COVID19

1. INDICACIONES DE
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
EN EL PACIENTE COVID-19
Dr. Paul Fernando Aquino Toledo
Especialista en Medicina de Emergencias y
Desastres

2. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
OBJETIVOS
- Comprender el comportamiento y/o fisiopatología de la
insuficiencia respiratoria aguda en el paciente COVID-19.
- Conocer las causas de hipoxemia en el paciente COVID-19.
- Identificar al paciente crítico con alto riesgo de intubación
orotraqueal en el paciente COVID-19.
- Determinar el momento adecuado para la intubación orotraqueal
del paciente COVID-19.
- Reconocer indicaciones de intubación orotraqueal en pacientes
COVID-19 asociadas a otras patologías.

3. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
• Notable desconexión en reposo entre
hipoxemia profunda sin signos
proporcionales de dificultad respiratoria.
Puede ocurrir un rápido deterioro.
• Muchos pacientes presentan hipoxemia
arterial pronunciada sin signos
proporcionales de dificultad respiratoria,
no verbalizan una sensación de disnea.
Este fenómeno se conoce como
hipoxemia silenciosa o "feliz".
Sebastiaan Dhont, Eric Derom, Eva Van Braeckel, Pieter Depuydt & Bart N. Lambrecht. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19.
Respiratory Research volume 21, Article number: 198 (2020). Published: 28 July 2020.

4. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
 El aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y el
volumen corriente (hiperpnea), no necesariamente la disnea,
son los signos clínicos más importantes de insuficiencia
respiratoria hipoxémica inminente.
 Guan informó disnea en solo el 18,7% de los 1.099 pacientes
hospitalizados con COVID-19, a pesar de las relaciones PaO2 /
FiO2 bajas, las TC anormales (86%) y la necesidad común de
oxígeno suplementario (41%).
Wei-jie Guan, Ph.D.,Zheng-yi Ni, M.D.,Yu Hu, M.D.,Wen-hua Liang, Ph.D., Chun-quan Ou, Ph.D., Jian-xing He, M.D., Lei Liu, M.D., Hong Shan, M.D., Chun-
liang Lei, M.D., David S.C. Hui, M.D.,Bin Du, M.D., Lan-juan Li, M.D., for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of
Coronavirus Disease 2019 in China. published on February 28, 2020, at NEJM.org.

5. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
CAUSAS DE HIPOXEMIA EN COVID-19
Las anomalías en el intercambio de
gases en algunos pacientes con
COVID-19 ocurren antes que los
aumentos en las cargas mecánicas.
DETERIORO RÁPIDO
La taquipnea, la hiperpnea y la
oxigenación alterada impulsadas
por hipoxemia predicen el
deterioro clínico inducido por la
gravedad de la enfermedad y/o la
respuesta del huésped y/o un
tratamiento subóptimo.
En consecuencia, a medida que avanza la enfermedad, la disnea se vuelve cada vez más
evidente.

6. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
Sistema de alerta temprana para identificar pacientes de alto riesgo y
monitoreo continuo
FACTORES DE RIESGO
INDEPENDIENTES PARA
QUE LA INFECCIÓN
POR COVID-19
PROGRESE A UNA
CONDICIÓN CRÍTICA.
- Qin Sun, Haibo Qiu, Mao Huang & Yi Yang. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Annals of Intensive Care. 18 march 2020.
- Lucy Abdelmabood Suliman, Taha Taha Abdelgawad. Validity of ROX index in prediction of risk of intubation in patients with COVID-19 pneumonia. Adv Respir Med. 2021; 89: 1–7

7. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
ESCALA DE TRABAJO RESPIRATORIO (WOB)
- Mylene Apigo, Jeffrey Schechtman, Nyembezi Dhliwayo, Mohammed Al Tameemi & Raúl J. Gazmuri. Development of a work of breathing scale and monitoring need of
intubation in COVID-19 pneumonia. Critical Care . 31 July 2020.

8. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
Índice ROX y riesgo de intubación en pacientes con
neumonía COVID-19
- Lucy Abdelmabood Suliman, Taha Taha Abdelgawad. Validity of ROX index in prediction of risk of intubation in patients with COVID-19 pneumonia. Advances in Respiratory Medicine. Vol 1. 2021; 89: 1–7
- David Leasa, Paul Cameron, Kimia Honarmand, Tina Mele & Karen J. Bosma for the LHSC Ventilation Strategy for COVID-19 Working Group. Knowledge translation tools to guide care of non-intubated patients with
acute respiratory illness during the COVID-19 Pandemic. Critical Care. 08 January 2021.
IROX-HR = SPO2/FIO2/FR
FC
>6,8

9. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
National early warning score 2
Sofía Romero Hernández1, Javier Saavedra Uribe2, Eder Iván Zamarrón López3, Orlando Rubén Pérez Nieto4, Augusto Flavio Figueroa Uribe5, Manuel Alberto Guerrero
Gutiérrez6, Jorge López Fermín7, Silvia Elena Uribe Moya8, Raúl Soriano Orozco9, Luis Antonio Morgado Villaseñor10, Raymundo Flores Ramírez11, José David Salmerón12,
José Carlos Gasca Aldama13, Jesús Salvador Sánchez Diaz14. Protocolo de atención para COVID-19 (SARS-CoV-2) de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias. 30
marzo 2020

10. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
INTERRUPCIÓN DE LA CNAF E INICIO DE LA
INTUBACIÓN Y LA VENTILACIÓN MECÁNICA
- JUICIO CLÍNICO
- Dificultad respiratoria persistente o que empeora.
- FR > 40 rpm.
- SpO2 < 90% durante 5 min a pesar de flujo máximo y FiO2.
- pH < 7,35.
- Inestabilidad hemodinámica (TAS < 90mmHg, PAM <65mmHg o
requerimiento de vasopresores).
- Deterioro del estado neurológico (ECG < 12).
- Incapacidad para eliminar secreciones.
PREDICTORES DE ÉXITO DE CNAF:
- FR < 29 rpm (2da hr).
- FiO2 < 0,59 y un IROX > 5,98 (8va hr).
MENOR
RIESGO DE
VMI
- Ken Junyang Goh, Hui Zhong Chai, Thun How Ong, Duu Wen Sewa, Ghee Chee Phua & Qiao Li Tan. Early prediction of high flow nasal cannula therapy outcomes using a modified ROX index incorporating heart rate.
Journal of Intensive Care. 22 June 2020
- B. Artacho Juradoc, F. Caballero Güetoa,b, A. Cano Yusted, I. Durbán Garcíaa, F. García Delgado. Predictores de éxito del tratamiento con cánula nasal de alto flujo en el fallo respiratorio agudo hipoxémico. Medicina
Intensiva. Vol 45 Núm 2 Marzo 2021

11. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
- Pablo Cruces, Jaime Retamal, Daniel E. Hurtado, Benjamín Erranz, Pablo Iturrieta, Carlos González & Franco Díaz. A physiological approach to understand the role of respiratory effort in the progression of lung injury in SARS-
CoV-2 infection. Critical Care volume 24, Article number: 494 (2020). Published: 10 August 2020
Reconocemos que no existe un umbral claro para decidir la
VM invasiva, incluso considerando la hipoxemia y el
aumento del WOB.
El punto de inflexión puede ser la tolerancia del paciente a
las medidas no invasivas y la respuesta al tratamiento,
aunque también es una decisión subjetiva.
Dada la actual pandemia por SARS-CoV2 y la escasez de
recursos médicos, como ventiladores mecánicos, los médicos
deben equilibrar las intervenciones de soporte respiratorio en
función de la fisiopatología de la IRA, pero también deben tener
en cuenta que la progresión de la gravedad de la enfermedad
puede ser un factor importante. consecuencia de un apoyo
respiratorio inadecuado en sujetos con alto trabajo respiratorio.

12. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
- David Leasa, Paul Cameron, Kimia Honarmand, Tina Mele & Karen J. Bosma for the LHSC Ventilation Strategy for COVID-19 Working Group. Knowledge translation tools to guide care of non-intubated patients with acute respiratory
illness during the COVID-19 Pandemic. Critical Care volume 25, Article number: 22 (2021). Published: 08 January 2021.

13. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
Claire Dupuis, MD, PhD, 1,2 Lila Bouadma, MD, PhD,2,3 Etienne de Montmollin, MD, PhD,2,3 Dany Goldgran-Toledano, MD,4 Carole Schwebel, MD, PhD,5 Jean Reignier, MD, PhD,6 Mathilde Neuville, MD,7 Moreno
Ursino, PhD,8,9 Shidasp Siami, MD,10 Stéphane Ruckly, MSc,11 Corinne Alberti, MD, PhD,12 Bruno Mourvillier, MD, PhD,13 Sébastien Bailly, PharmD, PhD,14 Kévin Grapin, MD,1 Virginie Laurent, MD,15 Niccolo Buetti, MD,
PhD,2 Marc Gainnier, MD,16 Bertrand Souweine, MD, PhD,1 and Jean-François Timsit, MD, PhD2,3, for the OUTCOMEREA. Association Between Early Invasive Mechanical Ventilation and Day-60 Mortality in Acute
Hypoxemic Respiratory Failure Related to Coronavirus Disease-2019 Pneumonia. Crit Care Explor. 2021 Jan; 3(1): e0329. Published online 2021 Jan 22.

14. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
- Luciano Gattinoni, John J. Marini, Mattia Busana, Davide Chiumello & Luigi Camporota. Spontaneous breathing, transpulmonary pressure and mathematical trickery. Annals of Intensive Care volume 10,
Article number: 88 (2020). Published: 08 July 2020.
- Martin J. Tobin, Franco Laghi & Amal Jubran. Caution about early intubation and mechanical ventilation in COVID-19. Annals of Intensive Care volume 10, Article number: 78 (2020). Published: 09 June 2020.
P-SILI E
INTUBACIÓN
TEMPRANA
EN COVID19
Si el oxígeno, la HFNC, la CPAP y la VNI no pueden controlar los
esfuerzos inspiratorios vigorosos incluso después de la
resolución de la hipoxemia, se debe aplicar ventilación
mecánica, es decir, recomendamos evitar la intubación
retrasada, en lugar de la intubación temprana per se.
Los esfuerzos inspiratorios espontáneos vigorosos pueden
conducir rápidamente a una lesión pulmonar autoinducida por
el paciente (P-SILI). Se afirman que las opciones no invasivas
tienen un valor "cuestionable", "la intubación debe ser
priorizada", y la intubación retrasada provocará un vórtice P-
SILI que induce un SDRA más grave

15. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
“LA VENTILACIÓN MECÁNICA SALVA VIDAS EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA GRAVE, Y POCAS TERAPIAS MÉDICAS IGUALAN SU
PODER“. Mientras que algunos pacientes con COVID-19 pueden
tratarse con oxígeno suplementario, los pacientes con la insuficiencia
respiratoria más grave exigen la inserción de un tubo endotraqueal.
- Martin J. Tobin, Franco Laghi & Amal Jubran. P-SILI is not justification for intubation of COVID-19 patients. Annals of Intensive Care volume 10, Article number: 105 (2020).
Published: 03 August 2020.

16. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
- Qin Sun, Haibo Qiu, Mao Huang & Yi Yang. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Annals of
Intensive Care. 18 march 2020.

17. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
Indicaciones para la protección de vía aérea.
• Apnea.
• Obstrucción de vía aérea.
• Deterioro neurológico que condiciones hipoxemia o hipoventilación.
• Alta probabilidad de obstrucción, aspiración o falla ventilatoria.
• TEC severo, Pcte. Neurocrítico.
• Trauma facial con compromiso o sospecha de compromiso de VA.
• Trauma cervical con compromiso o sospecha de compromiso de VA.
• Quemadura de vía aérea o sospecha de quemadura de vía aérea.

18. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
Indicaciones neurológicas
• Escala de Glasgow ≤ 8 puntos.
• Disminución de 2 puntos del puntaje inicial.
Indicaciones misceláneas
• Sd. compartimental abdominal.
• Tórax inestable.
• Enfermedades neuromusculares: Crisis miasténicas, Sd.
Guillain Barré, ELA.
• Angina de Ludwing.
• TEP masivo.
Orlando Pérez Nieto ⦁ Eder Zamarrón Ernesto Deloya ⦁ Raúl Soriano ⦁ Salvador Sánchez Díaz Miguel Ángel Mtz. ⦁ Jenner Martínez ⦁ Luis Morgado Manuel Guerrero ⦁Diego
González ⦁Diego Escarramán. Ventilación Mecánica para áreas críticas. Cap. Indicaciones para iniciar la ventilación mecánica. Ult. Actualización 30/10/2019

19. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
CONCLUSIONES
• Pacientes con COVID19 tienen una presentación clínica particular y un deterioro
rápido, por lo tanto, garantizar la derivación oportuna a la UCI puede ser un desafío.
• La taquipnea y la hiperpnea podrían ser los signos de advertencia clínica más
importantes de insuficiencia respiratoria inminente en pacientes con COVID19.
• La escala de trabajo respiratorio WOB, índice IROX e IROX-HR y NEWS2 score
podrían ser de utilidad para identificar a los pacientes COVID19 que probablemente
no respondan terapia de oxigeno.
• Si el oxígeno, la HFNC, el CPAP y la VNI no pueden controlar los esfuerzos
inspiratorios vigorosos incluso después de la resolución de la hipoxemia, se debe
aplicar ventilación mecánica.

20. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
• Reconocemos que no existe un umbral claro para decidir la VM invasiva, incluso
considerando la hipoxemia y el aumento del WOB.
• Los médicos deben equilibrar las intervenciones de soporte respiratorio en
función de la fisiopatología de la IRA y la progresión de la gravedad de la
enfermedad, e identificar cuándo un apoyo oxigenatorio es inadecuado en
sujetos con alto trabajo respiratorio.
• El paciente severo y crítico por COVID19 requiere evaluación y monitoreo
continuos.
CONCLUSIONES

21. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
BIBLIOGRAFÍA
- Sebastiaan Dhont, Eric Derom, Eva Van Braeckel, Pieter Depuydt & Bart N. Lambrecht. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in
COVID-19. Respiratory Research volume 21, Article number: 198 (2020). Published: 28 July 2020.
- Qin Sun, Haibo Qiu, Mao Huang & Yi Yang. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu
Province. Annals of Intensive Care. 18 march 2020.
- Lucy Abdelmabood Suliman, Taha Taha Abdelgawad. Validity of ROX index in prediction of risk of intubation in patients with COVID-19
pneumonia. Adv Respir Med. 2021; 89: 1–7
- Mylene Apigo, Jeffrey Schechtman, Nyembezi Dhliwayo, Mohammed Al Tameemi & Raúl J. Gazmuri. Development of a work of breathing
scale and monitoring need of intubation in COVID-19 pneumonia. Critical Care . 31 July 2020.
- David Leasa, Paul Cameron, Kimia Honarmand, Tina Mele & Karen J. Bosma for the LHSC Ventilation Strategy for COVID-19 Working Group.
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Care. 08 January 2021.
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cannula therapy outcomes using a modified ROX index incorporating heart rate. Journal of Intensive Care. 22 June 2020 .
- B. Artacho Jurado, F. Caballero Güeto, A. Cano Yuste, I. Durbán García, F. García Delgado. Predictores de éxito del tratamiento con cánula
nasal de alto flujo en el fallo respiratorio agudo hipoxémico. Medicina Intensiva. Vol 45 Núm 2 Marzo 2021.
- Wei-jie Guan, Ph.D.,Zheng-yi Ni, M.D.,Yu Hu, M.D.,Wen-hua Liang, Ph.D., Chun-quan Ou, Ph.D., Jian-xing He, M.D., Lei Liu, M.D., Hong Shan,
M.D., Chun-liang Lei, M.D., David S.C. Hui, M.D.,Bin Du, M.D., Lan-juan Li, M.D., for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19.
Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. published on February 28, 2020, at NEJM.org.

22. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
EL PACIENTE COVID-19
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understand the role of respiratory effort in the progression of lung injury in SARS-CoV-2 infection. Critical Care volume 24,
Article number: 494 (2020). Published: 10 August 2020.
- Claire Dupuis, MD, PhD, Lila Bouadma, MD, Etienne de Montmollin, MD, Dany Goldgran-Toledano, MD, Carole Schwebel, MD, PhD, Jean Reignier,
MD Mathilde Neuville, MD Moreno Ursino, PhD,Shidasp Siami, MD,Stéphane Ruckly, MSc,Corinne Alberti, MD, PhD,Bruno Mourvillier, MD, PhD,
Sébastien Bailly, PharmD, PhD, Kévin Grapin, MD, Virginie Laurent, MD, Niccolo Buetti, MD, PhD, Marc Gainnier, MD, Bertrand Souweine, MD, PhD,
and Jean-François Timsit, MD, Ph, for the OUTCOMEREA. Association Between Early Invasive Mechanical Ventilation and Day-60 Mortality in
Acute Hypoxemic Respiratory Failure Related to Coronavirus Disease-2019 Pneumonia. Crit Care Explor. 2021 Jan; 3(1): e0329. Published online
2021 Jan 22.
- Luciano Gattinoni, John J. Marini, Mattia Busana, Davide Chiumello & Luigi Camporota. Spontaneous breathing, transpulmonary pressure and
mathematical trickery. Annals of Intensive Care volume 10, Article number: 88 (2020). Published: 08 July 2020.
- Martin J. Tobin, Franco Laghi & Amal Jubran. Caution about early intubation and mechanical ventilation in COVID-19. Annals of Intensive
Care volume 10, Article number: 78 (2020). Published: 09 June 2020.
- Martin J. Tobin, Franco Laghi & Amal Jubran. P-SILI is not justification for intubation of COVID-19 patients. Annals of Intensive Care volume 10,
Article number: 105 (2020). Published: 03 August 2020.
- Orlando Pérez Nieto, Eder Zamarrón Ernesto Deloya, Raúl Soriano, Salvador Sánchez Díaz Miguel Ángel Mtz. Jenner Martínez, Luis Morgado
Manuel Guerrero, Diego González, Diego Escarramán. Ventilación Mecánica para áreas críticas. Cap. Indicaciones para iniciar la ventilación
mecánica. Ult. Actualización 30/10/2019.
BIBLIOGRAFÍA

23. Gracias Dr. Paul Fernando Aquino Toledo
Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
polaquinox97n@outlook.com