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Quemaduras en Niños
Este documento describe el manejo inicial de pacientes con quemaduras. 1) Se enfatiza la importancia de evaluar la vía aérea y estabilizar la circulación. 2) Se proveen detalles sobre la reanimación con líquidos en las primeras 24 horas basada en el tamaño de la quemadura. 3) Se explican los posibles trastornos hidroelectrolíticos y se provee guía sobre su manejo.
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- 2. PERFIL DEL NIÑOQUEMADO Agente etiológico Importante causa de muerte
- 3. A. VÍA AÉREA Causainmediata de peligro Lesión por inhalación Quemaduras de cara o cuello
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- 6.
- 8. B-Respiración y ventilación Lesiónpor inhalación de humo y quemadura de la vía aérea: Sustancias tóxicas o aire caliente Signos que sugieran daño pulmonar Antecedentes Aparecen a las 24- 48h
- 9. Oxígeno al 100%. Rxtórax Intubación orotraqueal Decidir si es necesario. Considerar si hay signos de obstrucción Intubacion endotraqueal
- 10. Indicaciones para oxigeno •Quemaduras mayores al 20% de superficie corporal • Lesión de la vía aérea • Quemaduras circunferenciales del tórax • Trauma asociado a la quemadura: trauma cerrado de abdomen • Quemaduras eléctricas por alto voltaje
- 11.
- 12. VIAS QUE COMPROMETENLA RESPIRACION RESTRICCION MECANICA: Quemaduras profundas comprometen mas 2/3 partes de la circunferencia. LESION POR EXPLOSION: Trauma por explosión, contuso o por armas .
- 13. INHALACION DE HUMO:Productos de la combustión pueden alcanzar los pulmones y actuar como irritantes directos. CARBOXIHEMOGLOBINEMIA: Monóxido se une desoxyhemoglobina y proteínas intracelulares del citocromo oxidasa genera hipoxia tisular.
- 14.
- 15. REANIMACIÓN • Basada enla estimación del área quemada • Debe hacerse en las primeras 24 horas • Quemaduras de mas del 20% • Bolos de Hartman 20cc/kg • Solución Salina Normal A CHORRO HASTA 3 VECES
- 16. REANIMACIÓN • Están indicadoun bolo de Hartman durante la reanimación, aun en ausencia de signos de shock en los siguientes casos: 1. Quemaduras mayores del 20% de la superficie corporal 2. Sospecha de lesiones por inhalación. 3. Politraumatizados. 4. Quemaduras eléctricas por alto voltaje
- 17. ¿POR QUÉ HARTMAN? •Permanencia en el espacio intravascular es corta • Se retiene entre el 20 y 30% de lo administrado • Solución mucho más parecida al plasma en cuanto a su composición y osmolaridad • Menor probabilidad de acidificar el plasma. • La solución salina al 0.9% por tener un alto contenido de Cloro puede potenciar la acidosis metabólica en pacientes graves
- 18. PARÁMETROS DE EVALUACIÓNDE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS • Estado de conciencia : Alerta tranquilo • Gasto urinario : 1 – 2 ml/kg/hora • Presión sistólica : 70 – 90 + ( edad en años X 2) • Llenado capilar : Menor de 3 segundos
- 19. Los catéteres centrales •No deben ser colocados en la fase de reanimación Indicación : • La nutrición parenteral • Acceso venoso difícil • Se recomiendan para pacientes con quemaduras mayores del 25%, una vez se han estabilizado.
- 20. MANEJO PARA LASPRIMERAS 24 HORAS 1. Calculo de las Necesidades Basales Calculo de la superficie corporal Líquidos basales a 1500 mL/m2 de superficie corporal Hartman
- 21. MANEJO PARA LASPRIMERAS 24 HORAS 2. Fórmula de Brooke-Evans Perdidas Hartman 2 mL/kg/% de quemadura. 3. Sumar claculo liquidos 1 + 2 Niños de 15 kg con quemadura del 20% • Superficie corporal : 0,638 m2 • Necesidades Basales: 957 ml • Perdidas : 600 ml • Total: 1557 ml Para 24h
- 22. MANEJO PARA LASPRIMERAS 24 HORAS 4. Dividir Líquidos a la Mitad • La primera mitad en las primeras 8 horas despeus de la quemadura. • La segunda mitad en las siguientes 16 horas Niños de 15 kg con quemadura del 20% • Total: 1557 ml Para 24h • Primeras 8 Horas : 778.5 ml • Siguientes 16 horas: 778.5 ml
- 23. MANEJO PARA LASPRIMERAS 24 HORAS Menores de 10 kg Menores de 1 año 50% de los liquidos calculados en las 16 horas siguientes Dextrosa en Solución Salina al 5% Si no hay D.S.S. 5% Se da D.A.D. al 5% Pero: Adiciona sodio a razón de 50 mEq/m2 Se debe mantener diuresis entre 1.5 a 2 cc/kg/hora. En quemaduras mayores del 50%, el cálculo de líquidos se hace con un 50% de superficie corporal quemada.
- 24.
- 25. • Riesgos de hipernatremia,coma hiperosmolar, falla renal y alcalosis.
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- 27. • Trastornos Hidroelectrolíticos: Hiponatremia: Común en las primeras 48 horas, generalmente no requiere tratamiento. Hipernatremia: Complicación Hidroelectrolítica mas común. Hiperpotasemia: Causada por lisis eritrocitaria, suele ser leve. Hipopotasemia Hipocalcemia: Pacientes con quemaduras mayores al 20% y que irán a cirugía en las primeras 24 horas: o Reponer por infusión Gluconato de calcio 7,5 mg/kg o Medir concentraciones séricas en las siguientes semanas y reponer de ser necesario.
- 28. > 10% SC quemada Quemadura porinhalación o electricidad Edades extremas Patologías previas Shock hipovolémico Diuresis <1,5cc/kg/h
- 29. • Se debeestablecer un acceso venoso de forma inmediata. • Catéter venoso central en todas las quemaduras mayores del 25 % • Sino se tiene acceso se debe colocar intraóseo.
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- 33. •Los cambios anivel de la conciencia pueden indicar cambios en la oxigenación o perfusión cerebral. A : Alerta. V: Verbales. D: Dolorosos. I : Inconsciente.
- 35. EXPOSICIÓN Desvestir completamente Determinar profundidad y extensión NO dejar descubierto •Hipotermia • Contaminación Cubrir con sabana esteril
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- 37. REFERENCIA DEL PACIENTEA UNA UNIDAD ESPECIALIZADA Asegurarse que el paciente se encuentre debidamente estabilizado NO realice desbridamientos ni aplicación de sustancias tópicas en quemaduras graves y mayores
- 38. Soporte respiratorio: oxígeno al 100%. Soporte circulatorio:acceso venoso. Sonda vesical. Sonda Nasogástrica. Áreas quemadas cubiertas. Analgesia (morfina). Protección contra la hipotermia (frazadas encima de la sábana estéril). Inmunización antitetánica cuando esté indicada.
- 39. GRAVEDAD DE LAQUEMADURA EVALUA Extensión Profundidad AGRAVANTES Localización Lesiones asociadas Patología previa Medio social de riesgo GRAVEDAD VITAL
- 40. EXTENSION DE LAQUEMADURA REGLA DE LA PALMA DE LA MANO SE MIDE DESDE EL BORDE DE LA MUÑECA HASTA LA PUNTA DE LOS DEDOS (del mismo paciente) Quemaduras pequeñas REGLA DE LOS 9 DE WALLACE En adultos y niños mayores de 14 años.
- 41. LA CARTA DELUND Y BROWDER
- 43. PROFUNDIDAD DE LAQUEMADURA QUEMADURA DE PRIMER GRADO LESIONES EPIDERMICAS
- 44. QUEMADURO DE SEGUNDOGRADO SUPERFICIAL PROFUNDA epidermis y la dermis papilar
- 45. QUEMADURA DE TERCERGRADO
- 46. QUEMADURAS DE CUARTOGRADO
- 48. Calculo índice deGarcés 20 PUNTOS: AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD + 20 PUNTOS: LESION CONCOMITANTE + 20 PUNTOS: PATOLOGÍA ASOCIADA + 10 PUNTOS: CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS + 70 PUNTOS: QUEMADURA VIA AÉREA ( NIÑOS Y ADULTOS )
- 49. Resultados • 21-60 =Grupo I = Leve • 61-90 = Grupo II = Moderado • 91-120 = Grupo III = Grave Leve: 21 a 40 puntos •Sin riesgo vital. • Atención ambulatoria, excepto las localizaciones en las zonas especiales: cara, genitoperineal y manos. Moderado: 41 a 70 puntos • Sin riesgo vital, salvo enfermedad agravante. • Hospitalización. Grave: 71 a 100 puntos • Con riesgo vital. • Hospitalización en unidad de quemados. Crítico: 101 a 150 puntos • Con riesgo vital. • Hospitalización en unidad de quemados. Sobrevida excepcional: más de 150 puntos • Con riesgo vital. • Hospitalización en unidad de quemados.
- 50. 1- Definición. (Códigode la Infancia y la Adolescencia, Artículo 18, Ley 1098, noviembre 8 de 2006). 2- Factores de riesgo. (3). 3- Clasificación.
- 51. 1. Apariencia de descuidoy mala higiene 2. Hospitalizaciones frecuentes 3. Fracturas de huesos largos 4. Fracturas en <1 año 5. Sangrado vaginal en niña sin menarca 6. Manchas de sangre o flujo en ropa interior
- 52. 7. Disuria oIVU a repeteción 8. Embarazo en adolescentes con padre desconocido 9. Enuresis 10. Encopresis 11. Intentos de suicidio 12. Muerte sin causa clara o con historia pobre o cuestionable
- 53. 13. Negligencia 14. Fracturade cráneo sin historia o con historia sospechosa 15. Quemaduras sin historia apropiada 16. Lesiones en piel, múltiples, que impliquen uso de instrumento 17. Sospecha de abuso fetal 18. Lesiones en genitales
- 54. MANEJO INICIAL LOCALDE QUEMADURAS Importante realizar valoraciones frecuentes sobre la función ventilatoria y la circulación, para establecer la necesidad de realizar escarotomias. Se recomienda enfriamiento inicial de la quemadura. Si quemaduras son < 10%, cubrir con compresas humedecidas, protegiendo de manera individual las extremidades sanas y la cabeza, primero con plástico y luego con vendajes de algodón. En quemaduras > 10%, además de esta protección se debe cubrir con sabanas. No se deben realizar desbridamientos parciales ni procedimientos que de manera innecesaria prolonguen el tiempo de remisión.
- 55. Tipos de tratamientoslocales: • Curación expuesta • Curación oclusiva CURACIÒN EXPUESTA: Objetivo: estimular la formación de costra proteica sobre la quemadura. Facilitara la epitelizacion. Se utiliza en quemaduras poco extensas y de espesor parcial. Útil en cara en genitales. Contraindicada en: en quemaduras circulares de tórax, cuello y extremidades. Desventaja: después de realizar la curación, es imposible evaluar la evolución de la profundidad, epitelizaciòn y presencia de infección sin retirar la costra. Ventajas: Su simplicidad y bajos costos.
- 56. • TOPICOS USADOS: -Rifamicina en aerosol y - Mercuriocromo al 2% Tratamiento trioconjugado: Aplicación de capas sucesivas de: mercurio cromo al 2%, acido tánico al 5% y nitrato de plata al 10%. Para producir coagulación y precipitación proteica que “sella” la quemadura.
- 57. CURACIÒN OCLUSIVA: Métodopreferido. Con técnica aséptica, guantes y tapabocas. Se cubre con gasas impregnadas en un agente bacteriostático antiadherente, se coloca una capa absorbente de apósitos y se fija con vendajes elásticos distensibles sin tensión. La sulfadiazina de plata: tópico preferido por la mayoría para el tratamiento de la quemadura de espesor parcial y de las áreas donantes de injertos. Vaselina (petrolato): antiadherente mas usado en nuestro medio por sus bajos costos y facilidad de aplicación. Se aplica sobre gasas y se esteriliza para aplicación. El cambio de la curación se recomienda 1vez/dìa o cada 2 días. Algunos casos se deja de 5 a 14 días hasta lograr la epitelizaciòn.
- 58. • TOPICOS USADOSEN NUESTRO MEDIO: - SULFADIAZINA DE PLATA: Ampliamente disponible, con factor de crecimiento epitelial. Efecto teórico de que estimula el crecimiento de queratinocitos. HEBERMIN; nombre comercial. - NITROFURAZONA (furacin): Poco antiadherente, añadir vaselina estéril, produce dermatitis de contacto en las zonas no lesionadas. No indicado en embarazo. - TERRAMICINA TOPICA: Antiadherente, útil en zonas pequeñas. En teoría puede producir daño óseo y dental en niños por absorción sistémica. - RIFAMICINA EN AEROSOL: Útil en áreas pequeñas y para curación expuesta.
- 59. PROCEDIMIENTOS EN LA FASEAGUDA DEL PACIENTE QUEMADO
- 60. EL MANEJO INICIALDE UNA QUEMADURA TENDRA UNA INFLUENCIA IMPORTANTE EN EL RESULTADO COSMETICO
- 61. • DETENER ELPROCESO DE LA QUEMADURA • RETIRAR FUENTE DE CALOR • RETIRAR ROPA QUE PUEDA ESTAR AFECTANDO AUN MAS LA QUEMADURA • QUEMADURAS DE ALQUITRAN • QUEMADURAS ELECTRICAS
- 62. • ENFRIAMIENTO DELA QUEMADURA • EL ENFRIAMIENTO ELIMINA EL CALOR Y LA PROGRESION DE LA QUEMADURA • 20 MINUTOS DESDE QUE SUCEDIÓ LA QUEMADURA • AGUA TIBIA X 20 MINUTOS • BENEFICIOS • NO AGUA FRIA • QUEMADURAS QUIMICAS
- 63. • ANALGESIA • ENFRIAMIENTO •CUBRIR LA QUEMADURA • AINES • OPIODES
- 64. • CUBRIR LAHERIDA • CUBRIR LA ZONA Y MANTENER AL PACIENTE CALIENTE (EVITAR EVAPORACION) • CLORURO DE POLIVINILO • NO ENVOLVER LA QUEMADURA • EVITAR APOSITOS HUMEDOS • NO USO DE CREMAS TOPICAS
- 65. • CUBRIR LAHERIDA • CAMBIO DE LOS APOSITOS • DEBEN SER EVALUADOS A LAS 24 HORAS • SE PUEDEN DEJAR DE 3 A 5 DIAS • CAMBIAR SI LA HERIDA SE VUELVE MALOLIENTE O DOLOROSA
- 66. • LIMPIEZA DELA QUEMADURA • ESTERIL • AGUA Y JABON ---- CLORHEXIDINA • NO PROFILAXIS ANTIBIOTICA • NO EXPLOTAR AMPOLLAS - controversia
- 67. • QUEMADURAS FACIALES •ESPECIALISTA • LAVAR CON CLORHEXIDINA DOS VECES AL DIA • UTILIZA UN UNGÜENTO SUAVE cada 4 horas • RASURARSE EN LOS HOMBRES PARA EVITAR INFECCION
- 68. • SEGUIMIENTO • QUEMADURAQUE NO SANA EN 3 SEMANAS • CREMA HIDRATANTE DIARIO • BLOQUEADOR SOLAR 6 – 12 MESES • PRURITO • EXTREMIDADES ---- FISIOTERAPIA • CICATRICES HIPERTROFICAS • ACOMPAÑAMIENTO PSICOLOGICO
Notas del editor
- #3 IMPORTANTE CAUSA DE MUERTE: Segunda causa de muerte accidental en niños menores a 5….CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTES ACCIDENTALES EN EL HOGAR. El grupo etáreo más importante está entre los 2 y los 5 años Predominante en el género masculino Agente etiológico más frecuente:Líquidos calientes La mayoría de accidentes ocurren en el hogar, principalmente en la cocina La mitad de los pacientes requieren hospitalización Hospital infantil: 2004-2005: atendidos 439 quemados… 59% hombres… agente etiológico mas frecuente liquidos calientes: 44.2% Requiere una valoración rápida para garantizar la supervivencia inmediata del paciente. ABCDE
- #4 La vía aérea es la causa más inmediata de peligro para la vida del paciente. En especial cuando hay: Lesión por inhalación Quemaduras de cara o cuello (si TIENE LESIÓN DÉRMICA Y DE LA VÍA AÉREA TIENE 3 VECES MÁS PROBABILIDAD DE MORIR)
- #5 LESIÓN POR INHALACIÓN: Lesión por aspiración de productos tóxicos o por lesión en la vía aérea asociada a quemaduras. Son de mayor gravedad T° > 150°c --- Lesión por encima de cuerdas vocales (CAPACIDAD DE ABSORBER CALOR DE LA NASO Y OROFARINGE) T° > 500°c --- Lesión por debajo de cuerdas vocales CALOR: Lesión inmediata dela mucosa que se traduce en eritema, edema y ulceración SOSPECHA Quemaduras, inflamación, restos de humo en cara, boca, nariz o faringe Esputo con hollín Tos, disnea, disfagia Estridor laríngeo, sibilancias Cambios en la voz
- #6 COMPLICACIONES INMEDIATAS: Pueden no manifestarse durante las primeras 24horas, hasta que sean críticas Superiores (EDEMA SEVERO DE VÍA AÉREA)--- sería necesario intubación endotraqueal (COMPROBAR CON BRONCOSCOPIA) EDEMA: puede comprometer permeabilidad de la via, la extensión de cuello, abrir la boca y expectorar sin ayuda de aspiración. Neumonía (60% de mortalidad)
- #7 MANEJO INICIAL: PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA DEBE ASEGURARSE SEGÚN TÉCNICAS HABITUALES: Maniobra de levantamiento mandibular con control de columna cervical. COMPLICACIONES INMEDIATAS: Superiores (EDEMA SEVERO DE VÍA AÉREA)--- sería necesario intubación endotraqueal (COMPROBAR CON BRONCOSCOPIA) Neumonía (60% de mortalidad) )
- #8 INMOVILIZAR COLUMNA CERVICAL (collar cervical). PRESUPONER TRAUMA CERVICAL: EXPLOSIONES, TRÁNSITO, ELÉCTRICAS DE ALTO VOLTAJE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA LESIONES SUPRACLAVICULARES.
- #9 El término de lesión por inhalación se ha utilizado para describir la aspiración de productos tóxicos, pero además hace referencia a cualquier lesión pulmonar asociada a la quemadura. (Es el daño agudo en el sistema respiratorio causado por la inhalacion de humo usualmente producido durante incendios en espacios cerrados.) (Es causa del 50 – 80% de las muertes asociadas a incendios. 30% de los quemados hospitalizados presenta injuria inhalatoria) Lesión por inhalación de humo y quemadura de la vía aérea. La lesión puede ocurrir por traqueobronquitis química secundaria a la inhalación de sustancias tóxicas o como resultado de inhalación de aire caliente. El calor provoca una lesión inmediata de la mucosa que se traduce en eritema edema y ulceración. El edema puede comprometer la permeabilidad de la vía, así como la capacidad para realizar extensión del cuello, abrir la boca o expectorar sin ayuda de aspiración. Las lesiones progresan durante las primeras 24 horas y pueden no dar manifestaciones hasta que la situación sea crítica. Inhalación de humo: los productos de la combustión pueden alcanzar los pulmones y actuar como irritantes directos. Causan inflamación, broncoespasmo y broncorrea. Esta situación puede ser particularmente severa en pacientes asmáticos. Se puede intentar manejo no invasivo con nebulizaciones y ventilación con presión positiva Los signos que sugieren daño pulmonar incluyen: quemaduras orales y nasales, Calor, lesion directa de la mucosa, edema eritema ulceracion, manifestaciones a las 24. 48 horas antecedente de incendios en sitios cerrados, esputo carbonáceo, y estridor. Los signos y síntomas de lesión de la vía aérea pueden tardar en aparecer 24 a 48 horas.
- #10 La seguridad de la vía aérea es la primera prioridad. Inicialemente en todo pte quemado se debe dar o2 al 100%. Se debe obtener una rx normal de torax. Aunque se debe tener en cuenta que esta no descarta del todo una lesion por inhalacion. Se deberia tratar de que las tomas fueran diarias seriadas. Lo importante es decidir si es necesario proteger la vía aérea mediante intubación orotraqueal o si se puede manejar de manera segura sin la misma. Se debe considerar la intubación endotraqueal si hay signos de obstrucción respiratoria pero lo más recomendado es que No se debe esperar a que aparezcan signos de obstrucción para proceder a la intubación es mejor se anticipar las dificultades ventilatorias. Si hay duda de que el edema esté progresando es más seguro intubar.
- #11 El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes quemados, en particular cuando se trata de quemaduras eléctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede resultar en caídas de altura o en lesión directa de la pared torácica. En los pacientes con quemaduras sucedidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono (CO), el cual tiene una afinidad por la hemoglobina 240 veces superior a la del oxígeno, con muy lenta disociación. Consecuentemente, si hay sospecha de intoxicación por CO o inhalación se debe colocar oxígeno, preferiblemente con máscara y reservorio a 12 litros por minuto El oxígeno debe administrarse a una concentración de por lo menos .85, lo cual se logra por medio de una mascarilla con reservorio. Si no se dispone de éste recurso, admnistrar a la máxima concentración disponible.
- #13 restricción mecánica: las quemaduras profundas que comprometen mas de 2/3 partes de la circunferencia pueden impedir una adecuada ventilación y puede ser necesario realizar escarotomías si el transporte al centro especializado es mayor de dos horas. Lesiones por explosión: el trauma por explosión, contuso o por armas pueden comprometer la ventilación por diferentes mecanismos como un neumotórax a tensión o contusión pulmonar que pueden requerir una toracostomía de urgencia para el primer caso.
- #14 -causan inflamacion, broncoespasmo y broncorrea. Severa en asmaticos, manejo no invasivo con nebulizaciones y ventilacion con presion positiva. -afinidad 40 veces mayor q por el oxigeno, oximetria no diferencia estas dos condiciones, pero gases arteriales muestran acidosis metabolica, tto admi oxigeno al 100% barrer monoxido y ventilar n niveles CO > 20% Inhalación de humo: los productos de la combustión pueden alcanzar los pulmones y actuar como irritantes directos. Causan inflamación, broncoespasmo y broncorrea. Esta situación puede ser particularmente severa en pacientes asmáticos. Se puede intentar manejo no invasivo con nebulizaciones y ventilación con presión positiva. Carboxihemoglobinemia: el monóxido se une a la deoxyhemoglobina con una afinidad 40 veces mayor que el oxigeno y también a proteínas intracelulares principalmente a la de la vía del citocromo oxidasa llevando a hipoxia tisular. La oximetría no diferencia estas dos condiciones , pero los gases arteriales muestra acidosis metabólica. El tratamiento es administrar oxígeno al 100% para barrer el monóxido, esta indicado ventilar cuando hay niveles de CO mayores del 20%
- #26 Las mas reconocidas. necesidad de una observación más cuidadosa, tanto clínica como de laboratorio, riesgos de hipernatremia, coma hiperosmolar, falla renal y alcalosis.
- #27 Se pueden mencionar múltiples complicaciones inherentes al manejo y calidad de reanimación de líquidos en cada una de las fases de evolución de la quemadura. Hemoconcentración. Frecuentemente se asocia elevación de hematócrito postquemadura, lo que indica que es necesaria una repleción de volumen intravascular agresiva. Anemia. Puede presentarse por pérdida sanguínea iatrogénica, cirugías repetitivas sin reposición, repleción de volumen, hemólisis por infección o sepsis, trastornos del metabolismo de hierro y fallo en la producción en la médula ósea. Coagulopatía. Puede presentarse disminución transitoria de plaquetas, dilución o consumo de factores, y, en período tardío hay un estado hipercoagulable con riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Desequilibrio electrolítico y ácidobase. Desde la fase de reanimación puede presentarse alternadamente hiper o hipokalemia, hiponatremia. hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipoalbuminemia, hiperglicemia e hipocalcemia. Puede presentarse acidosis metabólica por reanimación inadecuada y alcalosis por transfusiones de productos con citrato y uso de diuréticos
- #28 Se presenta hiponatremia cuando el nivel sérico del sodio es inferior a 130 mEq/L. Los lactantes tienen particular propensión a la hiponatremia, porque los riñones tienen menor capacidad para conservar el sodio. Aunque una natremia mayor de 129 mEq/L raras veces produce síntomas, una inferior a este valor puede producir convulsiones o coma, a consecuencia del edema cerebral ocasionado por un gradiente osmótico entre el tejido cerebral y la sangre. Cuando un paciente tiene síntomas debe iniciarse tratamiento de inmediato Hipernatremia. La pérdida desproporcionada de agua en comparación con la de sodio da lugar a deshidratación hipernatrémica. Se considera hipernatremia cuando el sodio es mayor de 150 mEq/L. La corrección debe hacerse con lentitud para evitar el edema cerebral. Hiperpotasemia: El tratamiento debe iniciarse cuando el potasio está por encima de 6 mEq/; se debe suspender de inmediato todo aporte de potasio, vigilar continuamente el electrocardiograma, la conducta se dirige a revertir todas las manifestaciones cardíacas de la hipercaliemia. Hipopotasemia debe corregirse en especial para evitar arritmias cardiacas
- #29 Patologías previas: pulmonar, cardiaca, renal catéter venoso central en todas las quemaduras mayores del 25 %
- #30 son importar la piel quemada sobre el área, sin embargo en una quemadura de tercer grado los detritus pueden causar embolo séptico. En tibia pasando liquido a razón de 180-200 cm3/h La diuresis debe mantenerse en 1-2 ml/kg/ h cuando rebasa estos claculos debe medirse la glucosa ya que la hipoglicemia da diuresis osmotica Tipo de acceso vascular: · Primera opción: vena periférica en área no quemada · Segunda opción: vena central en área no quemada · Tercera opción: vena periférica en área quemada · Peor opción: vena central en área quemada
- #31 a- Volumen de orina. Se debe medir diuresis horaria. La oliguria menor de 30 cc/hora en los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los niños, nos indica que debemos aumentar el suministro de líquidos. h- Sensorio. Muy útil en el seguimiento. Al principio está claro, luego un poco confuso y después se aclara progresivamente.
- #32 b- Hematocrito. Inicialmente el paciente está hemoconcentrado y la reanimación correcta ocasiona descenso gradual de éste parámetro hasta niveles normales o inferiores a lo normal. Si hay hematocritos bajos iniciales nos indican hemorragia interna o anemia preexistente, caso en el cual se recomienda utilizar glóbulos rojos empaquetados para recuperarlo. c- Electrolitos séricos: Se deben medir Na, K, Cl, bicarbonato. d- BUN, creatinina, glucosa y osmolaridad. La osmolaridad elevada al principio se va normalizando a medida que avanza la hidratación. e- Sodio en orina. Bajo al comienzo. Al restituir la volemia aumenta a más de 20 mEq/l. f- pH bajo al comienzo por acidosis metabólica. Su cambio gradual hacia una alcalosis respiratoria leve es otro indicador de la mejoría de la perfusión. g- La monitoría invasiva con presión venosa central y los catéteres de Swan-Ganz sólo se reservan para grandes quemaduras refractarias al tratamiento inicial y para pacientes con problemas para manejar volumenes, por patología previa de pulmón, corazón o riñón.
- #34 Es muy importante una valoración basal del nivel de conciencia y se debe incluir la evaluación de la actividad pupilar. Se recomienda el método de AVDI para la evaluación primaria por su sencillez y aplicabilidad: La aparición de uno de estos signos obliga a la reevaluación del paciente, de la vía aérea, de las excursiones respiratorios y de la circulación.
- #36 Es necesario evaluar el paciente en su totalidad para poder estimar la extensión la profundidad y la presencia de lesiones asociadas. Evitar pérdidas de calor rápidamente. Se recomienda mantener la cabeza elevada a 30° para disminuir el edema facial. Se debe pesar inicialmente el paciente, ya que los cambios generados por el edema hacen que el peso varíe significativamente. No olvidar retirar anillos, relojes y todo aditamento que pueda oprimir y comprometer la circulación. Los niños son particularmente susceptibles a la hipotermia que puede inducir hipoperfusion y profundización de las quemaduras, por lo tanto es muy importante iniciar tan pronto como sea posible las medidas para evitar pérdidas de calor.
- #37 Extremos de edad < 5 años o > 60 años. Cara, manos o perineo, pies, zonas flexoras Quemadura cutánea o de espesor total circunferencial de la extremidad, el torso o el cuello Cualquier inhalación importante Lesiones químicas> 5% de la superficie corporal total, radiaciones ionizantes, lesiones por vapor a alta presión, lesiones eléctricas de alta tensión, quemaduras con ácido fluorhídrico> 1% de la superficie corporal total, sospecha de lesión no accidental. Tamaño (pérdida parcial o total): Pediátrico (<16 años)> 5% de la superficie corporal total, adulto (≥ 16 años)> 10% de la superficie corporal total. Cualquier condición médica grave (disfunción cardíaca, inmunosupresión, embarazo) Cualquier lesión asociada (fracturas, lesiones en la cabeza, lesiones por aplastamiento)
- #38 La National Burn Care Review, ha establecido parámetros de referencia a Unidades especiales. Para este efecto ha clasificado las quemaduras en dos grupos: las complejas son aquellas que requieren atención prioritaria por especialista; las no complejas, aquellas que no requieren dicha atención. Tablas 4 y 5 ( Indicaciones para transferir a una unidad especial Prerrequisitos para transferencia a un centro de quemados)
- #40 Se habla de gravedad estética, psíquica, funcional y vital con esta escala evaluamos la gravedad vital del paciente.
- #41 La regla de la palma de la mano sirve sobre todo para pacientes tratados de manejo ambulatorio. Para quemaduras pequeñas meos 10% superficie corporal Regla de los 9 de Wallace: este es un método fácil y seguro, para estimar el área quemada el cuerpo se divide en áreas del 9%. Se utiliza en adultos y niños mayores de 14 años o como calculo mientras que se lleva a un centro de quemados
- #42 Si se usa correctamente, es el método más seguro para estimar la quemadura en niños, tiene en cuenta la variación corporal de acuerdo con la edad
- #44 Mínimo daño epitelial y sólo afecta la capa córnea. Cicatriza espontáneamente sin secuelas. Son lesiones epidérmicas con áreas eritematosas producidas por la vasodilatación de los capilares dérmicas, y dolorosas debido a que las terminaciones nerviosas, aunque permanecen intactas, están irritadas por el edema intersticial. Curan espontáneamente sin cicatrices pero pueden dejar una zona de hiperpigmentación
- #45 Destrucción de la epidermis y la dermis papilar sin comprometer el estrato germinativo y respeta los anexos. La característica es la formación de ampollas por el depósito de exudado que sale del intersticio desde los capilares dilatados y con lesiones endoteliales producidas por el calor. Por debajo de la ampolla la quemadura tiene color rojo intenso, siendo más dolorosas que las anteriores, pero sí no existen complicaciones epitelizan entre 7 a 10 días a partir de los bordes sanos de la epidermis o del epitelio de los anexos dérmicos. Profunda. Afecta la dermis reticular pero respeta parte de los anexos cutáneos, también son de color rojo, aunque menos intenso que en las anteriores, no hacen ampollas y son poco dolorosas debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas; sin embargo está conservada la sensación de presión al encontrarse estos receptores situados más profundos en las áreas lesionadas. Epitelizan hacia la tercera semana desde el epitelio de los anexos. Estas quemaduras pueden producir cicatrices hipertróficas.
- #46 Compromete todas las capas de la piel y tienen un color variable, marrón, amarillo o blanquecino, con una consistencia parecida a un cartón, se pueden ver vasos trombosados. Si la quemadura se extiende a mayor profundidad que la zona donde están las glándulas sebáceas la curación solo se puede hacer por proliferación epitelial desde los bordes no afectados y se produce una notable contractura por el tejido fibroso. Para acelerar el proceso de curación y disminuir las contracturas es necesario poner injertos cuando la quemadura es mayor de 1 a 2 centímetros
- #47 Son aquellas que afectan estructuras profundas, músculos, tendones o huesos
- #55 ENFRIAMIENTO: en niños no se recomienda por la posibilidad mas alta de hipotermia, esta debe prevenirse manteniendo el paciente caliente
- #56 Esto es después de reanimar y tener estable al paciente.
- #59 - Dermatitis en zona no lesionada. Por eso limitar aplicación a zona quemada. No indicado en embarazo porque se excreta por la leche materna.