ventilacion mecanica

1. GUIA PRACTICA PARA EL MANEJO DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA III
GRUPO 1
● MOGOLLON TEJADA ALEXANDRA
● HORNA GARCIA OSCAR AARON
● DE LA TORRE ONOFRE JHOSELYN
● YATACO VICENTE JAVIER ALBERTO
● IRIARTE RAMIREZ JUAN MANUEL
● ASAYAG LÓPEZ LEISER HUMBERTO

2. DIVISIÓN DE TEMAS
1. Definición- Clasificación clínico y gasométrico → Oscar
2. Clasificación según mecanismo fisiopatológico → Jhoselyn
3. Criterios de diagnóstico y severidad → Javier
4. Manejo - Medidas generales → Juan
5. Plan diagnóstico → Leiser
6. Ventilación mecánica general → Alexandra

3. OBJETIVOS DE ESTA CHARLA
- Definir y clasificar gasometricamente la insuficiencia respiratoria
- Determinar mediante la lectura de la gaseometría el mecanismo
fisiopatológico de la insuficiencia respiratoria aguda
- Valorar criterios de diagnóstico y severidad
- Establecer las medidas generales a tomar ante una IRA
- Plantear una estrategia en el abordaje diagnóstico de la IRA
- Pincelar a grandes rasgos el uso de la ventilación mecánica en la insufiencia
respiratoria aguda

4. - Ashbaugh, D., Boyd Bigelow, D., Petty, T., & Levine, B. (1967). Acute respiratory distress in
adults. Lancet, 290(7511), 319–323. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(67)90168-7
- (S/f). Cirugiaycirujanos.com. https://cirugiaycirujanos.com/frame_esp.php?id=115

5. Definición
- Se define como la incapacidad de mantener el suministro normal de oxígeno
a los tejidos y/o la eliminación normal de dióxido de carbono de los tejidos
- PO2 <60mmHg o PCO2 >50mmHg
Ugarte S, Ardila A, Dueñas C. Bases fisiopatológicas de la medicina crítica. 1ra Edicion. Distribuna. 2019
Gutierrez F. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Med Per 27(4) 2010

6. Clasificación clínico-evolutivo y gasométrico
La clasificación se basa en:
1. Según criterio clínico evolutivo:
Se toman en cuenta la anamnesis, valorando signos y síntomas de agudeza o
cronicidad, así como por las respuestas bioquímicas y hematológicas a la insuficiencia
respiratoria, como son la retención de bicarbonato o la presencia de poliglobulia
a. Insuficiencia Respiratoria Aguda
b. Insuficiencia Respiratoria Crónica
c. Insuficiencia Respiratoria Crónica Reagudizada
Ugarte S, Ardila A, Dueñas C. Bases fisiopatológicas de la medicina crítica. 1ra Edicion. Distribuna. 2019

7. 1a.- Insuficiencia respiratoria aguda:
- Corto periodo de tiempo
- Reciente: minutos, horas o días
- No compensación
1b.- Insuficiencia respiratoria crónica:
- Días o más tiempo
- Estadío final
- Mecanismos de compensación presentes (elevación de bicarbonato)
1c.- Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada:
- IR crónica con descompensación aguda
Clasificación clínico-evolutivo y gasométrico
Gutierrez F. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Med Per 27(4) 2010

8. Clasificación clínico-evolutivo y gasométrico
La clasificación se basa en:
2. Según mecanismo fisiopatológico subyacente:
a. Disminución de la Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2)
b. Hipoventilación alveolar
c. Alteración de la difusión
d. Alteración de la relación ventilación – perfusión
e. Efecto del shunt derecho – izquierdo
Ugarte S, Ardila A, Dueñas C. Bases fisiopatológicas de la medicina crítica. 1ra Edicion. Distribuna. 2019

9. Clasificación clínico-evolutivo y gasométrico
La clasificación se basa en:
3. Según características gasométricas
a. Insuficiencia respiratoria tipo I: Hipoxémica
b. Insuficiencia Respiratoria tipo II:
Hipercápnica
c. Insuficiencia respiratoria tipo III: peri
operatoria
d. Insuficiencia respiratoria tipo IV: shock o
hipoperfusión
Ugarte S, Ardila A, Dueñas C. Bases fisiopatológicas de la medicina crítica. 1ra Edicion. Distribuna. 2019

10. Insuficiencia respiratoria tipo I
Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo, gradiente alvéolo-arterial de O2
incrementado (AaPO2 > 20 mmHg)
Gutierrez F. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Med Per 27(4) 2010

11. Hipoxemia con PaCO2 elevado; gradiente alvéolo-arterial de O2 normal (AaPO2
< 20 mmHg)
Insuficiencia respiratoria tipo II
Gutierrez F. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Med Per 27(4) 2010

18. Plan diagnóstico
● Laboratorio clínico
○ gasse arteriales,
electrolitos
○ hemograma completo
más perfil de
coagulación.
○ perfil renal
○ perfil hepático

19. ● imágenes
○ Rx tórax
○ tomografía
○ ecografía
○ ecocardiografía
○ capnografía volumétrica
○ pulsioximetría
● otros…
○ PRO-NP
○ ANA, ANCA, factor reumatoideo
○ dimero D
○ TAC, resonancia de cerebro

20. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Definición de IR hipoxémica o tipo I: PaO2 < 60 mmHg o SATO2 < 90%, nivel
normal o bajo de CO2 y gradiente arterial incrementado.
Definición de IR hipercápnica o tipo II: PaCO2 > 45 mmHg, incluso con saturación
normal. Crónica, CO2 > 60 mmHg
Definición de IR mixta: PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg + incremento de
gradiente alveolo arterial.

21. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Tipo III o perioperatoria: por aumento de volumen crítico de cierre. (Límite de
expansión torácica por obesidad, door, íleo, cirugía toraco-abdominal, drogas,
trastorno de electrolitos.)
Tipo IV o asociada a estados de shock. Disminución de la entrega de oxígeno y
disponibilidad de entrega a los músculos respiratorios.

22. CRITERIOS DE SEVERIDAD
Criterios para uso de ventilación mecánica invasiva:
- Disminución de nivel de conciencia
- Incapacidad para mantener PaO2 > 55 mmHg con FiO2 de 0.5
- HIpoventilación progresiva + acidosis respiratoria (PaO2 < 50 mmHg, pH <
7.3)
- Fatiga de músculos respiratorios: FR < 10 o > 35 x min. con presión
inspiratoria máxima menor de 25 cm H2O.
- Tórax inestable
- Necesidad de sedación profunda o parálisis muscular
- Dificultad respiratoria con deterioro cardiovascular, PCR

23. CRITERIOS DE SEVERIDAD
Criterios para ventilación no invasiva
- EPOC descompensada
- Retiro de VM de paciente en EPOC
- Edema agudo de pulmón
- Pacientes inmunodeprimidos en insuficiencia respiratoria

24. MEDIDAS - PREHOSPITALARIO
- Puede ser domiciliaria o en Unidad médica de transporte
- Realizar una evaluación rápida y dirigida
- Evacuar cuerpos extraños en cavidad oro - faríngea
- Soporte O2: Usar el dispositivo que brinde el mayor FiO2 posible**
- EN paciente con EPOC → Venturi a FiO2 28 - 32%
- Acceso EV periférico (18 - 20 G)
- Monitorizar SatO2: meta → 94 - 98%
- En caso se requiera: TET + resucitador manual / VM de transporte
- Tratar patología de fondo

25. INDICACIONES - INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
OBSTRUCIÓN AGUDA DE
VÍA AÉREA
EXCESO DE SECRECIONES -
ALTERACIONES EN LA
DEPURACIÓN
- Paciente debilitados
- Secreciones copiosas
- Trauma
- Mandibular, laríngeo
- Inhalación
- Humo, químicos, cuerpo extraño
- Infección
- Epiglotitis, croup, absceso
retrofaríngeo
- Hematoma
- Tumor
- Edema laríngeo
- Espasmo laríngeo
Lilly C, Irwin R, Boyle w. Irwin & Rippe’s Intensive Care Medicine. 9th edition. Wolters Kluwer: Philadelphia, 2024

26. INDICACIONES - INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL (II)
PÉRDIDA DE REFLEJOS
PROTECTIVOS
FALLA RESPIRATORIA
- Hipoxemia
a. SDRA
b. Atelectasia
c. Edema pumonar
d. Secreciones
- HIpercapnea
- HIpoventilación
- Falla neuromuscular
- Sobredosis
- Traumatismo encéfalo craneano
- ACV
- Sobredosis
Lilly C, Irwin R, Boyle w. Irwin & Rippe’s Intensive Care Medicine. 9th edition. Wolters Kluwer: Philadelphia, 2024

27. REFERENCIA - ESTABLECIMIENTOS NIVEL I - II
- Establecimiento nivel I →referir a nivel II (de acuerdo a la capacidad resolutiva)
- Establecimiento nivel II → referir a nivel II-2 / III en los siguientes escenarios:
- Tratamiento continuo de alto flujo
- Necesidad de VM > 6 horas
- Monitoreo respiratorio y/o hemmodinámico
- SIRS - sepsis severa
- Trauma severo
- Establecimiento nivel II - 2 → referir a nivel III es los siguientes escenarios
- Cx. especializada
- Monitoreo respiratorio complejo
- Monitoreo hemdinámico complejo (invasivo o no invasivo)
- Tecnologías avanzadas para soporte de órganos
- VM no convencional

28. MEDIDAS - CUIDADOS INTENSIVOS
- Cabecera 30 - 45º
- Verificar permeabilidad de vía aérea
- Valorar necesidad de intubación endotraqueal y de ventilación mecánica
- Acceso venoso periférico
- Profilaxis úlceras gástricas (IBP o anti - H2)
- Tromboprofilaxis: HBPM o no fraccionada
- Tratar la causa desencadenante
- Si existe distensión abdominal: sonda nasogástrica
- Broncoespasmo: NBZ con fenoterol - salbutamol

29. MEDIDAS - CUIDADOS INTENSIVOS (II)
- Oxigenoterapia con máscara de reservorio
- Tipo: máscara de no reinhalación
- Flujo: 15 L/min
- Meta: SatO2 94 - 98%, FR 25 x minuto
- Si es IRA tipo II, utilizar VMNI para alcanzar los siguientes objetivos:
- SatO2: 84 - 86% (FiO2 < 30%)
- PaCO2 < 60 mmHg (pH: 7.32 - 7.35)

30. https://opencriticalcare.org/encyclopedia/overview-of-oxygen-delivery-devices/

31. https://opencriticalcare.org/encyclopedia/overview-of-oxygen-delivery-devices/

32. Cárdenas a, Roca J. Tratado de medicina intensiva. 2º edición. Editorial Elsevier: Barcelona, 2022

33. ESCENARIOS - CNAF
INDICADA
- Insuf. respiratoria hipoxémica sin daño extrapulmonar
- Post - extubación (en pctes de bajo riesgo)
- Orden de no intubar
NO INDICADA
BENEFICIO
DUDOSO
- Post - extubación Cx torácica
- BFC
- Insuf. respiratoria hipoxémica con criterios de intubación
- Insuf. respiratoria hipoxémica con daño extrapulmonar
Cárdenas a, Roca J. Tratado de medicina intensiva. 2º edición. Editorial Elsevier: Barcelona, 2022

34. - Mejor asociación entre flujo aéreo entregado y fujo inspiratorio del paciente
- PEEP: 0.5 - 0.7 por cada 10 L/min
- Reducción del espacio muerto
- Humedad y calefacción → reducción de la resistencia a flujo de aire
- DISMINUCIÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO
VENTAJAS CNAF
Vasques F et al., Management of acute respiratory failure, Medicine, https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2023.08.009

35. VENTILACION MECANICA - DEFINICION
•Es un tratamiento de soporte vital
•Suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio
•Genera un gradiente de presión entre dos puntos (boca/vía aérea – alveolo)

37. PARTES DEL VENTILADOR

38. OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

40. PROGRAMACIÓN BÁSICA DE VM

41. METAS PRIMARIAS DE MONITORIZACIÓN