La Insuficiencia respiratoria, abordaje diagnóstico y tratamiento

1. Insuficiencia
Respiratoria
Aguda (IRA)
Univ. Elías Ávila Cover
C.I.P: 8-920-1944

2. Concepto
Incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su
función básica, que es el intercambio gaseoso de
oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y
la sangre circulante.
Fallo del intercambio gaseoso pulmonar, que se
traduce gasométricamente por hipoxemia con o sin
hipercapnia
La definición teórica se traduce a: PaO2 ≤ 60 mmHg y
PaCO2 >45 mmHg

3. Cálculos

4. Fisiopatología
 Existen cuatro causas fisiopatológicas y clínicamente
relevantes de hipoxemia. Estas son:
1. Hipoventilación alveolar
2. Trastornos de la difusión
3. Cortocircuito izquierda-derecha o shunt
4. Desequilibrio de las relaciones ventilación-perfusión

5. Hipoventilación
alveolar
 Ocasiona que disminuya la
PAO2 y PaO2, retención de
CO2 secundaria
 Ocurre en:
1. Alteraciones del sistema
nervioso central
2. Enfermedades
neuromusculares
3. Alteraciones de la caja
toráxica

6. Alteración
de la
difusión
 Se incrementa la
separación física del gas
y la sangre dificultan la
difusión entre ambos.
Estos casos son:
1. Por engrosamiento de la
membrana alvéolo-
capilar como:
neuropatías
intersticiales difusas
2. Por acortamiento del
tiempo de tránsito de
los hematíes por
capilares, como:
enfisema pulmonar con
pérdida del lecho capilar

7. Cortocircuito
izquierda-
derecha o
shunt
 Se conoce como cortocircuito
o shunt cuando parte de la
sangre venosa llega al sistema
arterial sin pasar a través de
regiones ventiladas del
pulmón, esta puede ser
anatómica o fisiológica
 Las causas más frecuentes son
las enfermedades pulmonares
que alteran el cocienteV/Q
regional, con desaparición
total o prácticamente total de
la ventilación regional

8. Desequilibrio
de la
ventilación-
perfusión
 Es el mecanismo más
frecuente de causa de
hipoxemia.
 Las causas más frecuentes
son los trastornos que
determinan la existencia de
unidades pulmonares mal
ventiladas:
1. Obstrucción de la vía aérea
2. Atelectasias
3. Consolidación
4. Edema de origen
cardiogénico o no
cardiogénico

9. Etiopatogenia

10. Etiopatogenia

11. Clasificación
 Según las características gasométrico la IRA se puede clasificar en
cuatro tipos:
1. IRA tipo I o Hipoxémica
2. IRA tipo II o Hipercápnica
3. IRA tipo III o Perioperatoria
4. IRA tipo IV o Asociada a estados de shock o hipoperfusión

12. Insuficiencia
Respiratoria
tipo I/
Hipoxémica
 Llamada también oxigenatoria
o hipoxémica, se define por:
1. Hipoxemia con PaCO2
normal o bajo
2. Gradiente alvéolo-arterial
de O2 incrementado
(AaPO2 > 20 mmHg)
 Entonces deberemos buscar la
causa de IR en: el parénquima
pulmonar o en el lecho
pulmonar.
 Constituye el tipo más
habitual de IRA

13. Insuficiencia
Respiratoria tipo
I/ Hipoxémica

14. Insuficiencia
Respiratoria
tipo II/
Hipercápnica
 Denominada asimismo
ventilatoria o hipercápnica, que se
caracteriza por:
1. Hipoxemia con PaCO2 elevado
2. Gradiente alvéolo-arterial de
O2 normal (AaPO2 < 20
mmHg)
 Podemos decir que el pulmón es
intrínsecamente sano, y que la
causa de IR se localiza fuera del
pulmón, por lo que tendremos
que pensar en otras
enfermedades.
 En estos casos debemos
considerar la necesidad de
ventilación asistida y no
limitarnos tan sólo a la
administración de oxígeno.

15. Insuficiencia
Respiratoria tipo
II/ Hipercápnica

16. Insuficiencia
Respiratoria
tipo III/
Perioperatoria
 En el que se asocia un
aumento del volumen crítico
de cierre como ocurre en el
paciente anciano con una
disminución de la capacidad
vital:
1. limitación de la expansión
torácica por obesidad
marcada
2. Dolor
3. Íleo
4. Cirugía toraco-abdominal
mayor
5. Drogas
6. Trastornos electrolíticos

17. Insuficiencia
Respiratoria
tipo IV/
Asociada a
estados de
shock o
hipoperfusión
 En los cuales hay:
 una disminución de la
entrega de oxígeno y
disponibilidad de energía a
los músculos respiratorios
 Incremento en la extracción
tisular de oxígeno
 Marcada reducción del
PvCO2

18. Manifestaciones clínicas
 Las manifestaciones que sufren estos
pacientes se deben a la enfermedad
causal y también son consecuencias de
dos importantes procesos:
1. Hipoxemia
2. Hipercapnia

19. Manifestaciones
dependientes
de la hipoxemia

20. Manifestaciones
dependientes de
la hipercapnia

21. Estrategias diagnósticas
 Estas comprenden procedimientos que son de suma importancia para guiar el diagnóstico
temprano y adecuado a la IRA, entre ellas están:
1. Gasometría arterial
2. Oximetría de pulso
3. Radiografía de tórax
4. Otras exploraciones (tomografía computarizada, cultivos, etc)

22. Gasometría
arterial
 Siempre que sea posible se debe
efectuar en condiciones basales, salvo
que se interfiera con maniobras
terapéuticas.
 En la muestra de sangre arterial se
determinan la PaO2, la PaCO2 y el pH,
mientras que los restantes
parámetros se derivan de los
anteriores.
 Se considera que un sujeto se
encuentra en situación de
normoxemia cuando su PaO2 está
comprendida entre 80 y 100 mmHg.
 Los valores inferiores a 60 mmHg se
relacionan con insuficiencia
respiratoria. Igualmente, la
gasometría arterial logra detectar
hipercapnia (PaCO2 superior a 45
mmHg

23. Oximetría de
pulso
 Es la innovación más importante
en el análisis no invasor de la
oxigenación arterial.
 Combina tres tecnologías:
1. Pletismografía fotoeléctrica
(que permite evaluar el pulso
arterial del paciente)
2. Espectrofotometría (para
determinar la relación de
hemoglobina oxigenada y
reducida)
3. Pequeños diodos emisores
 La saturación medida por
pulsioximetría corresponde a la
saturación de oxígeno funcional,
puesto que no discrimina
oxihemoglobina de
carboxihemoglobina.

24. Radiografía de
Tórax
 Es una prueba imprescindible, si la
situación del paciente lo permite.
 Los patrones radiológicos que
pueden observarse son:
1. Atrapamiento aéreo (asma,
EPOC agudizada).
2. Infiltrados parenquimatosos
difusos (edema agudo de
pulmón)
3. Opacidades pulmonares
localizadas (atelectasia,
neumonía)
4. Trastornos extrapulmonares
(neumotórax, deformidades de
la caja torácica)

25. Otras
Exploraciones
 Frente a sospecha de embolismo
pulmonar →Tomografía
computarizada helicoidal
 Frente a sospecha de infecciones
→ Cultivos de sangre y de orina
 En casos de imágenes radiológicas
no filiadas → Fibrobroncoscopía

26. Tratamiento
 El objetivo es recuperar la máxima función respiratoria posible
por lo que se debe garantizar:
1. Oxigenoterapia
2. Ventilación
3. Tratar la causa y circunstancias desencadenantes de la IRA

27. Medidas
generales

28. Tratamiento de
la enfermedad
desencadenante
 Se debe establecer el
diagnóstico etiológico para
abordar la patología inicial,
por ejemplo:
1. Extraer un cuerpo extraño
de la vía aérea
2. Toracocentesis
descompresiva de un
neumotórax a tensión.
3. Antibióticos,
broncodilatadores,
corticoides, diuréticos y
antídotos en los casos en
que sean necesarios

29. Oxigenoterapia
 El objetivo principal es lograr
una adecuada oxigenación de
los tejidos.
 Se debe superar el umbral
crítico de hipoxemia, que es
cuando la PaO2 es inferior a
60 mmHg.
 Valores por debajo de esta
cifra pueden desencadenar:
1. Fallos cardiacos
2. Fallos renales
3. Fallos neurológicos.
 Cuando se supera este límite,
se tiene una saturación de
oxígeno del 90% o superior.

30. Oxigenoterapia
 El oxígeno se administra
principalmente de las
siguientes maneras:
1. Oxigenoterapia de bajo
flujo: mediante gafas
nasales. Destaca la
comodidad, pero tienen el
inconveniente de que la
FiO2 que proporcionan
varía en función del patrón
ventilatorio.
2. Oxigenoterapia de alto
flujo: mediante mascarillas
con efectoVenturi. Estas
mascarillas permiten fijar
con exactitud la FiO2 que
quiere establecerse.

31. Ventilación
mecánica
 Esta se aplica a través de una
mascarilla nasal o dispositivo similar
colocado en la vía aérea superior del
paciente.
 Su empleo ha permitido reducir las
complicaciones hospitalarias,
acortar el tiempo de hospitalización
y aumentar la comodidad del
paciente
 El modo de ventilación que se utiliza
comúnmente es lapresión de
soporte (PS) con presión espiratoria
continua(PEEP).
 En este modo de ventilación se
respeta el patrón respiratorio del
paciente, proporcionando el
respirador un soporte ventilatorio
parcial durante la inspiración

32. Abordaje de
paciente con
IRA

33. Complicaciones
 Pulmonares:
1. Tromboembolismo pulmonar
2. Infecciones nosocomiales
3. Barotrauma secundario a la ventilación
 Extrapulmonares
1. Anomalías hidroelectrolíticas
2. Alteraciones cardíacas
3. Alteraciones gastrointestinales

34. Referencias
1. Gutiérrez F. Insuficiencia Respiratoria Aguda [Internet]. 2010 [citado 18 Septiembre 2020]. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a13v27n4
2. 2. Carpio C, Romera D, Fernández-Bujarrabal J. Insuficiencia Respiratoria Aguda [Internet]. 2010 [cited 18
Septiembre 2020]. Disponible en:
https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/52230799/Insuficiencia_Respiratoria_Aguda.pdf?1490074003=&respo
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3. Demiri S, Demoule A. Insuficiencia respiratoria aguda. EMC -Tratado de Medicina. 2020;24(2):1-9.