Este documento describe el protocolo de atención al paciente quemado en el servicio de urgencias. Explica la clasificación de las quemaduras por profundidad, agente causante y gravedad. Describe la valoración inicial del paciente quemado siguiendo el orden ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, disfunción neurológica y exposición) y las medidas a adoptar en cada caso.

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Protocolo de atención al
paciente quemado
Es objetivo de este protocolo es describir y unificar las actuaciones del personal de enfermería
ante un paciente quemado a su llegada al servicio de urgencias. Es importante recordar que una
actuación rápida y eficaz es clave para disminuir a morbi‐mortalidad, para disminuir el riesgo de
shock y para mejorar el pronóstico del paciente.
La evolución de los pacientes que han sufrido quemaduras depende de: a) la fuente de calor, b)
el tiempo y la intensidad, c) los antecedentes del paciente y d) el tratamiento que reciba en los
primeros momentos.
1. Calificación de las quemaduras
1.1. Por profundidad
a) Quemaduras epidérmicas (1º grado)
Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas. Afectan solo a la epidermis. Cura
espontánea en 5‐10 días
b) Quemaduras dérmicas (2º grado)
 Dérmicas Superficiales: Presentan flictenas o ampollas. Conservan los folículos
pilosos y sebáceos. Cura espontánea en 10‐15 días.
 Dérmicas Profundas: No presentan ampollas, son exudativas. Afectan a los
folículos pilosos y sebáceos. Muy dolorosas. Pueden tardar más de 1 mes en curar y
dejan cicatriz.
c) Quemaduras Subdérmicas (3º grado)
Apariencia entre carbonáceo y gris blanquecino. Destrucción total de las terminaciones
nerviosas, por lo que resultan indoloras. Dejan cicatriz. Pueden necesitar cirugía e injertos.
1.2. Por el agente productor
a) Quemaduras, propiamente dichas
Las quemaduras se definen como lesiones traumáticas producidas por la exposición a una fuente
de calor. El valor lesivo de las quemaduras es doble. Por un lado, a nivel local produce necrosis
por coagulación de los tejidos. Por otro, cuando la quemadura es extensa, se liberan gran
cantidad de factores inflamatorios que se extienden por todo el cuerpo.
Según el agente se distingue:

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 Fuego: Contacto directo con llama.
 Sólidos: Contacto directo con objetos calientes. Incluye quemaduras por fricción.
 Líquidos: Contacto directo con líquidos calientes como agua, aceite, etc.
 Gases: Contacto directo con vapor a presión o similar.
b) Quemaduras por frío
Son quemaduras por exposición al frío. Se distingue:
 Lesiones no congelantes: Como sabañones (eritema pernio), pie de trinchera
o pie de inmersión.
 Lesiones no congelantes: Supone la formación de cristales de hielo en los
tejidos por temperaturas inferiores a 0ºC. Estas lesiones se dan por dos
mecanismos: 1) Mecanismo criogénico: los cristales de hielo rompen la membrana
celular; y 2) Mecanismo vasculopático: por la aplicación de calor en la zona
congelada, lo que produce isquemia.
c) Quemaduras eléctricas
Son quemaduras por el paso de la corriente eléctrica por el organismo. Se distingue:
 Directa: Electrocución por contacto con una fuente de corriente eléctrica.
 Indirecta: Por arco eléctrico o voltaico. Este fenómeno puede suceder cuando: a)
Cercanía a una línea de alta tensión; o b) Fulguración, como consecuencia de un
rayo.
d) Quemaduras químicas
Son quemaduras por exposición a productos químicos. Estos productos pueden ser:
 Ácidos: Sustancias que liberan protones, reduciendo el pH del medio.
 Bases: Sustancias que aceptan protones, aumentando el pH del medio.
 Compuestos orgánicos: Como fenol o derivados del petróleo.
 Compuestos inorgánicos: Como sodio, fósforo o litio.
e) Quemaduras por radiación
Son quemaduras por exposición a diferentes tipos de radiaciones, ionizantes y no ionizantes.
Las radiaciones ionizantes son las más peligrosas, ya que afectan a las membranas y al ADN.
Estas lesiones se producen, por ejemplo, por la explosión de una bomba nuclear o por fugas
radiactivas en centrales nucleares.
Las radiaciones no ionizantes se producen por las radiaciones electromagnéticas como, por
ejemplo, las microondas, los rayos infrarrojos o los rayos ultravioletas.

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1.3. Por criterios de gravedad
a) Graves
Se consideran graves:
 Todas las quemaduras de 2º grado superficiales con más del 30% de extensión.
 Todas las quemaduras de 2º grado profundas y las de 3º grado con más del 10% de
extensión.
 Todas las que se acompañan de lesiones respiratorias importantes.
 Todas las quemaduras eléctricas profundas.
b) Moderadas
Se consideran moderadas:
 Todas las quemaduras de 2º grado superficiales con un 15‐30% de extensión.
 Todas las quemaduras de 2º y 3º grado con menos del 10% de extensión.
 Todas las quemaduras químicas y eléctricas.
c) Leves
Se consideran leves:
 Todas las quemaduras de 2º grado superficiales con menos del 15% de extensión.
 Todas las quemaduras de 2º grado profundas y las de 3º grado con menos del 1%
de extensión, dependiendo de la localización.
2. Atención al paciente quemado
2.1. Valoración del lugar
Es importante hacer una valoración global del lugar del siniestro y reconocer el mecanismo que
produjo la lesión. Como punto de partida, se ha de considerar a cualquier paciente quemado
como un paciente potencialmente politraumatizado. Uno de los aspectos a considerar es la
posibilidad de que exista algún traumatismo asociado a la quemadura y, en particular, la
posibilidad de inhalación de humos.
Existen un variado repertorio de manifestaciones clínicas consecuentes a la inhalación de
humos.

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Leve/Moderada Grave
Cefalea, vértigo, mareo Vía aérea no permeable
Náuseas, vómitos Dificultad respiratoria
Irritación de las mucosas Inestabilidad hemodinámica
Quemaduras en vibrisas nasales, hollín Arritmias, síndrome coronario agudo
Diarrea Focalidad neurológica, coma, convulsiones
Enrojecimiento de la piel Tos con esputo carbonáceo
Tabla 1. Manifestaciones clínicas por inhalación de humos
A partir de combinar datos del lugar del accidente y manifestaciones clínicas de la víctima surge
la Escala de Clark, con el objeto de identificar pacientes que han sufrido inhalación de humos.
En esta escala, las puntuaciones finales iguales o mayores de 2, hacen sospechar inhalación de
humos.
Escala de Clark (Clark Score)
El fuego se ha producido en un espacio cerrado 1
Alteraciones en el nivel de conciencia 1
Esputo carbonáceo 1
Quemaduras periorales, en vibrisas nasales, cejas o pestañas 1
Signos respiratorios 1
Síntomas respiratorios 1
Ronquera ‐ disfonías 1
Tabla 2. Escala de Clark

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2.2. Valoración primaria: ABCDE
a) Vía aérea (Airway)
Colocar al paciente en decúbito supino, con el cuerpo alineado. El objetivo es garantizar la
permeabilidad de la vía aérea. Los pasos serán:
1. Abrir la vía aérea: Si el paciente está inconsciente utilizar maniobra de tracción
mandibular.
2. Revisar boca y orofaringe: Si existen, retirar cuerpos extraños.
3. Mantener la vía aérea permeable: Intubar en caso necesario.
4. Considerar la posibilidad de lesión cervical: Según el caso, colocar
inmovilizar.
b) Respiración (Breathing)
El objetivo es mantener la función respiratoria adecuada, con una saturación mayor al 95%. La
actuación consistirá en:
1. Detectar respiración autónoma: Ver‐sentir‐oír.
2. Si hay paro respiratorio: (descartar el paro cardíaco). Iniciar ventilación asistida.
3. Valorar la posibilidad de inhalación de humos: Intubar en caso necesario.
4. Si el paciente respira con dificultad: Descartar neumotórax. Descartar
quemadura circular torácica.
c) Circulación (Circulation)
El objetivo es garantizar la función cardiocirculatoria correcta que aporte oxígeno y nutrientes a
los órganos vitales. La actuación correcta será:
1. Constatar latidos y su eficacia: Palpación de pulsos centrales.
2. Si hay paro cardíaco: Iniciar compresiones torácicas.
3. Garantizar volemia adecuada: a) Controlar posibles hemorragias. b)
Conseguir acceso vascular. c) Realizar un estricto control de líquidos.
4. Valorar otras causas de shock: a) A causa del traumatismo (shock
cardiogénico, shock obstructivo y shock nuerogénico. b) A causa de la quemadura.
d) Disfunción neurológica (Dissability)
El objetivo es realizar una valoración del estado neurológico del paciente, brindar el tratamiento
correcto y alertar sobre posibles lesiones craneales. La actuación será:
1. Exploración neurológica básica: Escala de Glasgow. Exploración de las
pupilas. Exploración de función motora y sensitiva de las extremidades.
2. Descartar posibles causas de coma: Preferentemente en casos de: a)
Quemaduras eléctricas: Disfunciones en SNC, SNP y SNA. b) Inhalación de humos. c)
Otros: Hipotermia, hipoglucemia o tóxicos.

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e) Exposición (Exposure)
El objetivo es identificar lesiones evidentes y signos de alarma. En un paciente quemado se
quitará toda la ropa (cortándola), así como las joyas y complementos. Con esto se consigue:
 Detener el mecanismo lesivo primario.
 Evitar problemas por construcciones secundarias a edemas.
2.3. Valoración secundaria
Esta valoración se realiza una vez aplicado el algoritmo ABCDE de la valoración primaria. El
objetivo de esta valoración es: recoger los datos más relevantes, evaluar el tipo de siniestro y
realizar un examen del paciente para categorizar las lesiones presentes y detectar otra menos
aparentes.
a) Anamnesis
Indagar sobre alergias, hábitos tóxicos, antecedentes médicos y quirúrgicos, medicación
habitual, estado inmunitario y hora de la última ingesta.
b) Evaluación del siniestro y del entorno
Se realizarán las siguientes preguntas:
 ¿Cuándo?: Se define así la hora “0” de la quemadura.
 ¿Con qué?: Establecimiento del agente causal.
 ¿Cómo?: Se establecen las circunstancias ambientales y la intencionalidad o no.
 ¿Dónde?: Define el escenario del accidente.
c) Exploración física general
Realizar una valoración sistemática de todo el cuerpo para identificar cualquier traumatismo
asociado y síntomas de inhalación de humos.
d) Exploración de las quemaduras
Definir: la extensión, la profundidad y la localización de las quemaduras.
 Extensión de la quemadura: Utilizar:
o “Regla de los 9” o “Regla de Wallace”. En los adultos las áreas corporales (cabeza
y cuello, tronco anterior, tronco posterior y cada una de las extremidades) se
ajustan a múltiplos de 9. El 1% restante corresponde a los genitales.
¡ATENCIÓN!: Esta regla no puede utilizarse en menores de 15 años.

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Imagen 1. Regla de los 9 o Regla de Wallace
o “Regla del 1% de la mano del propio paciente”. La superficie entera de la mano
del paciente corresponde al 1% de la superficie cutánea total,
independientemente de su edad.
o “Tabla de Lund and Browder”. Se considera la más exacta, pero también es la
más difícil de recordar.
Imagen 2. Tabla de Lund and Browder

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 Profundidad de las quemaduras: Este aspecto puede resultar difícil porque la
lesión es algo dinámico y porque las lesiones no son homogéneas.
 Localización: Es necesario identificar dos tipos de localizaciones:
o Las quemaduras circulares.
o Las quemaduras en zonas de interés especial: cara y cuello, mamas en mujeres,
genitales y perineo, manos y pies, zonas articulares mayores o de flexión, y
quemaduras respiratorias.