Ponencia presentada a las XII Jornadas de residentes Smumfyc y III Estudiantes de Medicina
Del miedo del paciente al sentimiento de culpabilidad del médico. Sobrediagnóstico y Sobretratamiento
La polimedicacion es una problemática de salud cada vez más prevalente en nuestro medio y que ha demostrado una relación directa con el riesgo de ingresos hospitalarios, la mortalidad y la falta de adherencia al medicamento. Se realizará una revisión de las guías más recientes para atajar este problema mediante la prevención con una prescripción adecuada hasta el tratamiento, con una deprescripción de fármacos que pudiesen estar causando más riesgo que beneficio.
La polimedicacion es una problemática de salud cada vez más prevalente en nuestro medio y que ha demostrado una relación directa con el riesgo de ingresos hospitalarios, la mortalidad y la falta de adherencia al medicamento. Se realizará una revisión de las guías más recientes para atajar este problema mediante la prevención con una prescripción adecuada hasta el tratamiento, con una deprescripción de fármacos que pudiesen estar causando más riesgo que beneficio.
Es una enfermedad frecuente, descrita en la literatura médica hace muchos años, y con unos criterios diagnósticos y un tratamiento bien establecidos. Consiste en un trastorno neurológico, sensitivo y motor, caracterizado por una necesidad irresistible de mover las extremidades inferiores, acompañado de sensaciones desagradables, que empeora en reposo y mejora con la actividad, y con un claro ritmo circadiano empeorando por la noche. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en una historia clínica que nos permita determinar si el paciente cumple los criterios clínicos y en una cuidadosa exploración física y neurológica.
herramientas básicas para el diagnostico y manejo inicial del paciente con pie diabético enurgencias, y una descripción de las nuevas herramientas para evitar amptaciones
Actualización GdT Paliativos semFyC 2017. Paciente Crónico Complejo (PCC): ¿Quién le pone el cascabel al gato? #MADsemfyc.
El concepto de la complejidad clínica viene definido por la dificultad en la gestión de la atención de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos a causa de la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de las características de su entorno. Así, ante una serie de necesidades de gestión difícil que tiene la persona (necesidades complejas), la complejidad reside tanto en el propio perfil de necesidades como en la dificultad para darle una respuesta adecuada. Si por enfermedad crónica entendemos aquella enfermedad de curso evolutivo largo, un Paciente Crónico Complejo (PCC) es aquella persona con una enfermedad (o más de una) de larga evolución, cuya gestión clínica es percibida como especialmente difícil por sus profesionales referentes. Un subgrupo de estos enfermos crónicos son los Pacientes Crónicos Complejos Avanzados (PCCA), con unas características especiales.
Es una enfermedad frecuente, descrita en la literatura médica hace muchos años, y con unos criterios diagnósticos y un tratamiento bien establecidos. Consiste en un trastorno neurológico, sensitivo y motor, caracterizado por una necesidad irresistible de mover las extremidades inferiores, acompañado de sensaciones desagradables, que empeora en reposo y mejora con la actividad, y con un claro ritmo circadiano empeorando por la noche. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en una historia clínica que nos permita determinar si el paciente cumple los criterios clínicos y en una cuidadosa exploración física y neurológica.
herramientas básicas para el diagnostico y manejo inicial del paciente con pie diabético enurgencias, y una descripción de las nuevas herramientas para evitar amptaciones
Actualización GdT Paliativos semFyC 2017. Paciente Crónico Complejo (PCC): ¿Quién le pone el cascabel al gato? #MADsemfyc.
El concepto de la complejidad clínica viene definido por la dificultad en la gestión de la atención de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos a causa de la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de las características de su entorno. Así, ante una serie de necesidades de gestión difícil que tiene la persona (necesidades complejas), la complejidad reside tanto en el propio perfil de necesidades como en la dificultad para darle una respuesta adecuada. Si por enfermedad crónica entendemos aquella enfermedad de curso evolutivo largo, un Paciente Crónico Complejo (PCC) es aquella persona con una enfermedad (o más de una) de larga evolución, cuya gestión clínica es percibida como especialmente difícil por sus profesionales referentes. Un subgrupo de estos enfermos crónicos son los Pacientes Crónicos Complejos Avanzados (PCCA), con unas características especiales.
Cuando prevenir no es mejor: controversias actuales en los programas de diagn...Sendoa Ballesteros Peña
Conferencia sobre controversias en los programas de diagnóstico precoz de cáncer, desarrollada en abril de 2015 para la academia de ciencias de la Enfermería de Bizkaia.
Cuando prevenir no es mejor que curar: controversias actuales en los programa...Sendoa Ballesteros Peña
La "prevención cuaternaria" es el conjunto de acciones que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del intervencionismo del sistema sanitario. Si aceptamos que el fundamento de la actividad sanitaria es el primum non nocere, la prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otro tipo de prevención o intervención.
Sin embargo, inmersos en la euforia de diagnosticar precozmente patologías que aún no han desarrollado sintomatología, actualmente nos hallamos ante una creciente oferta de programas de cribado que, tras años de experiencia y evaluación, han comenzado a generar corrientes discordantes. Los programas de cribado poblacional se han publicitado como un estandarte de la práctica sanitaria carente de riesgos y efectos adversos, llegando incluso a estigmatizar a quienes no acuden a sus revisiones periódicas en un acto perverso de paternalismo social.
Existen múltiples ejemplos de prácticas sanitarias innecesarias, perjudiciales o sobreutilizadas. Y bajo este precepto, recientemente, el Consejo Médico de Suiza ha recomendado retirar las mamografía universal de cribado de cáncer de mama, una práctica socialmente incuestionada y sacralizada, en parte, gracias a las campañas del "lazo rosa". Pero la polémica generada al respecto de los programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama mediante mamografía no es más que uno de tantos ejemplos...
Además, es preciso tener en cuenta que el conjunto creciente de actividades sanitarias caracterizadas por una dudosa utilidad para el individuo y la sociedad implican un subsecuente beneficio para quienes las promueven y promocionan. El mundo sanitario está contaminado por ingentes conflictos de interés que dificultan la eliminación de la prácticas no avaladas por la ciencia.
Por ello, la prevención cuaternaria pasa por desarrollar una capacidad de pensamiento crítico. Se trata de una cuestión social que concierne al conjunto de la población (sanos y enfermos), y resulta de especial interés en el contexto actual de creciente medicalización de la vida.
Más atención sanitaria no siempre es mejor que menos atención sanitaria. Toda intervención sanitaria (incluidos los programas de diagnóstico precoz) conlleva daños. Algunas ofrecen además beneficios. No es razonable, por tanto, aceptar sin dudas todas las propuestas de prevención secundaria.
En éste taller abordaremos el lado oculto de los programas de diagnóstico precoz del cáncer. Aplicaremos algunas técnicas de pensamiento crítico y desarrollaremos el sentido de la contraintuición en el desarme del dogmatismo (a)científico. Aunque resulte doloroso, es hora de mostrar la otra cara de la moneda...
Dentro de los múltiples tipos de tumores hipofisiarios, los adenomas funcionantes se encuentran entre los más prevalentes. EL prolactinoma es una importante causa de consulta ginecologica y en medicina interna. La acromegalia, pese al aumento de la incidencia mundial en la ultima década, es menos prevalente; Sin embargo, un retardo en el diagnostico puede acarrear consecuencia que impactan directamente en la calidad de vida del paciente.
Se da una definicion de Sindrome de Ovario Poliquistico, fisiopatologia, sus manifestaciones clinicas, pruebas, diagnosticas tanto en edad adulta como en adolescencia, tratamiento adecuado dependiendo de sus necesidades y salud.
Abordando el sobrediagnóstico y sobretratamiento desde la Seguridad del PacientePrograma PACAP semFYC
Presentación de Aina Perelló. XXXIX Congreso de la semFYC "Con la familia y su comunidad" Abordaje del sobrediagnóstico y del sobretratamiento desde la seguridad del paciente. Viernes 10 de mayo Málaga. #sobredxtto
CESAREA en area de quirófano en el área de salud de enfermería y obstetricia
Primero no dañar. Sobrediagnóstico
1. “Primum non nocere”: Del miedo
del paciente al sentimiento de
culpabilidad del médico.
Claves racionales e irracionales del
sobrediagnóstico y sobretratamiento.
José Martínez López
Médico de Familia CS Vistalegre-La Flota
jmartinezlopez0@gmail.com
Murcia, 21 de Noviembre de 2014
http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/
2. “I want to sell drugs to everyone. I want to sell drugs to
healthy people. I want drugs to sell like chewing gum.”
"Quiero venderle drogas a todo el mundo. Quiero
venderle drogas a las personas sanas. Quiero vender
drogas como chicles ".
Henry Gadsden. ExDirector de la farmacéutica Merck, hace más de 30 años
3. ¿Cómo se puede hacer?
Actuando sobre
Los ciudadanos
La salud como
bien de consumo
Los profesionales
Desinformación y
Deformación
4. El 75,9% de la publicidad de productos para la salud
en la radio, vulnera de forma habitual la legislación
vigente
Clara Muela y Salvador Perelló. Publicidad engañosa en la radio. Universidad Rey
Juan Carlos de Madrid. 2012. http://www.abc.es/salud/noticias/20120229/abci-publicidad-
enganosa-salud-201312040852.html
El 4% de los anuncios publicitarios en “prime time
televisivo” los produce farmaindustria
(Rev Esp Comun Salud. 2012;3(2): 110-122 119 http://www.aecs.es/3_2_3.pdf)
Actuando sobre los ciudadanos
5. Actuando sobre los ciudadanos
RECLAMOS EN LA PUBLICIDAD LOS ALIMENTOS
Salud, 37.3
Sabor, 19.9
Otros, 11.5
Promociones,
19.4
Comodidad, 8.1
Diversión, 3.7
Ayuda a mantener tu línea
Ayuda a tus defensas
Enriquecido con calcio
Previene el colesterol
Ayuda a controlar tu tensión
Con vitaminas
Contiene Omega3
González Díaz C. Publicidad de alimentos y mensajes de salud: un estudio exploratorio. Ámbitos. 2013. 23
http://ambitoscomunicacion.com/2013/publicidad-de-alimentos-y-mensajes-de-salud-un-estudio-exploratorio/
6. Promoción de Lipitor (atorvastatina), de Pfizer en Francia y Canadá
¿Que
preferiría
tener, una
prueba de
colesterol o un
examen final?
Actuando sobre los ciudadanos
10. Cambiando el paradigma diagnóstico
Cascada diagnóstica y terapéutica
Ampliando las indicaciones de los medicamentos
Enfermedades inventadas
Actuando sobre el profesional
Fascinación por la tecnología
11. Historia natural del proceso diagnóstico
Síntoma o signo
Anamnesis
Exploración Física
Hipótesis diagnóstica
Pruebas complementarias
Confirmación diagnóstica
Tratamiento
Persona enferma
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma
Elaboración propia
12. Secuencia de los cribados poblacionales
Asintomática
No se pregunta
No se explora
No Hipótesis
Pruebas complementarias
Diagnóstico
Tratamiento
Persona sana
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma
Elaboración propia
13. Consecuencias
Aumento supervivencia
Pero…
¿Disminuye MORTALIDAD?
Si No
¿Muchos falsos +? ¿Muchos falsos +?
No Si Si No
Sobrediagnóstico
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma
¿Eficiente? Ineficaz
Elaboración propia
14. El sobrediagnóstico es diagnosticar una "enfermedad"
que nunca causará síntomas o la muerte del paciente.
Convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y
conduce a tratamientos que sólo pueden causar daño,
al no aportar beneficio alguno a su salud
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health.
Boston: Beacon Press; 2011.
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma
15. Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por
signos y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas
generadas por guías y protocolos, agreden al paciente,
prescinden de la iatrogenia implícita en todo acto médico
y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al
diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y
enfermedades de muy distinta gravedad.
Mold JW, Stein HF. The Cascade Effect in the Clinical Care of Patients. N Engl J Med 1986; 314:512-514
Actuando sobre el profesional
Cascada diagnóstica y terapéutica
16. Espectro
Electro-magnético
No sólo sobrediagnóstico…
No Ionizantes Ionizantes
Radiación emitida
por las
Pruebas de
Diagnóstico
por imagen Ecografía Ecodoppler Resonancia DEXA Rx simple Tomografía Gammagrafía SPECT PET
Elaboración propia: Imágenes obtenidas de Google images
17. DOSIS DE FUENTES DE RADIACIÓN
Rayos Gamma
17%
Gas Radón
37%
Rayos Cósmicos
14%
Agua y Alimentos
9%
Exámenes Médicos
Otros 22%
1%
Fuente: Comité Científico de Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica. UNSCEAR. 2008
19. Tipo de efectos ionizantes en la salud
Muerte Celular
Deterministas
Somáticos
Letal
Depende de dosis
Dosis Umbral
Dosis-Efecto: lineal
Aparición Inmediata o tardía
Transformación celular
Estocásticos
Somáticos y Hereditarios
Subletal
No depende de dosis
No dosis Umbral
Dosis-Efecto: Probabilístico
Aparición tardía
Prenatales
Ambos
Somáticos y Hereditarios
Pueden expresarse en el feto,
en el nacido vivo o en sus
descendientes
21. Relación entre dosis de radiación efectivas con la exposición de fondo
Para este procedimiento:
La dosis aproximada de
radiación efectiva es:
Comparable con la radiación
natural de fondo durante:
Radiografía (rayos X)
Columna 1,5 mSv 6 meses
Extremidades 0.001 mSv 3 horas
Tórax 0.1 mSv 10 días
Mamografía 0.4 mSv 7 semanas
Densitometría Ósea (DXA) 0.001mSv 3 horas
Tomografía Axial Computarizada
Abdomen y pelvis 10 mSv 3 años
Cabeza 2 mSv 8 meses
Columna 6 mSv 2 años
Tórax 7 mSv 2 años
Angiografía Coronaria por Tomografía Computada 12 mSv 4 años
Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) 25 mSv 8 años
Fuente: http://www.radiologyinfo.org/sp/safety/index.cfm?pg=sfty_xray
22. El exceso de capacidad y los incentivos financieros perversos
contribuyen a los efectos en cascada. Su prevención obliga a
• mejor formación de médicos y pacientes.
• investigar más sobre la historia natural de las anomalías leves
de diagnóstico.
• buscar una optimización de los recursos.
• conseguir una mayor conciencia de que
más no es lo mismo que mejor.
Deyo RA. Cascade Effects of Medical Technology. Annu Rev Public Health. 2002;23:23-44