El documento habla sobre la hemorragia uterina anormal, clasificándola en orgánica y no orgánica. Entre las causas orgánicas se encuentran enfermedades sistémicas como coagulopatías y medicamentos, así como enfermedades locales del útero como miomas y pólipos. Las causas no orgánicas incluyen alteraciones endocrinológicas. El diagnóstico incluye examen físico y exámenes complementarios. El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir terapia hormonal, medicamentos antiinfl

1. UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMESTRE ACADÉMICO 2008-II 20.09.2008

2. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DR. MANUEL E. FERNÁNDEZ LÓPEZ

3. SANGRADO UTERINO ANORMAL ALTERACIONES PATOLÓGICAS EN EL PATRÓN NORMAL DEL FLUJO MENSTRUAL

4. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN ORGÁNICA ENFERMEDAD SISTÉMICA ENFERMEDAD LOCAL 2. NO ORGÁNICA

5. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN ORGÁNICA ENFERMEDAD SISTÉMICA

6. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN ORGÁNICA ENFERMEDAD SISTÉMICA: COAGULOPATIAS HEPATOPATIAS NEFROPATIAS ENDOCRINOPATIAS

7. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN ORGÁNICA ENFERMEDAD SISTÉMICA: MEDICAMENTOS : HORMONAS ESTEROIDEAS ANTICOAGULANTES AGENTES QUIMIOTERAPICOS

8. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN ORGÁNICA ENFERMEDAD LOCAL

9. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN ORGÁNICA ENFERMEDAD LOCAL: LEIOMIOMAS PÓLIPOS: UTERINOS Y CERVICALES HIPERPLASIA ENDOMETRIAL E.P.I. (Enfermedad inflamatoria pélvica)

10. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN ORGÁNICA ENFERMEDAD LOCAL : D.I.U.(Dispositivo intrauterino) TUMORES OVARICOS (funcionantes) NEOPLASIAS MALIGNAS EMBARAZO

11. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN NO ORGÁNICA

12. SANGRADO UTERINO ANORMAL CLASIFICACIÓN NO ORGÁNICA ALTERACIÓN ENDOCRINOLÓGICA ANOVULACIÓN DISFUNCIÓN TIROIDEA TRASTORNOS DE LA PROLACTINA DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD SUPRARENAL

13. Incluye hemorragia menstrual anormal y ocasionada por otras causas, como embarazo, Enf. Generales o cáncer. Patrones de hemorragia uterina anormal Menorragia Hipomenorrea Metrorragia (Hipermenorrea) Flujo menstrual severo o prolongado. CAUSA: Miomas submucosos. Complicaciones en el embarazo. Adenomiosis. Hiperplasia endometrial.

14. Incluye hemorragia menstrual anormal y ocasionada por otras causas, como embarazo, Enf. Generales o cáncer. Patrones de hemorragia uterina anormal Menorragia Hipomenorrea Metrorragia (Criptomenorrea) Flujo menstrual inusualmente leve que se manifiesta como “manchado”. CAUSA: Estenosis himenal o cervical. Sinequias uterinas.

15. Incluye hemorragia menstrual anormal y ocasionada por otras causas, como embarazo, Enf. Generales o cáncer. Patrones de hemorragia uterina anormal Menorragia Hipomenorrea Metrorragia Hemorragia uterina fuera del período menstrual . CAUSA: Pólipos endometriales. Carcinomas endometrial.

16. polimenorrea Periodos que se producen con demasiada frecuencia. sangrados regulares con intervalos < a 21 días CAUSA: Anovulación. Fase lútea inadecuada. menometrorragia oligomenorrea Hemorragia por contacto

17. polimenorrea Hemorragia uterina abundante que ocurre a intervalos irregulares CAUSA: neoplasias. Complicaciones durante el embarazo. menometrorragia oligomenorrea Hemorragia por contacto

18. polimenorrea Periodos menstruales que se producen a intervalos mayores de 35 días. CAUSA: Anovulación. Causas endocrinas. Causas sistémicas. menometrorragia oligomenorrea Hemorragia por contacto

19. polimenorrea Hemorragia poscoital. CAUSA: Cáncer cervical. Eversión cervical. Infecciones cervicales. menometrorragia oligomenorrea Hemorragia por contacto

20. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL DEFINICIÓN HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL QUE NO ES CAUSADA POR ALTERACIÓN ANATÓMICA, INFLAMATORIA, TRAUMATICA, VASCULAR O TUMORAL DE LOS ÓRGANOS DE LA REPRODUCCIÓN O POR EL EMBARAZO

21. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL OVULATORIOS Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal. Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo ANOVULATORIOS Con más frecuencia después de la menarca y antes de la menopausia. Es acíclica De aparición impredecible Duración variable La magnitud del sangrado es variable

22. presencia de sangrado anormal no causado por patología pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica. diagnóstico EMBARAZO CAUSAS IATROGÉNICAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INCIDENCIA La pubertad y la etapa pre-menopausica.

23. FISIOPATOLOGIA Alteración se asocia a ciclos anovulatorios (90%) Estímulo estrogénico sostenido Endometrio hiperplásico Descamación irregular Hemorragia

24. En la Pubertad Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario . Elevación FSH provoca elevación del nivel de estradiol Produciéndose un efecto estrogénico . Episodios hemorrágicos. no producirse la ovulación Los folículos sufran atresia originándose a fluctuaciones en los niveles séricos de estrógeno interrumpe la proliferación endometrial - -/+

25. En el Climaterio Alteraciones en el cuerpo lúteo. Disminución de la secreción de Progesterona . HUD por alteración en factores intrínsecos del endometrio tenemos: 1.- Morfología Vascular Anormal. 2.- Defectos de coagulación locales: * fibrinolisis aumentada * secreción de heparina * síntesis de prostaciclina * anomalías plaquetarias 3.- Metabolismo alterado del ácido araquidónico. * secreción de prostaciclina * secreción de PGE2. * posible alteración de los leucotrienos. 5.- Alteraciones de la producción local de citoquinas . * alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos. 6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz.

26. DIANOSTICO HISTORIA CLÍNICA : énfasis en la anamnesis menstrual, obstétrica, métodos de anticoncepción y síntomas ginecológicos. Descartar las causas orgánicas ya mencionadas. Interrogar para establecer si se asocia con un ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrón menstrual, farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, y el uso de anticonceptivos

27. Investigación Diagnóstica EXAMEN FÍSICO: GENERAL: Precisar cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutáneo mucosa. GINECOLOGICO: Observar las características del sangrado, si se acompaña de coágulos y que la salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo, características uterinas y del cuello uterino, descartar la presencia de patología pélvica concomitante. Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo.

28. Investigación Diagnóstica La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente. Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.

29. IMAG E NOLOGÍA : Ultrasonido Pélvico : V ía transabdominal como transvaginal, descartando la presencia de patología orgánica tal como miomas, pólipos, o de otros hallazgos como embarazo, embarazo ectópico, ovarios poliquístico. BIOPSIA ENDOMETRIAL : Permite el diagnóstico definitivo de anovulación y el descarte de patología orgánica endometrial como cáncer o poliposis.

30. Tratamiento Es individual. De acuerdo a la edad. A sus deseos de anticoncepción o fertilidad. La severidad y cronicidad del sangrado. Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir

31. Tratamiento Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs. Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave.

32. Tratamiento Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización). Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias. O con un anticonceptivo oral combinado

33. Tratamiento El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación. Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona)

34. Tratamiento Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación. Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.

35. Tratamiento El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal. El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía.

36. TRATAMIENTO: Tratamiento médico Antifibrinolíticos : Acido tranexámico. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Estrógenos y progestágenos DIU con liberación de levonorgestrel Tratamiento quirúrgico: a) Histerectomía b) Ablación endometrial AE

41. GRACIAS