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SANGRADO UTERINO
ANORMAL (SUA)
Integrantes:
Alexander Gomez
Tutor:
Dr. Juan Hurtado
Hospital Dr. Hector Nouel Joubert
Servicio de Ginecología y obstetricia.
Sangrado uterino anormal (SUA)
Sangrado uterino anormal (SUA) es el nombre que se usa
actualmente para los cambios en la menstruación como
resultado del aumento de volumen, duración o frecuencia.
 Afectando al 14-25% de las
mujeres en edad
reproductiva
 Afecta al 30% de todas las
mujeres en algún momento
de su vida.
 Aproximadamente el 5%
busca atención cada año.
 El 30% de todas las visitas a
ginecólogos son por un
síntoma de SUA.
Epidemiologia:
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
En 2011, un grupo de expertos de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propuso
una clasificación para los trastornos causantes de SUA que
facilitó la comprensión, evaluación y tratamiento de esta
afección, y permitió comparaciones entre los datos de la
literatura científica.
Parte integral de este desarrollo ha sido la decisión de
cesar el uso de términos mal definidos e
inconsistentemente utilizados y reemplazarlos con un
conjunto de términos y definiciones que son relativamente
fáciles de entender.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Sangrado uterino anormal (SUA)
Son excrecencias focales, endometriales que pueden
encontrarse en cualquier parte de la cavidad uterina.
Típicamente están formados por tejido fibroso, vasos
sanguíneos y espacios glandulares.
 Asociado al uso de tamoxifeno.
 Aproximadamente el 95 % de los pólipos
endometriales son benignos: el hallazgo de
hiperplasia atípica o carcinoma ocurre sólo en el
0.5 a 5 % de los pólipos.
 Son una de las causas más frecuentes de SUA.
 El sangrado intermenstrual es el patrón de
sangrado más común.
 Pueden ser asintomáticos y aparecer como
hallazgo incidental en una ecografía transvaginal o
una histeroscopia solicitadas por otro motivo.
P: Pólipos
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Diagnostico: Tratamiento:
Ecografía transvaginal
Histeroscopia
La polipectomía en las pacientes premenopáusicas
está indicada en las pacientes sintomáticas y en las
siguientes situaciones especiales:
 SUA.
 Factores de riesgo para cáncer endometrial
 Pólipos mayores de 1.5 cm
 Múltiples pólipos
 Pólipos que protruyen por el canal cervical.
 Pólipos asintomáticos persistentes.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Es la presencia de glándulas y estroma endometrial en el espesor del miometrio asociado a hipertrofia
e hiperplasia reactiva del miometrio adyacente.
 Focal: consiste en la presencia de nódulos circunscritos en la pared anterior o posterior del útero.
 Difusa: numerosos focos de glándulas endometriales y estroma están dispersos en todo el
miometrio.
 Clínica: incluye SUA, dismenorrea o dolor pelviano
y subfertilidad.
 Es frecuente su asociación con endometriosis y
leiomiomas.
 Tacto vaginal: útero agrandado, de forma globulosa
y consistencia disminuida.
A: Adenomiosis
Etiología: traumas que rompen la barrera
entre el endometrio y miometrio (cesárea,
aborto, embarazos múltiple, curetaje).
a) Intrínseca
b) Extrínseca
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Diagnostico: Tratamiento:
Ecografía transvaginal: puede
revelar engrosamiento de la pared
miometrial posterior, quistes
miometriales y miometrio
heterogéneo
Resonancia magnética: permite
cuantificar el engrosamiento de la
interfase endometrio-miometrio que
se considera diagnóstico de
adenomiosis cuando supera los 12
mm.
 Cuando la paciente es sintomática y no desea un futuro embarazo, la
histerectomía es el tratamiento de elección.
 En pacientes que desean un ulterior embarazo, puede intentarse el
tratamiento hormonal para reducir los síntomas:
1) El DIU con levonogestrel, dienogest vía oral sin interrupción.
antagonista de GnRH como el elagolix.
2) ACO: escasa evidencia de sus beneficios en la adenomiosis.
Otras alternativas de tratamiento:
 En pacientes con paridad cumplida, o con contraindicaciones para la
cirugía, la embolización de las arterias uterinas (UAE) puede ser una
alternativa para reducir los síntomas.
 En pacientes con deseo genésico la cirugía conservadora con
resección en cuña de los adenomiomas es una alternativa .
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Son los tumores pélvicos benignos más frecuentes en la mujer. Crecen a partir de las células de
músculo liso del miometrio y están constituidos por grandes cantidades de matriz extracelular que
contiene colágeno, fibronectina y proteoglicanos.
Según su localización
L: Leiomiomas
 Submucosos 5-10%
 Intramurales 55%
 Subserosos 40%
 Sangrado uterino
anormal
 Dismenorrea
 Dolor pélvico
 Abortos recurrentes
 Esterilidad
Clínica:
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Diagnostico: Clasificación según FIGO
Ecografía transvaginal: es el
diagnóstico por imágenes de
primera línea para la evaluación de
estas pacientes.
Histeroscopia: Gold Standard para
evaluar la localización, tamaño,
número, vascularización y grado de
compromiso intramural de los
miomas, y así definir la mejor
estrategia terapéutica para cada
caso
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Tratamiento:
 Medico/expectante: miomas asintomáticos y de pequeño tamaño.
 Miomectomia histeroscopica: deseo de fertilidad, recidiva a los 14 años post evento
 Gran tamaño y sintomáticos, con paridad satisfactoria: histerectomía total
 Otra alternativa: Miólisis
 Hasta lograr las condiciones para la miomectomía histeroscópica la paciente puede recibir
tratamiento médico hormonal (ACO combinados) o no hormonal (AINES, Ácido tranexámico) para
reducir el sangrado y corregir la anemia, (acetato de ulipristal) disminuye tamaño y clínica.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
M: Malignidad e hiperplasia Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los tumores malignos
epiteliales o mesenquimáticos del cuerpo o cuello uterino son causas
infrecuentes de SUA en este grupo de pacientes en edad reproductiva.
Epidemiologia:
 La incidencia de
hiperplasia endometrial
aumenta con la edad,
con una estimación
general de 133 por 100
000 años-mujer.
 Raramente se ve en
mujeres menores de 30
años.
 Alcanza su punto
máximo en mujeres de
50 a 54 años
En 2014, la Organización
Mundial de la Salud modificó la
clasificación de 1994 para
incluir solo 2 categorías:
1) Hiperplasia sin atipia
2) Hiperplasia con atipia:
hiperplasia atípica o
neoplasia intraepitelial
endometrial (EIN).
Factores de riesgo:
 Factores menstruales: edad
avanzada o estado
posmenopáusico, nuliparidad
o infertilidad, menarquia
temprana o menopausia
tardía, anovulación, síndrome
de ovario poliquístico.
 Iatrogenia: terapia con
estrógenos exógenos sin
oposición o tamoxifeno.
 Comorbilidades: obesidad,
diabetes, hipertensión o
síndrome de Lynch.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Clínica: Diagnostico:
 Alteraciones en la regularidad,
frecuencia, duración y
abundancia del sangrado
menstrual, así como sangrado
intermenstrual.
 Los hallazgos del examen físico
pueden ser normales o incluir
un índice de masa corporal
(IMC) elevado y características
del síndrome de ovario
poliquístico.
Hay numerosos dispositivos disponibles para realizar una
biopsia endometrial; entre ellos se encuentran Pipelle,
Explora, Accurette y Novak.
Estos métodos se consideran "enfoques ciegos"
La histeroscopia diagnóstica con muestreo dirigido
(Biopsia) es el método de investigación preferido en estas
situaciones.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
C: Coagulopatía Se utiliza para agrupar
enfermedades con trastorno de la
hemostasia que pueden ser
causantes de SUA.
15 % y el 30 % de las mujeres
con SUA tienen un trastorno
hemorrágico subyacente
 Enfermedad de Von
Willenbrand
 Alteración en La Agregación
plaquetaria
 Hemofilia
 Enfermedad hepática Crónica
 Deficiencia De Vitamina K
 Púrpura Trombocitopénica
Idiopática.
Diagnostico:
 Hemograma completo
 Tiempo De Protrombina (PT)
 Tiempo Parcial De Tromboplastina (PTT)
 INR (Índice Internacional Normalizado)
Pruebas de coagulación especiales:
 Niveles de factores de coagulación
 Agregación y liberación de plaquetas
 FVIII y VWF:Ag
 Adhesividad plaquetaria.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Tratamiento SUA y anticoagulantes:
 Ácido tranexámico 1 gr cada 8 hs o 6 hs.
VO, por 4-7 días según la evolución.
 Desmopresina: dosis 0.3 μg/kg/día
subcutánea los días 2 y 3 del ciclo.
Restringir la toma de líquidos a 1 litro/día en
los días que reciba la medicación.
 Terapia de reemplazo con hemoderivados
comerciales o hemocomponentes
concentrados de FVIII/VWF: están
reservados para casos de SUA severo o
fenotipo severo (VWD3), dicha indicación
debe ser manejada por hematología.
 Terapia hormonal
 Acido tranexamico
 En el sangrado agudo:
La dosis VEV recomendada es de 10
mg/kg/dosis. DU y se vuelve a evaluar. Repetir
c/ 6-8 horas según sea necesario.
 En el sangrado crónico:
Dosis de 1 gr vía oral c/6-8 horas, por 2-3 días
(los días de mayor sangrado).
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
O: Disfunción ovulatoria
Se agrupan una serie de trastornos
endocrinológicos que tienen en
común:
 Una falla de la ovulación
 La producción sostenida de
estrógenos y la ausencia de la
producción de progesterona por
el cuerpo lúteo en forma cíclica.
Esto lleva a una proliferación
endometrial persistente asociada
con la disminución de
prostaglandina F2α
Causas de anovulación:
 Sx de ovario poliquistico
 Hipotiroidismo
 Hiperprolactinemia
 Obesidad
 Stress
 Ejercicio de alta
competición
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
O: Disfunción ovulatoria
Tratamiento:
 Clomifeno: 50 mg VO 1 vez al día entre el tercero y quinto día
después del comienzo del sangrado, durante 5 días. Se puede
aumentar 50 mg cada ciclo hasta 200 mg/dosis según necesidad.
 Letrozol: 2,5 mg VO 1 vez al día durante 5 días, entre el tercero y
quinto día después del sangrado menstrual. Si no se produce la
ovulación, la dosis se puede aumentar 2,5 mg cada ciclo hasta un
máximo de 7,5 mg/dosis.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Etiología:
 Deficiente producción local
de vasoconstrictores como
endothelin-1 y
prostaglandina F2α
 Lisis acelerada del coagulo
por el aumento de los
niveles del activador del
plasminógeno
 Aumento de
vasodilatadores como la
prostaglandina E2 y
prostaciclina (I2)
Se define como causa endometrial a aquel
sangrado uterino anormal que ocurre en un
ciclo ovulatorio normal sin ninguna otra causa
de sangrado detectable.
E: Endometrio
Tratamiento:
 Acido tranexamico
 Los AINES
 Anticonceptivos combinados orales/anillo o parche
 Progestágenos (orales, intramusculares, subdérmicos)
 Intervenciones quirúrgicas como la ablación endometrial o
la histerectomía
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
 Dispositivos que afectan directamente al endometrio como los dispositivos intrauterinos
(DIU) con cobre o los que liberan levonorgestrel (SIU-Lng)
 Medicamentos que afectan directamente al endometrio como las progesteronas vía oral,
sistémica o local.
 Medicamentos que afectan la ovulación como los anticonceptivos y otras combinaciones
de estrógenos y progesterona, progesteronas, agonistas o antagonistas del GnRH
 Drogas que afectan la liberación de dopamina
 Medicamentos que afectan la coagulación de la sangre como los anticoagulantes orales o
la heparina.
I: Iatrogénicas
Dentro de esta categoría se agrupan aquellos
dispositivos o intervenciones farmacológicas que
pueden causar o contribuir al SUA
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Incluyen:
 Malformación arteriovenosas
 Hipertrofia endometrial
 Istmocele uterino secundario a un
defecto cicatricial del parto por
cesárea.
NO: No clasificadas Se agrupan aquí aquellas condiciones o
anormalidades raras o que su rol en la patogénesis
de sangrado uterino anormal no está del todo
definido.
Pueden ser útiles pruebas de imagen como la
ecografía y la resonancia magnética.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
La historia clínica debe incluir datos
que nos puedan hablar de:
 Anemia.
 Historia sexual y reproductiva de la
mujer.
 Calidad de vida.
 Síntomas que sugieran causas
sistémicas.
 Síntomas asociados a causas
pélvicas como descarga vaginal y
dolor pélvico.
 Uso de medicamentos o dispositivos
intrauterinos DIU.
 Siempre debe descartarse un
embarazo.
DIAGNOSTICO:
Al realizar el examen físico valorar:
 Signos vitales.
 Estado nutricional.
 Examinar tiroides.
 Piel y anexos.
 Examen abdominal.
Examen físico ginecológico completo, que incluya:
 Valorar la vulva.
 Vagina.
 Ano
 Uretra.
 Cérvix en pacientes con vida sexual activa.
 Descartarse patologías uterinas benignas o malignas
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Procedimientos que se pueden
realizar:
 Ultrasonido
 Histeroscopía
 Biopsia endometrial
DIAGNOSTICO:
Tanto la ultrasonografía como la
histeroscopia pueden detectar
anormalidades intracavitarias.
Indicaciones formales para la toma de la
biopsia:
 Que se determine o confirme una línea
endometrial ≥ 12 mm.
 Hemorragia persistente.
 Mujeres con edad ≥ 40 años.
 Peso ≥ 90 Kg.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
1) AINES: se sugieren como tratamiento inicial, ya que las
mujeres con sangrado intenso suelen asociar niveles
elevados de prostaglandinas, por lo tanto, la inhibición
que ejercen los aines sobre la ciclooxigenasa lleva a una
disminución de las prostaglandinas endometriales.
 Tienen 20-25% de disminución del sangrado
menstrual.
 Reduce la dismenorrea asociada en el 70% de las
pacientes.
 El medicamento más recomendado o de primera línea
es el ibuprofeno con dosis de 600 mg cada día
hasta 800 mg 3 veces al día.
 La terapia se inicia en el primer día de menstruación y
se continúa por 5 días hasta que cese el sangrado.
 En el caso de que se observe que no hay mejoría
después de 3 días de tratamiento se sugiere
suspender el medicamento.
MANEJO MEDICO:
Sangrado uterino anormal no
estructural:
En este tipo de sangrado el tratamiento
farmacológico debe considerarse como la
primera línea terapéutica.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
2) Ácido tranexánico: derivado de la lisina y produce un
bloqueo reversible del plasminógeno.
 La desventaja es que puede asociarse a náuseas y
calambres en las piernas.
 Se ha evidenciado que una dosis de 1 g de ácido
tranexánico cada 6 horas durante los primeros 4
días del ciclo menstrual puede reducir la pérdida
sanguínea hasta en un 40%.
 Deben evitarse en pacientes con antecedente de
enfermedad tromboembólica al igual que los
anticonceptivos combinados.
MANEJO MEDICO:
Sangrado uterino anormal no
estructural:
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
3) Esteroides exógenos: Se emplea Danazol, éste inhibe
la producción esteroidogénica ovárica y tiene efectos a
nivel endometrial.
 Se asocia con una reducción de la perdida sanguínea
en un 20-80% de las mujeres.
 La desventaja es que hasta el 50% de ellas van a
referir efectos adversos tales como: hirsutismo, acné,
cambios de humor, cambios de la voz, y
ocasionalmente ganancia de peso.
 La dosis que se emplea es de Danazol 100-200 mg
por día por 3 meses.
MANEJO MEDICO:
Sangrado uterino anormal no
estructural:
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
4) Progestágenos VO: promueven la atrofia endometrial
y tienen acción antiinflamatoria endometrial, reducen
hasta en un 87% el sangrado.
 AMP (2.5 a 10 mg/día)
 NET (2.5 – 5 mg/día)
Utilizados del día 5 al 26 del ciclo o en forma continua.
MANEJO MEDICO:
Sangrado uterino anormal no
estructural:
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
5) Anticonceptivos Orales Combinados ACO:
 Se asocian con una reducción de hasta un 43%
en las pérdidas de sangre cuando se utilizan
compuestos con 20 o mas mcg de etinilestradiol.
 La ventaja de su uso es el efecto anticonceptivo
a parte de la reducción en la pérdida de sangre,
el uso continuo puede utilizarse para reducir los
sangrados.
 Los anticonceptivos con 17b-estradiol parecen
tener menos impacto metabólico en la síntesis
de factores pro-coagulantes que los
anticonceptivos con EE, por su vida media más
corta.
Se pueden administrar en forma cíclica o
continua
MANEJO MEDICO:
Sangrado uterino anormal no
estructural:
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
6) Dispositivo intrauterino con liberación de
Levonorgestrel (DIU-LNG): Conduce al
adelgazamiento del endometrio y atrofia glandular,
con una reducción del SMA en más de un 80% en
un periodo de 3 a 6 meses
 DIU-LNG 52mg Inserción cada 5 años, con
liberación 20mcg/día
MANEJO MEDICO:
Sangrado uterino anormal no
estructural:
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
7) Acetato de medroxiprogesterona de depósito
(AMPD): a los 2 meses en mujeres que utilizaban
AMPD experimentaron una reducción del 48 % del
sangrado menstrual. El 50% de las mujeres logran
amenorrea
 150mg IM cada 12 semanas.
MANEJO MEDICO:
Sangrado uterino anormal no
estructural:
8) Análogos de la hormona liberadora de
gonadotrofinas (GnRH): Se unen al receptor de
GnRH y producen una disminución de la secreción
de FSH y LH.
 Acetato de leuprolide 3.75 mg mensual o
11.25mg trimestral IM.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Sangrado uterino anormal (SUA)
Indicaciones: se debe considerar cuando se
presenta:
 Falla en el tratamiento médico.
 Contraindicaciones farmacológicas.
 Anemia con alteración hemodinámica.
 Impacto en la calidad de vida.
 Deseo de mejorar la calidad de vida y la
salud sexual.
MANEJO QUIRURGICO:
Sangrado uterino anormal
estructural
 Dilatación cervical y curetaje.
 Ablación endometrial.
 Histerectomía.
CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Datos de filiación:
 Paciente femenina de 43 años de edad
 Nacida en Otavalo residente en Quito desde hace 10 años
 Instrucción superior: Ingeniera comercial
 Estado civil: soltera
 Grupo sanguíneo: O Rh +
 Historia de transfusiones previas: no refiere
 Alergias: no conocidas.
Motivo de consulta: Sangrado menstrual abundante con coágulos + dismenorrea intensa
Enfermedad actual: Paciente refiere que aproximadamente 3 meses antes del ingreso, presenta
sangrado menstrual abundante con coágulos, que se acompaña de dismenorrea moderada. Además la
paciente refiere que ha presentado anemia que ha sido compensada por varias ocasiones con hierro
intravenoso, no ha requerido transfusiones sanguíneas.
CASO CLINICO:
Antecedente patológicos personales: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: Rinoplastia hace 20 años - Miomectomía hace 8 años
Antecedentes familiares:
 Madre con hipertensión arterial
 Abuela materna con leucemia
Antecedentes gineco- obstétricos: - Menarquia: 14 años – FUR: 10/11/2016 - Ciclos menstruales:
regulares cada 30 días, 8 días de duración, flujo abundante con coágulos, necesidad de utilizar
alrededor de 4 toallas nocturnas diarias, dismenorrea moderada -Gestas 0 Partos 0 Abortos 0 - No uso
de métodos anticonceptivos
Hábitos: - Alimentación: 5 veces al día, con una dieta balanceada - Miccional: 3 veces al día -
Defecatorio: 1 vez al día todos los días - No consumo de alcohol - No consumo de tabaco
Examen físico - Signos Vitales: Tensión arterial: 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca 70 lpm,
frecuencia respiratoria 20 rpm, peso 54kg - Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y
persona, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz - Piel: pálida - Pulmones: murmullo vesicular
conservado, no ruidos sobreañadidos - Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, no galopes -
Abdomen: suave, depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes -
Genitourinario: presencia de sangrado moderado transvaginal. tacto vaginal: Útero en AVF
aproximadamente 3X. - Extremidades sin edema, pulsos distales presentes.
CASO CLINICO:
Gracias por su atencion…

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  • 1. SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA) Integrantes: Alexander Gomez Tutor: Dr. Juan Hurtado Hospital Dr. Hector Nouel Joubert Servicio de Ginecología y obstetricia.
  • 2. Sangrado uterino anormal (SUA) Sangrado uterino anormal (SUA) es el nombre que se usa actualmente para los cambios en la menstruación como resultado del aumento de volumen, duración o frecuencia.  Afectando al 14-25% de las mujeres en edad reproductiva  Afecta al 30% de todas las mujeres en algún momento de su vida.  Aproximadamente el 5% busca atención cada año.  El 30% de todas las visitas a ginecólogos son por un síntoma de SUA. Epidemiologia: CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 3. Sangrado uterino anormal (SUA) En 2011, un grupo de expertos de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propuso una clasificación para los trastornos causantes de SUA que facilitó la comprensión, evaluación y tratamiento de esta afección, y permitió comparaciones entre los datos de la literatura científica. Parte integral de este desarrollo ha sido la decisión de cesar el uso de términos mal definidos e inconsistentemente utilizados y reemplazarlos con un conjunto de términos y definiciones que son relativamente fáciles de entender. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 5. Sangrado uterino anormal (SUA) Son excrecencias focales, endometriales que pueden encontrarse en cualquier parte de la cavidad uterina. Típicamente están formados por tejido fibroso, vasos sanguíneos y espacios glandulares.  Asociado al uso de tamoxifeno.  Aproximadamente el 95 % de los pólipos endometriales son benignos: el hallazgo de hiperplasia atípica o carcinoma ocurre sólo en el 0.5 a 5 % de los pólipos.  Son una de las causas más frecuentes de SUA.  El sangrado intermenstrual es el patrón de sangrado más común.  Pueden ser asintomáticos y aparecer como hallazgo incidental en una ecografía transvaginal o una histeroscopia solicitadas por otro motivo. P: Pólipos CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 6. Sangrado uterino anormal (SUA) Diagnostico: Tratamiento: Ecografía transvaginal Histeroscopia La polipectomía en las pacientes premenopáusicas está indicada en las pacientes sintomáticas y en las siguientes situaciones especiales:  SUA.  Factores de riesgo para cáncer endometrial  Pólipos mayores de 1.5 cm  Múltiples pólipos  Pólipos que protruyen por el canal cervical.  Pólipos asintomáticos persistentes. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 7. Sangrado uterino anormal (SUA) Es la presencia de glándulas y estroma endometrial en el espesor del miometrio asociado a hipertrofia e hiperplasia reactiva del miometrio adyacente.  Focal: consiste en la presencia de nódulos circunscritos en la pared anterior o posterior del útero.  Difusa: numerosos focos de glándulas endometriales y estroma están dispersos en todo el miometrio.  Clínica: incluye SUA, dismenorrea o dolor pelviano y subfertilidad.  Es frecuente su asociación con endometriosis y leiomiomas.  Tacto vaginal: útero agrandado, de forma globulosa y consistencia disminuida. A: Adenomiosis Etiología: traumas que rompen la barrera entre el endometrio y miometrio (cesárea, aborto, embarazos múltiple, curetaje). a) Intrínseca b) Extrínseca CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 8. Sangrado uterino anormal (SUA) Diagnostico: Tratamiento: Ecografía transvaginal: puede revelar engrosamiento de la pared miometrial posterior, quistes miometriales y miometrio heterogéneo Resonancia magnética: permite cuantificar el engrosamiento de la interfase endometrio-miometrio que se considera diagnóstico de adenomiosis cuando supera los 12 mm.  Cuando la paciente es sintomática y no desea un futuro embarazo, la histerectomía es el tratamiento de elección.  En pacientes que desean un ulterior embarazo, puede intentarse el tratamiento hormonal para reducir los síntomas: 1) El DIU con levonogestrel, dienogest vía oral sin interrupción. antagonista de GnRH como el elagolix. 2) ACO: escasa evidencia de sus beneficios en la adenomiosis. Otras alternativas de tratamiento:  En pacientes con paridad cumplida, o con contraindicaciones para la cirugía, la embolización de las arterias uterinas (UAE) puede ser una alternativa para reducir los síntomas.  En pacientes con deseo genésico la cirugía conservadora con resección en cuña de los adenomiomas es una alternativa . CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 9. Sangrado uterino anormal (SUA) Son los tumores pélvicos benignos más frecuentes en la mujer. Crecen a partir de las células de músculo liso del miometrio y están constituidos por grandes cantidades de matriz extracelular que contiene colágeno, fibronectina y proteoglicanos. Según su localización L: Leiomiomas  Submucosos 5-10%  Intramurales 55%  Subserosos 40%  Sangrado uterino anormal  Dismenorrea  Dolor pélvico  Abortos recurrentes  Esterilidad Clínica: CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 10. Sangrado uterino anormal (SUA) Diagnostico: Clasificación según FIGO Ecografía transvaginal: es el diagnóstico por imágenes de primera línea para la evaluación de estas pacientes. Histeroscopia: Gold Standard para evaluar la localización, tamaño, número, vascularización y grado de compromiso intramural de los miomas, y así definir la mejor estrategia terapéutica para cada caso CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 11. Sangrado uterino anormal (SUA) Tratamiento:  Medico/expectante: miomas asintomáticos y de pequeño tamaño.  Miomectomia histeroscopica: deseo de fertilidad, recidiva a los 14 años post evento  Gran tamaño y sintomáticos, con paridad satisfactoria: histerectomía total  Otra alternativa: Miólisis  Hasta lograr las condiciones para la miomectomía histeroscópica la paciente puede recibir tratamiento médico hormonal (ACO combinados) o no hormonal (AINES, Ácido tranexámico) para reducir el sangrado y corregir la anemia, (acetato de ulipristal) disminuye tamaño y clínica. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 12. Sangrado uterino anormal (SUA) M: Malignidad e hiperplasia Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los tumores malignos epiteliales o mesenquimáticos del cuerpo o cuello uterino son causas infrecuentes de SUA en este grupo de pacientes en edad reproductiva. Epidemiologia:  La incidencia de hiperplasia endometrial aumenta con la edad, con una estimación general de 133 por 100 000 años-mujer.  Raramente se ve en mujeres menores de 30 años.  Alcanza su punto máximo en mujeres de 50 a 54 años En 2014, la Organización Mundial de la Salud modificó la clasificación de 1994 para incluir solo 2 categorías: 1) Hiperplasia sin atipia 2) Hiperplasia con atipia: hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrial (EIN). Factores de riesgo:  Factores menstruales: edad avanzada o estado posmenopáusico, nuliparidad o infertilidad, menarquia temprana o menopausia tardía, anovulación, síndrome de ovario poliquístico.  Iatrogenia: terapia con estrógenos exógenos sin oposición o tamoxifeno.  Comorbilidades: obesidad, diabetes, hipertensión o síndrome de Lynch. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 13. Sangrado uterino anormal (SUA) Clínica: Diagnostico:  Alteraciones en la regularidad, frecuencia, duración y abundancia del sangrado menstrual, así como sangrado intermenstrual.  Los hallazgos del examen físico pueden ser normales o incluir un índice de masa corporal (IMC) elevado y características del síndrome de ovario poliquístico. Hay numerosos dispositivos disponibles para realizar una biopsia endometrial; entre ellos se encuentran Pipelle, Explora, Accurette y Novak. Estos métodos se consideran "enfoques ciegos" La histeroscopia diagnóstica con muestreo dirigido (Biopsia) es el método de investigación preferido en estas situaciones. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 14. Sangrado uterino anormal (SUA) C: Coagulopatía Se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la hemostasia que pueden ser causantes de SUA. 15 % y el 30 % de las mujeres con SUA tienen un trastorno hemorrágico subyacente  Enfermedad de Von Willenbrand  Alteración en La Agregación plaquetaria  Hemofilia  Enfermedad hepática Crónica  Deficiencia De Vitamina K  Púrpura Trombocitopénica Idiopática. Diagnostico:  Hemograma completo  Tiempo De Protrombina (PT)  Tiempo Parcial De Tromboplastina (PTT)  INR (Índice Internacional Normalizado) Pruebas de coagulación especiales:  Niveles de factores de coagulación  Agregación y liberación de plaquetas  FVIII y VWF:Ag  Adhesividad plaquetaria. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 15. Sangrado uterino anormal (SUA) Tratamiento SUA y anticoagulantes:  Ácido tranexámico 1 gr cada 8 hs o 6 hs. VO, por 4-7 días según la evolución.  Desmopresina: dosis 0.3 μg/kg/día subcutánea los días 2 y 3 del ciclo. Restringir la toma de líquidos a 1 litro/día en los días que reciba la medicación.  Terapia de reemplazo con hemoderivados comerciales o hemocomponentes concentrados de FVIII/VWF: están reservados para casos de SUA severo o fenotipo severo (VWD3), dicha indicación debe ser manejada por hematología.  Terapia hormonal  Acido tranexamico  En el sangrado agudo: La dosis VEV recomendada es de 10 mg/kg/dosis. DU y se vuelve a evaluar. Repetir c/ 6-8 horas según sea necesario.  En el sangrado crónico: Dosis de 1 gr vía oral c/6-8 horas, por 2-3 días (los días de mayor sangrado). CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 16. Sangrado uterino anormal (SUA) O: Disfunción ovulatoria Se agrupan una serie de trastornos endocrinológicos que tienen en común:  Una falla de la ovulación  La producción sostenida de estrógenos y la ausencia de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo en forma cíclica. Esto lleva a una proliferación endometrial persistente asociada con la disminución de prostaglandina F2α Causas de anovulación:  Sx de ovario poliquistico  Hipotiroidismo  Hiperprolactinemia  Obesidad  Stress  Ejercicio de alta competición CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 17. Sangrado uterino anormal (SUA) O: Disfunción ovulatoria Tratamiento:  Clomifeno: 50 mg VO 1 vez al día entre el tercero y quinto día después del comienzo del sangrado, durante 5 días. Se puede aumentar 50 mg cada ciclo hasta 200 mg/dosis según necesidad.  Letrozol: 2,5 mg VO 1 vez al día durante 5 días, entre el tercero y quinto día después del sangrado menstrual. Si no se produce la ovulación, la dosis se puede aumentar 2,5 mg cada ciclo hasta un máximo de 7,5 mg/dosis. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 18. Sangrado uterino anormal (SUA) Etiología:  Deficiente producción local de vasoconstrictores como endothelin-1 y prostaglandina F2α  Lisis acelerada del coagulo por el aumento de los niveles del activador del plasminógeno  Aumento de vasodilatadores como la prostaglandina E2 y prostaciclina (I2) Se define como causa endometrial a aquel sangrado uterino anormal que ocurre en un ciclo ovulatorio normal sin ninguna otra causa de sangrado detectable. E: Endometrio Tratamiento:  Acido tranexamico  Los AINES  Anticonceptivos combinados orales/anillo o parche  Progestágenos (orales, intramusculares, subdérmicos)  Intervenciones quirúrgicas como la ablación endometrial o la histerectomía CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 19. Sangrado uterino anormal (SUA)  Dispositivos que afectan directamente al endometrio como los dispositivos intrauterinos (DIU) con cobre o los que liberan levonorgestrel (SIU-Lng)  Medicamentos que afectan directamente al endometrio como las progesteronas vía oral, sistémica o local.  Medicamentos que afectan la ovulación como los anticonceptivos y otras combinaciones de estrógenos y progesterona, progesteronas, agonistas o antagonistas del GnRH  Drogas que afectan la liberación de dopamina  Medicamentos que afectan la coagulación de la sangre como los anticoagulantes orales o la heparina. I: Iatrogénicas Dentro de esta categoría se agrupan aquellos dispositivos o intervenciones farmacológicas que pueden causar o contribuir al SUA CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 20. Sangrado uterino anormal (SUA) Incluyen:  Malformación arteriovenosas  Hipertrofia endometrial  Istmocele uterino secundario a un defecto cicatricial del parto por cesárea. NO: No clasificadas Se agrupan aquí aquellas condiciones o anormalidades raras o que su rol en la patogénesis de sangrado uterino anormal no está del todo definido. Pueden ser útiles pruebas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 21. Sangrado uterino anormal (SUA) La historia clínica debe incluir datos que nos puedan hablar de:  Anemia.  Historia sexual y reproductiva de la mujer.  Calidad de vida.  Síntomas que sugieran causas sistémicas.  Síntomas asociados a causas pélvicas como descarga vaginal y dolor pélvico.  Uso de medicamentos o dispositivos intrauterinos DIU.  Siempre debe descartarse un embarazo. DIAGNOSTICO: Al realizar el examen físico valorar:  Signos vitales.  Estado nutricional.  Examinar tiroides.  Piel y anexos.  Examen abdominal. Examen físico ginecológico completo, que incluya:  Valorar la vulva.  Vagina.  Ano  Uretra.  Cérvix en pacientes con vida sexual activa.  Descartarse patologías uterinas benignas o malignas CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 22. Sangrado uterino anormal (SUA) Procedimientos que se pueden realizar:  Ultrasonido  Histeroscopía  Biopsia endometrial DIAGNOSTICO: Tanto la ultrasonografía como la histeroscopia pueden detectar anormalidades intracavitarias. Indicaciones formales para la toma de la biopsia:  Que se determine o confirme una línea endometrial ≥ 12 mm.  Hemorragia persistente.  Mujeres con edad ≥ 40 años.  Peso ≥ 90 Kg. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 23. Sangrado uterino anormal (SUA) 1) AINES: se sugieren como tratamiento inicial, ya que las mujeres con sangrado intenso suelen asociar niveles elevados de prostaglandinas, por lo tanto, la inhibición que ejercen los aines sobre la ciclooxigenasa lleva a una disminución de las prostaglandinas endometriales.  Tienen 20-25% de disminución del sangrado menstrual.  Reduce la dismenorrea asociada en el 70% de las pacientes.  El medicamento más recomendado o de primera línea es el ibuprofeno con dosis de 600 mg cada día hasta 800 mg 3 veces al día.  La terapia se inicia en el primer día de menstruación y se continúa por 5 días hasta que cese el sangrado.  En el caso de que se observe que no hay mejoría después de 3 días de tratamiento se sugiere suspender el medicamento. MANEJO MEDICO: Sangrado uterino anormal no estructural: En este tipo de sangrado el tratamiento farmacológico debe considerarse como la primera línea terapéutica. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 24. Sangrado uterino anormal (SUA) 2) Ácido tranexánico: derivado de la lisina y produce un bloqueo reversible del plasminógeno.  La desventaja es que puede asociarse a náuseas y calambres en las piernas.  Se ha evidenciado que una dosis de 1 g de ácido tranexánico cada 6 horas durante los primeros 4 días del ciclo menstrual puede reducir la pérdida sanguínea hasta en un 40%.  Deben evitarse en pacientes con antecedente de enfermedad tromboembólica al igual que los anticonceptivos combinados. MANEJO MEDICO: Sangrado uterino anormal no estructural: CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 25. Sangrado uterino anormal (SUA) 3) Esteroides exógenos: Se emplea Danazol, éste inhibe la producción esteroidogénica ovárica y tiene efectos a nivel endometrial.  Se asocia con una reducción de la perdida sanguínea en un 20-80% de las mujeres.  La desventaja es que hasta el 50% de ellas van a referir efectos adversos tales como: hirsutismo, acné, cambios de humor, cambios de la voz, y ocasionalmente ganancia de peso.  La dosis que se emplea es de Danazol 100-200 mg por día por 3 meses. MANEJO MEDICO: Sangrado uterino anormal no estructural: CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 26. Sangrado uterino anormal (SUA) 4) Progestágenos VO: promueven la atrofia endometrial y tienen acción antiinflamatoria endometrial, reducen hasta en un 87% el sangrado.  AMP (2.5 a 10 mg/día)  NET (2.5 – 5 mg/día) Utilizados del día 5 al 26 del ciclo o en forma continua. MANEJO MEDICO: Sangrado uterino anormal no estructural: CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 27. Sangrado uterino anormal (SUA) 5) Anticonceptivos Orales Combinados ACO:  Se asocian con una reducción de hasta un 43% en las pérdidas de sangre cuando se utilizan compuestos con 20 o mas mcg de etinilestradiol.  La ventaja de su uso es el efecto anticonceptivo a parte de la reducción en la pérdida de sangre, el uso continuo puede utilizarse para reducir los sangrados.  Los anticonceptivos con 17b-estradiol parecen tener menos impacto metabólico en la síntesis de factores pro-coagulantes que los anticonceptivos con EE, por su vida media más corta. Se pueden administrar en forma cíclica o continua MANEJO MEDICO: Sangrado uterino anormal no estructural: CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 28. Sangrado uterino anormal (SUA) 6) Dispositivo intrauterino con liberación de Levonorgestrel (DIU-LNG): Conduce al adelgazamiento del endometrio y atrofia glandular, con una reducción del SMA en más de un 80% en un periodo de 3 a 6 meses  DIU-LNG 52mg Inserción cada 5 años, con liberación 20mcg/día MANEJO MEDICO: Sangrado uterino anormal no estructural: CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 29. Sangrado uterino anormal (SUA) 7) Acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD): a los 2 meses en mujeres que utilizaban AMPD experimentaron una reducción del 48 % del sangrado menstrual. El 50% de las mujeres logran amenorrea  150mg IM cada 12 semanas. MANEJO MEDICO: Sangrado uterino anormal no estructural: 8) Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH): Se unen al receptor de GnRH y producen una disminución de la secreción de FSH y LH.  Acetato de leuprolide 3.75 mg mensual o 11.25mg trimestral IM. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 30. Sangrado uterino anormal (SUA) Indicaciones: se debe considerar cuando se presenta:  Falla en el tratamiento médico.  Contraindicaciones farmacológicas.  Anemia con alteración hemodinámica.  Impacto en la calidad de vida.  Deseo de mejorar la calidad de vida y la salud sexual. MANEJO QUIRURGICO: Sangrado uterino anormal estructural  Dilatación cervical y curetaje.  Ablación endometrial.  Histerectomía. CONSENSO DE GINECOLOGIA FASGO 2022 SANGRADO UTERINO ANORMAL
  • 31. Datos de filiación:  Paciente femenina de 43 años de edad  Nacida en Otavalo residente en Quito desde hace 10 años  Instrucción superior: Ingeniera comercial  Estado civil: soltera  Grupo sanguíneo: O Rh +  Historia de transfusiones previas: no refiere  Alergias: no conocidas. Motivo de consulta: Sangrado menstrual abundante con coágulos + dismenorrea intensa Enfermedad actual: Paciente refiere que aproximadamente 3 meses antes del ingreso, presenta sangrado menstrual abundante con coágulos, que se acompaña de dismenorrea moderada. Además la paciente refiere que ha presentado anemia que ha sido compensada por varias ocasiones con hierro intravenoso, no ha requerido transfusiones sanguíneas. CASO CLINICO:
  • 32. Antecedente patológicos personales: No refiere Antecedentes quirúrgicos: Rinoplastia hace 20 años - Miomectomía hace 8 años Antecedentes familiares:  Madre con hipertensión arterial  Abuela materna con leucemia Antecedentes gineco- obstétricos: - Menarquia: 14 años – FUR: 10/11/2016 - Ciclos menstruales: regulares cada 30 días, 8 días de duración, flujo abundante con coágulos, necesidad de utilizar alrededor de 4 toallas nocturnas diarias, dismenorrea moderada -Gestas 0 Partos 0 Abortos 0 - No uso de métodos anticonceptivos Hábitos: - Alimentación: 5 veces al día, con una dieta balanceada - Miccional: 3 veces al día - Defecatorio: 1 vez al día todos los días - No consumo de alcohol - No consumo de tabaco Examen físico - Signos Vitales: Tensión arterial: 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca 70 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, peso 54kg - Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz - Piel: pálida - Pulmones: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos - Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, no galopes - Abdomen: suave, depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes - Genitourinario: presencia de sangrado moderado transvaginal. tacto vaginal: Útero en AVF aproximadamente 3X. - Extremidades sin edema, pulsos distales presentes. CASO CLINICO:
  • 33. Gracias por su atencion…