NEUTROPENIA FEBRIL 2014, MANEJO PARA EL NO HEMATOLOGO... URGENCIOLOGOS, INTERNISTAS DEBEN SABERLO..
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Este documento describe el caso de una paciente con neutropenia febril y presenta lineamientos sobre el manejo de esta condición. Detalla la evaluación e investigación requerida, incluyendo exámenes físicos minuciosos y múltiples cultivos. También cubre la clasificación de riesgo, el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro de manera intravenosa e intrahospitalaria para pacientes de alto riesgo, y la necesidad de evaluar la respuesta diariamente.
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- 1. NEUTROPENIA FEBRIL Juan Pablo González V. Residente Medicina de Urgencias USACH - HRR Tutor: Dra. Carmen Vergara Hematóloga HRR CICLO DE FORMACIÓN CONTINUA UNIDAD INTENSIVA
- 2. MARZO 2011 CEG, equimosis, hematomas. Luego fiebre 39°C. S. Urgencia : Hipotensión, Taquicardia Pancitopenia / PCR elevada / CREA elevada RAN< 100 Sala: Dg. Leucemia linfoblástica aguda Neutropenia febril SCARLETT, 15 años. Sana
- 3. Tto. Ceftazidima + amikacina DETERIORO CLINICO con Lesiones cutáneas y bulas hemorrágicas UCI (+ Clindamicina) Hemo – urocultivos y de bulas: todos negativos Buena evolución clínica MARZO 2011
- 4. • Inicia PREDNISONA (terapia inducción) Aumento de volumen bipalpebral y maxilar derecho VANCO/TAZONAM/ANFO B NASOFIBROBRONCOSCOPIA (-), TAC inflamación mucosa, engrosamiento etmoidal, sin compromiso orbita ni óseo Progresión TAZONAM x IMIPENEM. ABRIL 2011
- 5. Nueva NASOFIBROBRONCOSCOPIA: gram directo ABRIL 2011
- 6. Nueva NASOFIBROBRONCOSCOPIA: gram directo ABRIL 2011
- 7. NASOFIBROBRONCOSCOPIA : gram directo HIFAS SEPTADAS= ASPERGILLUS Suspensión QMT VORICONAZOL – Fact Estimulante Colonias 28: Resolución Qx Endoscópica Bp: MUCORMICOSIS ABRIL 2011 Etmoidectomia derecha anterior y posterior, anterostomia de seno maxilar derecho, esfenoidectomia derecha y resección parcial de cornete derecho.
- 8. Extensión periorbitaria. + Quelante fierro EXANTERACIÓN OCULAR DERECHA, RESECCIÓN BIPALPEBRAL, MAXILECTOMÍA ETMOIDECTOMÍA, RESECCIÓN SEPTAL MAYO 2011
- 9. NEUTROPENIA FEBRIL REQUIERE INTERVENCIÓN RÁPIDA Y AGRESIVA RETRASO MORTALIDAD 50 -70%* EMERGENCIA MEDICA *Pizzo et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982
- 10. NEUTROPENIA FEBRIL INMUNIDAD ALTERADA LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES PUEDEN ESTAR AUSENTES PATOLOGÍA QUE SE SOBREAGREGA A UNA ENFERMEDAD GRAVE DE BASE LA FIEBRE PUEDE SER LA ÚNICA MANIFESTACIÓN DE UN CUADRO GRAVE …PROBLEMA
- 11. PATOGENIA ALTERACIÓN MECANISMOS DE DEFENSA BARRERA CUTANEA Punciones, CVC, Cx SONDA VESICAL QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CORTICOIDES CANCER ANTIACIDOS ANTIBIOTICOS CATABOLISMO INMUNIDAD HUMORAL PIEL MUCOSA CILIOS INMUNIDAD CELULAR FLORA COMENSAL SISTEMA MACROFAGICO GRANULOCITOS FUNCIÓN ORGANOS
- 12. DEFINICIÓN Recuento absoluto Neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3 FIEBRE EN PACIENTE NEUTROPENICO 38,5 °C X 1 VEZ 38,0 °C X 2 VECES Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80 Es un CONCEPTO
- 13. DEFINICIÓN “SIN FIEBRE TAMBIÉN PUEDE SER UNA NEUTROPENIA FEBRIL” Porque… Paciente neutrópenico con ex. físico alterado u otro signo…
- 14. RIESGO INFECCIÓN Y RAN Leucemia Aguda NEUTROPENIA PROFUNDA RAN <100 mm3 NEUTROPENIA PROLONGADA > 10 DÍAS<100
- 15. ENFRENTAMIENTO Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL BAJO RIESGO ALTO RIESGO Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
- 16. BAJO RIESGO Menor probabilidad de complicaciones graves ¿Tratamiento ambulatorio? • Neutropenia esperada por < 7 días • Sin comorbilidad • Sin falla hepática – renal Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56
- 17. ALTO RIESGO • Neutropenia esperada > 7 días • Comorbilidades • Falla Hepática – renal • RAN < 100 céls/mm3 MORTALIDAD TRATAMIENTO HOSPITALIZADO ATB EV
- 18. LA EVIDENCIA ACTUAL NO PERMITE ESTABLECER UN METODO ÓPTIMO DE SELECCIÓN DE PACIENTES CON NF DE BAJO RIESGO Todos los métodos seleccionan erroneamente algún grado a pacientes de ALTO RIESGO Flowers et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2013; 31:794. CRITERIO CLINICO!! BAJO RIESGO ALTO RIESGO
- 19. ESTUDIO PRIMERO: Toma de CULTIVOS e inicio de TERAPIA EMPIRICA ANTIBIÓTICOS ANTES DE 1 HORA!! Protocolo : Neutropenia Febril 2014, Hospital Regional de Rancagua, Unidad de OncoHematología
- 20. ESTUDIO EXAMEN FISICO: COMPLETO MUY MINUCIOSO PIEL, TODAS LAS MUCOSAS, CATETERES, SITIOS DE PUNCIÓN, DIENTES, OROFARINGE, ENCÍAS, PULMON, ABDOMEN, GENITALES Y REGIÓN PERINEAL NO TACTO RECTAL¡¡ OJO: EN NEUTROPENIA, LO SIGNOS DE INFLAMACIÓN PUEDEN SER MUY SUTILES
- 24. NEUTROPENIA + EXAMEN FISICO ALTERADO AFEBRIL QUE ES?... PROBLEMA: FALSAMENTE ASINTOMÁTICOS O ESTABLES.. ERROR
- 25. ESTUDIO OBJETIVOS • Evaluar estado general • Detectar foco infeccioso y etiología • Medir parámetros para la predicción de riesgo. LABORATORIO
- 26. ESTUDIO • Hemograma, plaquetas • Función renal • Función hepática • PCR • Orina completa • Cultivos de sangre y orina • Rx tórax EN NEUTROPENIA HALLAZGOS INFLAMATORIOS PUEDEN ESTAR AUSENTES
- 27. ESTUDIO • NEUTROPENIA PROFUNDA Y PROLONGADA (Aún con ex. Físico (-)) • Posible INFECCIÓN FUNGICA INVASORA(IFinv) Cándida , Mucormicosis, Fusarium Aumento de volumen palpebral, nódulos pulmonares, lesiones cutáneas • FOCO ABDOMINAL : Tiflitis. PAN TAC precoz Protocolo : Neutropenia Febril 2014, Hospital Regional de Rancagua, Unidad de OncoHematología
- 28. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.41 no.2. Mar./Apr. 2008
- 29. La TIFLITIS es frecuente y puede tener sólo dolor abdominal sin diarrea.
- 30. ESTUDIO etiología CONSIDERAR • Intensidad y tiempo de la neutropenia • Uso o no de profilaxis • Síntomas y signos • EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSTITUCIÓN Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
- 31. ESTUDIO etiología AGRESIVO CULTIVOS, BIOPSIAS, FBC…etc. Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80 ENDOSCOPIAS
- 32. ESTUDIO etiología HONGOS INFECCION FUNGICA INVASORA Neutropenia PROFUNDA y PROLONGADA + FIEBRE Tratamiento ATB de amplio espectro Uso corticoides previo Nutrición Parenteral
- 33. ESTUDIO etiología HONGOS • GALACTOMANANO Aspergillus • BETA-D-GLUCANO No especifico, variedad de infecciones fúngicas invasivas
- 34. ESTUDIO etiología CULTIVOS PERIFERICOS Y DE DISPOSITIVOS CENTRALES • De inicio previo a antibióticos • Diarios con fiebre persistente • Para verificar respuesta Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e5 BAJO RENDIMIENTO EN HONGOS
- 35. ESTUDIO etiología EL RESTO DE LAS EXPLORACIÓN DEBE DIRIGISE SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA Tracto respiratorio - Digestivo - Sistema nervioso central - Senos paranasales - Piel - Tejidos blandos Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
- 36. ESTUDIO EL RESTO DE LAS EXPLORACIÓN DEBE DIRIGISE SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA Tracto respiratorio - Digestivo - Sistema nervioso central - Senos paranasales - Piel - Tejidos blandos Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80 OJO: FIEBRE SIN FOCO ES UNA DE LAS FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES
- 37. Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113.
- 38. Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113.
- 39. ESTUDIO etiológia ESCASA PRECISIÓN ETIOLÓGICA ~20% de infecciones bacterianas y 10% de infecciones fúngicas. Bodey et al. Fungal infections in cancer patients: an international autopsy survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 99-109. A PESAR DE TODOS LOS ESTUDIOS…
- 40. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS • CLASIFICACIÓN DE RIESGO • CLÍNICA Localización • ESTADÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
- 41. – TERAPIA ORAL – HOSPITALIZADO Y AMBULATORIO – AMBULATORIO BAJO RIESGO Kern et al. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy for fever in patients with granulocytopenia who are receiving cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999; 341: 312-8 TRATAMIENTO BAJO RIESGO ALTO RIESGO
- 42. No existe diferencia en pacientes de BAJO RIESGO, tanto en mortalidad (RR 0,83; IC 95% 0,49-1,41) como en falla de tratamiento (RR 0,94; IC 95% 0,84-1,05)
- 43. • Similar • Eficacia y seguridad en ambos • Pacientes adultos muy bien seleccionados (A1) AMBULATORIO VS HOSPITALIZADO BAJO RIESGO Hidalgo et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-9. Malik et al. Feasibility of outpatient management of fever in cancer patients with low-risk neutropenia: results of a prospective randomized trial. Am J Med 1995 TRATAMIENTO
- 44. GRAN VARIEDAD ETIOLOGICA Y MORTALIDAD • EMPIRICO • Inicialmente INTRAVENOSO – AMPLIO ESPECTRO • INTRAHOSPITALARIO ALTO RIESGO TRATAMIENTO
- 46. ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!! (…Con cultivos previos) ALTO RIESGO TRATAMIENTO
- 47. Paciente de la calle: CEFTAZIDIMA+ AMIKACINA+ Foco Clínico (2GR C/8hr) Dental Sulbamox Pulmonar Claritromicina o Levofloxacino Abdominal - Anal Metronidazol Cutáneo Cloxacilina o Clindamicina ALTO RIESGO TRATAMIENTO
- 48. Paciente HOSPITALIZADO: VANCOMICINA + TAZONAM Pulmonar: Hacer FBC+ LBA ALTO RIESGO TRATAMIENTO
- 49. Ante factores de riesgo : • Persistencia de fiebre en NEUTROPENIA PROFUNDA Y PROLONGADA • ATB de amplio espectro • Corticoides • Nutrición Parenteral ALTO RIESGO Antifúngicos TRATAMIENTO
- 50. EVALUACION RESPUESTA • Evaluación diaria hasta RAN > 500 céls/mm3 • EFICACIA4TO DIA • Clínica, examen físico, PCR FAVORABLE DESFAVORABLE Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
- 51. EVALUACION RESPUESTA • Hemodinamia • Fiebre persistente • Nuevo foco • PCR • Cultivos persistentemente (+) DESFAVORABLE Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
- 52. En resumen… • ESTUDIO AGRESIVO • TTO AGRESIVO Y MULTIDISCIPLINARIO • APOYARSE EN ESPECIALISTAS Y GUIAS CLINICAS LA NF ES UN EMERGENCIA MEDICA!! ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!
- 53. En resumen… • INVESTIGACIÓN Y DIFUSIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA LOCAL LA NF ES UN EMERGENCIA MEDICA!! ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!
Notas del editor
- Pizzo et al.Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982 6.- Schimpff S C. Empiric antibiotic therapy for granulocytopenic cancer patients. Am J Med 1986; 80 (5C): 13-20. [ Links ] 7.- Schimpff S, Satterlee W, Young V M, Serpick A. Empiric therapy with carbenicillin and gentamicin for febrile patients with cancer and granulocytopenia. N Engl J Med 1971; 284 (19): 1061-5.
- Santolaya ME, Rabagliati R, Bidart T, PayáE, Guzmán AM, Morales R, Braun S, Bronfman L, Ferrés M, Flores C, García P, Letelier LM, Puga B, Salgado C, Thompson L, Tordecilla J, Zubieta M, Sociedad Chilena de Infectología, Sociedad Chilena de Hematología SORev Chilena Infectol. 2005;22 Suppl 2:S79.
- Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. AUFreifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR, Infectious Diseases Society of America SOClin Infect Dis. 2011;52(4):e56
- Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2013; 31:794.
- Necrotic skin lesion due to Pseudomonas aeruginosa at the exit site of a Hickman catheter in a neutropenic patient with acute leukemia. Necrotic skin lesion of disseminated mucormycosis that occurred in a man who was an alcoholic and who initially presented with pneumococcal sepsis Lower extremity involvement, with several Fusarium skin lesions of different types and ages. Small macular lesions, papular lesions of different sizes, and two target lesions: central necrosis surrounded by an erythematous base, an area of normal skin, and an outer rim of thin erythema (arrows). Patient was a 32-year-old woman with relapsed leukemia who had undergone allogeneic bone marrow transplantation and developed disseminated and fatal fusarial infection.
- 60 year old malnourished female burn patient with Pseudomonas bacteremia and biopsy confirmed ecthyma gangrenosum.
- Enterocolitis neutropénica o tiflitis: Esta entidad clínica debe sospecharse en pacientes que cursan con neutropenia severa, fiebre, intenso dolor abdominal, difuso o localizado en fosa ilíaca derecha, más la presencia de diarrea, con o sin sangre. El evento fisiopatológico cardinal es un compromiso inflamatorio/ séptico de la mucosa del intestino grueso que permite la translocación de microorganismos desde la microbiota del tubodigestivo hacia el torrente sanguíneo. El estudio estos pacientes debe hacerse a través de imágenes abdominales, como ecografía o TAC que ponen en evidencia un engrosamiento de la pared intestinal, y mediante hemocultivos, donde se aíslan, en alrededor de 40% de los casos, microorganismos aeróbicos y anaeróbicos: E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Streptococcus sp, Bacillus sp, Enterococcus sp, Clostridium sp y Bacteroides sp58.
- TIFLITIS NEUTROPÉNICA. La tiflitis suele darse en pacientes neutropénicos y suele afectar el ciego, colon ascendente y a veces el íleon terminal. La TC demuestra distensión y engrosamiento de la pared del ciego que puede ser hipodensa por el edema. La grasa pericecal suele estar infiltrada por cambios inflamatorios y puede complicarse con neumatosis, neumoperitoneo y formación de colecciones pericecales.
- Some centers perform serial monitoring of these twice weekly in hematopoietic cell transplant recipients and acute leukemia patients [2].
- Some centers perform serial monitoring of these twice weekly in hematopoietic cell transplant recipients and acute leukemia patients [2].
- Figura 1. Porcentaje de identificación de hemocultivos positivos con CGP y BGN por año. La línea intermitente marca el 50% a modo de destacar el predominio de BGN con excepción de los años 2003 y 2005.
- En diferentes ensayos clínicos randomizados de pacientes con episodios de NF de bajo riesgo se ha observado una eficacia terapéutica semejante al comparar la antibioterapia oral (ciprofloxacina o cefixima) con ceftriaxona (con o sin adición de amikacina), como parte de una terapia secuencial. Se acepta hoy que el uso de antimicrobianos orales es una alternativa adecuada y segura (A1) En dos ensayos clínicos randomizados doble ciego, se comparó terapia oral con amoxicilina/ ácido clavulánico más ciprofloxacina versus ceftazidima y versus ceftriaxona más amikacina respectivamente, con resultados similares91,99.Kern W V, Cometta A, DeBock R, Langenaeken J, Paesmans M, Gaya H. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy for fever in patients with granulocytopenia who are receiving cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999; 341: 312-8. 99.- Paul M, Soarez-Eiser K, Grozinski S, Leibovici L. β- lactam versus β-lactam-aminoglycoside combination therapy in cancer patients with neutropenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
- Hidalgo M, Hornedo J, Lumbreras C, Trigo J M, Colomer R, Perea S, et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-9. 97.- Malik IA, Khan W A, Karim M, Aziz Z, Khan M A. Feasibility of outpatient management of fever in cancer patients with low-risk neutropenia: results of a prospective randomized trial. Am J Med 1995; 98: 224-
- Tamura K, Imajo K, Akiyama N, Suzuki K, Urabe A, Ohyashiki K, et al. Randomized trial of cefepime monotherapy or cefepime in combination with amikacin as empirical therapy for febrile neutropenia. Clin Infect Dis 2004; 39: S15-24. 110.-Ohyashiki K. Monotherapy versus dual therapy based on risk categorization of febrile neutropenic patients. Clin Infect Dis 2004; 39: S56-8.
- Tamura K, Imajo K, Akiyama N, Suzuki K, Urabe A, Ohyashiki K, et al. Randomized trial of cefepime monotherapy or cefepime in combination with amikacin as empirical therapy for febrile neutropenia. Clin Infect Dis 2004; 39: S15-24. 110.-Ohyashiki K. Monotherapy versus dual therapy based on risk categorization of febrile neutropenic patients. Clin Infect Dis 2004; 39: S56-8.
- Tamura K, Imajo K, Akiyama N, Suzuki K, Urabe A, Ohyashiki K, et al. Randomized trial of cefepime monotherapy or cefepime in combination with amikacin as empirical therapy for febrile neutropenia. Clin Infect Dis 2004; 39: S15-24. 110.-Ohyashiki K. Monotherapy versus dual therapy based on risk categorization of febrile neutropenic patients. Clin Infect Dis 2004; 39: S56-8.
- En una revisión sistemática y en un metaanálisis, publicados durante el año 2004, se evaluaron datos de 15 ensayos clínicos controlados, randomizados, incluyendo 2.224 pacientes. Este análisis concluyó que no existe diferencia entre antibioterapia oral e intravenosa en pacientes con episodios de NF de bajo riesgo, tanto en mortalidad (RR 0,83; IC 95% 0,49-1,41) como en falla de tratamiento (RR 0,94; IC 95% 0,84-1,05)94. 94.- Vidal L, Paul M, Ben dor I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 29-37.
- En una revisión sistemática y en un metaanálisis, publicados durante el año 2004, se evaluaron datos de 15 ensayos clínicos controlados, randomizados, incluyendo 2.224 pacientes. Este análisis concluyó que no existe diferencia entre antibioterapia oral e intravenosa en pacientes con episodios de NF de bajo riesgo, tanto en mortalidad (RR 0,83; IC 95% 0,49-1,41) como en falla de tratamiento (RR 0,94; IC 95% 0,84-1,05)94. 94.- Vidal L, Paul M, Ben dor I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 29-37.