Sesión impartida en los martes docentes del Centro de Salud de Algemesí, en Julio de 2017, sobre sobrediagnóstico

1. DEMASIADA MEDICINA:
MENOS ES MÁS.
Francesc Josep Meliá Sáez
R1 Medicina Familiar y Comunitaria

2. Higher employment grades
were associated with better
physical and mental health
and lower mortality (Marmot
et al., 1984).
Ningún estudio ha demostrado que el mayor consumo
de servicios sanitarios tenga ninguna influencia positiva
en la salud y mortalidad de las personas
acomodadas(Fisher et al., 2003).
-->

3. >75.000$
<40.000$
Welch et al. (2017)
>75.000$
- Mayor incidencia.
- Misma mortalidad.
- Por 1 muerte evitada hay 10 pacientes sobrediagnosticados.

4. ¿De qué sirve ir a la búsqueda de enfermedades que nunca causarán problemas médicos?

5. Sobrediagnóstico
Cuando una persona,
preferiblemente sin síntomas,
recibe un diagnóstico que no
refleja una enfermedad real y
ese diagnóstico no produce
ningún beneficio al paciente.

6. - Sobreinvestigación
Aquellas pruebas que raramente ofrecerán una información
útil y que pueden ser innecesarias a pesar de que el
paciente experimente síntomas.
- Sobretratamiento
Provisión de tratamientos que no producen ningún
beneficio.
Incluye:

7. Fisher et al., 2003
En EEUU existe un interés creciente ya
que reduciendo el uso de los servicios
médicos en las regiones
hiperdemandantes se reduciría un 20%
del gasto total (Skinner et al., 1997)

8. • Injusticia social
Contribuye al infradiagnóstico, al utilizar recursos limitados para investigaciones y
medicalizaciones excesivas, a expensas de aquellos que necesitan más asistencia.
• Maleficencia
Los intentos de evitar todos los casos de falsos negativos llevan a un inevitable
aumento de los falsos positivos.

9. Peligros
• Físicos: intervenciones quirúrgicas, irradiaciones, efectos adversos e
intoxicaciones innecesarias, además del dolor físico.
• Psicológicos: ansiedad de ser etiquetado como paciente, excesiva
rumiación…
• Económico: coste del tratamiento del cual el paciente no se beneficia
e injusticia social.

10. S. PRESCINDIBLE= BAD MEDICINE
• Cuando es posible evitar un tratamiento de acuerdo con los
conocimientos disponibles en ese momento, esto ocurre cuando no
se siguen las guías de práctica clínica.
• El seguimiento de cálculos renales con TACs seriados no está indicado
y se asocia a un mayor riesgo de cánceres radioinducidos (Smith-
Bindman et al; 2009) .

11. S. IMPRESCINDIBLE
• Difícil de detectar ya que no es contrario a las pautas de
actuación actuales. Este hecho sucede porque las normas de
actuación son defensivas o bien porque las definiciones
respecto a lo que es y no es enfermedad son tan extensas.
• Según Welch et al. (2014) de las 1000 mujeres
estadounidenses mayores de 50 años que se someten a una
mamografía anual durante una década:
• entre el 0.3-3.2 evitarán la muerte por cáncer de mama.
• entre el 490-670 tendrán al menos una falsa alarma.
• unas 3-14 serán sobrediagnosticadas y tratadas innecesariamente.

12. Recomendaciones «No Hacer». SEMFYC.
No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico
(cribado PSA) en individuos ASINTOMÁTICOS.
• El beneficio potencial del cribado es muy pequeño y los daños potenciales son
significativos.
• La mayoría a los que se les detecta una elevación del PSA nunca hubieran
desarrollado síntomas ni complicaciones.
• Los médicos no deben ofrecer una prueba de cribado del PSA a menos que el
individuo que está siendo evaluado entienda el verdadero significado del PSA y
tome una decisión personal.

13. S. COMERCIAL
• Existe una tendencia de las industrias sanitarias y farmacéuticas para
exagerar la gravedad de los problemas de salud MENORES que
ocurren como resultado de procesos vitales NORMALES.
• En un meta-análisis realizado por Fournier et al. (2010) se encontró
que aunque los antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la
depresión, tratar pequeñas alteraciones del estado de ánimo no es
beneficioso ya que los efectos adversos de los fármacos superan las
ventajas.

14. S. como resultado del MIEDO= medicina defensiva.
• Modo de ejercer la medicina que intenta evitar denuncias por mala
práctica médica. Observamos un miedo superior a equivocarse por
omisión que a cometer errores por exceso de omisión. Un ejemplo
sería el pedir pruebas en aquellas situaciones en las que la
información de la que el médico dispone ya es suficiente para emitir
un juicio y solucionar un problema de salud.

15. ¿Por qué?
• Es más fácil y rápido pedir una prueba que explicarle al paciente por
qué no debe ser tratado.
• Los pacientes asocian pruebas e intervenciones con una mejor
asistencia.
• Medicina defensiva.
• Intercambio terapéutico: cuando una estrategia es útil en poblaciones
de alto riesgo la extrapolamos a pacientes de riesgo bajo en los que
no existe beneficio (Hobson, 2009).

16. Falso
positivo
Sobre
diagnóstico
Error
médico
Conceptos
interrelacionados

17. El test indica que el
paciente tiene una
enfermedad cuando en
realidad no la tiene.
Una persona
asintomática es
diagnosticada con una
enfermedad y ese
diagnóstico no produce
ningún beneficio al
paciente
Diagnóstico incorrecto
de una persona
sintomática con una
enfermedad que no
tiene
Definición

18. Sensibilidad y
especificidad del test
Promoción de
enfermedades, aumento
de las definiciones de
enfermedad al disminuir
el umbral de normalidad,
programas de screening,
medicina defensiva, guías
que promueven los tests.
Miedo a pasar por alto
una enfermedad seria,
falta de especificidad
en el diagnóstico
Conductores

19. Persona erróneamente
informada. Daño
psicológico, social,
pruebas innecesarias.
El tratamiento no
produce ningún beneficio
o produce más daño que
beneficio.
Tratamiento
incorrecto,
infratratamiento,
enfermedad
subyacente
Daño

20. Cuando hay un test
positivo pero después
tras realizar un retest o
más pruebas
diagnósticas el
paciente no tiene
cáncer.
Test de screening positivo
seguido de otras pruebas
que llevan a una biopsia
en la que los patólogos
identifican un “cáncer”,
sin embargo el cáncer
nunca causará un daño al
paciente.
Cuando un médico
hace un diagnóstico
incorrecto y luego otro
médico discrepa de
que se trate de cáncer
realmente.
Ejemplos

21. • Evitar las pruebas y tratamientos más allá de lo indicado.
• La asistencia sanitaria debe realizarse una vez explicadas las
situaciones inciertas para desarrollar la enfermedad.
• Participar en la toma de decisiones sobre los límites y criterios clínicos
a utilizar en el área de la Atención Primaria
• Estimular activamente junto a las autoridades el debate acerca de las
consecuencias de comercializar la asistencia sanitaria.
¿Qué podemos hacer nosotros?

22. • Carter SM, Rogers W, Heath I, Degeling C, Doust J, Barratt A. The challenge of overdiagnosis
begins with its definition. BMJ. 2015 Mar 4;350:h869.
• Federación Nórdica de Medicina de Familia y Comunitaria. Overdiagnosis and related medical
excess. Junio de 2017. Disponible en
http://www.nfgp.org/files/8/position_paper_overdiagnosis.pdf.
• Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional
variations in Medicare spending, part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann
Intern Med. 2003;138(4):273-287.
• Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional
variations in Medicare spending, part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern
Med. 2003;138(4):288-298.
• Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a
patient-level meta-analysis. JAMA. 2010;303(1):47-53.
• Grady D, Redberg RF. Less Is More. How Less Health Care Can Result in Better Health. Arch
Intern Med. 2010;170(9):749-750.
Bibliografía

23. • Hobson K. Cost of medicine: are high-tech medical devices and treatments always worth it? US
News World Rep. 10 de Julio de 2009.
• Marmot MG, Shipley MJ, Rose G. Inequalities in death — specific explanations of a general
pattern? Lancet 1984; 1: 1003-6.
• Skinner J, Fisher E. Regional disparities in Medicare expenditures: an opportunity for reform. Natl
Tax J. 1997;50(3):413-425.
• SEMFYC. Recomendaciones «No Hacer». Junio de 2014. Disponible en www.e-
documentossemfyc.es
• Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Radiation dose associated with common computed
tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern
Med. 2009;169(22):2078-2086.
• Welch HG, Fisher ES. Income and Cancer Overdiagnosis — When Too Much Care Is Harmful. N
Engl J Med. 2017; 376:23.
• Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA
Intern Med. 2014 Mar;174(3):448-54.