta adecuada Repetir el esquema con mayor duración de los dias de dieta Esquema alternativo pero igualmente eficaz Agregar otro agente al esquema usado Administración doble en un periodo de 2 dias.Ben-Horin S y cols. GastrointestEndosc 2009;69:626-30

40. ConclusionesNo existe una preparación idealNaP y PEG igualmente efectivos, sobre todo en dosis divididas.Valorar los factores de riesgo de cada paciente en particularSeguridad ?  PEGTolerancia ?  NaP siempre y cuando no haya Factores de Riesgo.