1. KAREN VILLASEÑOR LÓPEZ
RESIDENTE DE
GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN
PEDIATRICA
ESTREÑIMIENTO

2. OBJETIVOS DE LA PLATICA:
• Cuál es la Definición de estreñimiento funcional?
• Cuales son las señales de alarma?
• Cuando debemos de estudiar a los niños con estreñimiento?
• Cuál es el tratamiento más seguro y que nivel de evidencia tiene?
• Cuál es el pronostico de los pacientes con estreñimiento?

3. DEFINICIÓN:
• Es un síntoma que traduce la presencia de retención fecal, la
cual es referida por los pacientes o sus familiares como :
• disminución en la frecuencia de las evacuaciones.
• heces duras y en ocasiones con dolor, pujo excesivo,
evacuación incompleta.
• tiempo prolongado para lograr la evacuación
• imposibilidad de evacuar a pesar del esfuerzo o postura de
retención.

6. Disquecia: En lactantes menores de seis meses.
Debe incluir:
1) Al menos diez minutos de pujo y llanto antes del paso de
heces blandas
2)sin evidencia de otro problema de salud.

7. Prevalencia:
• Su prevalencia estimada varia entre el 0.3% y el 8% de la
población infantil.
En el 17-40% de los casos ocurre en el primer año de vida.
• Este trastorno es tres veces más frecuente en mujeres que en
hombres. 3:1
• La prevalencia es semejante en la raza blanca, en los países
desarrollados y el nivel socioeconómico.

8. FRECUENCIA EN LAS EVACUACIONES:
• Los recién nacidos y lactantes alimentados con lactancia
materna suelen tener al menos dos deposiciones al día. El
lactante con alimentación complementaria tendrá al menos
cinco por semana, y el niño mayor, tres por semana.

9. Clasificación:
• Funcional o primario, cuando no existe una
enfermedad subyacente que lo genere, el cual
representa 90% a 95% de los casos.
• Secundario, el cual representa 5% a 10% restante y
se debe a alguna condición mórbida subyacente que
lo condiciona.

12. Sistema nervioso intrínseco

15. Diagnóstico:
Interrogatorio:
Antecedentes
familiares
Antecedentes
quirúrgicos
Sintomatología
acompañante
Comienzo de
aparición
Circunstancias
desencadenantes
Aspecto
evacuaciones

16. Exploraciónfísica:
Región perianal
abdomen
Tacto rectal
Examen neurológico
Región lumbosacra
Distancia vagina/escroto-cóccix:
que debe ser superior
a 0,34 en las niñas
0,46 en el niño.

17. Escala de Bristol
modificada para niños:

20. Radiografía de abdomen:
• Está indicada en los casos con incontinencia fecal en los cuales la
exploración física no permite identificar la presencia de heces retenidas
en el recto ya sea por obesidad o imposibilidad de realizar tacto rectal.
• En los casos de incontinencia fecal retencionista la radiografía mostrará
distensión del colon con abundante materia fecal en su interior y en
ocasiones la presencia de un fecaloma.

21. Barr,Clin Pediatr (Phila). 1979 Nov;18(11):674, 676, 677-9, passim.
Abdominal radiograph scored according to Barr: total
score: 0-25; a score >10 indicated fecal retention
Sensibilidad:80%
Especificidad:90%
Sensibilidad:60%
Especificidad:43%

22. Tiempo del transito colónico.
• Medición del tiempo de tránsito colónico: Permite diferenciar la
incontinencia fecal retencionista de la no retencionista.
• identificar la distribución de las heces retenidas en todo el colon
(inercia colónica total) o en algún segmento (inercia colónica
segmentaria)
• los casos con obstrucción para la salida, en los cuales, los marcadores
quedan retenidos en su totalidad en el ámpula rectal.

23. media ± DE: 49,57 ± 25,38
frente a 29,08 ± 8,3
ABC de 0,90 (rango 0,83–0,96),
En el estudio de Benninga et al. TTC de ≥ 62
horas tuvo una sensibilidad del 52% (43–61)
y una especificidad del 91% (85–97), lo que
indica que un TTC <62 horas descarta
estreñimiento

24. Ecografía rectal trans-abdominal:
• Klijn et al encontró una diferencia estadísticamente significativa en el valor de
la media del diámetro rectal entre el grupo con estreñimiento (4,9 cm) y el
grupo control (2,1 cm).
• Se determinó el valor límite de 3,3 cm, en donde > 3,3 cm indica la presencia
de estreñimiento.
• El estudio realizado por Singh et al reportó un ABC de 0,85 (0,79–0,90).

25. Estudios diagnósticos en niños con estreñimiento
para diagnosticar una posible etiología:
• Estudios de laboratorio para diagnosticar alergia a la proteína de leche de
vaca.
• (Iacono et al:78% con mejoría.)No se utilizo test de provocación doble-ciego.
• El-Hodhod 2010.Factor etiológico de causa de estreñimiento.
• Irastorza et al:51%
Conclusión: No hay evidencia

26. Manometría anorectal o biopsia rectal por succión en
el diagnóstico de Hirschsprung:
• Test diagnóstico de elección para HD es la biopsia rectal por succión.
• La manometría anorectal no se recomienda como el único estudio
diagnostico en neonatos e infantes.
• La ARM es útil para el tamizaje de niños mayores que se presentan con
estreñimiento y síntomas sugestivos de HD (ampolla rectal vacía, no
responden a la terapia estándar, estreñimiento de comienzo a edad
temprana).

27. • La presencia del reflejo inhibitorio recto-anal (RAIR) excluye
HD aunque son posibles los falsos positivos.
• Cuando el RAIR es ausente y la biopsia rectal es normal se
puede hacer el diagnostico de acalasia anal.

28. Enema de bario para diagnosticar Hirschsprung:
• No representa una alternativa valida a la biopsia y a la manometría
anorectal.
• Puede ser utilizado para evaluar la extensión del segmento
aganglionico antes de la cirugía.
• No se recomienda realizar el enema de bario como estudio inicial de
la evaluación del estreñimiento.

29. Manometría colónica:
• Permite diferenciar retención fecal funcional de pseudo-obstrucción
intestinal.
• permite la discriminación entre fisiología colónica normal y enfermedades
neuromusculares del colon.
Resonancia magnética de espina lumbar:
• 77 estudios
• En 130 niños con estreñimiento refractario y 28 con incontinencia fecal no-
retentiva se realizó RM.
• La RM demostró que 3% tuvieron anomalías lumbosacras y el examen
neurológico no revelo ninguna anomalía en dichos pacientes.

30. Biopsia colónica de grosor total:
• En estreñimiento refractario pueden tener anomalías en las capas musculares del
colon.
• Alteraciones tanto histológicas como en los neurotransmisores se han descrito.
• También se ha observado una asociación entre anomalías específicas y el tipo de
disfunción colonica.
• Está indicada en pacientes con datos de pseudo-obstrucción intestinal.
• Con la finalidad de hacer diagnóstico diferencial entre enfermedad de Hirschsprung,
displasia neuronal intestinal y miopatía visceral.

31. Centellografía nuclear:
• Provee información del tránsito colónico, y del tránsito
gástrico e intestinal.
• Se considera útil en la evaluación de la motilidad colónica en
niños con estreñimiento de transito lento.

32. Tratamiento farmacológico:
1.-Desimpactación: Representa el primer paso en el paciente con
impactación fecal.
Polietilenglicol :
Dosis: 1-1.5 g/kg/día.Por tres días.Màximo 6 días consecutivos.
Enemas evacuantes:
Son eficaces.No indicado en menores de 2 años
En > 6 años:3 mL/kg máximo 135 mL.
. Enemas de fosfato hipertónico. las soluciones de fosfatos pueden
provocar hiperfosfatemia e hipocalcemia grave, sobre todo en niños
pequeños.

33. Tratamiento no farmacológico:
Incremento en ingesta de líquidos
Fibra
Actividad física
probioticos
Terapia de comportamiento
bioretroalimentación

34. Fibra:
Recomendaciones de la Academia Nacional de Ciencias
Americana:
• 1 a 3 años: (E* = 1372 kcal):19 g/día fibra total.
• 4 a 8 años: (E* = 1759 kcal),25 g/día fibra total.
• 9 a 13 años: Hombres 31 g/día .Mujeres 26 g/día.
• 14 a 18 años: Hombres 38 g/día, mujeres 26 g/día.
• 14 g/1000 kcal
• *E = Ingesta calórica media.

35. Terapia de mantenimiento:
1- Laxantes osmóticos: Preferidos por producir menos efectos adversos.
• PEG sin electrolitos: Más eficaz que la lactulosa,igual que la leche de magnesia
pero mejor aceptado. Dosis: 0.5-0.8 mg/kg/día. Nivel de evidencia I. Grado de
recomendación A.
• Lactulosa: Disacárido artificial. Dosis:2-3 mL/kg/día. Nivel de evidencia I. Grado de
recomendación A.
• Leche de magnesia: Se absorbe el 20%.En ERC incrementa el riesgo de
hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Dosis:1-3 mL/kg/día. Nivel de
evidencia II. Grado de recomendación C.

36. 2.-Laxantes estimulantes:
La evidencia acerca de su efectividad es insuficiente.
Senósidos:
2 a 6 años: 4 a 7 mg/dosis.
6 años: 7 a 15 mg/dosis (máximo 2 dosis por día).
Desimpactación: 15 a 30 mg/dosis
Bisacodilo:Sólo para desimpactación en niños mayores : 1 a 3 grageas/ día
Picosulfato de sodio:Sólo para desimpactación en niños > 5 años : 2 a 6 gotas/día
Nivel de evidencia II. Grado de recomendación C.

37. 3- Laxantes lubricantes: Aceite mineral(mayores de 4 años),
vaselina líquida, glicerina. Nivel de evidencia II. Grado de recomendación C
No recomendados en lactantes, niños con daño neurológico o
vómitos, por riesgo de aspiración.
Dosis: 1-3 mL/ kg/día. (en 1 a 2 fracciones 1 hora después de las
comidas).

39. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de las nuevas terapias
en niños con estreñimiento refractario?
• Lubiprostona, linaclotida y prucaloprida:
• Son fármacos que estudios recientes han demostrado su
efectividad.
• En adultos con estreñimiento. A la fecha no hay estudios
aleatorizados publicados en niños.

40. ¿Cuál es el pronóstico y cuáles son los factores
pronósticos en niños con estreñimiento funcional? BERG
• La duración de síntomas por menos de 3 meses previos a la evaluación tenían un
efecto positivo en la recuperación.
• Aproximadamente 80% de los niños tratados en forma temprana y adecuada se
recuperaron y no empleaban laxantes a los 6 meses del seguimiento,
comparados con 32% en quienes hubo retraso en el inicio de su tratamiento.
• Tasa de recuperación de aproximadamente 50–60% después de un año de
tratamiento intensivo.
• Casi 50% de los niños estreñidos presentaron cuando menos una recaída dentro
de los primeros 5 años después de la recuperación inicial.

41. Bibliografía:
1. Pijpers, Functional Constipation in Children: A Systematic Review on Prognosis and Predictive
Factors, JPGN Volume 50, Number 3, March 2010,256-268.
2. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger,Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants
and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN, JPGN Volume 58,
Number 2, February 2014,258-274.
3. Antonella Diamanti MDa, Fiammetta Bracci PhD, Incidence, clinical presentation, and management
of constipation in a pediatric ED, American Journal of mergency Medicine (2010) 28, 189–194.
4. Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del
estreñimiento en población pediátrica. Revista de Gastroenterología de México 2011;2(76):155-168.
5. Liliana Worona, Constipación funcional en niños, Revista de Gastroenterología de México
2010;Supl.2(75):282-284.
6. Francisco Sánchez Ruiz, Estreñimiento y encopresis, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP,53-65.