Relajantes musculares en secuencia de intubacion rapida

Ana María Ángel Isaza
R1 Medicina Emergencias

• Uso clínico: 1940
• Revolucionó la practica de anestesia
Indicación:
Facilitar la IOT
Parálisis muscular para el manejo qx
INTRODUCCIÓN

Morgan. Clinical anesthesiology.5 ed Lange.2013

RECEPTORES INMADUROS - EXTRASINAPTICOS
Aparecen en los músculos con poca estimulación
• Inmovilidad prolongada
• Enfermedades degenerativas
musculares
• Lesión raquimedular fase flacida
• Miopatias
• Trauma masivo
• Quemados 48 h
 Flujo potasio hacia el exterior aumenta
Morgan. Clinical anesthesiology.5 ed Lange.2013

BLOQUEO FASE I Y II
Morgan2013

1. Bloqueo despolarizante típico
2. Estadio de taquifilaxis
3. Estadio de inhibición
4. Estadio de amortiguamiento
5. Bloqueo no despolarizante tipico
BLOQUEO FASE II
Aguilar JL, De Andres JA. De Leon O. Gomez A, Montero A.
Tratado de anestesia y reanimación. Ediciones Aran.2001

FASE I Y II
Goodman y Gilman 2011

Secuencia y características de la parálisis
Debilidad
Motora
Parálisis
Flácida

CLASIFICACIÓN
• Despolarizantes y no despolarizantes
• Según tiempo de acción del fármaco
• Según la naturaleza química de los compuestos
Goodman y Gilman Las Bases Farmacológicas de la
Terapéutica. Mc Graw Hill 11a edición 2011

CLASIFICACIÓN
Goodman y Gilman Las Bases Farmacológicas de la
Terapéutica. Mc Graw Hill 11a edición 2011

ESTRUCTURA QUIMICA
AcO
DC
BA
Morgan GE, Mikhail MS. Relajantes musculares en procederes quirúrgicos
En Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997; 48: 29-34.

ESTRUCTURA QUIMICA
Morgan GE, Mikhail MS. Relajantes musculares en procederes quirúrgicos
En Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997; 48: 29-34.

Marcie. A Rubin, Nicholas Sadovniloff. Neuromuscular blocking agents in the
emergency department. The Journal of Emergency Medicine, 1996
Fármaco Clase Química Propiedades
Farmacológicas
Succinilcolina Éster de dicolina Duración ultracorta;
despolarizante
Rocuronio Esteroide del amonio Inicio: rápido, Duración
intermedia; competitivo
Vecuronio Esteroide del amonio Duración intermedia;
competitivo
CLASIFICACIÓN

Generalidades Farmacocinética
• Velocidad desaparición BNM en sangre: fase rápida y lenta
• Se unen a proteínas plasmáticas
• Alcanzan la placa motora por difusión simple
• Distribución limitada y Rápida eliminación
• Eliminación: vecuronio y rocuronio + eliminación hepática
• La succinilcolina es que menos depende de la función renal
Marcie. A Rubin, Nicholas Sadovniloff. Neuromuscular blocking agents in the
emergency department. The Journal of Emergency Medicine, 1996

Quelicin
• Presentación: 50 mg/ml
Amp 100 mg en 2ml o 500 mg en 10 ml
• Dosis IOT: 1-2 mg/kg
• Inicio: 30 - 40 seg
• Duración: 10 -12 min
SUCCINILCOLINA
Schepens T, Cammu G. Acta Anesth
Belg. 2014- Marcie. AR, Sadovniloff
N.The Journal of Emergency Medicine,
1996- Morgan GE, Mikhail MS.
Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997

Absorción: IV, IM, SC
Distribución: volumen de distribución pequeño
Metabolismo: Hidrolisis colinesterasa plasmática
Metabolito: Succinilmonocolina y Colina
Excreción: Urinaria -2%
SUCCINILCOLINA
Schepens T, Cammu G. Acta Anesth Belg. 2014- Marcie.
AR, Sadovniloff N.The Journal of Emergency Medicine,
1996- Morgan GE, Mikhail MS. Anestesiologia Clinica.
Ed Lange. 1997

Disminuyen la actividad de la pseudocolinesterasa
SUCCINILCOLINA
• Neostigmina
• Ciclofosfamida
• Metoclopramida
• Esmolol
• ACOS
• Ecotiofato
• Organofosforados
Morgan GE, Mikhail MS. Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997

• Quemaduras
• Trauma severo
• Infección severa intra abdominal
• Inmovilización prolongada
• Lesión medular
• Miopatías (D. Duchennes)
• Guillan Barre
• Encefalitis
• Tétanos
• Parkinson
• Aneurisma cerebral rota
• Ecefalitis
• TCE- ECV
• Polineuropatias
• Shock hemorragico
SUCCINILCOLINA
Condiciones que aumentan el riesgo de hiperkalemia

• Fasciculaciones
• Hiperkalemia (0,5 mEq/L)
• Rabdomiolisis
• Mialgias
• Aumento PIC
• Hipertermia maligna
• Espasmo de los músculos maseteros
• Arritmias cardiacas
• Taquicardia e HTA.
• Liberación de histamina
• Colinesterasa atipica
• Puede liberar histamina
SUCCINILCOLINA
EFECTOS

Esmeron
• Presentación: 10mg/ml
Amp 50 mg en 5 ml y 100mg en 10ml
• Dosis IOT: 0,8 -1,2 mg/kg
• Inicio: 45 seg – 2 min
• Duración: 30 – 60 min
ROCURONIO
Ed Lange. 1997

Absorción: IV
Distribución: volumen de distribución 203 ml/kg-1
Metabolismo: Hepático parcialmente
Metabolitos: 17-desacetil rocuronio y 16 N-desacetil rocuronio
Eliminación: Renal <10% Hígado 60% Biliar 40%
VM eliminación 73- 131 min
ROCURONIO
Ed Lange. 1997

Libera poca histamina
Aumento FC (poco)
Bloqueo vagal a altas dosis
Ojo: en falla renal
ROCURONIO
EFECTOS

Norcuron
• Presentación: Amp 4mg y 10mg en 2.5ml
• Dosis IOT: 0,1 mg/kg
• Inicio: 3 min
• Duración: 60 min
VECURONIO
Ed Lange. 1997

Absorción: IV
Distribución: Volumen de distribución 300-400 ml/kg
60 a 80% se une a proteínas plasmáticas
VM de distribución 4 minutos
Metabolismo: Hepático 30-40%
Metabolitos: 3-desacetil vecuronio // 17-desacetil vecuronio//3,17
desacetil vecuronio
Eliminación: Biliar 60-80% // Renal 20-40 %
VM eliminación: 65-75
VECURONIO
Ed Lange. 1997

Bradicardia (+ opiodes)
Polineuropatia (uso prolongado)
No libera histamina
No bloqueo vagal
VECURONIO
EFECTOS

Medicamento Succinilcolina No despolarizantes
Antibióticos
Estreptomicina,
aminoglucosidos, neomicina,
clinda, tetraciclina
Potenciación Potenciación
Quinidina, bloqueadores
canales calcio
Potenciación Potenciación
Fenitoina, carbamazepina Resistencia
Inhibidores colinesterasa
neostigmina
Potenciación Resistencia
Anestesicos inahlados Potenciación Potenciación
Ketamina, anestesicos locales Potenciación
Litio Prolonga el inicio y duración
Sulfato de Mg Potenciación Potenciación
INTERACCIONES

• La velocidad con que los BNM alcanzan el sitio efector
depende del GC y el flujo sanguíneo muscular.
- Envejecimiento
- Hipotensión
- Otros fármacos
• La duración de la acción depende de la concentración
plasmática
• No acumulables
FARMACODINAMIA
Schepens T, Cammu G. Acta Anesth Belg. 2014
Marcie. AR, Sadovniloff N .The Journal of
Emergency Medicine, 1996
 Dosis de cebado

Medicamen
to
Inicia
Min
Termina
Min
DE95
(Mg/kg)
IOT Latencia
(min)
Relació
n de
potenci
a
Doxacurio 4-5 90-150 0,025 0,07 1
Succinilcolin
a
0,5 5-10 0,5 1 1 10
Rocuronio 1,5 35-75 0,3 0,8 1,5- 2 12
Vecuronio 2-3 45-90 0,05 0,1 2-3 2
Castro. F. Anestesia y medicina perioperatoria. 4 edi Celsus 2010
Dosis Efectiva 95 (ED95)

SECUENCIA DE INDUCCIÓN RAPIDA
• Minimizar el intervalo de tiempo entre la
perdida de reflejos protectores de VA y la
intubación
• Sucesión de eventos
• Rápida administración de medicamentos
• Evitar la presión positiva
El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction and
intubation: current controversy. Anesth Analg. 2010

INDICACION DE RELAJANTES
MUSCULARES
• Facilita la iot
• Inhibe la respuesta fisiologica a la laringoscopia
• Minimiza el riesgo de aspiración
Intubación de secuencia rápida
Estómago lleno
El-Orbany M, Connolly LA. Anesth Analg. 2010
Rivera RC, Rivera .Rev. Col. Anest.2011
Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Am J Emerg Med 1999

AMERICAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE 1999
Mejor la SIR que el IMP

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 6
Estudio observacional prospectivo
Objetivo: Determinar si la iot usando
BNM disminuye la prevalencia de
hipoxemia y las complicaciones
relacionadas con el procedimiento
-Hipoxemia
-Intubación esofágica
-Intubación traumática
-Broncoaspiración
-Lesiones dentales
-Intubación endobronquialMassachusetts Boston y California

Los relajantes musculares se asociaron a menor prevalencia de hipoxemia, complicaciones y
con el mejoramiento de las condiciones de iot

Estudio de cohorte
Base de datos danesa
103,812 datos
No usar NMBA se asoció a Intubación difícil OR 1.48 (95% CI: 1.39–1.58), P<0.0001

SUCCINIILCOLINA
ROCURONIO
VECURONIO

Objetivo: Comparar los efectos de 2,3,
y 4 DE95 de tres bloquadores
neuromusculares
Cuál es mejor para la SIR
Tipo de estudio: aleatorizado ciego
con 50 pacientes
Inclusión: +18 a 70 años, ASA 1-3,
Mallampati 1 o 2
Exclusión: enfermedades musculares,
medicamentos que interactuaran con
relajantes
Métodos:
Rocuronio 0.6-0.9-1.2mg/kg
Vecuronio 0.1mg/kg
Succinil 1 mg/kg
Se midió T1 (primer estimulo del tren de 4)
previa administración del relajante.
Inicio de acción: Tiempo desde la aplicación
hasta la ablación de T1
Duración: recuperación de T1 al 25%
Recuperación: T25 a T75%
IOT a los 60 seg

Hay una relación dosis dependiente en el inicio de la
acción del rocuronio, los tiempos de inicio del
rocuronio con 1.2 y 0.9mg/kg son similares al de la
succinilcolina, pero la duración de la acción es
significativamente mayor . El rocuronio a dosis de
0.9-1.2mg/kg es una alternativa aceptable a la
succionilcolina.

Objetivo: Comparar las condiciones de
intubación, el tiempo de inicio de acción y los
efectos hemodinámicos de tres relajantes
musculares.
Tipo de estudio: Aleatorizado
90 pacientes de cirugía ambulatoria
Inclusión: +16 a 60 años, ASA 1-3
Mallampati 1 o 2
Exclusión: enfermedades musculares
Métodos: Tres grupos, tiempo de inicio,
condiciones de intubación, cambios
hemodinámicos.
Tiempo de inicio de acción
IV hasta que el paciente deja de respirar
IOT 60 seg

Medicamento Promedio de
inicio en seg
Condiciones de
iot aceptable en
60 seg
Cambios
hemodinamicos
Succinilcolina 46.69 96.7% FC
Rocuronio 53.67 90% TA
Vecuronio 78.2 13.3%
El rocuronio y el succinilcolina tuvieron tiempo de
inicio similar AMBOS producen excelentes
condiciones de intubación en todos los pacientes a
los 60 seg. El vecuronio mostro mayor estabilidad
cardiovascular

Objetivo: Establecer las diferencias en el
tiempo de acción de los relajantes
musculares y comparar las condiciones de
iot.
Tipo de estudio: Aleatorizado
Exclusión: VA difícil, alergias, obesidad.
Métodos: 172 pacientes ASA I o II
Cirugía electiva Edad 18 a 75 años
Tiempo de inicio: pérdida de los 4 estímulos
Duración: reaparición del primer estimulo.
Se usó fentail mas propofol.
Atracurium 0.5 mg/kg (2 x ED95)
Mivacurium 0.2 mg/kg (3 x ED95)
Rocuronium 0.6 mg/kg (2 x ED95)
Vecuronium 0.08 mg/kg (2 xED95)
Succinylcholine 1.0 mg/kg (3 x ED95)

Cuerdas abiertas %
Rocuronio 93
Vecuronio 97
Succinilcolina 100
I. Excelente
II buena
III. pobre
IV mala.
Condiciones de Intubación
No diferencias significativas.

Objetivo: Comparar un protocolo de donde
se administra vecuronio antes de la
inducción anestésica vs SIR con
succinilcolina.
Tipo de Estudio: prospectivo No ciego
aleatorizado
Exclusión: contraindicaciones medicamento
Métodos: Grupo 1: succinil grupo 2:
vecuronio
Premeditación: fentanil + tiopental
Laringoscopia a los 30 seg después de la
pérdida del reflejo ocular .
Medición de las condiciones de IOT (tabla 2)
Tiempo de inicio: pérdida de los 4 estímulos
Duración: reaparición del primer estimulo.

p= 0.06.
5 pacientes en el grupo 1 y
2 del grupo 2 presentaron
relajación incompleta
durante la intubación.
Diferencia no significativa
p= 0.48
La succinilcolina sigue siendo
el relajante indicado en SIR sin
embargo en pacientes con
contraindicaciones, la
administración de vecuronio
antes de la inducción acorta el
tiempo de inicio de acción.

Objetivo: Determinar usando el TOF la Fatiga en el Tren
de 4 estímulos durante el inicio de la relajación
muscular.
2°: Documentar el tiempo de inicio de los BNM
Tipo de estudio: Prospectivo. 50 ptes
Cirugía electiva entre 65 y 83 años
Grupos: n= 10 cada grupo
Mivacurio Rocurono Vecuronio Atracurio Pancurnio
Fentanil + propofol
Se midió:
Bloqueo máximo (%)
Inicio (tiempo en alcanzar el máximo
bloqueo en el adductor pollicis)
TOF : base, T1 75%; 50%;25%
Duración: Alcanzar una recuperación del
25% T1
Iot se realizó cuando se alcanzó el máximo
bloqueo
0.25mg/kg 0.6 mg/kg 0.1mg/kg 0.1mg/kg0.5mg/kg
No diferencias entre rocuronio y vecuronio

Objetivo: Analizar las diferencias en el
tiempo de inicio de acción entre el
rocuronio y el vecuronio.
Tipo de estudio: revisión sistemática y
meta análisis: 21 estudios incluidos
Incluye estudios en niños
Resultado: El rocuronio es 20 a 70 seg
más rápido que el vecuronio

0,6mg/kg 50 a 300s 0,1mg/kg 98 a 280 s

Hay
Heterogeneidad en
los estudios
El rocuronio fue 20
a 70 seg más rápido
que el vecuronio

Objetivo: Identificar si hay diferencias
clínicamente relevantes al administrar
rocuronio vs succinil en la SIR.
Métodos:
Asa I a IV 349 pacientes cirugia
Edad 18 a 75 años
Exclusión: obesos. Embarazo, medicación
previa con anticonvulsivantes.
94 pacientes comparando Rocuronio 1 mg/kg
vs 0.6mg/kg, luego rocuronio 1mg7kg vs
succinilcolina 1 mg/kg
Condiciones de iot

Diferencia rocuronio menos succinilcolina fue
de -3.9% (95% IC -9.7% a 1.9%)
Conclusión: Rocuronio a 1mg/kg es
equivalente a succinilcolina 1mg/kg

Objetivo: Comparar iot durante SIR
usando rocuronio 0.6, 1.0 mg/kg o
succinilcolina 1.0mg/kg.
Londres. 348 pacientes entre 18 y 75
años cirugía de emergencia o electiva
La comparación entre las dos dosis de
rocuronio se hizo con 50 pacientes.
Estudio aleatorizado ciego 3 grupos.
Iot después de 50 seg
Condiciones IOT

(p <0.01)
96% 97%
(p=0.82)
Condiciones de IOT mejores con 1mg de rocuronio VS 0.6 .
No diferencias entre rocuronio v succnilcolina
El rocuronio puede usarse como alternativa a la
succinilcolina.

Objetivo: Comparar variables hemodinámicas con
rocuronio vs succinilcolina para SIR
Estudio: prospectivo, doble ciego aleatorizado
Inclusión: ASA I y II cirugía electiva
Grupo 1: n = 15 (0.7 mg/kg)
Grupo 2: n= 16 (0.9mg/kg)
Grupo 3 n= 14(1.5mg/kg)
Iot: 60 seg
Medicion:
Facilidad intubación
Presión arterial
Frecuencia cardiaca

Rocuroniuo 0.9 mg/kg garantiza condiciones
similares de iot que la succinilcolina al minuto de su
administración. No diferencias significativas en datos
hemodinmicos

Cochrane Database Syst
Rev. 2015 Oct 29;(10):CD002788

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 29;(10):CD002788

Rocuronio a cualquier dosis vs succinilcolina
para condiciones excelentes de iot
R/ Succinilcolina RR 0.86 (95% CI 0.81 a 0.92;
participantes = 4151; estudios = 50; I2 = 72%;

Condiciones excelentes de IOT en ED
Succinilcolina (RR 0.84, 95% CI 0.73 a 0.98; participantes
= 1073; estudies = 5; I2 s= 53%)

Condiciones excelentes de intubación
comparando la dosis del Rocuronio
Rocuronio 0.6 a 0.7 mg/kg tiene un RR que favorece la
succinylcolina (RR 0.80, 95% CI 0.72 a 0.88;
participantes = 2808; estudies = 39; I2 = 77%).
No diferencias en el grupo que recibió 0.9 - 1.0 mg/kg
vs 1.2 mg/kg

Principal objetivo: condiciones de iot en SIR
26 estudios.

Condiciones excelentes para IOT
Succinilcolina RR 0.87 (95% CI = 0.81 a 0.94)

Condiciones excelentes para IOT según
el inductor
0
Condiciones de IOT similares en el grupo de propofol RR =
0.96 (95% CI = 0.87 a 1.06) (N = 640).

Condiciones excelentes para IOT según
el inductor

Condiciones excelentes para IOT: Succinilcolina
RR of 0.87 (95% CI = 0.81 a 0.94)
Rocuronio inferior a succinilcolina
RR = 0.87 (95% CI =0.81 a 0.94)
Condiciones de IOT similares en el grupo de propofol
RR = 0.96 (95% CI = 0.87 a 1.06)
En general la succinilcolina proporciona mejores condiciones de intubación.
Sin embargo el rocuronio proporciona condiciones equivalentes a la
succinilcolina como medicamento de segunda línea.

CONCLUSIONES
El bloqueo es más rápido con succinilcolina
Succinilcolina y rocuronio a dosis de 0,9-1,2 mg/kg condiciones similares
La mayoría de los estudios: cirugías
Succinilcolina corta acción, recuperar la ventilación espontánea
Rocuronio: sugammadex
Considerar la succinilcolina como primera opción en la SIR
El rocuronio se debería considerar como una alternativa cuando la
succinilcolina está contraindicada

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