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- 1. Reconocimiento del Paciente Grave Dr. Christian Scheu Goncalves Unidad de Paciente Critico Pediátrico Pontificia Universidad Católica de Chile
- 2. Objetivos Al final de esta clase los participantes deberán ser capaces de • Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida • Reconocer los signos de dificultad respiratoria, falla respiratoria y shock • Identificar un paciente grave
- 3. Introducción • La gran pregunta siempre es como identificar al paciente que va a evolucionar mal • Las cosas no siempre son tan fáciles • Politraumatizado • Meningococcemia • Problema más importante • Pacientes de Servicio de Urgencia • Sala de hospitalización general • Consulta privada
- 4. Generalidades 1 • Importancia de reconocimiento precoz • Capacidad de iniciar manejo precoz • Evitar progresión de la enfermedad • Evitar consecuencias graves: Paro cardiorrespiratorio • Muchas etiologías pueden conducir a falla respiratoria o shock
- 5. Muchas etiologías Falla Respiratoria Shock Falla Cardiopulmonar Paro Cardiopulmonar
- 6. Paro Cardiorrespiratorio • En el niño CASI NUNCA es episodio súbito. • Resultado del deterioro respiratorio y circulatorio progresivo.
- 7. Generalidades 2 • Pacientes pediátricos • Causas de consulta muy variadas • Primeros años de vida • Fiebre de causa infecciosa • Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros infecciosos por año
- 8. Paciente febril y cuadro grave • Riesgo de enfermedad grave bacteriana esta relacionado con la edad • Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía • Prevalencia descrita < 3 meses • Enfermedad grave bacteriana: 5-9% • Bacteremia oculta: 3-4% • Organismo: estreptococo grupo B y E. coli
- 9. Paciente febril y cuadro grave 2 • Pacientes entre 3 y 36 meses • Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 3- 5% • Estreptococo neumoniae y Neisseria meningitidis • Factores que aumentan el riesgo de bacteremia en pacientes sin foco • Fiebre > 39ºC y > 15.000 leucocitos • Riesgo de bacteremia: 8-15%
- 10. ¿Cómo identificamos al paciente grave? • No siempre los pacientes tienen patología clásica • Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva, cirugía compleja, etc. • Mayoría de los pacientes, en especial febriles, son difíciles de identificar • Identificación es esencial • Prioridades de manejo inicial y específico • Necesidad de hospitalización
- 11. Identificación general del paciente grave • Evaluación cardiopulmonar rápida • Lapso de 30 segundo a 1 minuto • Determinar si condición “amenaza la vida” • Si: Prioridades de manejo y soporte inicial • No: Evaluación más completa e historia clínica • Pacientes febriles se han descrito criterios para identificar riesgo • Criterios de Rochester • Criterios de McCarthy
- 12. Criterios de Rochester: Criterios de bajo riesgo • Valor predictivo negativo • 98,9% infecciones bacterianas graves • 95,5% bacteremia
- 13. Criterios de McCarthy, 1982 • < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo • Sensibilidad 77%-Especificidad 88% • Al combinarse con historia y examen físico: 92%
- 14. En resumen • La evaluación se inicia por un examen físico que evalúe su condición inicial • Medidas de apoyo y manejo inicial • Luego se realiza evaluación más completa • Historia y causa que motiva consulta • Prioridades de manejo y tratamiento
- 15. Enfrentamiento • Resulta muy útil utilizar la aproximación sugerida por el curso de Reanimación Pediátrica avanzada (PALS) para obtener de forma rápida y sistemática la información necesaria para evaluar a un paciente potencialmente grave.
- 16. Impresión inicial • Es una rápida mirada de aspectos clave del paciente, que toma pocos segundos y sin siquiera examinarlo todavía. • Busca identificar problemas graves que amenacen la vida del paciente en forma inminente. • Tres aspectos centrales: – Apariencia-conciencia – Respiración – Color
- 19. Apariencia-Conciencia • Evalúa nivel de conciencia aparente del paciente: • Alerta • Irritable • Somnoliento • Sin respuesta
- 20. Respiración • Mirar aspectos del patrón respiratorio del paciente: • Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea, Polipnea. • Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente: Bradipnea o Hipopnea. Apnea. • Ruidos respiratorios audibles sin fonendo.
- 21. Color • Valoración visual de perfusión de la piel: • Cianosis • Piel reticulada • Palidez • Lesiones cutáneas
- 22. Luego de Impresión inicial: • Si el paciente no responde y no respira o presenta respiración tipo Gasping, se debe actuar según algoritmo PALS: • Pedir ayuda y activar equipo de respuesta de emergencias (código azul) • Chequear pulso • Iniciar RCP • Si no hay una condición que amenace la vida, se sigue con la evaluación del paciente.
- 23. Evaluación sistemática Identificar Intervenir Evaluar - Impresión inicial - Evaluación primaria - Evaluación secundaria
- 24. Evaluación sistemática • Evaluar: puntos críticos del examen físico e historia para definir condición del paciente. • Identificar: tipo de problema y la gravedad de este. • Intervenir: implementar las medidas apropiadas para solucionar el problema.
- 25. ABC Vía aérea (A) Ventilación Respiración (B) Oxigenación Circulación (C) Perfusión
- 26. Situaciones que “amenazan la vida” • Ausencia de pulso y/o mala perfusión • Dificultad respiratoria o hipopnea • Obstrucciones completas de la vía aérea • Apnea • Bradicardia o hipotensión • Paciente inconsciente o que no responde • Hipotermia • Petequias • Politraumatizado
- 27. Evaluación sistemática • Si en cualquier punto de la evaluación se pesquisa una condición que amenace la vida, se debe detener la evaluación y tomar las medidas adecuadas para el caso (RCP, procedimiento invasivo) • Si no es así, se procede con una evaluación primaria.
- 28. Evaluación Primaria • Es una valoración rápida de los aspectos más relevantes de la función respiratoria, circulatoria y neurológica del paciente, en busca de encontrar problemas que puedan condicionar riesgo mediato para el paciente. • Evaluación ABCDE A B C D E
- 29. Airway (vía aérea): • Determinar la permeabilidad de la vía aérea y asegurarla si no es así. • Vía aérea puede ser: • Permeable • Mantenible (con posicionamiento) • No mantenible intervenir la vía aérea para asegurarla.
- 30. Breathing (respiración): • Frecuencia y patrón: normal, taquipnea, bradipnea, apnea, respiración irregular. • Esfuerzo: normal, aumentado (aleteo nasal, retracción costal, quejido), disminuido (respiración superficial, llanto débil). • Movimiento torácico: normal, disminuido, asimétrico, espiración prolongada.
- 31. Breathing (respiración): • Sonidos: estridor, tos disfónica, sibilancias, roncus, crépitos, auscultación asimétrica. • Oximetría de pulso.
- 32. Alteraciones Primarias en la Falla Respiratoria Vía aérea y Respiración Ventilación Oxigenación Circulación Perfusión
- 33. Evaluación Respiratoria VM = VT x FR VM : volumen minuto VT : volumen corriente FR : frecuencia respiratoria
- 34. Frecuencia Respiratoria en las distintas edades Edad Frecuencia (respiraciones por minuto) Lactantes < 1 año 30-60 1 a 2 años 25-35 Preescolares ( 2 a 5 años) 25-30 Escolares 18-30 > 12 años 15-20 Adolescentes y adultos 12-15 Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.
- 35. Circulación: • Frecuencia y ritmo: normal, taquicardia, bradicardia, irregular. • Pulsos: se evalúan centrales y periféricos: normales, débiles o ausentes. • Llene capilar: normal (<2 seg), rápido, lento. • Color de la piel y temperatura: pálida, reticulada, cianótica, tibia, fría. • Presión arterial: normal, alta, baja.
- 36. Alteraciones Primarias en el Shock Vía aérea y Respiración Ventilación Entrega de O2 Circulación Perfusión
- 38. Gasto Cardíaco = FC x VE Inadecuado Compensación • Incremento FC • Incremento RVS • Posible incremento en VE
- 39. Frecuencia Cardíaca en las distintas edades Edad Frecuencia (latidos por minuto) Neonato a 3 meses 85-205 Lactantes hasta 6 meses 100-160 1 a 2 años 100-150 2 a 10 años 60-140 > 10 años 60-100 Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro PALS American Heart Association
- 40. Palpación de Pulsos Centrales y Distales
- 41. Perfusión Cutánea • Temperatura de extremidades • Llene capilar • Color Rosado Marmóreo Pálido Azulado
- 42. Llene capilar prolongado en un niño con shock cardiogénico Llene Capilar
- 43. Perfusión Renal Perfusión Orgánica Flujo Sanguíneo Renal VFG DIURESIS (1-2 ml/k/h)
- 44. Presión Arterial • ¿Cuál es una PA inadecuada? • ¿Qué información entrega la PA?
- 45. Presiones normales en pacientes pediátricos (percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género) Presion sistólica Presión diastólica Edad Hombre Mujer Hombre Mujer 1 año 85-103 86-104 37-56 40-58 2 años 88-106 88-105 42-61 45-63 7 años 97-115 96-113 57-76 57-75 10 años 102-119 102-119 61-80 60-78 15 años 113-131 110-127 64-83 65-83 Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576
- 46. Presión Arterial Normal (mmHg) PA sistólica mínima (Pc 5) 0-1 mes : 60 <1 mes - 1 año: 70 >1 año : 70 + (2 x edad en años) >10 años : 90
- 47. Interpretación Presión Arterial Shock PA Normal Baja compensado descompensado
- 49. Shock Descompensado • Mecanismos compensatorios insuficientes para mantener GC adecuado • Caída de presión arterial Si no es corregido puede causar daño irreversible
- 51. Disability (neurológico): • Nivel de conciencia: • Alerta • Responde a la Voz • Responde al dolor (Pain) • Sin Respuesta (Unresponsive) • Respuesta pupilar: reactivas, miosis, midriasis, anisocoria. • Dextro: normal, baja, alta.
- 52. Exposición: • Temperatura: normal, alta, baja. • Piel: lesiones cutáneas (rash, púrpura, petequias), signos de trauma (sangrado, deformidades, heridas).
- 53. Evaluación sistemática Identificar Intervenir Evaluar - Impresión inicial - Evaluación primaria - Evaluación secundaria
- 54. Evaluación Secundaria • Signos y síntomas • Alergias • Medicamentos • Past medical History (antecedentes) • Last meal (última comida) • Eventos precipitantes
- 55. Historia1 • Momento de su realización es complejo • Gravedad al inicio de la evaluación • Ideal mandar a segundo o tercer operador • Si no esta grave, en conjunto o al finalizar evaluación cardiopulmonar • Historia dirigida • Buscar al familiar “más adecuado” • Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta
- 56. ¿Qué se debe preguntar? • Síntomas y signos que motivaron la consulta • Tiempo y tipo de inicio • Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido, aleteo nasal • Fiebre y cuantía • Diarrea, vómitos • CEG, movimientos anormales
- 57. ¿Qué se debe preguntar? 2 • Medicamentos: tipo, dosis y horario • Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes • Alergias: alimentos o medicamentos • Enfermedades o condiciones preexistentes • Si existe un traslado • Condiciones del paciente previo al traslado: Buena entrega del paciente
- 58. Clasificación del Estado Fisiológico • Estable • Dificultad respiratoria • Falla respiratoria • Shock Compensado Descompensado • Falla cardiopulmonar
- 59. Prioridades Terapéuticas PACIENTE ESTABLE • Completar estudio • Tratamientos específicos según indicación • Reevaluación frecuente
- 60. Prioridades Terapéuticas Dificultad Respiratoria • Con cuidador • Posición cómoda • O2 según tolere • Ayuno • Oximetría pulso • ¿Monitor cardíaco? Falla Respiratoria • Separar • Control vía aérea • O2 100% • Asistir ventilación • Ayuno • Oximetría pulso • Monitor cardíaco • Acceso vascular
- 61. Prioridades Terapéuticas SHOCK • Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100% • Establecer acceso vascular • Expansión de volumen • Control de oxigenación, FC y diuresis • Considerar drogas vasoactivas
- 62. Conclusiones • Identificación del paciente grave no es compleja • Requiere pediatra entrenado • Evaluación cardiopulmonar rápida • Prioridades del manejo • Existen criterios y escalas de probabilidad de mala evolución en paciente febril • Nada remplaza un buen examen físico • Es esencial la asociación: • Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y eventuales exámenes adicionales