Este documento explica los conceptos básicos de la facturación y el cobro de planes médicos. Detalla las funciones clave de un facturador médico como procesar reclamaciones, resolver disputas y conocer el ciclo de facturación completo. También identifica las herramientas principales de un facturador como ICD-10, CPT, HCPCS, CMS 1500 y UB-04, las cuales son usadas para codificar procedimientos, enfermedades, suministros y realizar reclamaciones de facturas.

1. Facturación y Cobro
de Planes Médicos
Dra. Nitza I. Cortés

2. Objetivos
• Conocer qué es facturación y cobro de
planes médicos.
• Nombrar las funciones básicas de un
facturador médico.
• Identificar las herramientas de un
facturador.
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3. ¿Qué es Facturación y Cobro
de Planes Médicos?
• Es procesar a través de un documento las
reclamaciones por los servicios y
procedimientos prestados a un paciente
por un profesional de la salud o entidad
acreditada.
– Manual (Hoja CMS 1500
– Electrónica (por ejemplo: Inmediata)
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4. Conocimiento Básico de un
Facturador Médico
• Colectar información de los pacientes
• Terminología médica
• Conocimiento de Leyes y Reglamentos
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5. Conocimiento Básico de un
Facturador Médico
• Resolver reclamaciones entre:
– Oficina vs Paciente
– Paciente vs plan médico
• Saber ciclo completo de facturación
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6. Herramientas de un facturador
• ICD-10
– International Classification of Disease
• CPT-4
– Current Procedural Terminology
• HCPCS
– Healthcare Common Procedure Coding System
• CMS 1500
• Hoja de reclamación de facturas
• UBO4
– Hoja de reclamación usada en hospitales
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7. ICD 10
• Es un acrónimo de "International Statistical
Classification of Diseases and Related Health
Problems", o Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud”. Esta es una
publicación de la Organización Mundial de la
Salud que comprende un conjunto de códigos
que se utilizan en todo el mundo para clasificar
las enfermedades y lesiones.
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8. CPT
• Libro que se utiliza para codificar los
procedimientos y tratamientos médicos en
instituciones de salud. Éste se divide en
partes o volúmenes: la primera parte se
clasifican en orden alfabético los
procedimientos y tratamientos médicos y
la segunda en orden numérico.
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9. CPT
• Es actualizado anualmente por la AMA-
“American Medical Association”. Los
procedimientos nuevos son añadidos y los
obsoletos son eliminados. Estas
modificaciones están disponibles en
archivos de computadora. Los códigos de
CPT son de cinco dígitos numerales,
organizados en seis secciones.
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10. HCPCS
• Cubre algunos procedimientos que no están
definidos dentro de la estructura de CPT- 4.
Cubre los suministros, productos farmacéuticos,
dentales, y otros servicios que no se consideran
procedimientos.
• Códigos HCPCS son códigos de cinco dígitos, el
primer dígito es un carácter alfabético.
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11. CMS 1500
• Es una factura usada
para reclamar los
servicios médicos
tanto de oficinas,
laboratorios, centro
de imágenes y visitas
a los hospitales.
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12. UBO4
Es utilizada en los
hospitales, centros de
rehabilitación, centros de
cirugía ambulatoria,
consultorios, entre otros. Es
necesario facturar sus
servicios en el formulario de
UB04 con el fin de recibir el
pago de facturación.
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13. Dra. Nitza I. Cortes 13
Libros para codificar

14. Resumen
Es importante que los estudiantes sean
adiestrados sobre el manejo correcto de la
documentación usada en el proceso de la
facturación médica. De esta forma, los
estudiantes podrán manejar de forma
exacta la codificación necesaria para
realizar el proceso de facturación.
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