1. Javier De La Torre Lima Prevención del VIH: diagnóstico y tratar

2. Modos de transmisión del VIH Transmisión sexual Transmisión perinatal Transmisión por sangre y hemoderivados

3. - Profilaxis clásica (preservativos, etc)(evitar contactos de riesgo, reducir el número de parejas, métodos de barrera,… - TAR precoz de la pareja serodiscordante- TAR precoz a infectados con alto riesgo de transmitir la infección (HMX/HTX promiscuos) - Impacto en la transmisión de VIH del TAR precoz en todo infectado

4. De que vamos a hablar - Profilaxis clásica - TAR precoz de la pareja serodiscordante- TAR precoz a infectados con alto riesgo de transmitir la infección estrategia test and treatment- Impacto en la transmisión de VIH del TAR precoz en todo infectado

5. Estimated number of AIDS diagnoses and deaths and estimated number of persons living with AIDS diagnosis* and living with diagnosed or undiagnosed HIV infection† among persons aged ≥13 years --- United States, 1981--2008

7. El 21% no sabe todavía que está infectada.

8. El número de nuevas infecciones al año es de aproximadamente 56.000

10. El 25% no sabe todavía que está infectada.

12. Posibles estrategias de prevención del VIH Abstinence Beingfaithful Behavior (Behaviour) Barriermethods Condoms Femalecondoms HIV testing (adding in thetermprevention) Malecircumcision Microbicides NonoccupationalPostexposureProphylaxis (nPEP) Post-exposureprophylaxis (PEP) Pre-exposureprophylaxis (PrEP) Sexual negotiation Vaccine

13. Promoting and supporting condom use Detecting and managing sexually transmitted infections Safer sex and risk reduction counselling Malecircumcision Prevention among people living with HIV Interventionstargetingmost-at-riskpopulations Interventionstargeting sex workers Interventions targeting MSM and transgender people

15. Riesgo de transmisión de hombre a mujer por acto 0.08%Paises subdesarrollados: tasas 4 a 10 veces mayores -Riesgo transmisión por sexo anal por acto 1.7% Smith DK, Grohskopf LA, Black RJ, et al. (January 2005). "Antiretroviralpostexposureprophylaxisafter sexual, injection-drug use, orothernonoccupationalexposureto HIV in theUnitedStates: recommendationsfromthe U.S. Department of Health and HumanServices". MMWR RecommRep 54 (RR-2): 1–20. PMID 15660015. Retrieved 2009-03-31. ^ abcdJin F et al. (March 2010). "Per-contactprobability of HIV transmission in homosexual men in Sydney in the era of HAART". AIDS 24 (6): 907–913. doi:10.1097/QAD.0b013e3283372d90. PMC 2852627. PMID 20139750.

16. Condón Uno de los medios más importantes de prevenir las ETS -avalado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)-. La OMS ha incorporado los preservativos como un componente esencial en las estrategias de salud pública para prevenir enfermedades de transmisión sexual En 2000 un panel del NIH examinó críticamente la literatura científica disponible sobre la eficacia de los preservativos para prevenir ETS Concluyó que el uso del preservativo impide la transmisión del VIH y gonorrhoeae en los hombres. Para el resto no había datos suficientes. Destacar que la mayoría de los datos sobre la eficacia de los condones están relacionados con el uso del preservativo masculino y no uso del condón femenino. Recientes estudios avalan el papel protector de los preservativos en otras ETS, incluyendo clamidia, la gonorrea, el herpes simple tipo 2, la tricomoniasis y virus del papiloma humano. WorldHealthOrganization. Guidelinesforthemanagement of sexuallytransmittedinfections. Geneva: WorldHealthOrganization 2003. Accessed at www.who.int/reproductive-health/publications/rhr_01_10/0110.pdf. NationalInstitute of Allergy and InfectiousDiseases, NationalInstitutes of Health, Department of Health and HumanService. Workshopsummary: scientificevidenceoncondomeffectivenessforsexuallytransmitteddiseases (STD) prevention. Herndon, VA: 2000. Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in preventingsexuallytransmittedinfections. Bull WorldHealthOrgan 2004; 82:454.

17. Conclusions: Consistent use of condoms provides protection from HIV. The level of protection approximates 87%, with a range depending upon the incidence among condom nonusers. Thus, the condom's efficacy at reducing heterosexual transmission may be comparable to or slightly lower than its effectiveness at preventing pregnancy.

18. Number of condoms (in millions) received in Uganda from different organisations by year. Kirby D Sex Transm Infect 2008;84:ii35-ii41 Uganda's "ABC strategy" ©2008 by BMJ Publishing Group Ltd

19. (A) Prevalence of HIV in Uganda. Kirby D Sex Transm Infect 2008;84:ii35-ii41 ©2008 by BMJ Publishing Group Ltd

20. Detección y manejo de las ETS Diagnóstico correcto del síndrome o hallazgo de laboratorio Tratar eficazmente tras el primer encuentro Educación y orientación para reducir comportamientos de riesgo Promoción/distribución preservativos (orientar sobre uso correcto y consistente) Notificación y tratamiento de ETS en las parejas sexuales Detección y tratamiento de la sífilis en mujeres embarazadas Vacunación contra la hepatitis y el virus del papiloma humano (VPH) Pruebas de VIH y asesoramiento en todos los ámbitos de atención a las ITS.

21. Las mujeres también necesitan ser aconsejados que los métodos anticonceptivos que no son barreras mecánicas no ofrecen ninguna protección contra el VIH u otras ETS.

22. Uso de espermicidas Los condones lubricados con espermicidas no son más efectivos que otros condones lubricados en la protección contra la transmisión del VIH y otras ETS. Los estudios de los espermicidas que contienen nonoxinol-9 (N-9) han producido resultados contradictorios sobre la capacidad de prevenir enfermedades de transmisión sexual distintas del VIH. Sin embargo, dos ensayos controlados aleatorios informaron de un aumento en el riesgo de contraer el VIH por el uso del N-9, posiblemente debido a la alteración del epitelio genital [45]. Wilkinson D, Tholandi M, Ramjee G, Rutherford GW. Nonoxynol-9 spermicide for prevention of vaginally acquired HIV and other sexually transmitted infections: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials including more than 5000 women. Lancet Infect Dis 2002; 2:613. Wetmore CM, Manhart LE, Wasserheit JN. Randomized controlled trials of interventions to prevent sexually transmitted infections: learning from the past to plan for the future. Epidemiol Rev 2010; 32:121.

23. Consejo/orientación sobre sexo seguro y reducción de riesgo a la población general Información sobre prevención de la transmisión de las ITS y el VIH mediante el uso del preservativo Ej. asesoramiento: retraso del inicio sexual, reducción del número de parejas sexuales, de relaciones múltiples, visitas a las trabajadoras sexuales,.. Medidas especificas a grupos de alto riesgo parejas discordantes Individuos con múltiples parejas sexuales concurrentes homosexuales

24. Circuncisión Auvert B. Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlledintervention trial of malecircumcisionforreducion of HIV infectionrisk: the ANRS 1265 Trial, PloSMed. November 2005. 2Weiss H, Quigley M, Hayes R. Malecircumcision and risk of HIV infection in sub-Saharan Africa: A systematicreview and meta-analysis. AIDS 2000; 14:22361-2370. NandiSiegfried, MartieMuller, Jonathan J Deeks, Jimmy Volmink. Circuncisión masculina para la prevención de la transmisión heterosexual del VIH en hombres (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.

25. Figure 2. Overall Effect Size Estimates for Male Circumcision and HIV Infection Among Men Who Have Sex With Men (14 Studies; 15 Findings)‏ Millett, G. A. et al. JAMA 2008;300:1674-1684 Copyright restrictions may apply.

26. Circuncisión El efecto protector de la circuncisión frente a la infección por VIH puede ser aún mayor de lo que se pensaba. En el CROI, se presentó una actualización de los resultados del estudio de Rakai . El ensayo fue interrumpido a principios de 2006 después de que un análisis interino evidenciara que la circuncisión había reducido en un 50% el riesgo de infección por VIH. El análisis realizado tras el estudio ha mostrado que, desde entonces, el 80% de los hombres que habían participado en el grupo de control ha optado por someterse a una circuncisión. Se comprobó que, en general, esta intervención redujo hasta en un 73% el riesgo de infección por VIH. Se produjo un aumento en la proporción de hombres que declaró que nunca utilizaba condones o que lo hacía de forma irregular. No obstante, los investigadores consideran que esto se debe la escasa disponibilidad de los preservativos, más que a una reducción de las inhibiciones a causa de la circuncisión. Kong XR et al. Longer-term effects of male circumcision on HIV incidence and risk behaviors during post-trial surveillance in Rakai, Uganda. Eighteenth Conference on Retroviruses, Boston, abstract 36, 2011.

28. La salud reproductiva

29. La comunicación de pareja

31. El TAR como estrategia de prevención

33. "el tratamiento antisida es la medida preventiva más importante con la que hemos contado nunca". Las últimas investigaciones científicas han mostrado que las personas seropositivas que toman la terapia antirretroviral reducen hasta un 96% las posibilidades de infectar a otros. De ahí el compromiso de la ONU de extender el tratamiento a los 15 millones de pacientes que lo necesitan para 2015. Y de ahí también que el doctor Montaner declare a ELMUNDO.es que "en esta ocasión el compromiso no puede fallar. No sería moralmente aceptable que, sabiendo que esta estrategia evita infecciones, no la pongamos en práctica. No se pueden seguir haciendo promesas y no cumplirlas. Las mentiras se acabaron. Ahora hay que actuar". Los fármacos logran un triple beneficio: reducen la mortalidad, la morbilidad y la transmisión del virus y además son eficaces para todas las vías: la sexual, la inyección de drogas intravenosa y de madre a hijo. Desde el punto de vista económico, Julio Montaner indica que también es viable. "La inversión es beneficiosa. El sida es como una hipoteca y cuanto antes hagamos la inversión inicial, antes no la quitaremos de encima", señala. "La vacuna todavía no existe, aunque hay ensayos prometedores. Pero sí tenemos una herramienta que funciona. Vamos a usarla", añade. En cuanto a la profilaxis pre-exposición (dar fármacos a personas no infectadas para evitar nuevos contagios) el debate es mayor. Aunque algunos estudios recientes muestran su eficacia, lo cierto es que su aplicación a gran escala es bastante controvertida. Primero porque si aún hay seropositivos que no reciben los fármacos, no estaría bien visto que se les diera a personas sanas antes que a ellos. Segundo porque habría que definir muy bien a qué población se destinaría esta medida, porque no puede ser a todo el mundo y en tercer lugar porque pueden tener efectos a largo plazo. "Puede ser una medida complementaria pero no prioritaria al tratamiento para los ya infectados", declara el experto de British Columbia.

34. Now, in addition to the prevention methods that we’ve practised since the earliest days of the epidemic, including condoms, we are learning more and foreseeing the potential impact of microbicides, circumcisionprogrammes and – a host of acronyms – TasP (treatment as prevention), PEP (post-exposure prophylaxis), PMTCT (prevention of mother-to-child transmission), and PrEP (pre-exposure prophylaxis). You can find out more about prevention tools in NAM’s recently launched online resource Preventing HIV.

35. HPTN 052. ensayo, realizado en Latinoamérica, África Subsahariana y Asia. Con el objetivo de determinar si el TAR disminuye la transmisión del VIH en parejas heterosexuales, así como la magnitud de esta disminución y su durabilidad, se seleccionaron 1.763 parejas serodiscordantes, en las que el miembro positivo tenía una cifra de linfocitos CD4 entre 350 y 500. A continuación, los pacientes fueron aleatorizados a recibir TAR inmediato o a diferirlo al momento en el que los linfocitos cayeran por debajo de 250. Previamente se había realizado un trabajo educativo a las parejas sobre la manera de evitar la transmisión del virus. Entre los casos índice (persona infectada) el 49% eran mujeres en el brazo de TAR inmediato y 50% en el de TAR diferido. En mayo el DSMB del estudio decidió su interrupción, recomendando “theresults of the trial beannounced as son as possible”. Tras una mediana de seguimiento de 1,7 años, hubo 35 casos de transmisión en el brazo de TAR diferido frente a solo 4 en el brazo de TAR inmediato. Dentro de estos últimos, un caso ocurrió antes de los 50 días de TAR, probablemente antes de que el pacientes alcanzara la indetectabilidad. En todo caso, traducido a términos estadísticos, esto quiere decir que el TAR inmediato se asocia con una reducción del riesgo de transmisión del 96% frente al TAR diferido. Las principales conclusiones globales del estudio HPTN 052 son pues: El TAR en parejas heterosexuales previene la transmisión asociada a la infección de la pareja estable Se ha observado una significativa tasa de seroconversiones no asociadas a la pareja, a pesar de un trabajo previo intensivo de información y consejería previas El TAR llamado inmediato en el estudio (por encima de 350 CD4) reduce el número de eventos clínicos en un 41%

36. HIV Transmission Risk in Heterosexual Serodiscordant Couples Initiating ART 92% lower HIV transmission risk in African serodiscordant couples with HIV-infected partner receiving ART vs couples with infected partner not receiving ART 102 of 103 cases of confirmed HIV transmission occurred in couples with HIV-infected partner not receiving ART Unadjusted relative risk: 0.17 (95% CI: 0.004-0.94; P = .037) Adjusted relative risk: 0.08 (95% CI: 0.002-0.57; P = .004) Adjusted for visit and CD4+ cell count at initiation Donnell D, et al. CROI 2010. Abstract 136.

37. Period of declining new HIV diagnoses in BC coincident with increased HIV testing rates, increased uptake of antiretroviral therapy, and decrease in community viral load (1996-2008) Decline in new HIV diagnoses despite increases in syphilis, gonorrhea, chlamydia Reduction in New HIV Diagnoses in BC: Testing, HAART, and Community VL 12,000 1400 HIV-1 RNA, copies/mL Censored at the time of death or move 10,000 1200 < 500 1000 8000 New HIV+diagnoses (all) 500-3499 800 Patients (n) New HIV+ Diagnoses (n) 6000 3500-9999 600 10,000-49,999 4000 400 ≥ 50,000 2000 200 0 0 1996 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.

38. SMART Study: Receiving ART Does Not Increase High-Risk Behavior Higher frequency of transmission risk among patients in interruption arm Unchanged sexual activity but higher HIV-1 RNA levels throughout follow-up Burman W, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;49:142-150.

39. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, for the HPTN 052 Study Team New Eng J Med, 2011 1 Jul 18. [Epub ahead of print]

40. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy Objetivo: Evaluar la eficacia en la reducción de transmisión del VIH-1 del inicio precoz del TARGA en parejas serodiscordantes Métodos: Se randomizan 1763 parejas estables serodiscordantes Iniciar TARGA precoz (n= 886) Diferir TARGA hasta CD4 en dos ocasiones ≤250 cel/mm3 N=886 N=877

41. HPTN 052: Immediate vs Delayed ART in Serodiscordant Couples Immediate ART Initiate ART at CD4+ cell count 350-550 cells/mm3 (n = 886 couples) HIV-infected, sexually active serodiscordant couples; CD4+ cell count of the infected partner: 350-550 cells/mm3 (N = 1763 couples) Delayed ARTInitiate ART at CD4+ cell count ≤ 250 cells/mm3* (n = 877 couples) *Based on 2 consecutive values ≤ 250 cells/mm3. Primary efficacy endpoint: virologically linked HIV transmission Primary clinical endpoints: WHO stage 4 events, pulmonary TB, severe bacterial infection and/or death Couples received intensive counseling on risk reduction and use of condoms DSMB recommended release of results as soon as possible following April 28, 2011, review; follow-up continues but all HIV-infected partners offered ART after release of results Cohen MS, et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].

42. HPTN 052: HIV Transmission Reduced by 96% in Serodiscordant Couples Total HIV-1 Transmission Events: 39 (4 in immediate arm and 35 in delayed arm; P < .0001) Linked Transmissions: 28 Unlinked or TBD Transmissions: 11 Single transmission in patient in immediate ART arm believed to have occurred close to time therapy began and prior to HIV-1 RNA suppression Immediate Arm: 1 Delayed Arm: 27 P < .001 Cohen MS, et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].

44. All transmissions occurred prior to starting ART

45. 82% of transmissions occurred in African patients Cohen MS, et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].

46. HPTN 052: Primary Clinical Events During Follow-up 41% reduction in HIV-related clinical events in HIV-infected patients randomized to immediate vs delayed therapy Excess events in delayed arm driven mainly by TB (33 vs 17 cases), particularly extrapulmonary TB (17 vs 3 cases) HR: 0.6 (95% CI: 0.4-0.9; P = .01) 0.25 Delayed (n = 65) 0.20 0.15 Immediate (n = 40) Failure Probability 0.10 0.05 0 877886 701700 317333 8685 3236 2529 Number at risk 0 1 2 3 4 5 Yrs Since Randomization Grinsztejn B, et al. IAS 2011. Abstract MOAX0105. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].

47. Características basales de la población

48. Resultados I Parejas incluidas: 1763 (97% heterosexuales) Mediana de seguimiento: 1,7 años El DSMB suspendió el estudio precozmente tras demostrar que el inicio precoz del TARGA se asocia con una reducción del 96% del riesgo de transmisión 39 nuevas infecciones por VIH-1 35 en el grupo diferido frente a 4 en el grupo de tratamiento precoz (p<0,0001) 28 de ellas entre los miembros de la pareja (27 de ellas en el brazo diferido frente a 1 en el grupo de TARGA precoz) (p<0,001). Factores asociados con riesgo de transmisión Niveles mas altos de linfocitos T-CD4+ Valores superiores de RNA-VIH Menor utilización de preservativos

50. 5,1% en el de tratamiento precoz

51. 2,7% en el de tratamiento diferido

52. El inicio precoz del TARGA también se asocia con una disminución del 41% del riesgo de muerte o desarrollo de enfermedad asociada al VIH.

53. Se detectaron un total de 105 pacientes con al menos 1 evento clínico durante el estudio, 40 en el brazo de tratamiento precoz frente a 65 en el de tratamiento diferido (Hazzard Ratio = 0,60; IC 95% 1,7-3,3; p=0,01).

55. Los pacientes que difieren el inicio de TARGA, tienen un riesgo incrementado de transmitir el VIH si basalmente tienen valores de linfocitos T-CD4+ > 350 cel/mm3, valores más altos de ARN-VIH-1 o utilizan con menor frecuencia el preservativo en sus relaciones sexuales

56. El inicio precoz de TARGA también se asocia con una reducción del riesgo de eventos clínicos de hasta un 41%

58. Efficacy of HIV Prevention Strategies From Randomized Clinical Trials Study Effect Size, % (95% CI) ART for prevention; HPTN 052, Africa, Asia, Americas 96 (73-99) PrEP for discordant couples;Partners PrEP, Uganda, Kenya 73 (49-85) PrEP for heterosexual men and women; TDF2, Botswana 63 (21-84) Medical male circumcision; Orange Farm, Rakai, Kisumu 54 (38-66) PrEP for MSMs; iPrEX, Americas, Thailand, South Africa 44 (15-63) Sexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzania 42 (21-58) Microbicide;CAPRISA 004, South Africa 39 (6-60) HIV vaccine;RV144, Thailand 31 (1-51) 100 0 20 40 60 80 Efficacy (%) Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011;[Epub ahead of print].

61. AIDS review 2011; 13

62. Las 20 mujeres que participaron en el ensayo estaban tomando atazanavir (Reyataz®) potenciado con ritonavir, más FTC/tenofovir (Truvada®), y habían recibido terapia antirretroviral durante un promedio de 14 meses. Se tomaron muestras a lo largo de todo el ciclo menstrual. Las concentraciones de fármacos antirretrovirales fueron más elevadas en los fluidos genitales que en la sangre: Los niveles de FTC fueron 12,2 veces mayores, los de tenofovir, 3,4 veces superiores, y los de atazanavir, 2,5 veces mayores. Las participantes declararon mantener unos buenos niveles de adhesión, que se vieron reflejados en el elevado grado de supresión de la carga viral del VIH tanto en la sangre como en los fluidos genitales. Sin embargo, en el 16% de las muestras de fluidos genitales se detectó la presencia de VIH no ligado a células, y es posible que suponga un riesgo. De todos modos, el equipo de investigadores considera que el estudio proporciona más pruebas de que la terapia antirretroviral eficaz reduce la capacidad de infección.

63. Concluisone

64. Tres enseñanzas de la pandemia VIH los esfuerzos y los programas para combatir esta pandemia deben ser globales y no locales; la prevención es la mejor estrategia pero debe ir vinculada al diagnóstico y tratamiento precoz; dado que el comportamiento individual juega un papel importante a la hora de contraer el virus, los esfuerzos para evitar nuevas infecciones deben integrar tanto aspectos biomédicos como educativos.