El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos donde el personal de salud registra sus intervenciones. Debe contener anotaciones en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas y con letra legible. Incluye hojas de enfermería, signos vitales, administración de medicamentos y procedimientos realizados. La organización del expediente clínico comprende carpetas de contenido, hojas de ingreso, evolución, referencia, preoperatoria, postoperatoria, egreso y defunción.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
MODULO DE ADMINISTRACION EN ENFERMERIA
EXPEDIENTE CLINICO
Expediente Clínico es:
«El conjunto de documentos escritos, donde el personal de salud hace
registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervención »
Las notas deberán expresarse en lenguaje
técnico-médico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras
Organización del
Expediente Clínico
Hoja de enfermería
Signos vitales
Ministración de
medicamentos
Procedimientos
realizados
Primer apellido, nombre
y firma de la enfermera
Por turno
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1 Carpeta de contenido (amarilla)
2 Hoja frontal
3 Hoja Clínica
4 Nota Ingreso al hospital
5 Nota de Evolución: nota de interconsulta y
demás especialidades
6 Nota de referencia y traslado
7 Nota Preoperatoria
8 Nota anestésica
9 Solicitud quirúrgica y nota Postquirúrgica
10 Nota post anestésica
11 Nota de egreso
12 Hoja de balance de líquidos
13 Servicio auxiliar de diagnostico y tratamiento
14 Registro de transfusión de unidades de sangre
15 Trabajo social
16 Hoja consentimiento informado
17 Egreso voluntario
18 Notificación del ministerio publico
19 Nota de defunción
20 Análisis
21 Consulta de guías