Revisión sobre el estreñimiento y la constipación funcional en pediatría

1. Estreñimiento en
pediatría
JUAN SEBASTIÁN ORDOÑEZ L
UNIVERSIDAD DE NARIÑO

2. Definición
Retraso o dificultad en la defecación que
se prolonga al menos durante 2 semanas
con una frecuencia menor a tres
deposiciones por semana, acompañada
o no de dolor, opresión abdominal,
encopresis o sensación de evacuación
incompleta
MANU R SOOD. Constipation in children: Etiology and Diagnosis. Uptodate. Feb 2015

3. Epidemiología
Problema de
consulta común
3-5 % de las
consultas
pediátricas
15 - 25% de las
consultas
especializadas a
gastroenterología
pediátrica
Prevalencia de
hasta el 10% en
menores de 1 año
Prevalencia de
4.5% en menores
de 2 años
Prevalencia real 1-
30%
Pico en la edad
preescolar
Manu R Sood. Constipation in children: Etiology and Diagnosis. Uptodate. Feb 2015

4. Cambios en el desarrollo y
maduración del intestino
Recién
nacido
36 horas
90% en primeras 24
horas
Tarda un poco
más en prematuros
Primera
semana
4 deposiciones
diarias
Depende de la
alimentación
Primeros tres
meses
Leche materna: 3
deposiciones
diarias
Fórmula: 2
deposiciones
diarias
Fontana M, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand. 1999;78(5):682.

5. Cambios en el desarrollo y
maduración del intestino
Dos años
2 deposiciones al día
Cuatro años
1 deposición el día
Volumen
crítico
15 cc
Estimulación de los
receptores de la
ampolla (Sensación de
urgencia de
defecación)
Fontana M, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand. 1999;78(5):682.

6. Evacuación normal
Volumen adecuado de materia fecal
Normalidad anatómica (Esfínteres y musculatura)
Funcionalidad del colon, recto y ano (Peristaltismo)
Reflejo anorrectal indemne
Deseo voluntario

7. Etiología
Orgánico 5 % Funcional 95 %
Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr.
2005;146(3):359.

8. Causas orgánicas
• Malformaciones de la región anal
• Estenosis del colon (Secuela de
enterocolitis)
Anatómicas
• Intususcepción
• Tumores o masas ocupantes de
espacio
Obstructivas
• Enfermedad de Hirschsprung
• Displasia neuronal intestinal
• Médula anclada, espina bífida
Neurológicas

9. Causas orgánicas
•Diabetes mellitus
•Hipotiroidismo
•Hipercalcemia
•Hipopotasemia
Endocrinas y
metabólicas
•Gastrosquisis
Musculares
•Anticolinérgicos
•Hierro
•Narcóticos
•Quimioterapia (Vincristina)
•Plomo
Medicamentos

10. Causas orgánicas
•Diuréticos
•Antidepresivos tricíclicos
•Abuso de laxantes
Medicamentos
•Enfermedad celiaca
•Fibrosis quística
•Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca
Trastronos
intestinales
•LES
•Esclerodermia
Enfermedades
del tejido
conjuntivo

11. ¿Cuándo sospechar causa
orgánica?
Retraso en la
salida de
meconio
(Después de 48
horas de vida)
Fiebre, vómitos o
diarrea
Sangrado rectal
(No atribuible a
una fisura anal)
Gran distensión
abdominal
Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based
recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258

12. ¿Cuándo sospechar causa
orgánica?
Retraso en el
crecimiento
Pérdida de peso Dolor abdominal
Heces en “cinta”
Incontinencia
urinaria
Sintomas
extraintestinales
(Neurológicos)
Historia familiar de
Hirschprung o de
enf relacionadas
Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based
recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258

13. Examen físico
• Crecimiento
• Región sacrococcigeaCompleto
• MasasAbdomen
• Apariencia, localización y permeabilidad del
anoRegión perianal
• Reflejo cremastérico, función motora y
sensibilidad de miembros inferioresNeurológico
Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based
recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258

14. Estreñimiento funcional

15. Etapas claves en el desarrollo del
estreñimiento funcional
Introducción de
cereales y
alimentos sólidos
a la dieta
Entrenamiento
en el uso del
baño
Inicio de la
etapa escolar
Manu RS. Functional constipation in infants and children: Clinical features and differential diagnosis. Uptodate March 2015

16. Círculo vicioso
Constipación
Estreñimiento
Absorción
de agua
Heces duras
Fisura anal y
sangrado
Dolor
Retención
voluntaria
Manu RS. Functional constipation in infants and children: Clinical features and differential diagnosis. Uptodate March 2015

17. Síntomas asociados
Dolor durante la defecación
< 2 deposiciones a la semana
Deposiciones duras y de gran tamaño
Meteorismo fétido
Encopresis o incontinencia fecal
IVU
Dolor abdominal
Van Ginkel R, Reitsma JB, Büller HA, et al. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology
2003; 125:357.

18. Diagnóstico: Eminentemente
clínico
Historia clínica detallada
• Antecedentes
• Tiempo de evolución
• Síntomas asociados
• Tipo de alimentación y cambios en
esta
• Hábitos
• Cambios en su medio ambiente
Examen físico
• Exclusión de causas orgánicas

19. Criterios de Roma III
Bebés y niños pequeños Niños de 4-18 años
Presencia de al menos dos de las
siguientes condiciones durante al
menos 1 mes
Presencia de al menos dos de las
siguientes condiciones durante al
menos 2 meses
1. Dos o menos deposiciones por semana
2. Al menos un episodio de incontinencia
después de la adquisición de
habilidades para ir al baño
3. Historia de retención excesiva de heces
4. Historia de defecación dolorosa o difícil
5. Presencia de una gran masa fecal en
el recto
6. Historia de heces de gran diámetro que
llegan a obstruir el baño
1. Dos o menos deposiciones por semana
2. Al menos un episodio de incontinencia
por semana
3. Historia de adopción de una postura
de retención o historia de retención
voluntaria excesiva de heces
4. Historia de defecación dolorosa o difícil
5. Presencia de una gran masa fecal en
el recto
6. Historia de heces de gran diámetro que
llegan a obstruir el baño
IADE B, UMPIERRE V. Manejo del paciente con constipación. Arch Med Int vol.34 no.3 Montevideo Dic. 2012

20. ¿Exámenes complementarios?
Descartar causas orgánicas
•Rx abdomen: No indicada de rutina
•Enema de bario: Útil en Enf de
Hirschsprung
Imágenes
diagnósticas
•Electrolitos
•TSH
•Uroanálisis y urocultivo
•Otros paraclínicos
Otros
laboratorios

21. Tratamiento
Desimpactación
Uso de laxantes
Tratamiento
nutricional
Educación y
recomendaciones
Abarca múltiples factores y requiere la colaboración de la familia, los padres
e incluso los profesores
Es muy importante la educación
Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

22. Desimpactación
Enema Dosis Efectos adversos
Enema fosfatado < 2 años No indicado
>2 años: 5 cc/kg/día
Trauma rectal, distensión
abdominal,
hiperfosfatemia,
hipokalemia,
hipocalcemia
Enema con SSN 0.9 % Indicado para menores
de 2 años
5cc/Kg/día por 10 días
Polietilenglicol (VO) 0,3 – 1.4 g/Kg/día por
sonda nasogástrica
Vómito, distensión
abdominal, desequilibrio
hidroelectrolítico y
convulsiones
Sorbitol 1-3 cc/Kg/día Flatulencias, dolor
abdominal
Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

23. Laxantes
Medicamento Dosis Efectos adversos
Aceite mineral Contraindicado en lactantes.
>2 años: 0,5-2 cc/Kg/día
Reacción de cuerpo extraño en
el tracto gastrointestinal e
interferencia con la absorción de
vitaminas liposolubles,
escurrimiento de heces asociado
con dosis altas
Lactulosa 1-3 cc/Kg/día Flatulencia, distensión abdominal
Hidróxido de magnesio 0,5 cc/kg/día en menores de 2
años, 5-15 cc/día de 2 a 5 años,
15 30 cc/día de 6 a 12 años y 30
a 60 cc/día en mayores de 12
años
Aplanamiento de la mucosa
intestinal y alteraciones
electrolíticas tales como
hipermagnesemia,
hipofosfatemia e hipocalcemia
Polietilenglicol sin electrolitos 0,8 a 1 g/kg/día diluido en
alimentos líquidos
Raros, en algunas ocasiones
dolor abdominal
Bisacodilo 0,3 mg/kg/día con un máximo de
30 mg/día. No en < 2 años
Flatulencia, distensión abdominal
Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

24. Dieta
Fibra
• 5g/día: 6-24 meses
• 0,5 g/Kg/día: Hasta los 10 años
• > 2 años: Edad + 5 g/día
Evitar leche de vaca
antes del año de edad
Ingesta de líquido (
•Ciruelas, uvas, fresas,
pitaya, granadilla, mango
Frutas
•Arvejas, lentejas, fríjoles,
garbanzos
Leguminosas
•Lechuga, espinaca,
acelga, tomate, coles,
pimientos
Vegetales
•Cereales enriquecidos con
fibra (prebióticos)
Cereales
integrales
Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

25. Recomendaciones
Horarios fijos
para acudir
al baño (3-4
veces al día,
5-10 minutos)
Sanitario
cómodo al
tamaño del
niño
Ambiente
libre de
temores
Estimular la
actividad
física
Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

26. Muchas Gracias….