herramientas básicas para el diagnostico y manejo inicial del paciente con pie diabético enurgencias, y una descripción de las nuevas herramientas para evitar amptaciones

1. DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZ
Egresado de la UNAM - Especialidad en CMN SXXI
Diplomado en Desarrollo Humano y Gestalt
Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al Paciente con Pie Diabético A.C
Ex Presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.
ExPresidente de la Sociedad de Gastroenterología del Estado de Guerrero A.C.
ATENCION EN URGENCIAS DEL PIE DIABETICO

2. Objetivo general
● ES UNA URGENCIA!!!
● INTEGRAR EQUIPO
● IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
● EXPLORAR Y CLASIFICAR
● MANEJO AMBULATORIO-HOSPITALARIO
● EDUCAR AL PACIENTE
● TERAPIAS ADYUVANTES
● TROMBOPROFILAXIS

4. PIE DIABETICO, CONCEPTO
Complicación frecuente y seria de DM,
condicionada por: daño endotelial, aumento de
viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis
acelerada, alteración factores coagulación; que
se manifiesta por daño neurológico sensitivo
motor autónomo, infección, úlcera, que requiere
equipo médico y cirugía; mutilante e
incapacitante.
(neuropatia+angiopatia+herida+infeccion)

6. PIE DIABETICO
PREVALENCIA DE AMPUTACIONES
México: 87 mil 862 muertes por diabetes y 75 mil amputaciones de dedos, rodillas y piernas.

7. PIE DIABÉTICO
prevalencia en Acapulco
Urgencias, HGR Vicente Guerrero IMSS,
Acapulco, 2008
- consulta por diabetes = 2do lugar
- Ocupación por pie diabético = 10-15% (4-6
pacientes/día)
- Estancia promedio: 5.5 días

8. Diabetes,
Factores de riesgo
Pie diabético,
factores de riesgo
- Obesidad
- Sedentarismo
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Stress
- Baja escolaridad
- Desconocimiento
- Hipertensión
- Hipertrigliceridemia
- EDAD, HERENCIA
- edad > 45, DM > 10
- Masculino, Solos
- Socioeconómico
- Mal control G
- Retinopatía, Nefropatía
- Osteoartropatía
- Biodinámica
- Calzado inadecuado
- Neuropatía
- Traumatismo
- Antecedente de úlcera
FACTORES DE RIESGO PARA
DIABETES PIE DIABETICO

9. EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO

10. Evaluación y clasificación del pie diabético

11. No se palpan -
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++

12. Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para
documentar la existencia de la EAP en las extremidades
inferiores
Índice tobillo-brazo
PAS máxima pierna derecha
Derecho = -----------------------------------
PAS máxima brazos
PAS máxima pierna izquierda
Izquierdo = -----------------------------------
PAS máxima brazos

13. LA MACROCIRCULACIÓN

14. LA MICROCIRCULACION

15. NEUROPATIA
SENSITIVA: táctil, termica, vibratoria. Parestesias.
MOTORA: atrofia muscular, almohadilla grasa,
deformidades óseas, callos.
AUTONOMICA: hiperqueratosis, grietas,

16. NEUROPATIA DIABETICA

17. • Bajo costo
• Fácil de hacer
• Sólo detecta NDP en etapas
tardías
• Recomendado en guías de
práctica clínica
• Puede ser predictivo de
amputación
• Subjetivo
• No estandarizado
• Baja reproducibilidad
Herramientas de diagnóstico
de la Neuropatía Diabética

18. INFECCION

19. DIAGNOSTICO DE OSTEOMIELITIS

21. MANEJO LOCAL
antisépticos tradicionales vs
antisépticos que no dañen los tejidos
Vs

22. TRATAMIENTO DE INFECCIÓN
●Desbridamiento quirúrgico agresivo y
urgente (primeras 24-48 h)
●Antibioticoterapia
●Descontaminación local, drenaje
(apósitos antimicrobianos)

23. terapia empírica debe basarse en varios factores como:
la gravedad de la infección;
resultado de cultivo;
tratamiento antibiótico previo reciente;
antecedente de colonización o infección por (MRSA);
factores de riesgo para la infección por Pseudomonas aeruginosa;
prevalencia local de microorganismos resistentes a los antibióticos;
historial del paciente de reacciones alérgicas a agentes antibióticos;
presencia de insuficiencia renal o hepática

24. MANEJO SISTEMICO
Antibióticos
●FLUROQUINOLONAS:
ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino
●PENILINA/INHIBIDORES DE LACTAMASA:
amoxacilina/clavulanico, ampicilina/sulbactam,
piperacilina/tazobactam
●CEFALOSPORINAS:
cefalexina, cefotaxima, ceftriaxona
●OTROS: clindamicina, ertapenem, tigeciclina,
linezolid

25. APOSITOS
objetivos de uso
●Eliminar espacios muertos
●Absorber sangre y pus
●Prevenir infección por contacto
●Disminuir dolor y perdida de calor
●Favorecer ambiente húmedo

26. Actualmente no hay pruebas sólidas de diferencias entre los
apósitos para heridas para cualquier resultado en las úlceras
del pie en personas con diabetes (tratadas en cualquier
situación). Al elegir los apósitos, los médicos pueden
considerar el costo unitario de los apósitos, junto con sus
propiedades de manejo y las preferencias del paciente.

27. No aumentan las tasas de cicatrización en las úlceras venosas
puede demorar la cicatrización en quemaduras de espesor parcial y total
La miel puede ser superior a algunos apósito convencionales, pero existe
una incertidumbre considerable acerca de la replicabilidad y aplicabilidad
No hay pruebas suficientes para guiar la práctica clínica en otras áreas
El efecto de la miel en las úlceras del pie diabético no se puede determinar
los compradores deben abstenerse de proporcionar apósitos de miel para
uso rutinario hasta que haya suficiente evidencia de efecto disponible.
MIEL TOPICA EN HERIDAS

28. PROCEDIMIENTOS EN PIE DIABETICO
MENORES
FASCIOTOMIAS
DRENAJES
AMPUTACIONES DE
DEDOS
MAYORES
INRACONDILEA
SUPRACONDILEA
DESARTICULACION
ABIERTAS
CERRADAS

31. BLOQUEO DE NERVIOS DEL TOBILLO

33. BYPASS ILIOFEMORAL, FEMOROPOPITLEO
DR. VICTOR CARMONA
Cirujano Cardiovascular

34. EVALUAION DERMATOLOGICA EVALUACION PSICOLOGICA
EVALUACION PODOLOGICA EVALUACION ORTESISTA

35. EVALUACION NUTRICIONAL
La alimentación como problema

36. MODELO DE ATENCION INTEGRAL
CLINICA DE PIE DIABETICO
• EN URGENCIAS:
• 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE
• 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG
• 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL,
ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA……
•
• EN QUIROFANO:
• 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR;
HERIDA ABIERTA O CERRADA.
•
• EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO)
• 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE COMORBILIDADES.
• 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA
• 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES
•
• EN CLINICA DE PIE DIABETICO:
• 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA
• 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL
• 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA,
ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL
• 4. VALORACION POR REHABILITACION
• 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES.
•
•

37. TERAPIAS
ADYUVANTES
●Ozonoterapia
●Camara hiperbarica
●Terapia de vacio
●Larvaterapia
●Factor de crecimiento
●Piel cultivada
●Luz infraroja
●Antitromboticos
●Polifenoles

38. ANTITROMBOTICOS,
Experiencias clínicas no publicadas
López-Hernández C
●1997, Heparina convencional: en quemaduras,
abscesos perirenales, abscesos perianalas, Fournier,
pie diabético (tópico e intralesional)
●2005, Enoxaparina : pie diabético
encaminadas a contrarrestar el estado protrombotico
y procoagulante del paciente diabético mejorando así
la perfusión de los tejidos.

39. Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en pie
diabético.
●N=30, 14 mujeres 16 hombres
●Edad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 años
●Hb glucosilada = 9.2
●Reducción nivel de amputación 46.6%
●6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios
Wagner Sin pulso Con pulso
I 1 0 1
II 3 7 10
III 3 8 11
IV 6 1 7
V 1 0 1

40. Los resultados de esta revisión sugieren que la terapia de ozono, cuando se
compara con los antibióticos, podría reducir el tamaño de la úlcera y la
duración de la estancia hospitalaria en el corto plazo,
OZONOTERAPIA EN PIE DIABETICO

41. TOHB mejoró significativamente las úlceras cicatrizadas a corto plazo no a largo plazo
los ensayos tuvieron varias deficiencias en el diseño y el informe,
no es posible confiar en los resultados. Se necesitan más ensayos para evaluar
adecuadamente el TOHB en pacientes con úlceras crónicas; dichos ensayos deben
tener un poder estadístico y un diseño adecuados para minimizar toda clase de sesgo.
CAMARA HIPERBARICA

42. El PRP autólogo se utiliza por la sencilla razón de que contiene plaquetas con factores
de crecimiento que se cree que ayudan a reparar las heridas.
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de PRP autóloga como
tratamiento para las heridas crónicas.
PLASMA RICO EN PLAQUETAS

44. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
DIABETES

47. APLICACIONES DE LA PNL EN LA SALUD
ES ESENCIALMENTE UN MODELO DE:
1. COMUNICACIÓN EFECTIVA EN LA RELACIÓN MÉDICO-
PACIENTE
2. CÓMO EXPERIMENTAMOS NUESTRA ENFERMEDAD Y
DE QUÉ MANERA PODEMOS SENTIRNOS MÁS
SALUDABLES.
NOS AYUDA A ENCONTRAR LAS HABILIDADES QUE
TENEMOS PARA PASAR DEL ESTADO PRESENTE AL
ESTADO DESEADO (A LO QUE QUIERO LLEGAR O A COMO
ME QUIERO SENTIR). DE ESTA MANERA GENERAMOS
NUEVOS COMPORTAMIENTOS QUE MEJOREN NUESTRA
SALUD.

48. La atención plena es una técnica que enseña a un individuo
a tomar conciencia de los pensamientos, emociones y
sensaciones físicas momento a momento, sin juzgarlos.
Se ha demostrado que la atención plena es eficaz para
apoyar el control de la diabetes.
Es una técnica de afrontamiento que puede adoptarse para
enfrentar la adversidad y mejorar el bienestar mental y físico.

49. r abajo de al t o mér it o que hacemos con e
par a desper t ar l a sabidur ía e int el igenc
ZhiNeng QiGongZHINENG QIGONG
TRABAJO DE ALTO MÉRITO QUE HACEMOS CON EL QI
PARA DESPERTAR LA SABIDURÍA E INTELIGENCIA E INCREMENTAR
EXTRAORDINARIAMENTE LAS HABILIDADES NATURALES
DEL SER HUMANO

50. El ejercicio de Qigong ha mostrado resultados prometedores en la
experiencia clínica y en estudios piloto aleatorizados y controlados para
afectar aspectos de la DMT2 que incluyen glucosa en la sangre, triglicéridos,
colesterol total, peso, IMC y resistencia a la insulina.

52. …….(PACIENTE)

53. Carlos López Hernández
CarlosPieGastro
clopezmb@msn.com