Presentación de fiebre y neutropenia de oncología

1. FIEBRE Y NEUTROPENIA
Dr. Andoni Gutiérrez Bordegaray
Residente de Pediatría
HOSPITAL INFANTIL DE MORELIA

2. DEFINICION:
� Fiebre: Una medición de temperatura axilar > 38.3ºC o
dos mediciones > 38.0ºC espaciadas por al menos una
hora.
Melgar M, Reljic T, Barahona G, Camacho K, Chang A, Contreras J, et al. Guidance statement for the management of febrile
neutropenia in pediatric patients receiving cancer-directed therapy in Central America and the Caribbean. J Glob Oncol. 2020;6:508–
17.

3. DEFINICION:
Neutropenia: cuenta absoluta de neutrófilos <1500/mm3;
� Leve a la cuenta de neutrófilos absolutos de 1500 a 1000/mm3.
� Moderada con neutrófilos absolutos de 1000 a 500/mm3.
� Severa con neutrófilos absolutos <500/mm3.
� Profunda con una cuenta <100/mm3.
� <500mm3 o menos de 1000 cuando hay depleción celular.
Melgar M, Reljic T, Barahona G, Camacho K, Chang A, Contreras J, et al. Guidance statement for the management of febrile
neutropenia in pediatric patients receiving cancer-directed therapy in Central America and the Caribbean. J Glob Oncol. 2020;6:508–
17.

4. � Una de las principales causas de hospitalización en pacientes
oncológicos.
� La mitad de las causas es una infección establecida u oculta
� 10 a 30% bacteriemia
� LA NEUTROPENIA es el principal factor para infección y
fiebre
Gómez HI de MF. Fiebre En Pacientes Con Cancer Posterior a Quimioterapia Revisión 2011. 2011. p. 1–7.

5. SITIOS DE INFECCIÓN
� Boca y tubo digestivo
� Vía aérea superior e inferior
� Piel y TCS
� Mucositis
� Sitios de venopunción.
Gómez HI de MF. Fiebre En Pacientes Con Cancer Posterior a Quimioterapia Revisión 2011. 2011. p. 1–7.

6. DEFINIR RIESGO DE PACIENTE
� Alto Riesgo:
Dos o más Factores como:
- Recaída
- Plaquetas < 50000
- Menos de 7 días de
quimioterapia.
- Cáncer hematologico
- Edad menor a 1 año.
O uno de los siguientes:
❖ PCR > 90 mg/dl
❖ Hipotensión arterial.
• Bajo Riesgo:
Pacientes que no presenten los factores
de alto riesgo.
O uno de los siguientes:
• Plaquetas < 50000
• Menos de 7 días de última
quimioterapia.
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directed therapy in Central America and the Caribbean. J Glob Oncol. 2020;6:508–17.

7. PACIENTE CON ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA
INVASIVA (IBI) ESCENARIO
� Escenario A. Paciente con fiebre asociado a neutropenia con o sin foco infeccioso
evidente sin datos de choque séptico.
� Paciente con síndrome diarreico sin datos clínicos o paraclínicios de colitis
neutropenica.
Gómez HI de MF. Fiebre En Pacientes Con Cancer Posterior a Quimioterapia Revisión 2011. 2011. p. 1–7.

8. Escenario B.
Paciente con cuadro abdominal.
Si alguna de las siguientes condiciones está presente:
1. Cuadro clínico sugestivo de colitis neutropenica o cambios radiográficos
sugerentes.
2. Pancreatitis.
3. Hallazgos físicos focales, sugerentes de infección intraabdominal
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9. Escenario C.
� Paciente con choque séptico: Sepsis severa más datos de disfunción
cardiovascular.
� O dos ó más de los siguientes:
⚫ Acidosis metabólica
⚫ Hiperlactatemia mayor del doble de lo normal
⚫ Déficit de base mayor a 5mEq
⚫ Diuresis menor de 0.5ml/kg/h
⚫ Llenado capilar de mas de 4 segundos.
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10. EXAMENES DE LABORATORIO
Se recomienda solicitar al momento del ingreso:
� Biometría hematica completa con recuento de plaquetas
� Proteína C reactiva (PCR)
� Procalcitonina
� Examen general de orina
� 2 hemocultivos periféricos ó 1 periférico y un central de cada lumen
y urocultivo.
� Radiografía de tórax y abdomen.
Melgar M, Reljic T, Barahona G, Camacho K, Chang A, Contreras J, et al. Guidance statement for the management of febrile
neutropenia in pediatric patients receiving cancer-directed therapy in Central America and the Caribbean. J Glob Oncol. 2020;6:508–
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11. TRATAMIENTO
Paciente con bajo riesgo
� Evaluar tratamiento ambulatorio y antibióticos vía
oral.
Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the management of
fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 update. J Clin
Oncol. 2017;35(18):2082–94.

12. TRATAMIENTO
Ejemplos
� Cefepime o meropenem 🡪
monoterapia
� Piperazilina- tazobactam
� Aminoglucósidos +
carboxipenicilinas
� Cefepime + aminoglucósido
� Carbapenem + aminoglucósido
Pacientes con alto riesgo
• Monoterapia con antipseudomónico
(B lactamico o cefalosporina 4G).
• Añadir 2do fármaco solo cuando se
sospecha de gram negativos
(aminoglucósidos).
Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the management of
fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 update. J Clin
Oncol. 2017;35(18):2082–94.

13. CUANDO AGREGAR VANCOMICINA:
1. Infección relacionada a catéter o de partes blandas en sitio de
venopunción, vías intravenosas temporales o catéteres.
2. Mucositis grado IV: mucositis fibrinosa confluente, ulceración, dolor,
necrosis, hemorragia, (incrementa el riesgo de infección estreptocócica
Streptococcus viridans)
Dosis: vancomicina 40 mg/Kg/día (o 400 mg/m2 /dosis) cada 6 horas.
Melgar M, Reljic T, Barahona G, Camacho K, Chang A, Contreras J, et al. Guidance statement for the management of febrile neutropenia in pediatric patients receiving cancer-
directed therapy in Central America and the Caribbean. J Glob Oncol. 2020;6:508–17.

14. 3. Colonización por neumococo resistente a penicilina-cefalosporinas
o Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
4. Diagnóstico de sospecha o confirmado de meningitis (incluyendo
infecciones asociadas a derivaciones de SNC)
5. Infección sospechada o confirmada por Bacillus cereus
Melgar M, Reljic T, Barahona G, Camacho K, Chang A, Contreras J, et al. Guidance statement for the management of febrile neutropenia in pediatric patients receiving cancer-
directed therapy in Central America and the Caribbean. J Glob Oncol. 2020;6:508–17.

15. MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
� Si el paciente responde al antibiotico empírico inicial suspender
doble cobertura a las 24 a 72hrs.
� Si el paciente no responde, escalonar el tratamiento con cobertura
a gram negativos, gram positivos y anaeróbicas resistentes.
Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the management of
fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 update. J Clin
Oncol. 2017;35(18):2082–94.

16. SUSPENSIÓN DE ANTIBIÓTICOS
� Pacientes con hemocultivos negativos a las 48hrs que han estado
afrebriles por 24 hrs y recuperación de la medula.
� Pacientes con bajo riesgo, considerar suspender a las 72hrs con
hemocultivos negativos y afebriles por 24 hrs.
Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the management of
fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 update. J Clin
Oncol. 2017;35(18):2082–94.

17. ADICIÓN DE TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIFÚNGICO
� La mortalidad asociada a neutropenia febril en pediatría es muy
variable, en general, se sitúa alrededor de 2-3% si los pacientes reciben
tratamiento antimicrobiano
� Hasta 50% en pacientes que no recibieron antibioterapia durante las
primeras 48 horas de iniciado el cuadro.
� Según el tipo de malignidad es considerablemente mayor en neoplasias
hematológicas, con una tasa de mortalidad de hasta 10% en pacientes
con leucemia linfoblástica aguda.
Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic
stem-cell transplantation recipients: 2017 update. J Clin Oncol. 2017;35(18):2082–94.

18. Gómez HI de MF. Fiebre En Pacientes Con Cancer Posterior a
Quimioterapia Revisión 2011. 2011. p. 1–7.

19. Gómez HI de MF. Fiebre En Pacientes Con Cancer Posterior a
Quimioterapia Revisión 2011. 2011. p. 1–7.

20. Gómez HI de MF. Fiebre En Pacientes Con Cancer
Posterior a Quimioterapia Revisión 2011. 2011. p.
1–7.

21. Gómez HI de MF. Fiebre En Pacientes Con Cancer Posterior a
Quimioterapia Revisión 2011. 2011. p. 1–7.

22. PRONÓSTICO
� La mortalidad asociada a neutropenia febril en pediatría es muy variable,
en general, se sitúa alrededor de 2-3% si los pacientes reciben
tratamiento antimicrobiano
� Hasta 50% en pacientes que no recibieron antibioterapia durante las
primeras 48 horas de iniciado el cuadro.
� Según el tipo de malignidad es considerablemente mayor en neoplasias
hematológicas, con una tasa de mortalidad de hasta 10% en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda.
Hernandez, N M. “ FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD EN NIÑOS CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Y NEUTROPENIA FEBRIL EN EL HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ ”
PEDIATRIA Presenta : DRA . NADIA JAZMÍN HERNÁNDEZ MORALES Director de Tesis DRA . MARISOL LEDO MORENO DRA . Universidad Veracruzana; 2020.