La polimedicacion es una problemática de salud cada vez más prevalente en nuestro medio y que ha demostrado una relación directa con el riesgo de ingresos hospitalarios, la mortalidad y la falta de adherencia al medicamento. Se realizará una revisión de las guías más recientes para atajar este problema mediante la prevención con una prescripción adecuada hasta el tratamiento, con una deprescripción de fármacos que pudiesen estar causando más riesgo que beneficio.

1. FÁRMACOS DE
USO NO
RECOMENDADO
EN EL ANCIANO
Autor: Jaime Díaz Salazar (C.S. Fuentes Norte)
Fecha: 16 octubre 2018

2. INDICE
La polimedicación entendida esta de forma cuantitativa, toma de más de cinco
fármacos, o cualitativa, toma de fármacos no indicados o no apropiados supone un
importante costes en términos de salud y económicos tanto para el paciente como
para el sistema sanitario. Diversos estudios han demostrado una relación directa
entre el número de fármacos prescritos con una menor adherencia terapéutica y
mayor riesgo de hospitalización. De esta forma, la polimedicación constituye a nivel
clínico un problema de seguridad para el paciente y a nivel epidemiológico un
problema global de salud pública.
En este contexto han surgido diversas publicaciones basadas en la evidencia que
abogan por atajar este problema desde la prevención, con una prescripción
adecuada de fármacos ajustada al paciente, hasta el tratamiento del problema con
una deprescripcion basada en la retirada consensuada de fármacos con más riesgos
que beneficios potenciales.
Para un abordaje práctico de esta problemática se seleccionará el grupo poblacional
con más prevalencia de polimedicacion, mayores de 65 años y los fármacos con
mayores riesgos potenciales utilizados en este rango de edad como son los
antagonistas de la acetilcolinesterasa, benzodiacepinas, antipsicoticos e
hipolipemiantes.
CONTENIDO
POLIMEDICACIÓN EN EL ANCIANO. DEFINICION, RIESGOS Y EPIDEMIOLOGIA
Polimedicación se define literalmente como la toma simultánea de muchos
medicamentos. Existe una relación directa entre polimedicacion y eventos
adversos. Esta correlación parece particularmente más acusada cuando se
superan los cinco fármacos (Gnjidic D, 2012). Cualitativamente, la
polimedicación se define como el uso de fármacos no indicados o no
apropiados, independientemente de su número (Shelton PS, 2000). En
cualquier caso, ambas definiciones son complementarias, tienen similares
causas y consecuencias y, en realidad, forman parte del mismo fenómeno
(Gavilán E, 2011).
Existen dos tipos de polimedicados: el polimedicado con una sola
enfermedad que precisa varios tratamientos al mismo tiempo (por ejemplo,
el paciente con esquizofrenia), y el paciente pluripatológico en el que cada
enfermedad necesitade uno o más medicamentos (por ejemplo, un paciente
diabético, cardiópata y broncópata). Dentro de este último, existen tres

3. tipologías diferenciadas de especial vulnerabilidad a presentar efectos
adversos y con el denominador común de presentar una expectativa de vida
reducida: la población mayor frágil, las personas con demencias avanzadas y
los pacientes con enfermedad maligna en estadio terminal (Gavilán E, 2012).
Entre la población de más de 65 años no institucionalizada en nuestro país,
la prevalencia de la polimedicación se sitúa cerca del 50% (49,6%, Intervalo
de Confianza –IC- 95%: 47,7-51,4) (Molina T, 2012), mientras que la de uso
de medicamentos inapropiados está en el 34%; la inframedicación (la no
utilización de medicamentos que han demostrado ser útiles y seguros para
el tratamiento o prevención de condiciones o enfermedades concretas)
también es un fenómeno importante, y seestima que estaría en torno al 24%
(Candela E, 2012).
La polimedicación se encuentra influenciada por múltiples factores según la
guía Fisterra:
Factores físicos: edad anciana, sexo femenino, padecer problemas cognitivos,
limitaciones funcionales físicas y perceptivas, consumir determinados fármacos
(ansiolíticos, antidepresivos, antiplaquetarios, analgésicos), tener 3 o más
enfermedades crónicas, padecer ciertas enfermedades o presentar factores de
riesgo (enfermedad pulmonar crónica, hipertensión arterial, enfermedades
cardiovasculares, diabetes) y síntomas digestivos.
Factores psicológicos: presentar síntomas depresivos y de ansiedad,tener una pobre
autopercepción de la salud y una deficiente adaptación a la enfermedad.
Factores sociales: situación económica deficiente, nivel educativo bajo, soledad,
situación de dependencia, vivir en zonas rurales.
Factores propios del sistema sanitario: ingresos hospitalarios o institucionalización
recientes, interconsultas entre especialistas, ser atendido por diferentes
prescriptores, acudir a múltiples farmacias, infrautilización de medicamentos
necesarios, adopción acrítica de guías clínicas.
La polimedicación es un importante factor de riesgo de numerosos
problemas. A más número de fármacos y mayor complejidad terapéutica,
menor adherencia terapéutica, con lo que no se consigue la mejoría clínica
esperada. Esto suelemanejarse incrementando aún más ladosis o el número
de fármacos, lo que agrava la situación. Además, la incidencia de eventos
adversos debidos a fármacos y la posibilidad de interacciones
medicamentosas o medicamento-enfermedad aumenta exponencialmente
con el número de fármacos prescritos, especialmente entre los ancianos,

4. debido a la comorbilidad, los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos
asociados a la edad y el declive en la función hepática, renal y cardiaca
(Fulton MM, 2005). Atribuir los síntomas debidos a efectos adversos a la
aparición de incipientes problemas de salud suele ocasionar nuevas
prescripciones, lo cual provoca cascadas viciosas que pueden tener
consecuencias serias para la salud. Un ejemplo de cascada viciosa podría ser:
1) prescripción reciente de un alfabloqueante para la hipertrofia benigna de
próstata; 2) aparición de mareos por hipotensión; 3) interpretación errónea
de este síntoma como ocasionado por un cuadro vertiginoso en vez de como
efecto adverso; 4) prescripción sintomática de un antivertiginoso como la
trimetazidina; 5) incremento en la sensación de mareo; 6) caída y fractura de
cadera. Las duplicidades son otro efecto intermedio importante, ya que
aumenta el riesgo de efectos adversos (SorensenL,2006).
Todos estos efectos intermedios tienen repercusión directa sobre la salud.
Así,lapolimedicación seasociaamayor riesgo de lesiones por caídas (Suelves
JM, 2010), mayor morbilidad crónica, peor funcionalidad física y calidad de
vida y autopercepción de salud deterioradas. Además, aumenta el consumo
de recursos, como mayor gasto farmacéutico, riesgo incrementado de
hospitalización, reingresos, estancias más prolongadas y aumento de la
mortalidad hospitalaria (Campbell SE, 2004). Por todos estos motivos, la
polimedicación es sin duda un problema global de salud pública y de
seguridad del paciente.
CRITERIOS STOPP-START DE LA REVISTA ESPAÑOLA DE GERIATRIA.
La publicación de los criterios STOPP Y STAR por parte de la revista española de
Geriatría y Gerontología supone una herramienta de gran utilidad clínica en la
consultade Atención Primariatantoporsufuerte evidenciacomoporsurapidezde
aplicación, se pueden aplicar en solo cinco minutos.
Los criterios STOPP incluyen 65 indicadores de prescripción potencialmente
inapropiados como interacciones, duplicidad, aumento de riesgo de deterioro
cognitivo y de caídas en personas mayores
Los criterios START (Screening Tool to Action the Right Treatment). Incorporan22
indicadoresque detectanomisionesde prescripciónde medicamentosque podrían
beneficiar a los pacientes mayores de 65 años.
A pesar de esto, algunos fármacos de los recogidos como a retirar (STOP) pueden
ser necesariosde prescribiromantenerpautadossegúnel caso.En cualquier caso,
estoscriteriosnodejande serunaherramientamásde ayudaa la prescripciónyen
ningún caso deben sustituir al juicio clínico ni la experiencia profesional.

5. PRESCRIPCIÓN Y DEPRESCRIPCION DE FÁRMACOS PARA LA DEMENCIA.GUIA NICE Y
REVISTA PRESCRIRE.
Las guías Nice y BMJ coinciden en la eficacia escasa y transitoria de los
fármacos prescritos para la demencia tipo Alzheimer: Antagonistas de la
acetilcolinesterasa (Donazepilo, Galantamina y Rivastigmina) y los
antagonistas no competitivos del n metil d aspartato (Memantina). De esta
manera las eficacias de estos fármacos quedarían hipertrofiadas en las
escalas de puntuación, pero con escasa relevancia clínica.
El problema fundamental de estos fármacos es que a pesar de su escasa
efectividad no tienen una alternativa en una enfermedad como el Alzheimer,
de curso progresivo y sin cura real.
Ante estasituación laguía NICE y BMJ han publicado infografíaesclarecedora
a la hora de prescribir estos fármacos. Estas infografías tienen en cuenta la
etiología y gravedad de la demencia dando diferentes opciones.
Por otra parte la revista francesa Prescrire a raíz de la retirada de la
financiación pública de los anticolinesterásicos del sistema de salud público
francés ha publicado pautas basadas en la evidencia para ayudar a la
deprescripcion razonada de los anticolinesterásicos basándose
fundamentalmente en los siguientes criterios: falta de eficacia clínica a los
seis meses de tratamiento, aparición de efectos extrapiramidales durante su
uso, cambio de la funcionalidad previa del paciente o institucionalización del
mismo.
PRESCRIPCION ADECUADA Y DEPRESCRIPCION DE ANTIPSICÓTICOS EN EL PACIENTE
CON DEMENCIA. COMISION CENTRAL PARA LA OPTIMIZACION Y ARMONIZACION
FARMACOTERAPEUTICA. CONSEJERIA DE SALUD DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA.
Los antipsicóticos son fármacos de uso creciente en pacientes con demencia
avanzada tanto en ámbito ambulatorio-domiciliario como en pacientes
institucionalizados. Cabe destacar la importancia primordial y fundamental
de descartar una causa orgánica o iatrogénicaque pudiese justificarel cuadro
delirante o psicótico tanto de reciente instauración como de empeoramiento
repentino en el paciente demenciado.
Otro parámetro igualmente importante una vez que hemos descartado
patología orgánica es tener bien claro que hay situaciones mentales en las
que no estaría indicado a priori el uso de antipsicóticos como son: apatía,
alteraciones del sueño, actividad motora repetitiva o turbulenta, gritos,

6. vocalización repetitiva, lenguaje soez o insultante, conducta errática,
ansiedad vespertina o alteraciones en la ingesta micción o excreción.
Así mismo debemos considerar la importancia de dar un papel adecuado a
las estrategias no farmacológicas antes de instaurar un tratamiento de tipo
farmacológico pues este está directamente relacionado con riesgos de
eventos cerebrovasculares y de muerte.
DEPRESCRIPCION DE ESTATINAS EN PACIENTES ANCIANOS POLIMEDICADOS. GUIA
NICE
La inmensa mayoría de evidencia disponible en cuanto a la eficacia de las estatinas
en la prevención de eventos cardiovasculares esta estudiada y testada en subgrupos
de población por debajo de los 75 años, luego las guías no se posicionan claramente
en cuanto a la idoneidad de este tratamiento en el paciente anciano. Únicamente la
Guía NIce se posiciona favorable al uso de las estatinas como prevención primaria
en mayores de 75 años.
Las herramientas utilizadas en nuestro medio, y de disponibilidad directa en el OMI, para
estimarel riesgocardiovascular,SCORE(40a65 años) yREGICOR(35a 74 años) nosonútiles
para los más ancianos de nuestros cupos que, poco a poco, van siendo mayoría.
Por otra parte, parece lógico afirmar que, si la demostración de eficacia de las estatinas
como prevención de enfermedad cardiovascular está demostrada a los cinco años, no
tendría mucho sentido aplicarla en pacientes con esperanza de vida inferior a esta.
CONCLUSIONES
La polimedicacion definida cuantitativa o cualitativamente es un problema clínico
individual por el riesgo de seguridad que constituye para el paciente y
epidemiológico por la enorme carga asistencial y gasto sanitario que acarrea para el
sistema sanitario.
La revista española de geriatría y gerontología con la publicación de los criterios
STOPP- STAR crea una herramienta de uso rápido en laconsulta para tener claro que
fármacos son de uso indicado y cuáles de recomendable retirada en pacientes
ancianos.
Laprescripción adecuada y la deprescripcion oportuna son las mejores herramientas
frente a la polimedicacion. A la hora de la deprescripcion hay tres grupos de
fármacos que por su uso y abuso en población anciana son de vital importancia.
Los inhibidores de laacetilcolinesterasahandemostrado una eficaciamuy moderada
en la práctica clínica habitual. Han sido retirados de la financiación pública en países

7. como Francia y ciertas revistas como la francesa Prescrire abogan por su
deprescripcion en ciertos casos como la falta de eficacia clínica durante los seis
primeros meses, reciente institucionalización o cuando los riesgos superen a los
beneficios.
Los antipsicóticos son frecuentemente pautados sin descartar patología orgánica
que pudiese justificar el cuadro o ante alteraciones del estado mental en las que las
medidas farmacológicas no han demostrado superioridad. Hay antipsicóticos de uso
recomendado en el anciano y otros a evitar. Las medidas no farmacológicas son de
vital importancia.
Los estudios realizados en cuanto a la prevención de riesgo cardiovascular están
realizados en subgrupos de población menores de 75 años. La única recomendación
firme que existe es por parte de la guía Nice en la prevención de evento
cardiovascular en mayores de 75 años.
BIBLIOGRAFÍA
1.Enrique Gavilan Moral, Antonio Villafaina Barroso. Polimedicacion y medicación
inapropiada. Guía clínica Fisterra (16/11/2014)
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/polimedicacion-medicacion-inapropiada
2.Eva Delgado Silveira,M.María Muñoz García. Prescripción inapropiada de
medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START..Revista
Española de Geriatría y Gerontologia.2015;50(2).
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-
estadisticas-S0211139X09001310
3.Dementia: assesssment,management and support for people living with dementia
and their carers. Nice guideline. Published:20 June 2018.
nice.org.uk/ntguidance/ng97
4. Antipsychotic medicines for treating agitation, aggression and distress in people
living with dementia.Decision aid. Nice guideline. Last updated June 2018.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng97/resources/antipsychotic-medicines-for-
treating-agitation-aggression-and-distress-in-people-living-with-dementia-patient-
decision-aid-pdf-4852697005
5. Martin Brodtker Mortensen MD, PhD. Primary prevention with statins in the
elderly. Journal of the American collegeof cardiology. Availableonline January 2018.

8. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415166?via%3Dih
ub