Este documento describe los mecanismos de la enfermedad coronaria no obstructiva, incluyendo la disfunción endotelial y los mecanismos independientes del endotelio. Explica cómo evaluar la reserva de flujo coronario mediante pruebas invasivas como la coronariografía y no invasivas como la gammagrafía con talio, la PET y el ecocardiograma de dobutamina. Finalmente, ofrece pautas para seleccionar pacientes para revascularización según los resultados de las pruebas de viabilidad miocárdica.

1. Reserva de Flujo coronario Dr. Alejandro Fleming Meza Cardiólogo HCVB Valparaíso

2. Angiografía y enfermedad coronaria no obstructiva Entre 10 y 30 % de pacientes sometidos a coronariografía por dolor torácico no tienen aterosclerosis coronaria de significancia. Entre el 1 al 12 % de pacientes con IAM presentan arterias coronarias normales. La coronariografía permite evaluar anatomía del árbol coronario. Permite además diferenciar entre enfermedad obstructiva y no obstructiva. No proporciona información sobre la microcirculación coronaria ni sobre la reserva de flujo coronario.

3. Como respuesta a la mayor demanda de O2 del miocardio, la respuesta fisiológica de la circulación coronaria es la vasodilatación, lo que incrementa el flujo coronario. Parece ser que en algunos casos, cesa o disminuye esta vasodilatación, provocando isquemia miocárdica. Las alteraciones de la circulación coronaria se pueden dividir en : 1.- mecanismos dependientes o independientres del endotelio 2.- alteraciones de la circulación epicárdica y microvascular.

4. Mecanismos dependientes del endotelio Este proceso de reserva de flujo coronario para incrementar el flujo miocárdico esta mediado por la liberación de FRDE / NO. Para valorar la integridad funcional del endotelio, se puede administrar Ach, que es un vasodilatador dependiente del endotelio, esto porque provoca la liberacion de FRDE/ NO, de las células endoteliales y vasodilatación subsiguiente mediante la estimulación de receptores muscarínicos presentes enla membrana (a nivel de circulación epicárdica y microvascular) Por ende para evaluarla se puede administrar Ach intracoronario, combinada con coronariografía y análisis con doppler de velocidad del flujo coronario. Una función endotelial normal se caracteriza por incremento 3 a 4 veces del flujo coronario. En fases iniciales de aterosclerosis coronaria, la disfunción endotelial afecta primero a la microcirculación, por ende la CNG será normal, pero habrá una disminución significativa del incremento de flujo coronario o ningún cambio, sin vasoconstricción epicárdica. En fase posterior , la CNG puede revelar enfermedad aterosclerotica leve o moderada, y la administracion de Ach provocará vasoconstricción de microcirculación, circulación epicárdica , y disminución de flujo.

6. Mecanismos independientes del endotelio AMP – enzima nucleotidasa - Adenosina. 2 tipos de receptores de adenosina, A1 en células miocárdicas y A2 en células del músculo liso vascular y el endotelio. Esto ultimo estimula la adenilatociclasa que produce AMPc y de esa forma relajación del músculo liso. Este mecanismo es independiente del endotelio y se puede inducir con dosis farmacológicas en laboratorio de hemodinamia. La adenosina también actúa predominante en vasos menores de 150 micras de diámetro, lo que permite valorar los cambios en vasos coronarios de resistencia.De esta forma puede revelar una reserva de flujo coronario anormal, con función endotelial normal. Nos da una noción sobre la importancia fisiológica de la enfermedad coronaria y valorar la necesidad de los procedimientos de revascularización y posibilidades de éxito.

8. También es posible evaluar la respuesta no dependiente del endotelio, de vasos epicárdicos , con la administración de NTG. La NTG actúa a través de GMPc sobre el músculo vascular liso.Dado que la microcircuilación carece de la enzima que convierte la NTG a su forma activa, óxido nítrico, produce una vasodilatación dosis – dependiente de vasos coronarios mayores de 200 micras de diámetro y no tiene efecto alguno en vasos coronarios de menor diámetro. Actualmente se ha introducido en los laboratorios de hemodinamia el doppler con evaluación de FFR o guía de presión (PW) con una buena correlación anátomo- clínica, determinando la significancia fisiológica de lesiones ateroscleroticas de grado leve a moderado.

9. Valoración de gravedad de estenosis coronarias A medida que una arteria coronaria se estenosa se produce un descenso de la presión arterial en toda la estenosis, la microcirculación se dilata como compensación de la disminución de la presión de perfusión y así mantener un flujo sanguíneo en reposo normal. La capacidad de dilatación de la microcirculación disminuye con aumento de las demandas de O2, dando lugar a isquemia miocárdica. Así la severidad fisiológica de la estenosis coronaria puede valorarse bien determinando la reducción de la RFC como respuesta a la hiperemia, bien midiendo directamente el gradiente de presión por toda la lesión estenótica durante una hiperemia reactiva. RFF : es derivada del cociente entre PAM de coronaria distal y presión aórtica , durante una vasodilatación máxima, esto permite tomar decisión sobre la necesidad de intervención coronaria (PCI) y evaluar también las probabilidades de éxito.

12. Miocardio Aturdido e Hibernado Miocardio aturdido corresponde a áreas de miocardio que desarrollan una disfunción postisquémica con necrosis mínima o nula, y se suele observar tras un IAM , o tras episodios reiterados de angor, cuando se restablece el flujo y se acompaña de una mejora de la contractilidad de el área afectada con el tiempo, independiente de la revascularización subsiguiente. ( Rahimtoola) Miocardio hibernado corresponde a áreas de miocardio irrigadas por arterias coronarias con estenosis severa y que desarrollan con el tiempo un trastorno de la contractilidad , a pesar de miocitos viables.

13. Miocardio aturdido e hibernado La principal diferencia ente uno y otro es que el cuadro de miocardio aturdido es agudo y recupera función contráctil con el tiempo sin necesidad de intervención, a menos que la estenosis residual sea severa y/o existan evidencias de isquemia posterior ( trombolisis espontánea o farmacológica ). En cambio en el miocardio hibernado el cuadro es crónico y se requiere restablecimiento de flujo mediante revascularización con el fin de lograr contractilidad.( cardiopatía isquémica crónica asociado a insuficiencia cardíaca).

14. Generalmente los pacientes con enfermedad coronaria crónica y disfunción ventricular izquierda comparte alguna de la siguientes características : 1.- Vasos distales inadecuados para injertos o by-pass 2.- Mayores 3.- Diabéticos 4.- Enfermedad concomitante o comorbilidad asociada

15. CLAVES CLINICAS PARA IDENTIFICAR MIOCARDIO VIABLE 1.- ANGINA. 2.- EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE. 3.-IAM NO Q ( SIN SDST ). 4.- ELEVACION DISCRETA DE CK O DEL SEGMENTO ST DURANTE EL INFARTO ASOCIADO A ICC SEVERA O TRASTORNO DE MOTILIDAD DE LA PARED.

16. ESTUDIOS PARA DETERMINAR VIABILIDAD DEL MIOCARDIO CORONARIOGRAFIA, aunque ésta no permite diferenciar entre miocardio necrótico o hibernado, pues el aspecto anatómico es el mismo. ERGOMETRIA O TEST DE ESFUERZO, tiene baja sensibilidad y especificidad, impide identificar isquemia adicional si ECG basal es anormal, y no permite evaluar la extensión del miocardio en riesgo. ISOTOPOS ( SPECT Talio 201 , Tecnecio 99m – Sestamibi ), es mas barata que la PET , y da información útil en mayoría de los pacientes. GAMMAGRAIFA con Talio , postesfuerzo, reinyección, reposo-redistribución. PET permite no solo evaluar perfusión, sino que además metabolismo al medir directamente el flujo sanguíneo y la utilización de glucosa, ácidos grasos y la cinética de los acetatos en el miocardio, y de esa manera evaluar áreas sin flujo o escaso flujo pero con metabolismo conservado.

17. ECOCARDIOGRAMA depende de la valoración ecocardiográfica mediante estimación de un incremento de la motilidad de la pared o engrosamiento sistólico, tras la perfusión de Dobutamina a dosis bajas o bien de un empeoramiento de la motilidad a dosis mas altas.

18. Selección de pacientes para pruebas invasivas o no invasivas Pacientes con cardiopatía isquémica crónica y disfunción ventricular izquierda moderada a severa, deben ser sometidos a estudios de viabilidad. Si se identifica isquemia o una cantidad moderada de miocardio hibernado, se beneficiará de revascularización percutánea o quirúrgica. Si no se identifica lo anterior, o bien si los vasos distales son demasiado pequeños ( menores de 2.5 mm diámetro ), la mejor opción será tratamiento farmacológico. En pacientes con IAM reciente , esperar al menos 3 semanas de recuperación de miocardio aturdido antes de practicar pruebas. Identificar antes del alta a pacientes en mayor riesgo de eventos adversos, mas aun si tiene CNG precoz, evaluando isquemia residual y correlacionar con estenosis de estudio invasivo ( Test de Talio, Eco dobutamina ).