3. Respecto a la farmacoterapia, CI puede
considerarse en dos categorfas
amplias: cardiopatia coronaria cronica
(CCC) y sindromes coronarios agudos
(SCA).
4. La CCC se caracteriza por una reserva vasodilatadora
coronaria alterada.
se puede producir un desequilibrio entre el
suministro y la demanda miocárdicos de oxígeno, lo
que provoca anomalías cardíacas funcionales (poca
contracción de la porción isquémica del miocardio)
así como síntomas clínicos de CCC.
Cardiopatia coronaria crónica
Dichos desequilibrios ocurren principalmente como resultado de
la reduccion del flujo coronario y de la disfuncion endotelial.
5. REDUCCIÓN DEL FLUJO CORONARIO
La vasculatura coronaria esta compuesta por dos tipos de vasos: vasos epicárdicos
proximales grandes y vasos endocárdicos distales pequeños.
Los vasos epicardicos son los sitios mas frecuentes de formación de ateromas:
En los estados patológicos, el flujo sanguíneo total de las arterias coronarias esta
limitado por la extensión de la estenosis de los vasos epicardicos.
los vasos endocárdicos regulan la resistencia vascular coronaria intrínseca en respuesta a
los factores metabólicos locales
Lo que provoca un incremento regional del flujo sanguíneo miocárdico y brinda mas
oxígeno a estos tejidos metabólicamente activos.
6. La angina de pecho------> es la principal manifestación de CCC. Este
síntoma se caracteriza por malestar tipo opresión precordial,
resultado de la isquemia miocárdica.
La mayoría de los pacientes con CCC ------->presenta angina estable,
un síndrome clínico en el cual ocurre dolor precordial
isquémico con cargas de trabajo características y
reproducibles.
Causas
La causa inmediata de angina de pecho es un desequilibrio entre el
suministro y la demanda miocardicos de oxígeno.
7. Bajo condiciones fisiológicas normales ------->el flujo
sanguíneo coronario esta modulado cuidadosamente
para asegurar la perfusión tisular adecuada en
respuesta a los grados variables de la demanda
miocárdica de oxígeno.
Esta capacidad para modular el flujo sanguíneo se
conoce como reserva de flujo coronario:
CFR = FSC máximo/FSC en reposo
Donde CFR es la reserva de flujo coronario y FSC es el
flujo sanguíneo coronario. En individuos saludables, el
FSC máximo es casi cinco veces mayor que el FSC en
reposo.
La isquemia relacionada con Ia
demanda ocurre durante períodos
en que Ia demanda miocárdica de
oxígeno excede el suministro
miocárdico de oxígeno y el
paciente presenta angina de
pecho.
8. El grado de estenosis de la arteria pericárdica y el grado de
dilatación compensatoria de Ia arteria endocardica
determinan Ia consecuencia hemodinámica de una placa
aterosclerotica .
La comparación entre estas dos líneas muestra que el flujo
sanguíneo coronario máximo se altera cuando Ia lesión ocluye
poco mas de 50% del lumen arterial, mientras que el flujo
sanguíneo coronario en reposo permanece relativamente sin
afectar hasta que Ia lesión exceda cerca de 80% del diámetro
arterial.
Efecto de Ia oclusi6n de Ia arteria coronaria en
reposo y flujo sanguineo corona rio maximo.
9. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
La disfunción endotelial es un termino general para Ia regulación patológica de las células endoteliales.
El tono vascular anormal es un resultado del control endotelial desregulado de Ia contracción del
musculo liso:
los lechos arteriales con disfunción endotelial no pueden dilatarse en respuesta a los estímulos
hiperémicos; p. ej., cuando el estrés mental o Ia actividad física desencadenan Ia activación del
sistema nervioso simpático (SNS),
la vasoconstricción mediada por catecolaminas
Ia vasodilatación mediada por oxido nítrico (ON).
cuando se lesiona el endotelio vascular, la producción de vasodilatadores endoteliales disminuye y
predomina Ia vasoconstriccion mediada por catecolaminas.
10. La rotura de la placa provoca Ia exposicion de los factores
procoagulantes, como el colageno subendotelial
que activan las plaquetas y la cascada de Ia coagulacion.
La hemostasia en el sitio de lesion vascular es autolimitada por los mecanismos
anticoagulantes endogenos.
El endotelio disfuncional sobre Ia placa aterosclerotica no puede elaborar factores
anticoagulantes suficientes para controlar el grado de formación
de coagulos.
La coagulacion desregulada entonces puede provocar Ia formación intraluminal de
trombos---> isquemia miocardica y, quizas, la lesion miocardica irreversible.
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
Ocasionado en mayor frecuencia por la fisura o rotura de las placas arteroscleróticas.
Placas inestables o vulnerables (capas fibrosas delgadas)
11. Los tres subtipos de síndromes coronarios agudos:
Aceleracion de Ia frecuencia o
gravedad del dolor precordial,
dolor anginoso de nueva
instauracion, o dolor toracico
anginoso
caracterfstico que ocurre
abruptamente en reposo
Placa inestable se rompe de forma subita y
daña de manera significativa
(pero no ocluye por completo) el lumen de
una arteria
coronaria epicardica.
Debido a que la arteria esta parcialmente
ocluida y hay una superficie protrombotica
persistente en el sitio. de rotura de Ia placa,
estan en alto riesgo de que la isquemia
recurra.
Angina inestable IM sin elevación ST
Angina inestable/IM sin elevación ST
(UA/NSTEMI)
12. Si el trombo intraluminal ocluye Ia
arteria coronaria epicardica
por completo en el sitio de rotura
de la placa, entonces cesa el fiujo
sanguíneo anterogrado a partir del
sitio de obstruccion.
La oclusion total persistente de la
arteria epicardica proporciona
un sustrato para Ia lesion
miocardica aguda, que progresa a
un infarto transmural a menos que
se restablezca Ia perfusion.
IM con elevación ST
Muerte cardíaca súbita
fuera del hospital
Inestabilidad eléctrica del
miocardio inducida por isquemia
Dolor precordial
Disnea
Insuficiencia cardíaca izquierda isquémica
15. Antagonistas de los ádrenoreceptores β
Son la base de los esquemas terapéuticos médicos en pacientes con angina estable
crónica.
FC
Contractilidad
FC
En reposo cercana a 50 lpm
Durante el ejercicio aproximada de 110 a 120 lpm
antagonistas B + BCC no dihidropiridinicos puede provocar supresión sinérgica de la automaticidad
del nodo SA y/o conducción por el nodo AV
diltiazem o verapamil
no en pacientes con IC descompensada.
16. Antagonistas de los ádrenoreceptores β
Antagonistas de los ádrenoreceptores β
En angina variante
Asma y obstrucción crónica de la vía área
Enfermedad vascular periférica
IC descompensada
Efectos adversos
Fatiga
Letargo
Insomnio
Impotencia.
17. Bloqueadores de los canales de
Ca
Bloqueadores de los canales de
Ca
Resistencia vascular sistémica
Contractilidad cardíaca.
2+
las anomalías metabólicas regionales resultado de la isquemia miocárdica debe
producir una respuesta vasodilatadora máxima en ausencia de modulación
farmacológica.
Pueden ser eficaces en angina vasospástica
Insuficiencia Cardíaca descompensada
18. Bloqueadores de los canales de
Ca
Bloqueadores de los canales de
Ca
2+
Amlodipino
Clevidipina
Felodipino
Isradipino
Lercanidipino
Nicardipino
Nifedipino
Nimodipino
Nisoldipino
En periferia
21. ÁCIDO ACETILSALÍCÍTILICO
LA ACTIVACIÓN
PLAQUETARIA
Tiene una gran importancia en el comienzo de la formación de trombos
Una enzima requerida para la generación
del compuesto
Inhibe de modo irreversible
El ácido acetilsalicílico (ASA)
La cicloxigenasa plaquetaria
MEDICAMENTOS
ANTIPLAQUETARIOS
Tienen un papel central en el tratamiento de pacientes con Cardiopatía Crónica
Coronaria
Proagregante tromboxano A2
La inhibición plaquetaria debido a la
administración de ASA
Persiste durante el tiempo de vida de la
plaqueta
10 dias
22. ÁCIDO
ACITILSALIICILICO
Se indica clopidrogrel
Es un tratamiento escencial para pacientes con Cardiopatia Cronica
Coronaria
Predispone a efectos adversos
LOS DATOS CLINICOS HAN DEMOSTRADO UN BENEFICIO TERAPEUTICO
SIGNIFICATIVIO PARA ASA EN PACIENTES CON ANGINA INESTABLE
Se emplea para prevenir la trombosis arterial
Es mas eficaz como antiplaquetario selectivo cuando se administra en dosis
bajas
Esta contraindicado en pacientes con alergia conocida al
medicamento
Gastrointestinales
Gastritis
Ulcera peptica
Reducción 50 % de muerte
23. LOS INHIBIDORES DE
LA HMG-CoA
REDUCTASA
La elección de un
reductor de lipidos
Se basa en los datos de estudios clínicos
Fenotipo lipídico del paciente
Son los reductores de lípidos mejor estudiados y utilizados con mayor
frecuencia
Reductores de lípidos
Todos los pacientes
con
Infarto miocárdico Con objetivos de
colesterol de LDL de 70
mg/dL o menores
Deben tratarse con una
estatina
Estatinas
Hidroximetilglutaril-
coenzima A
Reducen de modo dramático el grado de síntesis hepática de colesterol
Los inhibidores de la
HMG-CoA Reductasa
Estan contraindicados
En mujeres
Embarazadas
Lactantes
En edad reproductiva
24. RANOLAZINA
En angina inestable Han demostrado una mejor tolerancia al esfuerzo
y menor frecuencia de sintomas anginosos en comparación con
placebo
Los moduladores
metabólicos
Que aumentan la eficacia de la utilización de ATP pueden
tener utilidad clinica.
En esta clase de fármacos
Marcadores metabólicos
Los estudios clínicos
sobre ranolazina
Esta aprobada como tratamiento de segunda línea
angina resistente al tratamiento
ADME
Tabletas de liberación prolongada
Adm. independiente de las comidas
Dosis de 500-1000 mg dos veces al dia
t 1/2 aprx 7 horas
Cp 3 dias
Se metaboliza por CYP3A4 y CYP2D6
Se excreta por la orina
E.A
Mareos
Cefalea
Náuses
Estreñimiento
Efectos SNC
26. Se estima que, en ausencia de tratamiento, los pacientes con UA tienen un riesgo de
15-20% de progresión a IM agudo en un perÍodo de 4-6 semanas.
El tratamiento agresivo puede reducir este riesgo en mas de 50%.
Los pacientes con UA no tienen evidencia manifiesta de daño miocardico, mientras
que los pacientes con NSTEMI tienen biomarcadores incrementados que refiejan
necrosis de los miocitos cardíacos.
La UA sin tratamiento puede progresar a NSTEMI, o NSTEMI puede ser el resultado
inicial de Ia rotura de una placa con infiamación extensa y coagulación en el sitio de
rotura.
Los objetivos terapeúticos en UA/NSTEMI son aliviar los síntomas isquémicos y
prevenir la formación de trombos adicionales en el sitio de rotura de la placa.
27. ANTIANGINOSOS
Con frecuencia se administra
Trinitrato de glicerol IV las primeras 24hrs
Se utiliza para lograr mantener cifras
sanguíneas predecibles del fármaco.
Después de 24 hrs ---> nitrato oral de acción
prolongada
La demanda miocárdica de oxígeno debe reducirse
mediante administración en conjunto con B-
bloqueador
Incluso sin síntomas de dolor precordial debe
administrarse
El uso de BCC (verapamil y diltiazem) reducen la
demanda miocárdica de oxígeno --> uso paliativo
28. Heparina y ácido acetilsalicílico
En pacientes con UA/NSTEMI--> reducen el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes
que ponen en riesgo la vida en 50%
Aunque aumentan el riesgo de sangrado ---> beneficio clínico supera los efectos adversos
potenciales.
La combinación parecen ser mas eficaces que cualquiera de los farmacos por separado para
reducir Ia mortalidad cardíaca y la isquiemia recurrente.
29. En el proceso de Ia agregación plaquetaria, los receptores
de GPIIb-IIIa en las plaquetas activadas se unen a Ia
molécula formadora de enlaces, fibrinógeno.
Los antagonistas de GPIIb-IIIa interfieren con este paso
decisivo de Ia agregación plaquetaria y limitan el tamaño
del tapón plaquetario
Reducen
Riesgo de IM mortal y NO mortal en px con UA
Riesgo de IM recurrente y revascularización urgente
en px con NSTEMI
Antagonistas de la glucoproteína IIb-IIa
Agentes antiplaquetarios con gran eficacia
Uso con frecuencia tanto en:
Laboratorio de cateterismo cardíaco
Farmacoterapia de UA/NSTEMI
Px con UA/NSTEMI e isquemia en
proceso o ciertos rasgos de alto riesgo
Antagonista de GPIIb-Ila + ASA y
heparina
(eptifibatide o tirofiban estan aprobados
para este uso)
33. El tratamiento de STEMI busca la reperfusión
expedita de la arteria coronaria epicárdica ocluida.
ácido acetilsalicílico y heparina son los estándares
de atención para STEMI;
es frecuente que estos medicamentos no sean
suficientes para recanalizar una arteria coronaria
ocluida.
Se utilizan dos estrategias para abrirla
Farmacológica
Trombólisis
Mecánica
Angioplastía o derivación de arteria coronaria
de emergencia
34. TROMBOLITICOS
Se utilizan cuatro trombolíticos en el manejo farmacológico de STEMI:
estreptocinasa
alteplasa
tenecteplasa
reteplasa.
El momento de administración es un factor crucial para determinar el éxito del tratamiento
trombolítico en el IM agudo.
En pacientes que reciben tratamiento trombolítico en las dos horas siguientes al inicio de los
síntomas se observa una mejora del doble en la tasa de supervivencia en comparación con
quienes reciben tratamiento trombolítico seis horas después del inicio de los síntomas.
Esta observación es consistente con Ia relación conocida entre Ia duración de Ia oclusión del
vaso y Ia extensión del infarto.
35. Estreptocinasa
La actividad farmacológica de estreptocinasa implica dos pasos: formación de complejos y segregación.
En Ia reacción de formación de complejos:
estreptocinasa forma un complejo no
covalente estable 1:1 con plasminógeno
Esta reacción produce un cambio
conformacional que expone el sitio activo en
el plasminógeno.
El plasminógeno puede llevar a cabo la
escisión proteolítica de otras moléculas de
plasminógeno en plasmina e iniciar la
trombólisis.
Se administra como dosis de carga intravenosa
seguida de una infusión intravenosa continua.
Después de 90 minutos de administración,
estreptocinasa produce reperfusión en 60% de
los vasos ocluidos de forma aguda.
36. LA UTILIDAD DE ESTREPTOCINASA ESTÁ LIMITADA POR DOS FACTORES.
estreptocinasa es una proteína extraña capaz de producir reacciones
antigénicas con Ia administración repetida. Los pacientes con anticuerpos
contra estreptocinasa (por una infección estafilocócica previa o tratamiento
anterior con estreptocinasa) pueden desarrollar una reacción alérgica y fiebre.
Primero
debido a que el complejo estreptocinasa: plasminógeno activa tanto las
moléculas de plasminógeno libre como las unidas a fibrina, su actividad
antitrombótica relativamente inespecífica puede provocar fibrinolisis sistémica.
Segundo
37. Alteplasa
Es el nombre genérico para el activador recombinante del plasminógeno tisular (t-PA).
es eficaz para restaurar la permeabilidad de las arterias
coronarias ocluidas, limitando la disfunción cardíaca y
reduciendo la mortalidad después de STEMI.
Como con el t-PA de producción endógena, el t-PA
recombinante se une a los trombos recién formados con
gran afinidad, lo que provoca fibrinolisis en el sitio del
trombo.
Una vez unido al trombo naciente, t-PA presenta un cambio
conformacional que refuerza la activación de plasminógeno.
t-PA es un activador débil de plasminógeno en ausencia de
su unión a fibrina.
Es típico que el t-PA recombinante se administre
por vía intravenosa en dosis altas durante una hora
y luego en dosis menores durante las siguientes
dos horas.
el t-PA recombinante puede generar un estado
lítico sistémico
causar sangrado indeseable
incluida Ia hemorragia cerebral.
esta contraindicado en pacientes:
han tenido un ictus reciente u otro evento de
sangrado mayor.
38. Tenecteplasa
Tenecteplasa es una variante de t-PA construida
por ingeniería genética.
Las modificaciones moleculares de tenecteplasa
aumentan su especificidad relativa para t-PA y le
confieren resistencia al inhibidor del activador de
plasminógeno 1.
tenecteplasa tiene una vida media más
prolongada que t-PA.
Esta propiedad farmacocinética permite
que tenecteplasa se administre como
bolo único basado en el peso, lo cual
simplifica su administración.
39. Reteplasa
Reteplasa es una variante de t-PA creada por
ingeniería genética
Con una vida media más larga y mayor
especificidad por fibrina en comparación con t-
PA.
Su eficacia y perfil de efectos adversos son
similares a los de t-PA.
Debido a su vida media más prolongada,
reteplasa se puede administrar como "bolo doble"
(dos bolos con un intervalo de 30 minutos entre
ellos).
40.
41. múltiples estudios han demostrado
que la angioplastia primaria, si se
realiza en los primeros 90 minutos
después de la presentación al servicio
de urgencias, produce un beneficio
sobre la mortalidad en comparación
con la trombolisis.
Cada uno de estos medicamentos
disminuye la reestenosis temprana al
interrumpir la progresión del ciclo.
INTERVENCION
PERCUTANEA
PRIMARIA
Los cuatro dispositivos aprobados en la
actualidad consisten en una
endoprótesis vascular de acero
inoxidable o una aleación de cromo
cobalto cubierto por sirolimus,
everolimus, zotarolimus o paclitaxel.
Originalmente para el tratamiento de la
cardiopatía coronaria estable
En el tratamiento de los síndromes
coronarios agudos
43. Acido acetilsalicilico (75-325 mg/dfa), en ausencia de contraindicaciones, o clopidogrel para pacientes
con una contraindicación para acido acetilsalicilico
Antagonistas B
Reductores de lÍpidos (reducciones dirigidas al colesterol de LDL)
Inhibidores de la ECA para pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda
Espironolactona o eplerenona para pacientes con disfunción ventricular izquierda
Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor ademas de acido acetilsalicilico, durante un periodo designado, en
pacientes sometidos a intervención coronaria percutanea
MANEJO POSINFARTO MIOCÁRDICO
El Colegio Estadounidense de Cardiología Y La Asociación Estadounidense del Corazón
han expedido las siguientes recomendaciones generales
