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ESCUELA DE MEDICINA
Cricotirotomía y Traqueotomía
Estudiante:
Rolando E. Obando Ortiz
Facilitador:
Dr. Lionel Quiel
Otorrinolaringología
14 de agosto de 2015
Consiste en:
• La realización de un orificio en la vía
aérea a nivel de la membrana
cricotiroidea.
Con el fin de:
•Lograr una manera de acceder a la
vía aérea y lograr la ventilación del
paciente.
Es un:
•Procedimiento de emergencia.
Se indica cuando:
•No es posible una intubación de
emergencia ni una traqueotomía
ordenada.
Concepto
Cricotirotomía
REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279
Existen dos técnicas para su
realización:
1.Quirúrgica
2.Por Punción
 Técnica de Seldinger (CRIC-P)
 Punción directa (con aguja)
Contraindicaciones, son relativas
Incluyen:
•Menores de 10 años
– En ellos se realiza ventilación a alto
flujo por punción cricotiroidea.
•Tumores cervicales
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Concepto
Cricotirotomía
REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279
Cricotirotomía quirúrgica
Cricotirotomía quirúrgica
• La CRIC quirúrgica (CRIC-Q), se realiza:
1. Identificando la membrana cricotiroidea e inmovilizando la
faringe.
2. Una vez hecho esto, se realiza primero, una incisión vertical
en la piel; luego se hace otra incisión a través de la membrana
cricotiroidea.
3. En este punto, se inserta superiormente un gancho traqueal,
que se utiliza para levantar el cartílago tiroideo.
4. La incisión se dilata utilizando un fórceps, y se inserta un
pequeño tubo endotraqueal o una traqueostomía, en la vía
aérea distal, y se fija en su sitio.
Cricotirotomía quirúrgica
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Cricotirotomía quirúrgica
Rapid four-step cricothyrotomy: Step 1
• Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra:
1. Realizar una incisión en piel y membrana
cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal,
2. seguido de la inserción inferior del gancho traqueal,
estabilizando la tráquea.
3. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la
traqueostomía, y
4. Se fija en su sitio.
Cricotirotomía quirúrgica
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Cricotirotomía por punción
Cricotirotomía por punción
Cricotirotomía percutánea
La CRIC percutánea (CRIC-P), emplea la técnica de Seldinger
modificada, para canalizar la tráquea.
1.Después de realizar una pequeña incisión en la piel, se
inserta una aguja introductora en la vía aérea, con
verificación de su entrada a la tráquea por aspiración de aire
libre;
2.Entonces se inserta un alambre a través de la aguja.
3.Después, se remueve la aguja, y se amplia el sitio de
inserción, realizando una incisión con el bisturí.
4.En este punto, se inserta el tubo CRIC-P con dilatador,
sobre el alambre, removiendo subsecuentemente el
dilatador y el alambre.
5.Por último, se fija el tubo en su sitio.
Cricotirotomía por punción
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Cricotirotomía por punción
Cricotirotomía con Aguja
En la CRIC-A, se utiliza una cánula sobre
una aguja adherida a una jeringa de
succión.
•La aguja se utiliza para puncionar la
piel, tejido conectivo y membrana
cricotiroidea.
•Una vez se aspira el aire, lo que indica
que hay entrada a la tráquea, se pasa la
cánula hacia adelante y hacia dentro de
la tráquea.
•Se remueve la aguja.
•Y la cánula se fija en su sitio.
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Cricotirotomía: Complicaciones
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Tabla 1
Cricotirotomía: contraindicaciones y complicaciones
Contraindicaciones Relativas Complicaciones
Transección traqueal Sangrado
Rotura laringotraqueal
Retracción de la tráquea distal, hacia el mediastino
Laringe fracturada
Pacientes pediátricos
Laceración de:
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Anillos traqueales
Diátesis hemorrágica Lesión en tráquea posterior
Operador inexperto Trayecto falso
Infección del sitio de inserción Infección
Ruptura del manguito del tubo de
traqueotomía
Contraindicaciones absolutas Descanalización
Ninguna Estenosis subglótica
Cambios en la voz
• Traqueotomía:
– Es la abertura temporal de la tráquea.
– Su mantenimiento requiere la
colocación de una cánula.
– Intervención se destina a crear un
cortocircuito en las Vías Resp.
Superiores.
• Traqueostomía:
– La abertura de la tráquea es definitiva.
Concepto
Traqueotomía
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial Volumen 13, nº 1, abril 2012
Concepto
Traqueotomía
Se distinguen dos técnicas generales de
traqueotomía:
Traqueotomía quirúrgica
Traqueotomía percutánea (por dilatación)1
−Técnica de Ciaglia
−Técnica de Griggs
“El elegir entre una traqueotomía abierta o
percutánea, depende de la disponibilidad de
cada procedimiento y de la experiencia
institucional.”2
1. Christian Byhahn, Tracheotomy, En: Encyclopedia of Intensive Care Medicine (1st
edition), editado por: Jean-Louis Vincent,Jeese B. Hall; Springer-Verlag
Berlin Heidelberg, Berlín-Alemania, 2012. Páginas: 2264-2272.
2. HYZY, Robert C. Overview of tracheostomy. [Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2015 [acceso 13 de agosto de 2015].
Traqueotomía quirúrgica
La TQ abierta es un procedimiento tradicional.
Históricamente utilizado en el tratamiento de la obstrucción de
la vía aérea superior, la TQ se ha comenzado a utilizar en :
Tx de pacientes que no pueden dejar de depender de la
ventilación mecánica.
Pacientes que se consideran pobres candidatos para TDP.
Después de la resección de un cáncer de cabeza y cuello.
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Traqueotomía quirúrgica
Traqueotomía percutánea
Desde la década de 1990, los intensivistas han desarrollado las
técnicas de traqueotomía percutánea.
Muy pocos equipos de ORL las aplican.
Actualmente, son técnicas bien codificadas, baratas y rápidas.
La TDP puede ser beneficiosa, en los pacientes que se
consideran de alto riesgo.
Los pacientes con obesidad mórbida, coagulopatías, y
aquellos a los que se les repite el procedimiento, deben ser
considerados como candidatos para TDP, en manos
experimentadas.
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial Volumen 13, nº 1, abril 2012
Tabla 2
Traqueotomía: contraindicaciones y complicaciones
Contraindicaciones relativas Complicaciones
Coagulopatía/trombocitopenia incorregible Sangrado
Vía aérea difícil Neumotórax
Obesidad mórbida (solo para TDP) Neumomediastino
Elevada presión positiva al final de la espiración Lesión esofágica
Población pediátrica Lesión de nervio laríngeo
Esternotomía reciente Lesión en tráquea posterior
Historia de cirugía de cuello (solo para TDP) Trayecto falso
Vía aérea de emergencia (solo para TDP) Infección
Ruptura del manguito del tubo de traqueostomía
Contraindicaciones absolutas Descanalización
Infección del sitio de inserción Estenosis subglótica
Operador inexperto Cambios en la voz
Lactantes (solo para TDP) Fístula traqueovascular con la arteria innominada
Fístula traqueo-esofágica
Estenosis traqueal
Tejido de granulación
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Traqueotomía percutánea-Técnica de Griggs
Traqueotomía percutánea-Técnica de Ciaglia
Traqueotomía quirúrgica versus Cricotirotomía
Existen pocos datos que comparen estas técnicas, muy probablemente debido a la naturaleza emergente de
la colocación de una CRIC. Se halló, en 2 series de casos retrospectivas, que la severidad y el tiempo de
aparición de complicaciones, fue similar al comparar ambas técnicas, siendo la traqueotomía, de lejos, la
técnica más frecuentemente realizada.
Traqueotomía quirúrgica versus Traqueotomía Percutánea por Dilatación
[Respecto a la TPD, tenemos que] desde su introducción, se han publicado muchos estudios, incluyendo
meta-análisis; que demuestran la equivalencia e incluso una potencial superioridad de la TPD respecto a la
TQ, en pacientes aptos [para cirugía].
Los 2 metaanálisis más recientes y estadísticamente potentes, incluyeron más de 1000 pacientes; y ambos
mostraron que la [realización de una] TPD, se asocia con una reducción significativa en: el riesgo de
infección de heridas, y en la duración del procedimiento [quirúrgico].
Además, no se observó diferencia en el riesgo de sangrado o en la mortalidad, al comparar ambos métodos.
Uno de los 2 meta-análisis encontró que la [realización de una] TPD, está asociada a un aumento en el riesgo
de descanalización y obstrucción. Sin embargo, los autores indicaron que no se reportó o registró, la
severidad de las complicaciones.
Se ha demostrado que el costo es uno de los factores diferenciadores más fuertes, entre la TPD y la
traqueotomía quirúrgica. En una evaluación unicéntrica de costo-efectividad, que utilizó la generación de
cargos como un sustituto para el costo, Freeman y sus colegas, demostraron una disminución significativa de
los costos con [la realización de una] TPD. En un meta-análisis de gran tamaño, Higgins y Punthakee,
también encontraron que la TPD, se asocia con una disminución de los costos. Muchos autores han sugerido
que una porción sustancial de los ahorros en los costos, que se asocian con la TPD, son resultado de la
evitación del uso del salón de operaciones, y sus costos asociados.
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
 La colocación de una CRIC, una TPD, y una TQ, son todos métodos importantes para
asegurar una vía aérea artificial, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o
crónica.
 La utilización de una CRIC o una TQ es efectiva en la obstrucción aguda de la vía
aérea superior, ya que permite establecer una vía aérea, en casos en los que no es
posible intubar para brindar oxigenación.
 La TPD y la TQ son procedimientos seguros y costo-efectivos, realizados en
pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, típicamente en un
entorno de cuidados intensivos.
 Aunque la TQ ha sido realizada por un mayor periodo de tiempo, un conjunto
creciente de publicaciones han demostrado que la TPD no solo es equivalente a los
pronósticos clínicos, sino que de hecho, también puede ser un método superior,
tanto en lo que respecta al pronóstico clínico, como [en lo relativo a] la costo-
efectividad, cuando se aplica en la población de pacientes correcta.
RESUMEN: Cricotirotomía y Traqueotomía

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Cricotirotomía y traqueotomía

  • 1. ESCUELA DE MEDICINA Cricotirotomía y Traqueotomía Estudiante: Rolando E. Obando Ortiz Facilitador: Dr. Lionel Quiel Otorrinolaringología 14 de agosto de 2015
  • 2. Consiste en: • La realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroidea. Con el fin de: •Lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente. Es un: •Procedimiento de emergencia. Se indica cuando: •No es posible una intubación de emergencia ni una traqueotomía ordenada. Concepto Cricotirotomía REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279
  • 3. Existen dos técnicas para su realización: 1.Quirúrgica 2.Por Punción  Técnica de Seldinger (CRIC-P)  Punción directa (con aguja) Contraindicaciones, son relativas Incluyen: •Menores de 10 años – En ellos se realiza ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea. •Tumores cervicales •Anatomía cervical distorsionada •Coagulopatías. Concepto Cricotirotomía REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279
  • 6. • La CRIC quirúrgica (CRIC-Q), se realiza: 1. Identificando la membrana cricotiroidea e inmovilizando la faringe. 2. Una vez hecho esto, se realiza primero, una incisión vertical en la piel; luego se hace otra incisión a través de la membrana cricotiroidea. 3. En este punto, se inserta superiormente un gancho traqueal, que se utiliza para levantar el cartílago tiroideo. 4. La incisión se dilata utilizando un fórceps, y se inserta un pequeño tubo endotraqueal o una traqueostomía, en la vía aérea distal, y se fija en su sitio. Cricotirotomía quirúrgica Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
  • 8. • Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra: 1. Realizar una incisión en piel y membrana cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal, 2. seguido de la inserción inferior del gancho traqueal, estabilizando la tráquea. 3. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la traqueostomía, y 4. Se fija en su sitio. Cricotirotomía quirúrgica Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
  • 11. Cricotirotomía percutánea La CRIC percutánea (CRIC-P), emplea la técnica de Seldinger modificada, para canalizar la tráquea. 1.Después de realizar una pequeña incisión en la piel, se inserta una aguja introductora en la vía aérea, con verificación de su entrada a la tráquea por aspiración de aire libre; 2.Entonces se inserta un alambre a través de la aguja. 3.Después, se remueve la aguja, y se amplia el sitio de inserción, realizando una incisión con el bisturí. 4.En este punto, se inserta el tubo CRIC-P con dilatador, sobre el alambre, removiendo subsecuentemente el dilatador y el alambre. 5.Por último, se fija el tubo en su sitio. Cricotirotomía por punción Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
  • 12. Cricotirotomía por punción Cricotirotomía con Aguja En la CRIC-A, se utiliza una cánula sobre una aguja adherida a una jeringa de succión. •La aguja se utiliza para puncionar la piel, tejido conectivo y membrana cricotiroidea. •Una vez se aspira el aire, lo que indica que hay entrada a la tráquea, se pasa la cánula hacia adelante y hacia dentro de la tráquea. •Se remueve la aguja. •Y la cánula se fija en su sitio. Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
  • 13. Cricotirotomía: Complicaciones Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367 Tabla 1 Cricotirotomía: contraindicaciones y complicaciones Contraindicaciones Relativas Complicaciones Transección traqueal Sangrado Rotura laringotraqueal Retracción de la tráquea distal, hacia el mediastino Laringe fracturada Pacientes pediátricos Laceración de: Cartílago tiroides Cartílago cricoides Anillos traqueales Diátesis hemorrágica Lesión en tráquea posterior Operador inexperto Trayecto falso Infección del sitio de inserción Infección Ruptura del manguito del tubo de traqueotomía Contraindicaciones absolutas Descanalización Ninguna Estenosis subglótica Cambios en la voz
  • 14. • Traqueotomía: – Es la abertura temporal de la tráquea. – Su mantenimiento requiere la colocación de una cánula. – Intervención se destina a crear un cortocircuito en las Vías Resp. Superiores. • Traqueostomía: – La abertura de la tráquea es definitiva. Concepto Traqueotomía EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial Volumen 13, nº 1, abril 2012
  • 15. Concepto Traqueotomía Se distinguen dos técnicas generales de traqueotomía: Traqueotomía quirúrgica Traqueotomía percutánea (por dilatación)1 −Técnica de Ciaglia −Técnica de Griggs “El elegir entre una traqueotomía abierta o percutánea, depende de la disponibilidad de cada procedimiento y de la experiencia institucional.”2 1. Christian Byhahn, Tracheotomy, En: Encyclopedia of Intensive Care Medicine (1st edition), editado por: Jean-Louis Vincent,Jeese B. Hall; Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Berlín-Alemania, 2012. Páginas: 2264-2272. 2. HYZY, Robert C. Overview of tracheostomy. [Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2015 [acceso 13 de agosto de 2015].
  • 16. Traqueotomía quirúrgica La TQ abierta es un procedimiento tradicional. Históricamente utilizado en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea superior, la TQ se ha comenzado a utilizar en : Tx de pacientes que no pueden dejar de depender de la ventilación mecánica. Pacientes que se consideran pobres candidatos para TDP. Después de la resección de un cáncer de cabeza y cuello. Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
  • 18. Traqueotomía percutánea Desde la década de 1990, los intensivistas han desarrollado las técnicas de traqueotomía percutánea. Muy pocos equipos de ORL las aplican. Actualmente, son técnicas bien codificadas, baratas y rápidas. La TDP puede ser beneficiosa, en los pacientes que se consideran de alto riesgo. Los pacientes con obesidad mórbida, coagulopatías, y aquellos a los que se les repite el procedimiento, deben ser considerados como candidatos para TDP, en manos experimentadas. Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial Volumen 13, nº 1, abril 2012
  • 19. Tabla 2 Traqueotomía: contraindicaciones y complicaciones Contraindicaciones relativas Complicaciones Coagulopatía/trombocitopenia incorregible Sangrado Vía aérea difícil Neumotórax Obesidad mórbida (solo para TDP) Neumomediastino Elevada presión positiva al final de la espiración Lesión esofágica Población pediátrica Lesión de nervio laríngeo Esternotomía reciente Lesión en tráquea posterior Historia de cirugía de cuello (solo para TDP) Trayecto falso Vía aérea de emergencia (solo para TDP) Infección Ruptura del manguito del tubo de traqueostomía Contraindicaciones absolutas Descanalización Infección del sitio de inserción Estenosis subglótica Operador inexperto Cambios en la voz Lactantes (solo para TDP) Fístula traqueovascular con la arteria innominada Fístula traqueo-esofágica Estenosis traqueal Tejido de granulación Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
  • 22. Traqueotomía quirúrgica versus Cricotirotomía Existen pocos datos que comparen estas técnicas, muy probablemente debido a la naturaleza emergente de la colocación de una CRIC. Se halló, en 2 series de casos retrospectivas, que la severidad y el tiempo de aparición de complicaciones, fue similar al comparar ambas técnicas, siendo la traqueotomía, de lejos, la técnica más frecuentemente realizada. Traqueotomía quirúrgica versus Traqueotomía Percutánea por Dilatación [Respecto a la TPD, tenemos que] desde su introducción, se han publicado muchos estudios, incluyendo meta-análisis; que demuestran la equivalencia e incluso una potencial superioridad de la TPD respecto a la TQ, en pacientes aptos [para cirugía]. Los 2 metaanálisis más recientes y estadísticamente potentes, incluyeron más de 1000 pacientes; y ambos mostraron que la [realización de una] TPD, se asocia con una reducción significativa en: el riesgo de infección de heridas, y en la duración del procedimiento [quirúrgico]. Además, no se observó diferencia en el riesgo de sangrado o en la mortalidad, al comparar ambos métodos. Uno de los 2 meta-análisis encontró que la [realización de una] TPD, está asociada a un aumento en el riesgo de descanalización y obstrucción. Sin embargo, los autores indicaron que no se reportó o registró, la severidad de las complicaciones. Se ha demostrado que el costo es uno de los factores diferenciadores más fuertes, entre la TPD y la traqueotomía quirúrgica. En una evaluación unicéntrica de costo-efectividad, que utilizó la generación de cargos como un sustituto para el costo, Freeman y sus colegas, demostraron una disminución significativa de los costos con [la realización de una] TPD. En un meta-análisis de gran tamaño, Higgins y Punthakee, también encontraron que la TPD, se asocia con una disminución de los costos. Muchos autores han sugerido que una porción sustancial de los ahorros en los costos, que se asocian con la TPD, son resultado de la evitación del uso del salón de operaciones, y sus costos asociados. Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367
  • 23. Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367  La colocación de una CRIC, una TPD, y una TQ, son todos métodos importantes para asegurar una vía aérea artificial, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica.  La utilización de una CRIC o una TQ es efectiva en la obstrucción aguda de la vía aérea superior, ya que permite establecer una vía aérea, en casos en los que no es posible intubar para brindar oxigenación.  La TPD y la TQ son procedimientos seguros y costo-efectivos, realizados en pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, típicamente en un entorno de cuidados intensivos.  Aunque la TQ ha sido realizada por un mayor periodo de tiempo, un conjunto creciente de publicaciones han demostrado que la TPD no solo es equivalente a los pronósticos clínicos, sino que de hecho, también puede ser un método superior, tanto en lo que respecta al pronóstico clínico, como [en lo relativo a] la costo- efectividad, cuando se aplica en la población de pacientes correcta. RESUMEN: Cricotirotomía y Traqueotomía

Notas del editor

  1. La cricotirotomía consiste en la realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente. Es un procedimiento de emergencia y está indicado en todas aquellas situaciones que requieran control de la via aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Máscara laríngea, Tubo laríngeo, fibrobroncoscopia, etc.
  2. Existen dos técnicas para su realización. Una es la quirúrgica en la que se realiza una incisión a nivel de la membrana cricotiroidea con el fin de exponer el lumen de la vía aérea e instalar ya sea un tubo o una cánula para lograr la ventilación. La otra técnica es por punción. Existen diferentes set de punción cricotiroidea que permiten la instalacion, mediante la técnica de Seldinger o por punción directa, de distintas cánulas que permitirán la vetilación de emergencia (Figuras 19, 20). No es una técnica electiva, sino de emergencia que permite la ventilación hasta que se asegure de otra forma la ventilación del paciente. Las contraindicaciones de este procedimiento son relativas pero incluyen menores de 10 años (pero está absolutamente contraindicada en menores de 5 años). En ellos se realiza ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea), tumores cervicales o anatomía cervical distorsionada y coagulopatías.
  3. Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra realizar una incisión en piel y membrana cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal, seguido de la inserción inferior del gancho traqueal, estabilizando la tráquea. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la traqueostomía, y se fija en su sitio.
  4. La CRIC quirúrgica (CRIC-Q), se realiza: Identificando la membrana cricotiroidea e inmovilizando la faringe. Una vez hecho esto, se realiza primero, una incisión vertical en la piel; luego se hace otra incisión a través de la membrana cricotiroidea. En este punto, se inserta superiormente un gancho traqueal, que se utiliza para levantar el cartílago tiroideo. La incisión se dilata utilizando un fórceps, y se inserta un pequeño tubo endotraqueal o una traqueostomía, en la vía aérea distal, y se fija en su sitio. Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra realizar una incisión en piel y membrana cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal, seguido de la inserción inferior del gancho traqueal, estabilizando la tráquea. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la traqueostomía, y se fija en su sitio.
  5. Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra realizar una incisión en piel y membrana cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal, seguido de la inserción inferior del gancho traqueal, estabilizando la tráquea. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la traqueostomía, y se fija en su sitio.
  6. Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra realizar una incisión en piel y membrana cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal, seguido de la inserción inferior del gancho traqueal, estabilizando la tráquea. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la traqueostomía, y se fija en su sitio. Aunque existen pocos datos de estudios aleatorizados, respecto a qué técnica es superior, estudios animales y cadavéricos han demostrado que la técnica de 4 pasos es más rápida, pero está asociada a un aumento en las complicaciones.
  7. Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra realizar una incisión en piel y membrana cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal, seguido de la inserción inferior del gancho traqueal, estabilizando la tráquea. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la traqueostomía, y se fija en su sitio. Aunque existen pocos datos de estudios aleatorizados, respecto a qué técnica es superior, estudios animales y cadavéricos han demostrado que la técnica de 4 pasos es más rápida, pero está asociada a un aumento en las complicaciones.
  8. Cricotirotomía percutánea La CRIC percutánea (CRIC-P), emplea la técnica de Seldinger modificada, para canalizar la tráquea. Después de realizar una pequeña incisión en la piel, se inserta una aguja introductora en la vía aérea, con verificación de su entrada a la tráquea por aspiración de aire libre; entonces se inserta un alambre a través de la aguja. Entonces se remueve la aguja, y se amplia el sitio de inserción, realizando una incisión con el bisturí. En este punto, se inserta el tubo CRIC-P con dilatador, sobre el alambre, removiendo subsecuentemente el dilatador y el alambre. Después se fija el tubo en su sitio. Al igual que con los estudios de los distintos métodos de CRIC-Q, son escasos los ensayos clínicos aleatorizados controlados, que comparan la CRI-Q con la CRIC-P, ya que estos procedimientos suelen realizarse en situaciones de emergencia. Los estudios cadavéricos han mostrado resultados conflictivos, respecto a la velocidad de los procedimientos, tasas de éxitos y complicaciones.
  9. Cricotirotomía percutánea La CRIC percutánea (CRIC-P), emplea la técnica de Seldinger modificada, para canalizar la tráquea. Después de realizar una pequeña incisión en la piel, se inserta una aguja introductora en la vía aérea, con verificación de su entrada a la tráquea por aspiración de aire libre; entonces se inserta un alambre a través de la aguja. Entonces se remueve la aguja, y se amplia el sitio de inserción, realizando una incisión con el bisturí. En este punto, se inserta el tubo CRIC-P con dilatador, sobre el alambre, removiendo subsecuentemente el dilatador y el alambre. Después se fija el tubo en su sitio. Al igual que con los estudios de los distintos métodos de CRIC-Q, son escasos los ensayos clínicos aleatorizados controlados, que comparan la CRI-Q con la CRIC-P, ya que estos procedimientos suelen realizarse en situaciones de emergencia. Los estudios cadavéricos han mostrado resultados conflictivos, respecto a la velocidad de los procedimientos, tasas de éxitos y complicaciones.
  10. Cricotirotomía percutánea La CRIC percutánea (CRIC-P), emplea la técnica de Seldinger modificada, para canalizar la tráquea. Después de realizar una pequeña incisión en la piel, se inserta una aguja introductora en la vía aérea, con verificación de su entrada a la tráquea por aspiración de aire libre; entonces se inserta un alambre a través de la aguja. Entonces se remueve la aguja, y se amplia el sitio de inserción, realizando una incisión con el bisturí. En este punto, se inserta el tubo CRIC-P con dilatador, sobre el alambre, removiendo subsecuentemente el dilatador y el alambre. Después se fija el tubo en su sitio. Al igual que con los estudios de los distintos métodos de CRIC-Q, son escasos los ensayos clínicos aleatorizados controlados, que comparan la CRI-Q con la CRIC-P, ya que estos procedimientos suelen realizarse en situaciones de emergencia. Los estudios cadavéricos han mostrado resultados conflictivos, respecto a la velocidad de los procedimientos, tasas de éxitos y complicaciones.
  11. Cricotirotomía con Aguja En la CRIC-A, se utiliza una cánula sobre una aguja adherida a una jeringa de succión. La aguja se utiliza para puncionar la piel, el tejido conectivo y la membrana cricotiroidea. Una vez se aspira el aire, lo que indica que hay entrada a la tráquea, se pasa la cánula hacia adelante y hacia dentro de la tráquea; se remueve la aguja, y la cánula se fija en su sitio.
  12. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES DE UNA CRICOTIROTOMÍA La indicación primaria para una CRIC, es la incapacidad de mantener la permeabilidad/control de la vía aérea, utilizando técnicas de ventilación convencionales (bolsa máscara, máscara laríngea, o intubación endotraqueal), durante los episodios de falla respiratoria, especialmente en una situación de compromiso de la vía aérea superior. La contraindicación más importante para la colocación de una CRIC, es que no sea necesaria, o que exista la capacidad de mantener la vía aérea utilizando las técnicas convencionales. Otras contraindicaciones, relativas y absolutas, implican principalmente que haya daño o distorsión del sitio de inserción. Se han reconocido las complicaciones agudas y crónicas de una CRIC, e incluyen: pérdida de la vía aérea, sangrados, lesión traqueal posterior, y estenosis subglótica. En la Tabla 1 se detalla un recuento completo de las contraindicaciones y complicaciones asociadas a la colocación de una CRIC. Cabe señalar que en el caso de una obstrucción completa de vía aérea superior, puede ser difícil/imposible ventilar al paciente con tubos de CRIC de pequeño calibre, y en esos casos, los tubos son insertados inicialmente para proporcionar oxigenación, mientras se obtiene una vía aérea más definitiva.
  13. Los términos traqueotomía y traqueostomía, con mucha frecuencia, se utilizan equivocadamente como sinónimos. Una traqueotomía suele describirse como un procedimiento que involucra realizar una abertura de la tráquea. Una traqueostomía es un procedimiento que exterioriza la tráquea hacia la piel cervical, lo que resulta en una fístula traqueo-cutánea más permanente; de este modo, el término traqueostomía, debe reservarse solo para dicho procedimiento particular. The terms tracheotomy and tracheostomy are often used interchangeably in error.  A tracheotomy is generally described as a procedure that involves opening the trachea. A tracheostomy is a procedure that exteriorizes the trachea to the cervical skin, resulting in a more permanent tracheal cutaneous fistula; therefore, the term tracheostomy should be reserved for these particular procedures.
  14. DEFINICIÓN Se distinguen dos técnicas generales de traqueotomía: Traqueotomía quirúrgica: El acceso a la tráquea, se logra por disección gradual de todas las capas de tejido que hay de la piel a la tráquea. Por último, se utiliza una porción en forma de U, de la pared traqueal anterior, para crear un colgajo traqueal, que se sutura a la piel. Traqueotomía percutánea (sinómimos: traqueotomía por punción, traqueotomía por dilatación): El acceso a la vía aérea, se logra: puncionando la tráquea con una aguja, insertando un alambre guía, y luego retirando la aguja. A continuación, se amplia, el canal abierto por la punción, realizando una dilatación con algún dispositivo, y finalmente, se inserta la cánula sobre el alambre guía. APLICACIÓN Hay 2 modos generales de realizar una traqueotomía. Estos son: disección directa del cuello, con incisión quirúrgica y colocación del tubo de traqueostomía (traqueotomía quirúrgica- TQ) y las técnicas de dilatación percutánea (TDP). Se creía que la TQ, era el enfoque más seguro, en pacientes de alto riesgo, que requerían traqueotomía. Sin embargo, la evidencia acumulada, sugiere que la TDP puede ser beneficiosa, en los pacientes que se consideran de alto riesgo. Los pacientes con obesidad mórbida, coagulopatías, y aquellos a los que se les repite el procedimiento, deben ser considerados como candidatos para TDP, en manos experimentadas. La experiencia del médico y el equipo de atención debe dictarla elección específica de la técnica.
  15. Historia e Indicación para una Traqueotomía quirúrgica La TQ abierta es un procedimiento tradicional, que implica la incisión y disección del tejido blando que recubre la tráquea anterior, seguido por ya sea, por la eliminación del segmento anterior de un anillo traqueal, o por creación de un colgajo traqueal ;después de lo cual se coloca un tubo de traqueostomía en la tráquea y se fija en su lugar. Históricamente utilizado en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea superior, la TS se ha comenzado a utilizar en :el tratamiento de aquellos pacientes que no pueden dejar de depender de la ventilación mecánica, pacientes que se consideran pobres candidatos para TDP , o después de la resección de un cáncer de cabeza y cuello. APLICACIÓN Hay 2 modos generales de realizar una traqueotomía. Estos son: disección directa del cuello, con incisión quirúrgica y colocación del tubo de traqueostomía (traqueotomía quirúrgica- TQ) y las técnicas de dilatación percutánea (TDP). Se creía que la TQ, era el enfoque más seguro, en pacientes de alto riesgo, que requerían traqueotomía. Sin embargo, la evidencia acumulada, sugiere que la TDP puede ser beneficiosa, en los pacientes que se consideran de alto riesgo. Los pacientes con obesidad mórbida, coagulopatías, y aquellos a los que se les repite el procedimiento, deben ser considerados como candidatos para TDP, en manos experimentadas. La experiencia del médico y el equipo de atención debe dictarla elección específica de la técnica.
  16. Traqueotomía quirúrgica: El acceso a la tráquea, se logra por disección gradual de todas las capas de tejido que hay de la piel a la tráquea. Por último, se utiliza una porción en forma de U, de la pared traqueal anterior, para crear un colgajo traqueal, que se sutura a la piel.
  17. APLICACIÓN Hay 2 modos generales de realizar una traqueotomía. Estos son: disección directa del cuello, con incisión quirúrgica y colocación del tubo de traqueostomía (traqueotomía quirúrgica- TQ) y las técnicas de dilatación percutánea (TDP). Se creía que la TQ, era el enfoque más seguro, en pacientes de alto riesgo, que requerían traqueotomía. Sin embargo, la evidencia acumulada, sugiere que la TDP puede ser beneficiosa, en los pacientes que se consideran de alto riesgo. Los pacientes con obesidad mórbida, coagulopatías, y aquellos a los que se les repite el procedimiento, deben ser considerados como candidatos para TDP, en manos experimentadas. La experiencia del médico y el equipo de atención debe dictarla elección específica de la técnica. TÉCNICAS ACTUALES PARA REALIZAR TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA DILACIONAL No existe consenso respecto a la realización de TPD. Sin embargo, la práctica estándar es realizar el procedimiento en pacientes electivamente paralizados, bajo anestesia general, y guía broncoscópica. Esto se hace para reducir el riesgo de una lesión traqueal posterior. Cuando sea posible, el paciente se coloca con el cuello en hiperextensión, y la pre-tráquea, se evalúa buscando los vasos que recorran el campo de trabajo. Se palpan los cartílagos cricoide y laríngeo, y se selecciona el sitio de inserción entre el segundo y tercer anillo traqueal. Después de la creación de un campo estéril, se infiltran la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína y epinefrina, para promover la hemostasia, y proporcionar algo de analgesia inmediata, luego del procedimiento. Entonces se realiza la inserción, utilizando una de las técnicas siguientes.
  18. Indicaciones y contraindicaciones TDP Las indicaciones son las mismas que para las traqueotomías quirúrgicas. En la actualidad, éstas se indican más a menudo cuando existen contraindicaciones para las técnicas quirúrgicas. Están absolutamente contraindicadas en niños menores de 15 años y en situaciones de urgencia. Las demás contraindicaciones clásicas son: ausencia de referencias anatómicas fácilmente palpables (sobre todo en traumatología o en pacientes obesos), imposibilidad de hiperextensión, presencia de bocio, palpación de un vaso pulsátil en el campo de la traqueotomía, infección local de la piel (en especial en quemados), tumores malignos, alteraciones no controladas de la coagulación y necesidad de ventilación con presión positiva y con presión teleespiratoria superior a 15 cmH2O. Para evitar determinadas complicaciones relacionadas con estas contraindicaciones, algunos equipos practican sistemáticamente una ecografía cervical previa, lo que permite visualizar la tiroides y detectar los posibles vasos sanguíneos que podrían causar complicaciones. Por último, la intervención se practica a menudo bajo control fibroendoscópico, para precisar mejor el nivel y evitar posibles lesiones en la pared posterior de la tráquea. INDICATIONS, CONTRAINDICATIONS AND COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY Percutaneous tracheostomy is typically reserved for patients who are unable to wean from mechanical ventilation. PDT is generally not considered as the initial airway of choice when faced with a “cannot intubate cannot ventilate” situation. The timing of PDT remains controversial with conflicting data regarding early versus late tracheostomy. It should be noted, however, that at least 1 publication has put PDT forward as an emergency airway option. Relative contraindications for PDT include but are not limited to uncorrectable coagulopathy, inability to extend the neck, c-spine instability, aberrant neck vasculature, distortion of the anterior tracheal anatomy, and overlying cellulitis. Although safe and effective, PDT is not without risk. Of complications known to be associated with PDT, trachea-innominate artery fistulas and posterior tracheal injury tend to be the most feared. Other rare complications include loss of the airway during placement, errant placement of the tracheostomy tube, subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax, infection, tracheal stenosis, significant bleeding, and death. As with other procedures, prevention is paramount, and the risks of performing PDT on the critically ill patient should be weighed carefully against the benefits. The procedura list should carefully consider the ventilator settings, coagulation parameters, airway land marks, hemodynamics, and integrity of the superficial tissue prior to proceeding with PDT. Table 2 details the contraindications and complications associated with tracheostomy placement
  19. Técnica de Griggs [14] (Fig. 8). La dilatación de la abertura de la tráquea se lleva a cabo utilizando una pinza de Kelly. La posición del paciente es idéntica. La «punción» traqueal se realiza al mismo nivel con un catéter cuya aguja se retira cuando está en posición correcta. Se introduce en la tráquea un hilo guía en J a través del catéter y un dilatador a través del hilo guía, que a continuación se retira. La dilatación se completa mediante la pinza que sujeta el hilo guía, que se desplaza hacia la tráquea y se abre con las dos manos. A continuación, se introduce la cánula por su fiador, que se pasa a través del hilo guía.
  20. Técnica de Ciaglia (Blue Rhino Dilator) (Fig. 7). Ciaglia describió en 1985 las primeras traqueotomías percutáneas [3]. Se trata de una intervención de cirugía programada, en un paciente estable y, por tanto, generalmente intubado, bajo anestesia general con monitorización de las constantes vitales. Colocación. El paciente se coloca en decúbito supino, con un rodillo debajo de los hombros. Debe estar preparado el material clásico de traqueotomía, sobre todo por si se produce una hemorragia abundante u otra scomplicaciones intraoperatorias. El sitio quirúrgico se prepara mediante detersión y asepsia con un producto yodado y se colocan los campos estériles. Movilización del tubo de intubación. Un ayudante se coloca a la cabeza del paciente e introduce un fibroendoscopio por el tubo endotraqueal a través de la conexión para la ventilación mecánica. El tubo se asciende hasta la subglotis bajo control fibroendoscópico. La luz del fibroendoscopio sirve, también mediante transiluminación, para identificar el nivel de la punción entre los anillos traqueales segundo y tercero. Para evaluar el nivel, el cirujano también puede ejercer presión a nivel de la futura zona de punción. Realización [13, 15]. El cirujano se coloca al lado del paciente. Antes de la punción, prepara la cánula y el dilatador cónico en forma de «cuerno de rinoceronte» en el que introduce un catéter guía blanco, graduado, que ha lubricado previamente. La punción se realiza entre los anillos traqueales segundo y tercero, con un catéter de 16 G conectado a una jeringa, haciendo el vacío con la mano. Cuando la aguja atraviesa la pared de la tráquea, mediante fibroendoscopia se comprueba la situación medial y que la aguja no lesione la pared posterior. Se retira la aguja, se deja el catéter y se introduce una guía en J, que se orienta hacia la carina. A continuación, se puede retirar el catéter e introducir un dilatador pequeño a lo largo de la guía. Después, se realizan unas contraincisiones cutáneas horizontales de 0,5-1 cm a ambos lados para poder pasar luego el dilatador-introductor, lo que permite efectuar un orificio calibrado. Este dilatador-introductor se retira, se deja la guía colocada y se introduce el conjunto catéter-dilatador cónico a lo largo del hilo guía, con el fin de dilatar al máximo el orificio, bajo control fibroendoscópico, con un movimiento de vaivén. Luego, se puede retirar el conjunto manteniendo el hilo guía colocado y se introduce rápidamente la cánula a través del orificio, tras haberla introducido un fiador y haberla hecho descender por la guía. Después, se retira el hilo guía y el fiador. Mediante fibroendoscopia se confirma la posición correcta y luego se infla el balón, se ventila al paciente a través de la cánula y se realiza una última fibroendoscopia a través de la cánula para asegurarse de su carácter no selectivo.
  21. RESUMEN La colocación de una CRIC, una TPD, y una TQ, son todos métodos importantes para asegurar una vía aérea artificial, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica. La utilización de una CRIC o una TQ es efectiva en la obstrucción aguda de la vía aérea superior, ya que permite establecer una vía aérea en casos en los que no se puede intubar para brindar oxigenación. La TPD y la TQ son procedimientos seguros y costo-efectivos, realizados en pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, típicamente en un entorno de cuidados intensivos. Aunque la TQ ha sido realizada por un mayor periodo de tiempo, un creciente conjunto de publicaciones han demostrado que la TPD no solo es equivalente respecto a los pronósticos clínicos, sino que de hecho, puede ser también un método superior, tanto en lo que respecta al pronóstico clínico, como [en lo relativo a] la costo-efectividad, cuando se aplica en el grupo correcto de pacientes.