Secuencia intubacion

1. Secuencia rápida de
intubación: claves para
el éxito
Urgencias generales
Juan Luis Vélez Leal

2. Definiciones
•Secuencia rápida de intubación: procedimiento
diseñado para minimizar el riesgo de broncoaspiración
durante la IOT.
•Vía aérea difícil: predictores de dificultad.
Consideración de un experto al primer intento. >3
intentos fallidos en las mejores condiciones,
realizados por un experto.
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Ed.

3. Definiciones
•Vía aérea crash: se intenta intubar sin uso de
medicamentos. Paciente en paro, peri-paro, colapso
circulatorio.
• Posibilidad de uso de succinilcolina
•Vía aérea fallida: escenario más temido. No puedo
intubar/ no puedo oxigenar.
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Ed.

4. Indicaciones de asegurar la vía aérea
Falla en mantener
la permeabilidad
de la vía aérea
Deglución y
manejo de
secreciones
Alteración
neurológica
Trauma y
OVACE
Falla en mantener
la oxigenación o la
ventilación
Hipercapnia
Hipoxemia
Trastorno
mixto
Anticipación al
deterioro clínico
Deterioro
hemodinámico
Deterioro
neurológico
Intoxicaciones
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Ed.

5. Algoritmos generales
Manejo de la vía
aérea en urgencias
Vía aérea difícil
Vía aérea crash
Vía aérea fallida
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Ed.
N Engl J Med 2021;384:1836-47.
CHEST 2020; 157(4):877-887

6. Se define
necesidad de
IOT
Sin respuesta
Paro cardiaco
Perimortem
Vía aérea
crash
Predictores de vía
aérea difícil
Abordaje de
vía aérea
difícil
Secuencia rápida
de intubación
¿Es posible
inducir y
relajar?
IOT
despierto
Éxito al primer
intento
Planes
alternos
Vía aérea
fallida
Cuidados
post IOT
SÍ
SÍ
SÍ
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Ed. N Engl J Med 2021;384:1836-47.

7. Evaluación de la vía aérea
Secuencia rápida de intubación: claves para el éxito

8. Anticipar ventilación difícil:
MOANS
•Máscara y sello
•Obstrucción y Obesidad
•Avanzada edad
•No dientes
•S stiffness o rigidez
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Ed.

9. Anticipar laringoscopia difícil:
LEMON
• L (look)
• Aspecto externo
• E (evaluate)
• Evaluar 3-3-2
• Mallampati
• Obstrucción y Obesidad
• N (neck)
• Movilidad del cuello
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Ed.

11. Preparación y optimización
Secuencia rápida de intubación: claves para el éxito

12. La clave es la anticipación
Paso Minuto
Preparación -10
Preoxigenación -5
Premedicación -3
Parálisis e inducción 0
Posicionamiento de la cabeza 30 s
Paso y posicionamiento del tubo orotraqueal 45 s – 1 min
Postintubación 2 min

13. Preoxigenación y prevención de
desaturación
✓Llevar la saturación capilar lo
más cerca a 100%.
✓Eliminar el nitrógeno de la
capacidad residual pulmonar.
✓Eliminar el nitrógeno y oxigenar
al máximo el torrente sanguíneo.
Ann Emerg Med. 2012;59:165-175.
Tiempo de
“apnea segura”
8 capacidades vitales forzadas, 3
minutos con FiO2 >90%, EtO2 90%
West J Emerg Med. 2018;19(2)403–411
Disrritmias
Lesión cerebral hipóxica
Muerte

14. Oxigenación apneíca
❑No compensa una mala
preoxigenación.
❑Puede aumentar el
tiempo de apnea segura
en obesos, niños y otros
pacientes críticos.
❑Utilidad limitada cuando
la indicación de IOT es
falla respiratoria
hipoxémica.
West J Emerg Med. 2018;19(2)403–411
CHEST 2020; 157(4):877-887

15. Hipotensión peri-intubación
orotraqueal
DEFINICIÓN
• PAS <90mmHg
• PAM <65mmHg
• PAS disminuye >20% basal
• Inicio de vasopresores en los
siguientes 30 minutos
ESTRATEGIAS PARA EVITARLA
Selección de Inductores
Optimizar precarga
Uso vasopresores
Ventilación protectora
Evitar simpaticolíticos
Asociación con paro cardiaco,
mayor mortalidad y estancia
intrahospitalaria.
Bull Emerg Trauma 2019;7(1):21-27
West J Emerg Med. 2015;16(7):1109-1117
J Emerg Med. 2020 Oct;59(4):573-585.

16. Vasopresores en dosis bolo
Acción:
• Alfa 1 y 2
• Beta 1 y 2
Clin Exp Emerg Med 2015;2(2):131-132
PAM 45mmHg = Umbral
crítico del colapso
hemodinámico
¿Seguridad y extravasación?
Dilución 1:100.000
Gasto cardiaco
• Cronotropismo
• Inotropismo
• Pre y poscarga
Adrenalina
PASO A PASO
1. Tomar una ampolla de
adrenalina (1mg/ml)
2. Llevar a 10cc de SSN
(100mcg/ml)
3. Tomar 1cc de esta
mezcla y llevar a 10cc
de SSN
4. Ahora tiene 10mcg/ml
Dosis: 0.5-2ml/ 1-5 min
West J Emerg Med. 2015;16(7):1109-1117
CHEST 2020; 157(4):877-887

17. JAMA. 2018;319(21):2179-2189
Primer intento
exitoso en pacientes
con al menos un
predictor de vía
aérea difícil
Desenlaces Bougie TOT + guía IC 95% p NNT
Éxito al 1er intento + VAD 96% 82% 8% - 20% <0.001 7
Éxito al 1er intento 98% 87% 7% - 14% 0.001 9
Tiempo medio de duración
1er intento
38 seg 36 seg 4 a -1 0.24 N/A
Incidencia hipoxemia 13% 14% -6 a 4 % 0.67 N/A
Sin diferencia en:
❑Neumotórax
❑Broncoaspiración
❑Trauma dental
❑Trauma vía aérea
❑IOT esofágica

18. Inductores y relajantes
Secuencia rápida de intubación: claves para el éxito

19. ✓ Aumento de la PA, FC y GC
✓ Aumento consumo de O2 (BZD,
opiáceos, halogenados)
Ventajas
- Choque
- Broncobstrucción
Desventajas
- HIC
- Patología coronaria/aórtica
- Delirium/psicosis
1 – 2 mg/kg
❑Muy lipofílico
❑Citocromo P450 → norketamina
❑Baja unión a proteínas
❑Anestesia disociativa
Ketamina: Inhibidor del
receptor NMDA
Miller's Anesthesia, 9th Edition. 2020.

20. Etomidato:
GABAérgico
Anesthesiology 2011; 114: 695–707
• Vías: IV, VO, R
• 75% unión a proteínas, 4.5L/Kg
• Muy poco efecto cardiovascular
METABOLISMO
Estearasas hepáticas por
carboxilación. Excreción
por orina y bilis.
Toxicidad suprarrenal y sepsis:
• Suprime producción de
cortisol y aldosterona, <
respuesta a corticotropina
• 1 dosis→ supresión 6-8 horas
❑SubY GABA-A: modulador
positivo
❑Hipnosis, amnesia, respuesta
nociceptiva
❑Inhibe CYP11B1 = 11B Hidroxilasa
Miller's Anesthesia, 9th Edition. 2020.
0.2-0.6mg/Kg

21. Midazolam:
GABAmimético
❑ Inicio de acción: IM 15
minutos, IV 1-5 minutos
❑ Vida media: 3 horas
❑ Metabolismo: hepático y
eliminación renal
0.2-0.3 mg/kg
Ventajas:
- Relativa estabilidad hemodinámica
- Amnesia
- Previene reacción de emergencia
ketamina
Efectos adversos:
- Hipotensión
- Depresión respiratoria
- Agitación paradójica en algunos
pacientes.
OJO: No efectos analgésicos
Miller's Anesthesia, 9th Edition. 2020.

22. Propofol:
GABAérgico
❑Inicio de acción: 30 segundos
❑Alto volumen de distribución y alta
unión a proteínas
❑Vida media de 40 minutos
❑Metabolismo hepático y eliminación
renal
Ventajas:
• Efectos amnésicos
• Disminuye náuseas y vómito
• Neuroprotector
• Rápido aclaramiento
Desventajas:
• Hipotensión (mediada por
vasodilatación y depresión
miocárdica.
• Inhibe el drive respiratorio (dosis
dependiente).
• Administración dolorosa.
• Hiperlipidemia.
1-3mg/kg
Miller's Anesthesia, 9th Edition. 2020.

23. Relajantes
musculares
Rocuronio Succinilcolina
Despolarizante
Duración 5-10 minutos
Eliminación plasmática
Bradicardia e hipotensión
Potasio > 0.5mEq
• Ojo→ quemados y trauma
Hipertermia maligna, distrofias, ELA
No despolarizante
Duración dosis-dependiente
Eliminación renal
Efectos cardiacos neutros
Inicio de acción 45-60seg a dosis de 0,6-
1.2mg/kg
Miller's Anesthesia, 9th Edition. 2020.