Sesion 38 TORCH VIH LUES.pptx

TORCH, HIV, Lues en la gestación
Dr. Marco Antonio Llanos Saldaña
Médico Ginecoobstetra
malls1964@hotmail.com
Enero 2020

Caracteristicas
• El virus del VIH : VIRUS DEL SIDA
• Miembro del género Lentivirus dentro de
la familia Retroviridae.
• Es aprox. esférica de 120nm de diámetro.
• Con arquitectura muy elaborada, con
distintos componentes geométricos.
• Estos preservan su integridad.
• El genoma es protegido por múltiples
copias, aprox 2000 de la proteína p24 que
forman una cápside.
Cerrar la brecha: aumentos en la esperanza de vida entre las personas VIH positivas tratadas en los Estados Unidos y Canadá. Samji H, Cescon A, Hogg RS, Modur SP, Althoff KN, Buchacz K, Burchell AN, Cohen M, Gebo KA, Gill MJ, Justice A, Kirk G, Klein MB, Korthuis PT, Martin J,
Napravnik S, Rourke SB , Sterling TR, Silverberg MJ, Deeks S, Jacobson LP, Bosch RJ, Kitahata MM, Goedert JJ, Moore R, Gange SJ, North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) de IeDEA . 2013; 8 (12): e81355. Epub 2013 18 de diciembre.

https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/19/73/el-ciclo-de-vida-del-vih

Genes del vih
• El VIH tiene un total de nueve genes con tres genes principales –gag, pol y env– que están
rodeados por regiones de repetición terminal larga.
• El gen gag codifica el precursor de las proteínas de la cápside del virión.
• El gen pol codifica la poliproteína precursora de varias enzimas víricas como la proteasa, la
transcriptasa inversa (RT), la H RNasa y la integrasa.
• El gen env codifica la glucoproteína de envoltura (gp160), que es escindida a la unidad de
superficie (gp120) y la proteína transmembranosa (gp41) necesaria para la fusión.
Cerrar la brecha: aumentos en la esperanza de vida entre las personas VIH positivas tratadas en los Estados Unidos y Canadá.Samji H, Cescon A, Hogg RS, Modur SP, Althoff KN, Buchacz K, Burchell AN, Cohen M, Gebo KA, Gill MJ, Justice
A, Kirk G, Klein MB, Korthuis PT, Martin J, Napravnik S, Rourke SB , Sterling TR, Silverberg MJ, Deeks S, Jacobson LP, Bosch RJ, Kitahata MM, Goedert JJ, Moore R, Gange SJ, North American AIDS Cohort Collaboration on Research and
Design (NA-ACCORD) de IeDEA Más uno. 2013; 8 (12): e81355. Epub 2013 18 de diciembre.

epidemiologia
• Más de 1,2 millones de personas en EE. UU. están infectadas con el VIH,
y el 14% de las personas infectadas no están diagnosticadas o no
conocen su infección La mayoría de las personas infectadas con el VIH
residen fuera de EE. UU.
• La carga mundial del VIH se estima en 37 millones de personas; además,
las mujeres representan más de la mitad de todas las personas que viven
con VIH.
• Las mujeres representan el 20% de las nuevas infecciones por el VIH y el
23% de las infecciones existentes.
Revised surveillance case definition for HIV infection--United States, 2014.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recomm Rep. 2014;63(RR-03):1.

• Normalmente las mujeres adquieren la infección por el VIH por contacto
heterosexual.
• Las mujeres blancas presentan el porcentaje más alto de infecciones por el VIH
atribuible al consumo de drogas inyectables (25%), mientras que el consumo
de drogas inyectables representa solo el 14% de las infecciones por el VIH en
las mujeres hispanas y solo el 11% en las mujeres negras.
Revised surveillance case definition for HIV infection--United States, 2014.Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
.Recomm Rep. 2014;63(RR-03):1.

FACTORES DE RIESGO
• Número alto de contactos sexuales.
• Exposición sexual de alto riesgo.
• Relaciones sexuales anales receptivas.
• Contacto sexual con un hombre no circuncidado, consumo de drogas i.v. y/o
cocaína en forma de crack, residir en barrios marginales, y presencia de otras
enfermedades de transmisión sexual (ETS), especialmente las que producen
úlceras genitales (herpes, sífilis, chancroide).
Revised surveillance case definition for HIV infection--United States, 2014.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-03):1.

Diagnostico en embarazo
• Por detección de anticuerpos específicos para el virus; el cribado serológico
inicial con enzimoinmunoanálisis adsorbente y, confirmación, con
inmunoelectrotransferencia, o Western blot (WB) o un análisis de anticuerpos
inmunofluorescentes.
• El WB identifica anticuerpos y antígenos víricos específicos, y se considera
positivo cuando se identifican dos de los siguientes tres antígenos: p24
(cápside), gp41 (envoltura) y gp120/160 (envoltura).
Revised surveillance case definition for HIV infection--United States, 2014. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-03):1.

EVOLUCION
• Tras la disponibilidad de tratamientos ARV eficaces con menos efectos
adversos, la infección por el VIH ha evolucionado de diagnóstico terminal a
enfermedad crónica susceptible de tratamiento.
• Objetivos del tratamiento:
– Reducción al máximo y duradera la carga viral.
– Evitar la progresión y la transmisión de la enfermedad, incluida la
transmisión perinatal.
Revised surveillance case definition for HIV infection--United States, 2014.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-03):1.

ASITENCIA PRENATAL
• Tratamiento combinado con al menos tres fármacos de al menos dos
clases de ARV es el tratamiento de referencia de la infección por VIH en
EE. UU.
• Las pacientes que quedan embarazadas mientras reciben TAR con
supresión vírica completa deberían continuar su tratamiento; si un
componente de su régimen terapéutico está contraindicado en el
embarazo, se debería modificar el régimen sin interrumpir el tratamiento.
• Si los vómitos asociados con el embarazo interfieren en el cumplimiento
terapéutico, se deberían utilizar antieméticos de forma agresiva antes de
suspender el tratamiento.
Revised surveillance case definition for HIV infection--United States, 2014. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-03):1.

IMPORTANCIA
CARGA DE LA ENFERMEDAD
• Gran carga y el impacto del VIH en las
madres y los bebés que viven en
entornos con recursos limitados.
• África subsahariana lleva la mayor carga
de la epidemia: ONU SIDA informó
180,000 infecciones pediátricas en todo
el mundo en 2017.
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA). Informe de progreso 2014 sobre el plan global para la eliminación de nuevas infecciones por VIH en niños para 2015
y para mantener con vida a sus madres. Ginebra, Suiza, 2014. http://www.unaids.org/sites/default/files/documents/JC2681_2014-Global-Plan-progress_en.pdf (consultado el 12 de octubre de
2015).

RIESGO DE TRANSMISION
PERINATAL- VIH
• Sin intervenciones preventivas antirretrovirales, la transmisión varia
15 y 45% por ciento, dependiendo de los factores de riesgo maternos
y de si se practica la lactancia materna .
INSIGHT START Grupo de estudio, Lundgren JD, Babiker AG, et al. Inicio de la terapia antirretroviral en la infección por VIH asintomática temprana. N Engl J Med 2015; 373: 795.

TRANSMISION MADRE HIJO
El riesgo de trasmisión es dependiente de la carga viral:
• una carga viral mayor de 100,000 copias/ml tiene un riesgo del 40% de
trasmisión.
• Una carga de mil copias por ml tiene riesgo de 1%.
• Una carga con menos de 50 copias por ml. Implica riesgo ˂ 1%
W Khan et al. Management of HIV infection in pregnancy.
OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 23:1. 2012 Published by Elsevier Ltd.
UNA ELEVADA CARGA VIRAL ES EL FACTOR DE RIESGO MAS
IMPORTANTE PARA TRANSMISION.
MADRES CON CARGA VIRAL MENOR A 50 COPIAS POR ML Y QUIENES NO
DEN DE LACTAR TIENEN 0.5% RIESGO DE TRASMITIR EL VIRUS.

MOMENTO DE LA
TRANSMISION
• Durante el embarazo, en el trabajo de parto / parto
(intraparto) o después del parto (postnatal) a través
de la lactancia materna.
• Antes de los antiretrovirales EXCEPTUANDO LA
LM: Las infecciones en el útero, representaron
aproximadamente 1/3 de las infecciones por VIH en
lactantes y 2/3 de las transmisiones ocurrieron
alrededor del momento del trabajo de parto y el
parto.
• Con la LM, previos a la disponibilidad de
antirretrovirales, se estimó que alrededor del 25 al
40% de las infecciones infantiles ocurren en el
útero, alrededor del 50% en el momento del parto /
parto, y el resto durante el período de lactancia.
1.Rosenberg NE, Kamanga G, Phiri S, et al. Detection of acute HIV infection: a field evaluation of the determine® HIV-1/2 Ag/Ab combo test. J Infect
Dis 2012; 205:528.
2.Kassutto S, Johnston MN, Rosenberg ES. Incomplete HIV type 1 antibody evolution and seroreversion in acutely infected individuals treated with
early antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40:868.

TRANSMISIO
N Intrautero, la mayoría durante el tercer trimestre. Bajas
tasas de detección viral en el tejido fetal de abortos en el
primer y segundo trimestre.
Estudio de zidovudina prenatal larga versus corta como
profilaxis para la prevención de la transmisión materno
infantil:
Inicio de Zidovudina a las 36 sem: Tasa de transmisión en
el útero fue 5,1%.
Inicio Zidovudina a las 28 sem: Tasa de transmisión
intraútero 1,6%.
Mec de trans. ruptura de la integridad de la placenta, lo que
lleva a microtransfusiones de sangre materna virémica a
través de la placenta hasta el feto.
Infecciones del tracto genital y la inflamación placentaria
(Corioamnionitis), pueden aumentar la transmisión del VIH
en el útero.
1.Rosenberg NE, Kamanga G, Phiri S, et al. Detection of acute HIV infection: a field evaluation of the determine® HIV-1/2 Ag/Ab combo test. J Infect Dis 2012; 205:528.
2.Kassutto S, Johnston MN, Rosenberg ES. Incomplete HIV type 1 antibody evolution and seroreversion in acutely infected individuals treated with early antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40:868.

Transmisión intraparto
• Por contacto de membranas mucosas del
RN, con el virus del VIH en la sangre y las
secreciones durante el parto.
• Sin tratamiento antirretroviral, una rotura
de la membrana mayor de cuatro horas se
ha asociado con un mayor riesgo de
transmisión.
• Además, las micro transfusiones a través
de la placenta durante las contracciones
del parto probablemente también
contribuyan al mayor riesgo de transmisión
durante el parto y el período de parto.
https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-mother-to-child-hiv-transmission-in-resource-limited-settings?topicRef=8350&source=related_link#H472064769

• La transmisión vertical del VIH es la principal causa de infección en el
niño, constituyendo aproximadamente un 95% de los casos.
• La tasa de transmisión oscila entre un 14-35%.
• Desde que se introdujo la zidovudina (AZT) como profilaxis de la
transmisión vertical, la tasa de infección se ha reducido a un 3,7-8%.
• El uso de triple terapia asociada a cesárea electiva en los casos indicados,
la tasa de transmisión vertical se puede reducir hasta el 1%.
(Gatell JM, 2013).

DEFINICION OPERATIVA
MANEJO PROFILÁCTICO
DE LA TRANSMISIÓN
VERTICAL DEL VIH:
Uso de medicamentos,
técnicas, insumos u otros
encaminados a disminuir la
carga viral de la madre y
minimizar el riesgo de
transmisión del virus al
niño.
TRANSMISION
VERTICAL
Es el pasaje del Virus
de la
Inmunodeficiencia
Humana de la madre
al niño durante la
gestación, parto o
lactancia materna.
GESTANTE INFECTADA
POR EL VIH
Gestante con virus VIH
circulante en su organismo
detectada a través de
Prueba Rápida y/o ELISA, y
con prueba confirmatoria
para infección por VIH (IFI o
WB).
NORMA TECNICA 108. MINSA . NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE NIÑO DEL VIH. SIFILIS

PRUEBAS DE LABORATORIO
• Prueba de Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) para VIH, identifica la presencia de
anticuerpos contra el VIH, en niños menores de 18 meses, no se considera diagnóstica debido a
la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origen materno.
• Prueba Rápida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de anticuerpos contra el
VIH. En niños menores de 18 meses no se considera diagnóstica, debido a la posibilidad de que
los anticuerpos presentes sean de origen materno.
• Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de anticuerpos
específicos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB), Inmunofluorescencia
indirecta (IFI), Radioinmunoprecipitación (RIPA) e Immunoblot con antígenos recombinantes
(LIA). PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reacción en Cadena de la Polimerasa, técnica de biología
molecular para obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN viral, es útil para el
diagnóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos menores de 18 meses.

• PCR-RNA-VIH Cuantitativo, Reacción en Cadena de la Polimerasa, es útil para
el diagnóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos menores de 18
meses y puede reemplazar a la de PCR-DNA-VIH.
• Recuento de linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de linfocitos que
contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal célula
blanco del VIH.
• Carga Viral (CV), es el recuento del número de copias replicadas del virus del
VIH circulando en plasma.

GESTANTE Y VIH
• Gestante infectada por el VIH, diagnosticada
por primera vez durante la atención prenatal
ESCENARIO
1
• Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA
antes del embarazo
ESCENARIO
2
• Gestante diagnostica con infección VIH por
primera vez durante el trabajo del parto.
ESCENARIO
3

Escenario 1 (VIH-E1)
A. MANEJO ANTIRRETROVIRAL EN LA GESTANTE:
• Se iniciará terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación en
adelante.
• Se solicitará los estudios de CD4 y Carga Viral conjuntamente con la prueba
confirmatoria de ser necesario.
• El inicio de la terapia antirretroviral no está condicionado a la recepción de los
resultados de CD4, Carga Viral o confirmación VIH de la gestante.
• El esquema de elección será: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz(EFV)
NTS N° 108- MINSA/DGSP-V 01. Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión madre niño del VIH y la sifilis

 TENOFOVIR: TDF 300 mg vía oral cada 24 horas.
 LAMIVUDINA: 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.
 EFAVIRENZ: EFV 600 mg vía oral cada 24 horas.
• El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente del
CD4 y carga viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.
NORMA TECNICA 108.Año 2014. MINSA . NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE NIÑO DEL VIH.
SIFILIS

B. MANEJO DEL PARTO:
• Para las gestantes diagnosticadas con VIH
durante el embarazo, la cesárea electiva es la vía
de parto, para lo cual será programada
oportunamente.
• El día del parto la gestante independientemente
del esquema que reciba, se le administrará
Zidovudina (AZT) por vía endovenosa.

B. MANEJO DEL PARTO:
• La dosis recomendada de Zidovudina es:
2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusión.
• Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas
hasta el momento de ligar el cordón umbilical.

• Se recomienda preparar una infusión de 400 mg de AZT en
500 c.c. de Dextrosa al 5% y administrar 200 cc la primera
hora y 100 cc las horas siguientes hasta que la puérpera
tolere la vía oral.
• De no estar disponible Zidovudina (AZT) endovenosa se
podrá usar la vía oral, administrándose 300 mg de AZT 4
horas antes de la hora programada de cesárea y se repite
cada 3 horas hasta el momento del parto.

• Excepcionalmente la vía vaginal está indicada,
cuando se presente una de las siguientes
condiciones:
• a) La dilatación > de 4 cm, o
• b) Membranas amnióticas rotas

1) Están contraindicados todos los procedimientos invasivos
(tales como: amniotomía, uso de fórceps o vacuum, tomas
de muestras vaginales, otros), así como evitar en lo posible
las episiotomías, y los tactos vaginales repetidos.
2) Evitar que la gestante con VIH o probable VIH permanezca
con las membranas amnióticas rotas por más de cuatro
horas en un trabajo de parto prolongado, estando indicado
el uso de oxitócicos para inducir el trabajo de parto.

3) Para la profilaxis antirretroviral en el parto vaginal
inminente, se procede de igual forma que lo indicado para
el caso de parto por cesárea.
4) Siempre que sea posible, mantener las membranas
amnióticas integras hasta antes del periodo expulsivo
5) Después de la expulsión del feto realizar inmediatamente el
pinzamiento del cordón umbilical sin ordeñar.

6) El(a) responsable de la atención del parto vaginal es el Médico
Ginecólogo, Médico General u Obstetra con competencias,
considerando los niveles de atención.
7) La atención del parto vaginal por el profesional de salud
capacitado será con la gestante en posición horizontal, para evitar
posible contaminación de la niña o niño, con secreciones o fluidos
maternos.
8) Evitar e lo posible la contaminación del recién nacido/a con
secreciones o fluidos maternos

• A. Manejo antirretroviral en la gestante:
• Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del
embarazo, recibirá la atención prenatal sin necesidad de repetir los
estudios diagnósticos para VIH y continuará con el tratamiento que venía
recibiendo.
• En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, éste
será continuado si la gestante tiene carga viral indetectable. Si la carga
viral es detectable, la paciente debe ser referida para evaluación del
Infectólogo, quien definirá el esquema antirretroviral a seguir.

• A. Manejo antirretroviral en la gestante:
• El tratamiento antirretroviral que venía recibiendo se continuará durante el
embarazo y después de producido el parto, y será derivada al equipo
multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.
• La responsabilidad de la indicación y monitoreo del tratamiento antirretroviral
será del Médico infectólogo o médico capacitado en manejo antirretroviral, en
coordinación con los profesionales de salud encargados del seguimiento
obstétrico de la paciente, de acuerdo a nivel de complejidad

• Si el establecimiento donde la gestante recibe TARGA no cuenta con la
capacidad resolutiva para brindar la atención integral (atención prenatal y
cesárea) de la paciente, se deberá realizar la referencia oportuna al
establecimiento correspondiente.
• La dispensación y el seguimiento farmacoterapéutico será asegurado según
la categoría a la que correspondan el establecimiento de salud por el químico
farmacéutico.
• B. Manejo del parto:
• Se seguirán las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIH-
El).

• A. Manejo antirretroviral durante el trabaje de parto:
• Toda gestante diagnosticada por Prueba Rápida o ELISA durante el trabajo
de parto firmará consentimiento para el uso de antirretrovirales.
• El esquema de elección será: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) +
Efavirenz (EFV) más Zidovudina (AZT) endovenosa.
• La gestante diagnosticada recibirá:

• TENOFOVIR:TDF 300 mg vía oral cada 24 horas.
• LAMIVUDINA 3TC 150 mg via oral cada 12 horas.
• EFAVIRENZ: EFV 600 mg vía oral cada 24 horas.
• AZT por vía endovenosa. La dosis recomendada es: 2 mg/Kg peso durante la
primera hora de infusión. Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes
horas hasta el momento de ligar el cordón umbilical.

• El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente del
CD4 y carga viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.
• La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico
Infectólogo o médico capacitado en manejo antirretroviral o del profesional de
salud que atiende directamente a la gestante.

• La terminación del parto será vía abdominal (cesárea), teniendo en cuenta la
capacidad resolutiva del establecimiento que recibe a la gestante en trabajo de
parto y la posibilidad de referirla.
• Sólo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatación mayor de 4 cm
y/o membranas rotas, la terminación del parto será vía vaginal; salvo exista una
indicación obstétrica para la culminación por vía cesárea.

• El responsable de la atención del parto vaginal es del médico Gíneco-
obstetra, Médico General u Obstetra, considerando los niveles de atención.
• La episiotomía debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura
del cordón umbilical debe hacerse sin ordeñar.

SEGUIMIENTO
• PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON VIH Y CON
PROBABLE VIH
1) A toda gestante diagnosticada con VIH, se le debe realizar la toma de
muestras para estudios de recuento de linfocitos CD4 y determinación de la
Carga Viral, como mínimo al inicio del tratamiento y en el último trimestre del
embarazo.

sifilis • Infección sistémica causada por la
espiroqueta Treponema pallidum ,
que es especialmente
preocupante durante el embarazo
debido al riesgo de infección
transplacentaria del feto.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Definiciones de casos de vigilancia de ETS. http://www.cdc.gov/std/stats/CaseDefinitions-2014.pdf (consultado el 21 de marzo
de 2014).
La sífilis puede complicar el embarazo y dar como resultado el aborto espontáneo, el óbito fetal, la
hidropesía fetal, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal, así como graves
secuelas en niños infectados.

DEFINICION
SIFILIS GESTACIONAL:
Mujer gestante, puérpera o con aborto reciente con
prueba no treponémica reactiva mayor o igual a 1:8
diluciones, o en menor diluciones con prueba
treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva.
GUIA DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA. INMP. 2014. PAG 199.

CONCEPTOS
• Sífilis Materna: Infección sistémica de evolución crónica, transmitida por
contacto sexual y ocasionada por el Treponema pallidum.
• Sífilis Congénita: Infección por el Treponema pallidum que adquiere el recién
nacido vía transplacentaria, durante el desarrollo fetal o en el momento del
nacimiento.
• Manejo preventivo de la transmisión vertical de Sífilis: Uso de antibióticos
durante la gestación con el fin de disminuir el riesgo de transmisión de Sífilis
de la madre al niño.

EPIDEMIOLOGIA
• ●A nivel mundial : a nivel mundial, la prevalencia estimada
de sífilis materna en 2016 fue del 0,69 por ciento (IC del
95%: 0,57-0,81), lo que resultó en una tasa de sífilis
congénita global de 473 (385-561) por 100.000 nacidos
vivos.
• Las tasas más altas entre las mujeres se encontraban en
los de 20 a 24 años (10 casos por 100,000 mujeres) y de
25 a 29 años (9,4 casos por 100,000 mujeres).
Carga global de sífilis materna y congénita y resultados adversos de nacimiento asociados: estimaciones para 2016 y progreso desde 2012.Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, MahianéSG,
Ishikawa N, Le LV, Newman-Owiredu M, Nagelkerke N, Newman L, Kamb M, Broutet N, Taylor MM . 2019; 14 (2): e0211720. Epub 2019 27 de febrero.

Sifilis congenita
• Después de una disminución constante, la tasa
de sífilis congénita también ha aumentado, lo que
corresponde a la creciente incidencia en mujeres
en edad reproductiva.
• En 2018, se notificaron 1306 casos de sífilis
congénita, incluidos 78 mortinatos sifilíticos y 16
muertes infantiles. La tasa nacional de sífilis
congénita fue de 33,1 casos por cada 100.000
nacidos vivos, un aumento del 185 por ciento en
relación con 2014.
Carga global de sífilis materna y congénita y resultados adversos de nacimiento asociados: estimaciones para 2016 y progreso desde 2012.Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, MahianéSG,
Ishikawa N, Le LV, Newman-Owiredu M, Nagelkerke N, Newman L, Kamb M, Broutet N, Taylor MM . 2019; 14 (2): e0211720. Epub 2019 27 de febrero.

Factores de riesgo
• La infección es más común entre las mujeres embarazadas que son pobres,
jóvenes (<29 años), y que carecen de seguro médico y atención prenatal.
• Otros factores de riesgo incluyen el uso de drogas ilícitas, infección con otras
enfermedades de transmisión sexual, residencia en un área de alta prevalencia
de sífilis, ser trabajadora sexual y tener más de una pareja sexual en el último
año.
• Estudio: aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres embarazadas con
sífilis en los Estados Unidos no tenían ninguno de los 16 factores de riesgo
tradicionales para la enfermedad.
Tendencias nacionales y factores de riesgo reportados entre mujeres embarazadas con sífilis en los Estados Unidos, 2012-2016. Trivedi S, Williams C, Torrone E, Kidd S .Obstet Gynecol. 2019; 133 (1): 27.

Transmision
• La transmisión sexual requiere la exposición a lesiones abiertas en las que
hay organismos presentes.
• Las espiroquetas pasan de la lesión a través de membranas mucosas
intactas o piel desgastada hacia el nuevo huésped.
• La eficiencia de la transmisión sexual se estima en aproximadamente el 30%
• El período de incubación varía de 10 a 90 días (promedio de
aproximadamente tres semanas); inóculos más grandes acortan este período
de incubación.
EL ESTUDIO DE TUSKEGEE DE LA SÍFILIS NO TRATADA; EL 30 AÑO DE OBSERVACIÓN. ROCKWELL DH, YOBS AR, MOORE MB Jr . Arch Intern Med. 1964; 114: 792.
Las llagas genitales causado por la sífilis puede sangrar fácilmente y hacer que sea más fácil
transmitir la infección por VIH, con un aumento del riesgo de 2 a 5 veces adquirir VIH .

SIFILIS PRIMARIA
En infección adquirida, después de un periodo
de incubación inicial de 3-90 días, pápula
solitaria con ulceración central, repleta de
espiroquetas, (CHANCRO) erupciona en el sitio
de inoculación marcando la etapa primaria de la
enfermedad. úlcera indolora de 1 a 2
centímetros con un margen elevado e indurado
que puede ser genital o extragenital.
Desapercibido en mujeres si la lesión se
encuentra en el epitelio vaginal o cervical.
Se acompaña de linfadenopatía regional en
50% de los casos, y dura desde 4-6 semanas
con resolución espontánea.
La etapa latente de la enfermedad se
caracteriza mediante pruebas serológicas
reactivas, pero no manifestaciones clínicas
SIFILIS SECUNDARIA: En alrededor de 2-6 semanas
después de que el chancro se resuelve, aparecen las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad.
Centers for Disease Control and Prevention. STD Surveillance case definitions. http://www.cdc.gov/std/stats/CaseDefinitions-2014.pdf (Accessed on March 21, 2014).

SIFILIS SECUNDARIA
• Proceso sistémico diseminado que ocurre en aproximadamente
el 25% de los pacientes no tratados, que generalmente
comienza entre seis semanas y seis meses después de la
aparición del chancro de la sífilis primaria.
• Una erupción cutánea maculopapular generalizada que
involucra las palmas, las plantas y las membranas mucosas es
característica de esta etapa de la infección.
• La linfadenopatía generalizada puede acompañar a la
erupción.
• Las características clínicas adicionales pueden incluir fiebre,
faringitis, pérdida de peso y condilomas.
• Aunque se pueden encontrar espiroquetas en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) de alrededor del 40 al 50% de los
pacientes con sífilis temprana, las manifestaciones
neurológicas son poco frecuentes.
• La erupción de la sífilis secundaria generalmente se resuelve
espontáneamente en dos a seis semanas.
Centers for Disease Control and Prevention. STD Surveillance case definitions. http://www.cdc.gov/std/stats/CaseDefinitions-2014.pdf (Accessed on March 21, 2014).

De Santis, et al. Syphilis Infection during Pregnancy: Fetal Risks and clinicalManagement. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology.
Received 15 March 2012; Accepted 17 May 2012
Después de años de
enfermedad no tratada, un
tercio de los adultos pueden
desarrollar sífilis terciaria:
lesiones destructivas de la
aorta (aneurisma aórtico,
regurgitación, aortitis lítica),
trastornos del sistema
nervioso central ( tabes, sífilis
meningiovascular, paralisis
generalizada),
manifestaciones de la piel y
del sistema esquelético
(gomas).

La madre puede transmitir la infección al feto por
placenta o durante el paso a través del canal de parto.
De Santis, et al. Syphilis Infection during Pregnancy: Fetal Risks and clinicalManagement. Infectious Diseases in Obstetrics
and Gynecology. Received 15 March 2012; Accepted 17 May 2012
La lactancia no dar lugar a la transmisión de la sífilis,
a menos que una lesión infecciosa está presente en el
pecho.
Sin tratamiento la sífilis durante el embarazo puede resultar en aborto espontáneo, muerte fetal,
hidrops fetal, restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro y muerte perinatal, así como
secuelas graves en niños infectados.

DIAGNOSTICO
• La detección se realiza mediante una prueba serológica;
• Se puede utilizar una prueba treponémica o no treponémica.
• PRUEBAS NO TREPONEMICAS: VDRL RPR. Se cuantifican y se expresan en títulos, los cuales
reflejan la actividad de la enfermedad, se incrementan en las etapas iniciales de la sífilis y a menudo
superan las concentraciones de 1:32 en la sífilis secundaria.
• Después del tratamiento, los análisis serológicos a los 3-6 meses confirman una disminución de
cuatro tantos de los títulos de VDRL-RPR.
• Dichas pruebas no son especificas, por lo cual para confirmar la LUES se utilizan las PRUEBAS
TREPONEMICAS: FTA-ABS. MHA-TP. TP-PA. Dichas pruebas se mantienen positivas de por vida.

Tamizaje
• Los CDCs recomiendan evaluar a todas las mujeres embarazadas para
detectar sífilis en la primera visita prenatal.
• El costo y la morbilidad asociados con la detección de sífilis son bajos y el
beneficio de detectar y tratar la enfermedad es alto tanto para la madre como
para el niño.
• La detección universal de sífilis tiene la ventaja de eliminar el estigma de las
pruebas, ya que todas las mujeres embarazadas son examinadas, no solo
aquellas consideradas de mayor riesgo.
Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. Directrices clínicas nacionales basadas en evidencia. Atención prenatal: atención de rutina para la mujer embarazada
sana. www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=693 (consultado el 28 de marzo de 2006). Pautas para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2015. Workowski KA, Bolan GA, Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades

TAMIZAJE
• La prueba de RPR para Sífilis debe solicitarse a toda gestante durante la
atención prenatal, el puerperio y a la mujer con diagnóstico de aborto.
• Las pruebas confirmatorias para Sífilis (ELISA total, FTA-ABS, TPHA), se
realizará a toda gestante o puérpera con prueba de RPR para Sífilis reactivo.
• De encontrarse recibiendo tratamiento al llegar el resultado confirmatorio
negativo, se suspenderá el mismo. El personal de salud realizará la búsqueda
activa de las parejas sexuales, reportados por la paciente.
NORMA TECNICA PERU

TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado de la infección materna es eficaz para prevenir la
transmisión materna al feto y para tratar la infección fetal. La penicilina G,
administrada por vía parenteral, es el fármaco preferido para tratar la sífilis.
Proporciona semanas de niveles treponemicidas de penicilina en la sangre, pero
no cruza eficientemente la barrera hematoencefálica.
La penicilina G cristalina acuosa es el fármaco de elección para el tratamiento de
la neurosífilis.

En sifilis primaria, secundaria, y sífilis latente temprana, se recomienda
PENICILINA BENZATÍNICA G 2.4 MILLONES DE UNIDADES IM EN UNA SOLA
DOSIS.
Algunos autores sugieren administrar una segunda dosis de penicilina benzatínica
2.4 millones de unidades IM administradas una semana después de la dosis inicial
para mujeres que tienen sífilis primaria, secundaria o latente temprana.
En la sífilis tardía latente o la sífilis latente de duración desconocida, debe
administrarse PENICILINA BENZATÍNICA G 7,2 MILLONES de unidades en total,
como 3 dosis de 2.4 millones de unidades IM cada una a intervalos de una
semana.

En caso de neurosífilis, PENICILINA CRISTALINA ACUOSA G 18-24 MILLONES
de unidades por día, administradas como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas
o infusión continua, durante 10-14 días .
Las mujeres embarazadas que tienen antecedentes de ALERGIA a la penicilina
deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina.

REACCION DE JARISCH HERXHEIMER
• Una reacción febril aguda acompañada de dolor de cabeza, mialgia,
erupción cutánea e hipotensión.
• Se cree que estos síntomas son el resultado de la liberación de grandes
cantidades de lipopolisacárido treponémico de espiroquetas moribundas y
un aumento en los niveles circulantes de citocinas (factor de necrosis
tumoral alfa [TNF-alfa], interleucina-6, interleucina-8).
• La reacción comienza dentro de una o dos horas de tratamiento, alcanza su
punto máximo a las ocho horas y generalmente se resuelve dentro de las 24
a 48 horas.
La reacción de Jarisch-Herxheimer y los cambios en el monitoreo fetal en mujeres embarazadas tratadas por sífilis. Myles TD, Elam G, Park-Hwang E, Nguyen T. Obstet Gynecol. 1998; 92 (5): 859.

• Puede precipitar las contracciones uterinas, el trabajo de parto prematuro y / o
el seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal no segura en mujeres
embarazadas tratadas en la segunda mitad del embarazo.
• Se debe decir a las mujeres que informen inmediatamente a su proveedor
sobre los síntomas del parto o la disminución de la actividad fetal; La
evaluación y el tratamiento se ajustan a los estándares obstétricos habituales.
• El riesgo de aparición de la reacción de Jarisch-Herxheimer no es una
contraindicación para el tratamiento de la sífilis.
La reacción de Jarisch-Herxheimer y los cambios en el monitoreo fetal en mujeres embarazadas tratadas por sífilis. Myles TD, Elam G, Park-Hwang E, Nguyen T. Obstet Gynecol. 1998; 92 (5): 859.

• En una serie, 15/33 mujeres embarazadas tratadas por sífilis en una unidad
de embarazo de alto riesgo en el Hospital Parkland tuvieron una reacción de
Jarisch-Herxheimer, incluyendo 3/3 con sífilis primaria, 12/20 con sífilis
secundaria y 0/10 con sífilis latente.
• La reacción puede ser más común en mujeres VIH positivas. Todos los
pacientes deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y las características
clínicas de esta reacción febril, y se les debe pedir que se comuniquen con su
proveedor si se presentan síntomas.
• El manejo es la atención de apoyo (p. Ej., Antipiréticos, líquidos intravenosos).
The Jarisch-Herxheimer reaction complicating syphilotherapy in pregnancy. Klein VR, Cox SM, Mitchell MD, Wendel GD Jr.
Obstet Gynecol. 1990;75(3 Pt 1):375.

sífilis congénita temprana: manifestaciones que aparecen dentro de los 2 años
de vida.
Esas características que ocurren después de 2 años, y generalmente se
manifiestan cerca de la pubertad constituyen sífilis congénita tardia.
SÍFILIS CONGÉNITA

El diagnóstico prenatal de sífilis congénita (CS) incluye el diagnóstico no invasivo e invasivo.
Se recomienda un examen fetal ecográfico para detectar signos de CS antes de la terapia después
de las 20 semanas de gestación: hidropesía fetal, hepatoesplenomegalia, hidramnios.
El diagnóstico invasivo incluye la amniocentesis y el muestreo de sangre umbilical percutánea.
Examen de campo oscuro, reacción en cadena de la polimerasa para la detección de Treponema
pallidum en líquido amniótico.
SIFILIS CONGENITA

DIAGNOSTICO FETAL
• Diagnóstico prenatal (fetal) : debe sospecharse una infección fetal si hay hallazgos característicos en el examen de
ultrasonido después de 20 semanas de gestación en una mujer con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente. Antes
de las 18 a 20 semanas, las anormalidades fetales generalmente no se ven debido a la inmadurez inmunológica fetal.
Los hallazgos en la ecografía son inespecíficos e incluyen :
• ●Hepatomegalia, definida como la longitud de hígado> 95 ° percentil para la edad gestacional (70 a 80 por ciento)
• ●Placentomegalia, definida como grosor placentario> 2 desviaciones estándar por encima de la media para la edad
gestacional (27 por ciento)
• ●Anemia, basada en la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media Doppler> 1.5 múltiplos de la mediana (33
por ciento)
• ●Polihidramnios (12 por ciento)
• ●Ascitis o hidropesía (10 por ciento)
• La hepatomegalia y la placentomegalia son hallazgos tempranos. La anemia, la ascitis y la hidropesía ocurren más
tarde en el curso de la infección.

Conclusiones
• Aumento de 4 veces el título no treponémico después del tratamiento es anormal.
• Una disminución cuádruple en el título, equivalente a un cambio de dos diluciones (por
ejemplo, de 1:16 a 1: 4 o de 1:32 a 1: 8), se considera una respuesta aceptable a la terapia
de sífilis; Sin embargo, esto puede llevar meses lograrlo.
• Una caída en los títulos maternos no garantiza que el tratamiento fetal haya sido adecuado.
• La frecuencia de transmisión vertical es mayor con la sífilis en etapa temprana que en la
etapa tardía. Entre las mujeres que adquieren sífilis durante el embarazo, el riesgo de
transmisión vertical aumenta con el aumento de la edad gestacional al adquirir la infección
materna.
• Se debe sospechar una infección fetal si hay hallazgos característicos en el examen de
ultrasonido después de 20 semanas de gestación en una mujer con sífilis no tratada o tratada
inadecuadamente.
• La hepatomegalia y la placentomegalia son hallazgos ecográficos tempranos que sugieren
sífilis congénita.

TOXOPLASMOSIS
• Toxoplasma gondii: parásito protozoario ubicuo que
infecta a los humanos en diversos entornos.
• El parásito generalmente se adquiere durante la infancia y
la adolescencia.
• Cuando la infección toxoplásmica se adquiere por primera
vez durante el embarazo, los parásitos se pueden
transmitir de la madre al feto, lo que resulta en
toxoplasmosis congénita.
• Frecuencia de la toxoplasmosis congénita aumenta con el
aumento de la EG en la infección materna, pero la
frecuencia de secuelas graves en los descendientes
infectados es mayor cuando la infección ocurre temprano
en el embarazo
Tratamiento prenatal para secuelas neurológicas graves de toxoplasmosis congénita: un estudio observacional prospectivo de cohorte.Cortina-Borja M, Tan HK, Wallon M, Paul M, Prusa A, Buffolano W, Malm
G, Salt A, Freeman K, Petersen E, Gilbert RE, Estudio multicéntrico europeo sobre toxoplasmosis congénita (EMSCOT) Med. 2010; 7 (10) Epub 2010 12 de octubre.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas, pocos síntomas
inespecíficos pueden ocurrir; estos incluyen malestar general, fiebre baja y
linfadenopatía.
Un ganglio linfático cervical único y agrandado es la presentación clínica más
común entre las mujeres que muestran síntomas . La linfadenopatía difusa es mas
rara

Infección materno fetal
• La frecuencia de infección fetal aumenta con el avance de la edad
gestacional en el momento de la infección materna
• La probabilidad de transmisión materno-fetal a las 13 SS ES 15%.
• A LAS 36 semanas de gestación es del 71%,
• El riesgo de desarrollar enfermedad congénita sintomática después de la
seroconversión disminuye con la edad gestacional.

MONTOYA &ROSSO. Diagnosis and Management of Toxoplasmosis. Clin Perinatol 32 (2005) 705– 726
La toxoplasmosis congénita primaria ocurre en la descendencia de pacientes que
adquieren la infección primaria durante el embarazo.
La infección en el pasado y antes de la concepción no suele manifestar
enfermedad congénita. EXCEPCIONES: inmunosupresión (sida) y adquisición
primaria de la infección menos de 3 meses antes de concebir.
Mas del 90% de embarazadas que adquieren la toxoplasmosis primaria en el
embarazo son asintomáticas, y el 85% de recién nacidos con toxoplasmosis
congénita no exhiben clínica inicialmente.

 Debido a que TOXOPLASMA GONDII PUEDE INFECTAR ESENCIALMENTE A TODAS LAS
CÉLULAS Y TEJIDOS, es durante la fase parasitémica que la placenta puede estar infectada.
 Las condiciones óptimas para la transmisión a la placenta incluyen el inicio de parasitemia antes
del desarrollo de inmunidad humoral o celular adecuada en la madre y un flujo sanguíneo de
placenta bien desarrollado, como existe en la última parte del embarazo.
 La transmisión es rara al principio de la gestación, pero aumenta gradualmente en frecuencia
hacia el final del embarazo.
 Bebés nacidos de madres que adquieren su infección en el primer trimestre muestra con mayor
frecuencia toxoplasmosis congénita grave.
 Por el contrario, la mayoría de los niños nacidos de mujeres que adquieren la enfermedad
durante el tercer trimestre nacen teniendo la forma subclinica de la infección.
 Si no se trata, hasta el 85% de estos últimos los niños desarrollan signos y síntomas de la
enfermedad, en la mayoría de los casos coriorretinitis o retrasos en el desarrollo.

ENFOQUE GENERAL
 El diagnóstico materno se hace por pruebas serológicas.
 Presencia o ausencia de síntomas o historia epidemiológica detallada que
sugiere la exposición a T gondii no es útil.
 Las mujeres embarazadas deben someterse sistemáticamente a pruebas de
detección de Toxoplasma IgG e IgM anticuerpos durante su primera consulta
médica (idealmente durante su primer trimestre) para la atención obstétrica.
DIAGNÓSTICO

los anticuerpos contra T. gondii
pueden persistir durante años en
personas sanas. Por lo tanto, los
resultados positivos de las pruebas de
IgG e IgM no son necesariamente
diagnósticos de una infección
reciente.
Los anticuerpos IgG son detectables
durante la vida del individuo y los IgM
pueden ser detectables por muchos
años en ciertos pacientes

sintomáticos: El 15% de los fetos infectados son
sintomáticos al nacimiento y provienen principalmente de
infecciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto la
afectación ocular, que también se puede producir en
infecciones adquiridas durante el 3er trimestre.
La tétrada de Sabin (toxoplasmosis congénita en fase de
secuelas) incluye: hidrocefalia, calcificaciones
intracraneales, coriorretinitis y convulsiones.
Sólo el 4% de los recién nacidos sintomáticos presentarán
secuelas neurológicas permanentes, muerte o ceguera
bilateral.
Signos más inespecíficos pueden ser: exantema, ictericia,
hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia,
cardiomegalia y microoftalmía
A. Goncé, M. López, C. Esteve. INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIÓN . Centre de Medicina Fetal i
Neonatal de Barcelona . Última actualización: 10/06/2015
Ante la sospecha de infección materna en cualquier trimestre de la gestación, se indicará una amniocentesis
para la amplificación de DNA de Toxoplasma gondii en líquido amniótico (LA). Es el procedimiento de elección.

Toxoplasmosis congenita
Calcificaciones / densidades intracraneales.
Hidrocefalia.
Intestino ecogénico.
Hepatoesplenomegalia.
Calcificaciones / densidades intrahepáticas.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Ascitis.
Derrames pericárdicos y / o pleurales.
Hydrops fetalis.
Muerte fetal.
Densidades placentarias y / o grosor aumentado

 La espiramicina (categoría B).
 Este fármaco se distribuye en la placenta alcanzando
concentraciones cinco veces mas altas que las
obtenidas en el suero y es usado en mujeres
embarazdas, para disminuir el riesgo de transmisión de
toxoplasmosis al feto.
 Se ha reportado una disminución del 8 a 25 % en primer
trimestre y del 19 a 54% en el tercer trimestre.
 Se administra hasta el parto.
 En mujeres embarazadas en las que la posibilidad de
infección fetal es alta o esta establecida, la espiramicina
debe cambiarse a pirimetamina/sulfadiazina/ácido
folínico después de la semana 18 de gestación.

• La rubéola es un pequeño
virus de ARN monocatenario,
esférico y con envoltura, que
forma parte de la familia
Togaviridae.
A. Goncé, M. López, C. Esteve. INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIÓN . Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona . Última actualización: 10/06/2015

TRANSMISION
• La transmisión se produce a través de las gotitas respiratorias y el contacto
personal estrecho.
• Tras la infección de la mucosa respiratoria, el virus se encuentra dentro de los
ganglios linfáticos cervicales y se propaga por vía hematógena.
• Los brotes epidémicos de rubéola ocurren en niños en edad escolar y en
entornos donde existen condiciones de hacinamiento como bases militares,
comunidades religiosas, campus universitarios y prisiones.
• La eliminación de la rubéola endémica es un objetivo nacional de salud. De
2005 a 2011 se produjo una mediana de 11 casos de rubéola anuales.
A. Goncé, M. López, C. Esteve. INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIÓN . Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona . Última actualización:
10/06/2015

• Manifestaciones clínicas
• El período de incubación tras la exposición es de 12 a 19 días.
• Sin embargo, la infección aguda por rubéola no siempre se
diagnostica.
• Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la
cara y que se extiende al tronco y extremidades; una linfadenopatía
característica (suboccipital, postauricular y cervical), que suele
persistir después del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente
en mujeres adultas.
A. Goncé, M. López, C. Esteve. INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIÓN . Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona . Última actualización:
10/06/2015

Diagnóstico de infección materna:
Se hará a partir de la clínica materna pero sobre todo a partir de la serologia y de las muestras de
exudado faríngeo para detección de RNA viral (PCR).
En caso de enfermedad materna exantemática no vesicular se debe solicitar la serologia de
rubéola (IgG e IgM)
IgM específica: se detecta a los 3-6 días de la aparición del exantema y perdura hasta 8
semanas. Ocasionalmente puede persistir más tiempo (s.t.post vacunación)
IgG específica: aparece a los 7-9 días de la aparición del exantema y dura toda la vida. La
avidez de la IgG después de infección primaria pasa de un índice bajo a un índice elevado en 2-3
meses. Después de la vacunación la maduración de la IgG es más lenta
Obtención de muestra de exudado faríngeo El virus de la rubéola se puede detectar en la
faringe desde una semana antes hasta 2 semanas después del inicio del exantema, pero la
sensibilidad máxima se obtiene durante los primeros 4 días post aparición del exantema.

Indicaciones de amniocentesis para detección de RNA viral (PCR) en
Liquido Amniótico:
Primoinfección materna entre las 12 y 20 s
Infección materna dudosa antes de las 20s (estudio serologico materno poco concluyente)
Reinfección materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisión y de afectación congénita)
Marcadores ecográficos de infección por rubéola
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL:

Indicaciones de Cordocentesis:
En caso de sospecha clínica o serológica de infección materna y RNA-PCR negativo en LA, o
si no se dispone de este resultado, se puede realizar una cordocentesis para determinación
de IgM fetal. Si es positiva permite el diagnóstico de infección pero tiene una sensibilidad
variable
La cordocentesis no se debe de realizar antes de las 22 s ya que por debajo de esta edad
gestacional el feto raramente produce IgM.

Marcadores ecográficos de afectación fetal :
• Anomalías cardíacas: estenosis arteria y/o válvula pulmonar, estenosis válvula
aórtica, defectos septo interventricular. Solicitar una ecocardiografía
• Microcefalia (<-3 DS)
• Cataratas y/o microoftalmia. La RM ocular puede ayudar para el diagnóstico
• Hepatomegalia (ver valores de normalidad en Anexo 6)
• Esplenomegalia
• RCIU
• Hay descritos casos de hidrops secundario a cardiopatía.

Vacunación de la rubéola en gestación y puerperio: (triple vírica)
Contraindicada durante la gestación y después de su administración se debe recomendar evitar la
gestación durante 1 mes.
No obstante, no hay casos descritos de afectación congénita y en ningún caso está justificada una
interrupción de la gestación después de una administración accidental de la vacuna durante el
primer trimestre.
Se debe recordar administrar la vacuna a todas las pacientes susceptibles en el puerperio, de
preferencia en la sala del hospital antes del alta domiciliaría. La lactancia materna no contraindica
la vacunación.
En los RN hijos de madre con rubéola durante la gestación o en los casos de Sd. de rubéola
congénita no está contraindicada la lactancia materna.

Infección por CMV
• El CMV es un virus de ADN bicatenario,
grande y con envoltura que pertenece a
los virus del herpes β.
• Los virus del herpes presentan
genomas grandes y complejos que se
replican en el núcleo de las células
infectadas y permiten que estos virus
establezcan una infección aguda,
persistente y latente.
• Se vuelve latente después de una
infección primaria, pero puede
reactivarse con una nueva eliminación
viral.
Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, de Lima Isaac M, de Carvalho e Oliveira PF, Boppana
S, Britt WJ
Clin Infect Dis. 2009 Aug;49(4):522-8.

epidemiologia
• El CMV es la infección viral congénita más común, con una prevalencia al
nacer de 0,48 a 1,3 %en las últimas décadas.
• La infección congénita puede ser asintomática o sintomática: La enfermedad
sintomática puede ser grave y potencialmente mortal.
• Tanto los recién nacidos asintomáticos como los sintomáticos corren el riesgo
de desarrollar morbilidad del desarrollo neurológico a largo plazo,
particularmente sordera.
S, Britt WJ

• Vías de transmisión : múltiples rutas,
incluido el contacto no sexual cercano
(incluida la exposición doméstica y
laboral [especialmente el contacto con
niños pequeños]), la exposición sexual,
la transfusión y el trasplante de órganos.
• El CMV se ha cultivado a partir de
múltiples fluidos corporales, como orina,
saliva, sangre, secreciones
nasofaríngeas, lágrimas, secreciones
cervicales y vaginales, semen y leche
materna.
S, Britt WJ

• la infección por CMV es común:
• un estudio epidemiológico en los Estados Unidos demostró seropositividad en
40 a 90% de las mujeres de 15 a 44 años.
• La seroprevalencia aumenta con la edad, varía según la residencia geográfica,
la raza, el origen étnico y los factores demográficos
• estratos socioeconómicos más bajos
• Contacto con niños menores de 3 años, especialmente si están en guarderías
• Raza negra no hispana o mexicoamericana versus raza blanca no hispana.
• Edad mayor de 25 a 30 años
• Mayor paridad
Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Ornoy A, Diav-Citrin .Reprod Toxicol. 2006;21(4):399.

INFECCION POR CMV
• La infección recidivante por CMV se produce tras la reactivación de células
infectadas de forma latente o por sobreinfección con una cepa o serotipo diferente
del virus.
• El CMV no es muy contagioso; la transmisión se produce fundamentalmente por
contacto con la saliva o la orina infectadas, y también se puede transmitir a través
de la sangre o por contacto sexual.
• El período de incubación es aproximadamente de 40 días tras la exposición.
• Los lactantes y los niños pequeños con infección asintomática son un foco
importante de CMV contagioso; aproximadamente el 50% de los niños que
acuden a la guardería propagan activamente el virus del CMV en su saliva y/u
orina, y los fómites de las guarderías son posibles fuentes de infección por CMV.
Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, de Lima Isaac M, de Carvalho e Oliveira PF, Boppana S, Britt WJ

Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, de Lima Isaac M, de Carvalho e Oliveira PF, Boppana S, Britt WJ

DIAGNOSTICO
• La infección congénita por CMV se diagnostica mediante la detección del virus o el
ácido nucleico vírico en las primeras 2 semanas de vida.
• La transmisión intrauterina del CMV es más alta en el tercer trimestre, con un
riesgo global del 30-40% de transmisión fetal.
• Sin embargo, las secuelas graves ocurren con mayor frecuencia tras la infección en
el primer trimestre: el 24% de los fetos infectados presentan hipoacusia
neurosensitiva, y el 32% presentan otras secuelas del SNC.
• La mayoría de los fetos con infección congénita por CMV no muestran
manifestaciones clínicas obvias al nacer. No obstante, el 15% de las infecciones
congénitas asintomáticas por CMV se asocian con hipoacusia.
•
Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007; 17:253.

DIAGNOSTICO
MEJOR DX: mediante cultivo, detección de antígenos del CMV o PCR del ADN de
sangre, orina, saliva, líquido amniótico o secreciones cervicouterinas.
Un aumento de cuatro veces en los valores de IgG en múltiples muestras indica
infección activa.
La IgM se utiliza para diagnosticar una infección reciente o activa, pero pueden
producirse resultados tanto falsos positivos como falsos negativos.
No se recomienda el cribado sistemático de CMV durante el embarazo debido a la
elevada seroprevalencia.
Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 2006; 43:1143.

ABORDAJE
• El tratamiento antiviral no está indicado en personas
inmunocompetentes infectadas, y el ganciclovir no es eficaz para el
tratamiento intrauterino de la infección congénita por CMV.
• PREVENIR la infección materna por CMV es la única prevención eficaz
para la infección congénita por CMV.
Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, et al. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis 2009;
49:522.

HSV-1 y HSV-2 son DNA-virus de la
familia Herpeviridae, con antígenos
comunes y provocan en el huésped la
producción de anticuerpos heterólogos
con cierta capacidad para neutralizar los
2 virus.
La transmisión del virus requiere un
contacto directo e íntimo de persona a
persona.
HSV tiene un periodo de incubación
variable, de entre 2 y 12 días

El contacto inicial suele ser con el HSV-1 durante la primera infancia, produciendo una infección
subclínica en el 90% de los casos, o gingivoestomatitis y herpes labial en el 10% restante.
A partir del inicio de la actividad sexual, sobre todo HSV-2 (pero también HSV-1) producen la
infección genital que se transmite, en la mayoría de ocasiones, a partir de un portador
asintomático.
La seroprevalencia en el adulto es de 60-75% para HSV-1 y de 11-30% para HSV-2.
La transmisión vertical del virus en el momento del parto puede producir una infección neonatal
muy grave.

Transmisión perinatal:
El herpes neonatal es una infección sistémica grave con elevada morbimortalidad e incidencia
variable (1.6-20 /100.000 nacimientos).
La mayoría de infecciones se adquieren en el canal del parto a partir de secreciones maternas
infectadas, pero el herpes neonatal también puede adquirirse postnatalmente.
Está también descrita la transmisión por vía hematógena en fase de viremia materna
Marcadores ecográficos descritos: Microcefalia, hidranencefalia, calcificaciones intracraneales,
microoftalmia, lesiones cutáneas (engrosamiento de la piel, hiperecogenicidad cutánea), CIR,
hidrops fetal

Infección neonatal por transmisión ascendente durante el trabajo de parto: es la forma más
frecuente (85% de las infecciones neonatales).
Se produce después de la amniorrexis, a partir de secreciones maternas infectadas (más frecuente
HSV-2).
El riesgo de adquirir la infección durante el parto es variable y depende del tipo de enfermedad
materna:
o Herpes genital primario: 50% transmisión
o Primer episodio de herpes genital no primario: 33% transmisión (presencia de Ac heterólogos)
o Herpes recurrente: 1-3% transmisión
Infección postnatal: (10% de las infecciones neonatales). El RN adquiere la infección
postparto por via horizontal (más frecuente HSV-1)
Hay que tener en cuenta que el 70% de neonatos infectados proceden de madres con infección
asintomática o no reconocida.

Diagnóstico de infección por HSV:
Cultivo
celular/PCR de
las lesions
genitales:
Diagnóstico
serológico:
Sensibilidad del cultivo en lesiones activas primarias elevada (80-90%),
pero disminuye en lesiones recurrentes, lesiones en fase costrosa (70%) o
en pacientes tratadas, y es más baja en muestras de mucosa sin lesiones
(30%). La negatividad del cultivo no excluye infección genital por herpes
debido a que la excreción del virus es intermitente
Los tests disponibles no son tipo-viral específico y no distinguen entre
HSV-1 y 2. Son positivos en el 70-80% de las gestantes. Por lo tanto, no
está indicada la determinación serológica en pacientes con lesiones
compatibles
DNA-HSV en
LA:
La detección de DNA-viral en LA (PCR) tiene una sensibilidad y
especificidad elevadas para el diagnóstico de infección congénita por
HSV-1 y 2. Forma parte del estudio que debemos realizar en LA cuando
existen anomalías ecográficas compatibles con infección fetal y, en
particular, si hay afectación del SNC o hidrops fetal.

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