Este documento describe diferentes esquemas de preparación para colonoscopia, incluyendo soluciones isosmóticas como polietilenglicol (PEG) y fosfato de sodio (NaP), así como agentes estimulantes. PEG tiene un mejor perfil de seguridad pero NaP puede ser igual de efectivo para lograr una preparación adecuada si no hay factores de riesgo. No existe una preparación ideal y es importante considerar factores individuales como seguridad y tolerancia al seleccionar el esquema.

1. COLONOSCOPIA:Esquemas de preparación Dr. Alejandro Chávez Ayala Departamento de Endoscopia. INCMNSZ

2. Importancia de una buena preparación Mayor confiabilidad como escrutinio Pobre preparación  mayor tiempo y mayor requerimiento de sedación Impacto en tasa de complicaciones: Perforación  mayor riesgo de complicaciones subsecuentes Reduce la concentración de gases explosivos Froelich F y cols. GastrointestEndosc 2005; 61:378-84.

3. Escrutinio de Ca Colorectal Alrededor del 43%de sujetos mayores de 50 años en EU cuentan con escrutinio para Ca Colorectal Preparación colónica Ppal aspecto desagradable o indeseable del procedimiento Froelich F y cols. GastrointestEndosc 2005; 61:378-84.

4. La preparación ideal…

5. Evolución de preparación Derivado de preparaciones para estudios de Radiologia Empleo de soluciones sin balance osmótico y en grandes cantidades (7-12 litros) Tx electrolíticos Manitol Fermentación bacteriana y mayor producción de hidrógeno/metano Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

6. Uso de Manitol y riesgo de explosión Pichon N y cols.. Endoscopy 2004; 36:573.

7. Agentes disponibles Isosmóticos Hiperosmóticos Estimulantes. ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

8. Agentes disponibles Isosmóticos: Polietilenglicol (PEG) Hiperosmóticos:NaP (solucion y tabletas), Citrato de Magnesio. Estimulantes:Senna, Bisacodilo, Metoclopramida ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

9. Dieta como adyuvante Medidas iniciales. Aún vigente en combinación con otros txs. Bajo residuo y liquidos claros de 1-4 dias antes del procedimiento. Liquidos claros: Caldos y consomes, café y te. Frutas sin pulpa, gelatinas. Evitar productos lácteos y alimentos con tinción roja Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

10. Isosmóticos Desarrollado en 1980´s “Lavado” intestinal Mejor perfil de seguridad Uso en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática. Polietilenglicol (PEG) Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

11. Isosmóticos Volumen requerido MENOR Absorción y secreción de agua y electrolitos MINIMAS Propiedades osmóticas del PEG + gradiente electroquímico del sulfato de sodio. CONTRA: Sabor salado y olor a “huevo podrido” Polietilenglicol (PEG) PEG-ELS (Solución electrolítica de lavado osmóticamente balanceada) Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

12. Isosmóticos Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio. Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG Mayor tolerancia Polietilenglicol (PEG) PEG-ELS PEG-SF: Libre de sulfatos Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

13. Isosmóticos Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio. Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG Mayor tolerancia Polietilenglicol (PEG) PEG-ELS PEG-SF: Libre de sulfatos Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

14. Isosmóticos Mejora en el sabor, inductor de diarrea, inhibe crecimiento bacteriano y producción de gas Polietilenglicol (PEG) PEG-ELS PEG-SF: PEG-EA:Adición de acido ascórbico

15. Isosmóticos No es osmoticamente balanceada No aprobado para su uso como preparación. Solo como laxante OTC. Polietilenglicol (PEG) PEG-ELS PEG-SF: PEG-EA PEG-3350: Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

16. PEG esquema Suspender alimentos sólidos por lo menos 2 horas antes de iniciar la preparación Dia previo al estudio: Recomposición con agua embotellada y mantener fría Dosis recomendada: 240 ml cada 10 minutos hasta que heces sean claras o 4 litros. SNG: 20-30 ml/min (1.2-1.8 litros/hr) ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

17. PEG esquema Entre 3 y 32% de los pacientes no completan el esquema EFICACIA: Preparación adecuada (Excelente/Buena) en  70% de los sujetos Contraindicado: Ileo u obstruccion mecánica, vaciamiento gastrico afectado, trastornos neurológicos. EA: Nausea/vómito y distensión. Ocasionalmente: Síndrome de Mallory-Weiss, aspiración, colitis isquémica. Hsu CW,Imperiale TF. GastrointestEndosc 1998 Sep;48(3):276-82.

18. Intervalo de tiempo preparación/colonoscopia Siddiqui AA y cols. GastrointestEndosc 2009; 69(3):700-6.

19. Factores predictores de mala preparación Incapacidad para seguir las instrucciones Paciente intrahospitalario Uso de antidepresivos triciclicos y antagonistas de canales de calcio Genero masculino Historia de cirrosis, EVC o demencia Diabetes y Obesidad Ness RM y cos. Am J Gastroenterol 2001 Jun;96(6):1797-802. Borg BB y cols. ClinGastroenterolHepatol. 2009 Jun;7(6):670-5

20. Fosfato de sodio (NaP) Combinación de NaP monobásico y dibásico Preparación de bajo volumen y MAYOR TOLERANCIA (0-12% no completan esquema) Esquema: 1 . Solución 1:1 con agua (45ml/45ml) tarde previa al procedimiento y 12 hrs despues (o 4 hrs preprocedimiento) 2. Tabletas (32 a 40): 20 tab tarde previa al estudio y 12/20 el dia del procedimiento (4 tabs cada 15 min con 240 ml de agua) ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

21. Fosfato de sodio (NaP) Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada Principal inquietud: SEGURIDAD Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

22. Fosfato de sodio (NaP) Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada Principal inquietud: SEGURIDAD Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia Markowitz G y cols. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3389–3396.

23. Fosfato de sodio (NaP) Contraindicado: Mayores de 60 años Uso de IECAs, ATII, diuréticos y AINEs Insuficiencia renal, cardiaca o hepática Ileo u Obstrucción intestinal Consensusdocument. GastrointestEndosc 2006; 63:894-908.

24. El NaP produce cambios en la mucosa colónica… Rejchrt S y cols. GastrointestEndosc 2004;59:651-4

25. El NaP produce cambios en la mucosa colónica… Rejchrt S y cols. GastrointestEndosc 2004;59:651-4

26. NaP y cambios histológicos

27. Citrato de Magnesio Método mas utilizado en UK Solo o como adyuvante en preparación con PEG Buena preparación y excelente tolerancia Dosis: 300 ml tarde previa y el día del estudio. Contraindicado en insuficiencia renal y cardiaca Necesaria mayor evidencia. ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

28. Bisacodilo (Dulcolax) Disminuye requerimientos de PEG, mejora tolerancia y eficacia de la preparación similar a dosis total de PEG. Adyuvante en preparación con PEG-SF (2 litros) Dosis: 10-20 mg pretratamiento HalfLytely EA: Casos aislados de colitis isquémica. ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

29. Senna (X-prep) Derivados de antraquinonas Sin diferencia cuando se usa como adyuvante a PEG vs bisacodilo/PEG. Uso principalmente en niños. Dosis: 100 ml 14-16 hrs antes del procedimiento

30. Enemas Tratamiento estándar anteriormente No mejoran la calidad de la limpieza colónica aun al emplearse con PEG Gran incomodidad al paciente Uso: Mala preparación distal o colon desfuncionalizado. ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9

31. Sulfato de sodio Sustitución de fosfatos por sulfatos Introducidos en 2009 Dosis de 480 ml x 2. Preparación buena/excelente en 82% con dosis simple y de 97% con dosis dividida, con 63% con preparación excelente. Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

32. PEG vs NaP- eficacia

33. PEG vs PEG/2 Dosis total de PEG dividida en dos dosis.- Tarde previa y mañana del dia del procedimiento n= 33 estudios comparativos En general, existe una eficacia superior de las dosis divididas vs dosis simple, independientemente del producto. Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

34. Comparación entre esquemas Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.

35. Eficacia y Estandarización Escala de Ottawa 0-4 en cada segmento 0-2 cantidad liquido globalmente. 0: Excelente 14: Colon no preparado. Rostom A, Jolicoeur E. GastrointestEndosc 2004;59:482-6

36. Escala de Boston Escala de 10 puntos (0-9) 0: Colon no preparado. 1: Residuos solidos/liquidos 2: Residuos minimos 3: Sin residuos Colon derecho: Ciego y ascendente Colon izquierdo: Descendente y recto/sigmoides Colon Transverso Lai E y cols. GastrointestEndosc 2009;69:620-5

37. Colonoscopia en Urgencias Recomendación actual: Llevar a cabo preparación colónica Facilita visualización, aumenta el rendimiento diagnóstico y disminuye la tasa de complicaciones. PEG-ELS/SF Buena tolerancia (1-2 l/hr), efectivo y sin complicaciones. Volumenes utilizados menores de 500 ml. Barnert J y cols. Nat Rev GastroenterolHepatol 2009; 6: 637–646.

38. Colonoscopia tras preparación fallida n= 6990 Falla inicial en 307 (4.4%) Falla subsecuente: 54/235 23% Ben-Horin S y cols. GastrointestEndosc 2009;69:626-30

39. Colonoscopia tras preparación fallida Que hacer ?? Ingesta inadecuada: Repetir el esquema (excepto en NaP) Ingesta adecuada Repetir el esquema con mayor duración de los dias de dieta Esquema alternativo pero igualmente eficaz Agregar otro agente al esquema usado Administración doble en un periodo de 2 dias. Ben-Horin S y cols. GastrointestEndosc 2009;69:626-30

40. Conclusiones No existe una preparación ideal NaP y PEG igualmente efectivos, sobre todo en dosis divididas. Valorar los factores de riesgo de cada paciente en particular Seguridad ?  PEG Tolerancia ?  NaP siempre y cuando no haya Factores de Riesgo.