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HALF
Tema: Síndrome Compartimental.
Autor: Dr. Orlando Rodríguez (MR1)
Tuto: Dr. Denis Quintana (MB)
Definición
• Es el aumento de presión en un espacio osteofascial
cerrado que reduce la perfusión capilar por debajo
del nivel necesario para la viabilidad tisular.
• Esta situación se
pude producir por 2
mecanismos:
• 1. un incremento de
volumen en un
espacio cerrado y
• 2. una disminución
del tamaño del
espacio.
Historia
• Volkmann en 1881, publicó «Parálisis y
contracturas musculares isquémicas».
• Petersen 1888, se dirigió al sistema nervioso
como causante.
• Hildebrand 1906, discípulo de Volkmann
unificó criterios.
• Durante las 2 o 3 décadas siguientes, los
investigadores demostraron una etiología vascular
como origen de la entidad clínica.
• Griffiths en 1940 estableció las 4P en el diagnóstico
del síndrome compartimental: dolor (pain), inicio
indoloroso (painless), palidez y ausencia de pulso.
Fisiopatología
• El aumento de volumen se da por hemorragia,
edema postisquémico, reperfusión y fístula
arteriovenosa.
• El descenso del tamaño se da por vendajes
cconstrictivos, cierre de defectos fasciales, yesos
apretados y ropas neumáticas antishock.
• A medida que aumenta la presión en el tejido, supera
la baja presión arteriolar intramuscular, originando
un descenso del flujo sanguíneo en las anastomosis
capilares y los cortocircuitos intracompartimentales.
• La elevación de la presión del líquido tisular produce
un descenso del flujo sanguíneo capilar.
• Si aparece un período significativo de flujo
disminuido, la isquemia microcirculatoria provoca
necrosis de los tejidos intracompartimentales.
• La situación se vuelve más grave cuando se permite
que progrese el tiempo de presurización.
• Rorabeck y Clarke demostraron que la disfunción
muscular y nerviosa es progresivamente más grave
según el taponamiento compartimental y continúa
durante 4,8 y 12 horas.
• Un grupo de investigación en ortopedia de San Diego
llevó a cabo estudios durante décadas y calculó que
la presión compartimental normal es de unos 4mm
Hg en decúbito.
• Entre los cuadros clínicos que pueden asociar a un
Sd. Compartimental:
• Fracturas
• Compresión de extremidades
• Yesos apretados
• Quemaduras
• Lesiones arteriales
• Lesiones de partes blandas
• Fracturas: tibia (meseta tibial Schaztker IV, V y VI) ,
antebrazo, supracondíleas humerales, fémur
• El factor constante es la acumulación de liquido
intercompartimental dentro de un cierre fascial
impermeable y muy tenso, lo que origina el
acontecimiento inicial.
• A medida que aumenta la concentración de calcio
intracelular tras la isquemia, se observa un
desplazamiento de agua hacia las fibras musculares,
que también contribuye al problema.
• También es importante recordar que la hemorragia y
el edema extracelular son factores en la acumulación
intercompartimental de líquido.
• En los tejidos dañados por una lesión, la resistencia a
la isquemia esta disminuida por la presión tisular
progresiva.
• En lesiones de extremidades que provocan isquemia
el músculo esquelético ha mantenido su respuesta a
electroestimulación hasta 3 horas y sobrevivido 4
horas sin lesiones irreversibles.
Por tanto una isquemia total de más de 8 horas
produce cambios irreversibles, con 6 horas puede
variar.
Diagnóstico
• El dolor causado por el estiramiento pasivo de los
músculos es el hallazgo más sensible de un Sd
compartimental en desarrollo. Este es uno de los
primeros signos que se pueden buscar.
• Palpar para demostrar si existe tensión en su
interior.
• En el pasado, se habían reconocido las 5 P (ausencia
de pulso, palidez, parálisis, parestesias y dolor).
• Debido a que la perfusión tisular en un
compartimento depende de los gradientes de
perfusión arteriolar y capilar, se puede producir un
Sd. C en presencia de pulsos periféricos.
• Lo mismo con la parestesia y la palidez, se
desarrollan hasta que ya hay un compromiso
significativo del flujo.
Determinación de la presión
compartimental
• De suma relevancia en pacientes con TCE.
• Es más determinante las manifestaciones clínicas que
la medición de las presiones.
• Es una ayuda en la evaluación del paciente.
• 30 mmHg se considera presión absoluta en el
compartimento para la oclusión de la
microvasculatura.
• Matsen y cols presentaron una serie extensa de
pacientes con presiones compartimentales directas
de 45mm Hg o menos que no desarrollaron Sd C.
• Presiones superiores a esta si hicieron el Sd.
TECNICA DE INFUSION DE
WHITESIDES
• Se recomienda tomar las mediciones a nivel del foco
de la fractura.
Técnicas quirúrgicas
• Se realiza fasciotomía en las zonas que se afectan
habitualmente, antebrazo, pierna y pie.
• Antebrazo:
• La fascia antebraquial es continuación de la fascia
braquial.
Se trata de
una vaina
fibrosa densa
para los
músculos del
antebrazo
• En la mano, cada músculo interóseo esta rodeado
por su propia vaina fascial.
• El músculo aductor del pulgar, así como los músculos
de las eminencias tenar e hipotenar forman 3
compartimientos independientes.
• La pierna: 4 compartimientos.
• Se han descrito 3 técnicas para descomprimir.
• Las 2 más comunes consisten en un método de doble
incisión y otro de incisión única con un abordaje
periperoneo.
• El abordaje periperoneo generalmente se descarta
dado que consta de una peronectomía para
descomprimir completamente el compartimento.
• La fasciotomía de doble incisión se emplea para
descomprimir los compartimientos anterior y lateral.
• Se inicia trazando una incision de 20 a 25cm sobre el
compartimento anterior, cuyo centro corresponda a
la mitad de la distancia que va de la diáfisis del
peroné a la cresta tibial.
• Con disección subcutánea se exponen en forma
amplia los compartimientos fasciales.
• Se traza una incisión transversa que expone el
tabique intermuscular anterior.
• Con Metzenbaum se libera el compartimiento
anterior en forma proximal y distal, siguiendo la línea
tibial anterior. Se libera entonces el compartimiento
anterior.
• Para descomprimir el compartimiento lateral, se
realiza incisión en línea con la diáfisis del peroné.
• Distalmente las tijeras se dirigen hacia el maléolo
externo y proximalmente hacia la cabeza del peroné,
teniéndose en cuenta el nervio peroneo superficial.
• El abordaje posteromedial se utiliza para
descomprimir los compartimientos posteriores.
• La incisión se localiza ligeramente distal al abordaje
anteromedial y a 2 cm posteior al borde posterior de
la tibia.
• Hay que tener cuida de evitar la vena y el nervio
safenos, que se encuentran en el borde tibial
posterior.
• Se realiza una incisión transversal en la fascia para
poder indentificar el tabique entre los
compartimientos posteriores.
• Se extiende tanto proximal como distalmente por
detrás del maléolo externo.
• El compartimento posterior profundo se libera
distalmente primero y luego proximal por debajo del
puente del sóleo.
• Cicatrizaciones:
• Si la herida es limpia se puede cerrar por primera
intención de ser posible.
• Por 2da intención a causa de contaminación
bacteriana.
• Cierre primario tardío, la herida permanece abierta
unos cuantos días (5-8) y cerrar con suturas.
Complicaciones
• Necrosis de tejidos blandos, de músculos y nervios
de un compartimento afectado, siendo la más común
la contractura de Volkman, producida por isquemia
prolongada en un compartimento, que conlleva a
fibrosis progresiva.
• Otra complicación es la rabdomiolisis secundario a la
destrucción de miocitos por la liberación de toxinas
que al destruir a la célula muscular libera mioglobina
a la circulación sistémica, lo que es altamente tóxico
para el organismo, llegando a producir falla renal y
muerte.
• Amputaciones
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  • 1. HALF Tema: Síndrome Compartimental. Autor: Dr. Orlando Rodríguez (MR1) Tuto: Dr. Denis Quintana (MB)
  • 2. Definición • Es el aumento de presión en un espacio osteofascial cerrado que reduce la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular.
  • 3. • Esta situación se pude producir por 2 mecanismos: • 1. un incremento de volumen en un espacio cerrado y • 2. una disminución del tamaño del espacio.
  • 4. Historia • Volkmann en 1881, publicó «Parálisis y contracturas musculares isquémicas». • Petersen 1888, se dirigió al sistema nervioso como causante. • Hildebrand 1906, discípulo de Volkmann unificó criterios.
  • 5. • Durante las 2 o 3 décadas siguientes, los investigadores demostraron una etiología vascular como origen de la entidad clínica. • Griffiths en 1940 estableció las 4P en el diagnóstico del síndrome compartimental: dolor (pain), inicio indoloroso (painless), palidez y ausencia de pulso.
  • 6. Fisiopatología • El aumento de volumen se da por hemorragia, edema postisquémico, reperfusión y fístula arteriovenosa. • El descenso del tamaño se da por vendajes cconstrictivos, cierre de defectos fasciales, yesos apretados y ropas neumáticas antishock.
  • 7. • A medida que aumenta la presión en el tejido, supera la baja presión arteriolar intramuscular, originando un descenso del flujo sanguíneo en las anastomosis capilares y los cortocircuitos intracompartimentales.
  • 8. • La elevación de la presión del líquido tisular produce un descenso del flujo sanguíneo capilar.
  • 9. • Si aparece un período significativo de flujo disminuido, la isquemia microcirculatoria provoca necrosis de los tejidos intracompartimentales.
  • 10. • La situación se vuelve más grave cuando se permite que progrese el tiempo de presurización.
  • 11. • Rorabeck y Clarke demostraron que la disfunción muscular y nerviosa es progresivamente más grave según el taponamiento compartimental y continúa durante 4,8 y 12 horas. • Un grupo de investigación en ortopedia de San Diego llevó a cabo estudios durante décadas y calculó que la presión compartimental normal es de unos 4mm Hg en decúbito.
  • 12. • Entre los cuadros clínicos que pueden asociar a un Sd. Compartimental: • Fracturas • Compresión de extremidades • Yesos apretados • Quemaduras • Lesiones arteriales • Lesiones de partes blandas
  • 13. • Fracturas: tibia (meseta tibial Schaztker IV, V y VI) , antebrazo, supracondíleas humerales, fémur
  • 14. • El factor constante es la acumulación de liquido intercompartimental dentro de un cierre fascial impermeable y muy tenso, lo que origina el acontecimiento inicial. • A medida que aumenta la concentración de calcio intracelular tras la isquemia, se observa un desplazamiento de agua hacia las fibras musculares, que también contribuye al problema.
  • 15. • También es importante recordar que la hemorragia y el edema extracelular son factores en la acumulación intercompartimental de líquido.
  • 16. • En los tejidos dañados por una lesión, la resistencia a la isquemia esta disminuida por la presión tisular progresiva. • En lesiones de extremidades que provocan isquemia el músculo esquelético ha mantenido su respuesta a electroestimulación hasta 3 horas y sobrevivido 4 horas sin lesiones irreversibles.
  • 17. Por tanto una isquemia total de más de 8 horas produce cambios irreversibles, con 6 horas puede variar.
  • 18. Diagnóstico • El dolor causado por el estiramiento pasivo de los músculos es el hallazgo más sensible de un Sd compartimental en desarrollo. Este es uno de los primeros signos que se pueden buscar. • Palpar para demostrar si existe tensión en su interior.
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  • 20. • En el pasado, se habían reconocido las 5 P (ausencia de pulso, palidez, parálisis, parestesias y dolor). • Debido a que la perfusión tisular en un compartimento depende de los gradientes de perfusión arteriolar y capilar, se puede producir un Sd. C en presencia de pulsos periféricos. • Lo mismo con la parestesia y la palidez, se desarrollan hasta que ya hay un compromiso significativo del flujo.
  • 21. Determinación de la presión compartimental • De suma relevancia en pacientes con TCE. • Es más determinante las manifestaciones clínicas que la medición de las presiones. • Es una ayuda en la evaluación del paciente. • 30 mmHg se considera presión absoluta en el compartimento para la oclusión de la microvasculatura.
  • 22. • Matsen y cols presentaron una serie extensa de pacientes con presiones compartimentales directas de 45mm Hg o menos que no desarrollaron Sd C. • Presiones superiores a esta si hicieron el Sd.
  • 23. TECNICA DE INFUSION DE WHITESIDES
  • 24. • Se recomienda tomar las mediciones a nivel del foco de la fractura.
  • 25. Técnicas quirúrgicas • Se realiza fasciotomía en las zonas que se afectan habitualmente, antebrazo, pierna y pie.
  • 26. • Antebrazo: • La fascia antebraquial es continuación de la fascia braquial. Se trata de una vaina fibrosa densa para los músculos del antebrazo
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  • 29. • En la mano, cada músculo interóseo esta rodeado por su propia vaina fascial. • El músculo aductor del pulgar, así como los músculos de las eminencias tenar e hipotenar forman 3 compartimientos independientes.
  • 30.
  • 31.
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  • 33. • La pierna: 4 compartimientos.
  • 34. • Se han descrito 3 técnicas para descomprimir. • Las 2 más comunes consisten en un método de doble incisión y otro de incisión única con un abordaje periperoneo. • El abordaje periperoneo generalmente se descarta dado que consta de una peronectomía para descomprimir completamente el compartimento.
  • 35. • La fasciotomía de doble incisión se emplea para descomprimir los compartimientos anterior y lateral. • Se inicia trazando una incision de 20 a 25cm sobre el compartimento anterior, cuyo centro corresponda a la mitad de la distancia que va de la diáfisis del peroné a la cresta tibial. • Con disección subcutánea se exponen en forma amplia los compartimientos fasciales.
  • 36. • Se traza una incisión transversa que expone el tabique intermuscular anterior. • Con Metzenbaum se libera el compartimiento anterior en forma proximal y distal, siguiendo la línea tibial anterior. Se libera entonces el compartimiento anterior.
  • 37. • Para descomprimir el compartimiento lateral, se realiza incisión en línea con la diáfisis del peroné. • Distalmente las tijeras se dirigen hacia el maléolo externo y proximalmente hacia la cabeza del peroné, teniéndose en cuenta el nervio peroneo superficial.
  • 38.
  • 39. • El abordaje posteromedial se utiliza para descomprimir los compartimientos posteriores. • La incisión se localiza ligeramente distal al abordaje anteromedial y a 2 cm posteior al borde posterior de la tibia. • Hay que tener cuida de evitar la vena y el nervio safenos, que se encuentran en el borde tibial posterior.
  • 40. • Se realiza una incisión transversal en la fascia para poder indentificar el tabique entre los compartimientos posteriores. • Se extiende tanto proximal como distalmente por detrás del maléolo externo. • El compartimento posterior profundo se libera distalmente primero y luego proximal por debajo del puente del sóleo.
  • 41.
  • 42. • Cicatrizaciones: • Si la herida es limpia se puede cerrar por primera intención de ser posible. • Por 2da intención a causa de contaminación bacteriana. • Cierre primario tardío, la herida permanece abierta unos cuantos días (5-8) y cerrar con suturas.
  • 43. Complicaciones • Necrosis de tejidos blandos, de músculos y nervios de un compartimento afectado, siendo la más común la contractura de Volkman, producida por isquemia prolongada en un compartimento, que conlleva a fibrosis progresiva.
  • 44. • Otra complicación es la rabdomiolisis secundario a la destrucción de miocitos por la liberación de toxinas que al destruir a la célula muscular libera mioglobina a la circulación sistémica, lo que es altamente tóxico para el organismo, llegando a producir falla renal y muerte.
  • 46. Gracias por su atención