Este documento presenta información sobre el tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales en la menopausia. Resume cuatro artículos que estudian factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico de este tipo de hemorragias. Los artículos encuentran que la terapia de reemplazo de progesterona y la ablación endometrial son efectivas para tratar las hemorragias. También exploran el papel potencial de las células inmunes en la regulación de las hemorragias inducidas por la terapia horm

1. UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA MEDICINA
CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS
UTERINAS DISFUNCIONALES EN LA
MENOPAUSIA
Integrantes:
Ana Belén Jiménez Laverde
Gabriela del Cisne Lascano Laica
Tutor: Dr. Byron Mena

3. INTRODUCCION
 La hemorragia uterina puede ser
excesiva, demasiado ligera, frecuente
o bien puede no ocurrir, o tiene lugar
después de la menopausia. En
alrededor del 25 por ciento de los
casos, la causa es un trastorno
orgánico. En el restante 75 por
ciento, se debe a trastornos
hormonales que afectan al control del
sistema reproductor por parte del
hipotálamo y la glándula hipófisis y
que son particularmente frecuentes
en las mujeres en edad fértil; esta
clase de hemorragia recibe el nombre
de hemorragia disfuncional. La
hemorragia por la vagina antes de la
pubertad y después de la
menopausia es casi siempre
anormal.

4. OBJETIVOS
 Establecer cuáles son las repercusiones
de las hemorragias uterinas en la
menopausia dadas por los signos y
síntomas.
 Determinar los factores de riesgo
predisponentes para desencadenar esta
enfermedad.
 Identificar como es el diagnostico, manejo
médico y terapéutico que se debe
emplear para tratar a una paciente con
este tipo de patología.

5. MARCO TEÓRICO
 Definición:
Cualquier alteración de esos tres parámetros - frecuencia, duración y cantidad, es
un sangramiento uterino anormal. Si la alteración se debe a un
desbalance endocrino, SUA se define como disfuncional (HUD).El sangrado uterino
disfuncional es la aparición de sangrado uterino no relacionado con anomalías
estructurales del útero o del endometrio.
Términos:
• Episodios de sangrado, infrecuentes, irregulares, que ocurren a
intervalos mayores de 40 días.Oligomenorrea
• Episodios frecuentes pero regulares de sangrado uterino que ocurren a
intervalos de 21 días o menos.Polimenorrea
• Sangrado excesivo, tanto en cantidad como en duración, que ocurre a
intervalos regulares.Hipermenorrea o menorragia
• Sangrado, generalmente no excesivo, que ocurre a intervalos
irregulares.Metrorragia
• Sangrado generalmente excesivo y prolongado que ocurre a intervalos
frecuentes e irregulares.Menometrorragia
• Sangrado uterino regular, pero disminuido en cantidad.Hipomenorrea

6. CLASIFICACIÓN DE LAS
HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES
Anovulatorias
• Estímulo prolongado de
estrógenos sobre el
endometrio en ausencia
de progesterona. Ovario
polifolicular Folículo
persistente De forma
global
Ovulatorias
• Alteración de la Fase
Folicular: Mayor o
menor duración Alt.
Fase Lútea:
Insuficiencia del cuerpo
luteo: disminuye la
producción de
estrógenos y
progesterona en la 2ª
mitad del ciclo (duración
del ciclo acortada)

7. FACTORES DE RIESGO

8. ETIOPATOGENIA
 Descontrol en el balance entre las hormonas progesterona y estrógeno,
bien sea que una de ellas esté anormalmente aumentada o disminuida con
respecto a la otra, las hormonas secretadas por las glándulas
suprarrenales y la tiroides también pueden afectar la función de los ovarios
y la menstruación, en especial por trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-
ovárico.
 Otras causas de anovulación por interacción a nivel del hipotálamo,
incluyen:
Estrés emocional
Obesidad excesiva -considerado un factor de riesgo para el trastorno
Ejercicios vigorosos
Cambio rápido de peso;
Trastornos hipofisarios;
Prolactina elevada.

9. Las HUD anovulatorias, no se acompañan de ovulación, ni la
formación del cuerpo lúteo, ni la producción de progesterona, por lo
que el estrógeno permanece proporcionalmente muy por encima de la
progesterona, haciendo que el endometrio no pare de crecer y se
vuelva anormalmente grueso -hiperplasia- ocasionando un sangrado
mayor de lo frecuente.
 Perimenopausia a Menopausia:
 Postmenopausia:
FISIOPATOLOGÍA
El sangrado uterino en esta etapa suele representar un signo
de alarma sobre la existencia de neoplasia o hiperplasia
endometrial.
Experimentan reducción marcada en el número de folículos asociada a la
inhibición de la autorregulación de la hipófisis con la consecuente aparición
de menstruaciones irregulares y cambios en el patrón de sangrado.

10. RESPUESTA ENDOMETRIAL A LAS
HORMONAS ESTEROIDEAS

11. CUADRO CLÍNICO
• Intenso
• Irregular
• Prolongado
Cursa con
sangrado
vaginal
caracterizado
por ser:
• No dismenorrea
• Ausencia de moco
vaginal
• Mastalgía
Ausencia de
signos
de ovulación:

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
 BUSCAR EVIDENCIAS DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Debe palparse la
glándula tiroides para
detectar
agrandamiento o
nodularidad,,
El hígado para
determinar tamaño y
contorno
Inspeccionar la piel
para detectar signos
de enfermedad
suprarrenal
Hirsutismo
Panículo adiposo
excesivo en la región
cervical posterior y la
región del hombro
(“giba de búfalo” )
Petequias o
equimosis.

13. DIAGNÓSTICO
 Por imágenes
Ecografía
Sonohisterograma
Histerosalpingografía
Histeroscopia
Menos frecuentes:
Tomografía computarizada(CT)
Resonancia magnética (MRI),

14.  Análisis de sangre para comprobar
que no haya anemia (bajo recuento
sanguíneo) ni un trastorno de la
coagulación sanguínea. Si se han
descartado las perturbaciones
estructurales del tracto reproductivo,
se puede realizar un análisis de
sangre para medir las hormonas de
la glándula pituitaria, como la
prolactina, la FSH y las hormonas
tiroideas. Si hay evidencia de
crecimiento anormal de vello en la
cara o en la parte media del cuerpo,
la causa puede ser el síndrome del
ovario poliquístico (SOP).
ESTUDIOS DE LABORATORIO

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Las causas orgánicas comunes de hemorragia uterino y vaginal que se consideran anormales y no
disfuncionales, incluyen:
Neoplasia benigna de las vías genitales;
Leiomiomas submucosos o del útero, pólipos endometriales y cervicales,
adenomiosis, tecomas e hiperplasia endometrial.
Neoplasias malignas;
Cáncer de endometrio y cervical.
Infecciones de las vías genitales;
Enfermedad pélvica inflamatoria, cervicitis, endometritis, vaginitis, etc.
Sangrado menos común de origen vaginal;
Cuerpo extraño, varices, distrofias, cáncer de vulva, condilomas, etc.
Sangrado menos común de origen cervical;
Ectropión, ulceración, condilomatosis y otras lesiones.
Neolplasias ováricas que secreten estrógeno;
Enfermedades sistémicas

16. TRATAMIENTO
 Enfermedades menores como pólipos o fibromas pequeños
pueden ser removidas histeroscópicamente. Los fibromas más
grandes pueden ser extirpados por resección transcervical.
Existen nuevos dispositivos para facilitar los procedimientos
histeroscópicos, bajo anestesia local.
 Para el ectropion cervical sintomático está indicada la
crioterapia, la que puede ser realizada en una clínica
ginecológica general.
 Las mujeres con fibromas más grandes pueden ser tratadas
con fármacos, embolización vascular, cirugía o una
combinación de estos métodos, con buena resolución de los
trastornos hemorrágicos.
 Pueden ser de utilidad los tratamientos hormonales como los
progestágenos o el sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel, particularmente para el sangrado uterino
disfuncional; ensayos controlados aleatorizados a largo plazo
informan una disminución de la duración del sangrado. La
manipulación de los niveles de hormonas esteroides sexuales

17.  Resumen
Las mujeres de 35 años o mayores con anovulación recurrente,
las mujeres menores de 35 años con factores de riesgo para el
cáncer de endometrio, y las mujeres con sangrado excesivo
que no responde al tratamiento médico deben ser sometidos a
una biopsia endometrial. El tratamiento con anticonceptivos
orales combinados o las progestinas pueden regular los ciclos
menstruales. Los hallazgos histológicos de hiperplasia sin atipia
pueden ser tratadas con progestina cíclico o continuo. Las
mujeres que tienen hiperplasia con atipia o adenocarcinoma
deben ser referidos a un ginecólogo o un oncólogo
ginecológico, respectivamente.
El ácido tranexámico es aprobado por la Administración de
Drogas y Alimentos de EE.UU. para el tratamiento de sangrado
ovulatorio, pero es caro. Cuando las causas estructurales claras
se identifican o el tratamiento médico es ineficaz, polipectomía,
fibroidectomy, embolización de la arteria uterina, y la ablación
endometrial puede ser considerado. La histerectomía es el
tratamiento más definitivo.
Articulo 1
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL
EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS.

18. Articulo 2
CONSIDERACIONES CLÍNICAS, HISTOPATOLÓGICAS Y TERAPÉUTICAS
EN NO NEOPLÁSICAS SANGRADO UTERINO ANORMAL EN
TRANSICIÓN DE LA MENOPAUSIA.
 Resumen
Estudio retrospectivo incluyó un total de 256 pacientes con
sangrado uterino anormal en transición de la menopausia.
Las estadísticas muestran que la incidencia de este tipo de
hemorragia aumenta con la edad (64,5%) y la paridad
(30,5%), con síntomas que consisten en su mayoría en
diferentes formas clínicas de la hemorragia uterina anormal
(62,1%) y leiomiomas vigentes en el examen histopatológico
(49,6% ). Terapia de reemplazo de progesterona fue la
primera elección terapéutica para corregir estos tipos de
sangrado. El tratamiento con progesterona es útil no sólo
para fines terapéuticos para modificar el sangrado, pero
también como medida de precaución contra el desarrollo de
carcinoma endometrial. Progestágenos cancelar el efecto
proliferativo y mitogénico de los estrógenos, incluso cuando
se administra en régimen secuencial 10-12 días por mes.

19. Articulo 3
LA TERAPIA HORMONAL Y LA MENOPAUSIA SANGRADO
ENDOMETRIAL IRREGULAR: UN PAPEL POTENCIAL DE LAS CÉLULAS
ASESINAS NATURALES UTERINOS?
 Resumen
Estudio de 117 mujeres posmenopáusicas que toman terapia
hormonal combinada.
Se midió la relación entre las células endometriales UNK (CD56 +) y
los patrones de sangrado. También abordamos el impacto de la
exposición al HTA en poblaciones de células UNK, la relación entre
endometrial expresión de IL-15 y de las poblaciones de células UNK y
asesino Ig como genotipo receptor en pacientes con hemorragia
irregular.
Endometrial células CD56 + Unk se incrementaron significativamente
en las biopsias obtenidas durante los episodios de sangrado (P
<0,001), en comparación con los usuarios de HT sin sangrado. El
mayor nivel de IL-15 expresión también se observó en las biopsias
tomadas durante el sangrado. No se observó una clara relación entre
el asesino Ig como genotipo receptor y sangrado en HT.
Poco se sabe sobre los mecanismos que subyacen a sangrado
irregular en los usuarios de HT. Este es el primer informe de las
células unk y su asociación con la regulación de las citoquinas en el
endometrio postmenopáusico y demuestra un posible mecanismo por
el cual HT puede inducir sangrado irregular.

20. Articulo 4
ABLACIÓN CON BALÓN TÉRMICO VERSUS RESECCIÓN
ENDOMETRIAL PARA EL TRATAMIENTO DEL SANGRADO
UTERINO ANORMAL.
 Resumen
Este estudio compara la eficacia clínica y la seguridad de un sistema
de balón uterino térmico con la resección endometrial histeroscópica
en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional. En total, 147
mujeres fueron tratadas por dos cirujanos ginecológicos
experimentados: uno realizado 73 ablaciones globo termales y los
otros 74 resecciones endometriales entre noviembre de 1994 y abril
de 1998. Los criterios de inclusión fueron similares en ambos grupos.
El tiempo quirúrgico se redujo significativamente con la técnica del
globo uterino. No hubo complicaciones intraoperatorias en ambos
grupos y morbilidades postoperatorias fueron mínimas y no
estadísticamente diferentes. El análisis multivariado indicó dos
factores pronósticos asociados con fallas: útero en retroversión con
ablación con balón térmico y edad menor de 43 años con resección
endometrial. La tasa de éxito global no difirió significativamente entre
los dos grupos de 83,0 + / - 5% para la ablación con balón y 76,3 + / -
6% para la resección endometrial. Ablación con balón uterino parece
ser tan eficaz como la resección endometrial. El primero es mucho
más fácil de realizar, por lo que la técnica fácilmente reproducibles,
especialmente por aquellos con experiencia limitada en la cirugía
histeroscópica, y por lo tanto más ampliamente aplicable y más

21. Articulo5
PROGESTÁGENOS VERSUS ESTRÓGENOS Y
PROGESTÁGENOS PARA EL SANGRADO UTERINO IRREGULAR
ASOCIADO CON LA ANOVULACIÓN.
 Resumen
El sangrado uterino disfuncional (SUD) es "sangrado excesivamente
pesado, prolongado o frecuente de origen uterino que no se debe al
embarazo oa la enfermedad pélvica o sistémica reconocible". La
anovulación puede inferirse a partir de una serie de observaciones, pero
en la situación clínica normal, anovulación menudo se asume cuando
una mujer presenta sangrado abundante, prolongado o frecuente, sobre
todo en los que están en los extremos de la vida reproductiva y en las
mujeres se sabe que tienen el ovario poliquístico síndrome. Sangrado
menstrual irregular o excesiva es generalmente bien tolerada por la
mayoría de las mujeres.
No se identificaron ensayos aleatorios que compararon progestágenos
con estrógenos y progestágenos en el tratamiento del sangrado irregular
asociado con la anovulación. Sólo un estudio pequeño, no aleatorizado
comparó dos regímenes de progestágeno en el tratamiento del sangrado
abundante e irregular en pacientes con anovulación confirmada.
Hay una escasez de estudios aleatorios en relación con el uso de
progestágenos y estrógenos y progestágenos en combinación en el
tratamiento del sangrado irregular asociado con la anovulación. Se
necesita más investigación para establecer el papel de estos

22. ALGORITMO